PERIODIEK TIJDSCHRIFT ZESTIGSTE JAARGANG DECEMBER ANESTHESIE SPONSOREN: Uniek in generiek

Transcriptie

1 PERIODIEK TIJDSCHRIFT ZESTIGSTE JAARGANG DECEMBER ANESTHESIE SPONSOREN: Uniek in generiek

2 Periodiek tijdschrift zestigste vijfenvijftigste jaargang jaargang no ISSN De Stichting Diergeneeskundig Memorandum, opgericht in 1953, is een onafhankelijke stichting zonder winstoogmerk en stelt zich ten doel aan dierenartsen in binnen- en buitenland voorlichting te geven van wetenschappelijke en commerciële aard op veterinair gebied. Ter uitvoering van haar doelstelling is zij uitgeefster van het tijdschrift,, Diergeneeskundig Memorandum De exploitatie van dit tijdschrift wordt, naast de abonnementen, financieel mogelijk gemaakt door : Alfasan Diergeneesmiddelen B.V. te Woerden Dechra Veterinary Products B.V. te Bladel Elanco Animal Health De abonnementsbijdrage voor Benelux wordt jaarlijks geïnd via een automatische incasso. Voor het buitenland wordt een factuur verzonden. De abonnementstarieven zijn : Benelux : ex BTW 6%BTW incl. BTW Automatische incasso 28,30 1,70 30,- Factuur 33,02 1,98 35,- Buitenland : 37,26 2,24 39,50 Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen worden besteld d.m.v. een betaling à 15,- op onze rekening onder vermelding van het gewenste nummer. Redactiecommissie: J. Goudswaard, voorzitter J. Schrooyen, secretaris Mw. M.B. Franse-Blok (Alfasan Diergeneesmiddelen) Mw. C. de Mûelenaere (Elanco Animal Health) J. Hulsen (Vetvice) Mw. L.M. Overduin G. Bosch Uniek in generiek Redactie- en Administratieadres: Halderheiweg 11, 5282 SN Boxtel tel.: fax: e-m: de.em@12move.nl website: de-em.nl Rabobank Boxtel BIC RABO NL2U IBAN NL50 RABO Verklaring: De Redactie en uitgeefster aanvaarden geen aansprakelijkheid voor schade, welke- direct of indirect- het gevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. Niets uit dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Leonard bv - Oosterhout

3 Anesthesie Thijs van Loon Hugo van Oostrom Janny de Grauw Jiske l Ami Ies Akkerdaas D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 1

4 Maak van een kleine ingreep geen haastwerk Ketamine 10% VOOR HOND EN KAT NIEUWE INDICATIE Ketamine 10% in combinatie met medetomidine KETAMINE oplossing voor injectie Samenstelling: Per ml oplossing: 100 mg ketamine (als -hydrochloride). Ketamine is een snelwerkend algemeen anestheticum. De door ketamine teweeg gebrachte wijziging in de staat van bewustzijn, gepaard gaande met een diepe analgesie, wordt dissociatieve anesthesie genoemd. De anesthesieduur is ca minuten.; het ontwaken duurt ca minuten. Diergeneesmiddel REG NL 5811 UDD Kuipersweg JA Woerden Tel Fax diergeneesmiddelen@alfasan.nl

5 Van de Redactie Diergeneeskundig Memorandum: 60 jaar. De redactie hoopt, dat U met veel plezier onze jubileumuitgave Bijzondere Gezelschapsdieren hebt doorgelezen dan wel al hebt doorgebladerd. We zijn er zeker van, dat het boek (want zo dik was het met naast de uitgebreide tekst- zoveel fraaie foto s) in veel praktijken als naslagwerk vlak bij de hand zal worden gehouden. Al ruim voor de definitieve beslissing met betrekking tot inhoud en vormgeving van onze jubileumuitgave werd door de redactie ook al aandacht besteed aan het derde nummer van dit jaar. De redactie realiseerde zich dat we niet te lang op onze lauweren konden gaan rusten! De lezer weet inmiddels dat we proberen om ieder jaar zoveel mogelijk praktiserende collegae na te scholen op een veelheid van onderwerpen : zo zijn in de laatste jaren immers nummers verschenen voor zowel typisch landbouwhuisdieren-practici ( Mastitis bij melkkoeien, Varkensgezondheid: zorg voor dierenartsen, Managementsaspecten van hypocalcemie, etc.), paardenpractici ( Endocrinologie van het paard, Cardiologie Paard )en talloze nummers voor gezelschapsdierenpractici. Daarnaast publiceerden we onderwerpen, die van belang zijn voor iedere dierenartsenpraktijk, zoals: Minimaal Invasieve Chirurgie, Medische beeldvorming bij huisdieren, Het gebruik van kostprijs in de diergeneeskunde en Communicatie. In deze groep van publicaties zochten we al langere tijd naar een team dat de handschoen zou willen opnemen voor het samenstellen van een DM over anesthesie en pijnbestrijding in de diergeneeskunde. Vaak krijgen wij bij een verzoek om een DM te schrijven- te horen, dat men te druk is, dat het (nog) geen prioriteit heeft, omdat nog zoveel andere zaken eerst moeten worden gedaan of- en dat was hier het geval- dat men nu nog geen tijd had, maar dat het voor de toekomst zou worden ingeplanned in de agenda s. Nu, de collegae Thijs van Loon en Ies Akkerdaas hielden zich inderdaad aan hun afspraak om- als eindredactie- samen met een aantal collegae-specialisten Veterinaire Anesthesie een DM te schrijven over anesthesie. Was er ooit eerder zo n DM verschenen? Alleen de oudere collegae herinneren zich mogelijk nog het nummer dat door professor Evert Lagerweij geschreven is in 1966(!). Later is nog eens een nummer verschenen over anesthesie bij proefdieren door collega Bertens. Dat was het dus zo ongeveer; derhalve was een nieuw nummer over anesthesie echt wel nodig en we zijn de auteurs dan ook heel erg dankbaar dat ze zoveel tijd hebben willen besteden aan de samenstelling van dit bijzonder interessante en belangrijke DM nummer. Deze uitgave is des te interessanter vanwege een fraaie afweging tussen enerzijds de theorie (zeer veel gegevens over alle te gebruiken anesthetica en analgetica) en anderzijds de kliniek: veel aandacht wordt bijvoorbeeld ook besteed aan bloedtransfusie-problematiek, thermoregulatie, enz. Ook bevat het veel waardevolle adviezen ten aanzien van behandeling van patiënten met ileus, hemoabdomen, maagdilatatie, koliek(paard) en nog veel meer. Uit de bijgesloten CV s van alle auteurs blijkt dat zij in hun vakgebied (Veterinaire Anesthesie en Analgesie) bijzonder veel ervaring hebben: sommigen meer met betrekking tot de anesthesie van paarden(thijs van Loon, Janny de Grauw en Jiske l Ami) en anderen meer ten aanzien van gezelschapsdieren en zelfs- knaagdieren, fretten en konijnen (Ies Akkerdaas, Hugo van Oostrom). D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 3

6 De redactie verwacht dan ook dat dit uitermate praktische nummer nog vele jaren in de veterinaire praktijk zal worden geraadpleegd. Tot slot: het is het laatste nummer van ons jubileumjaar: bestuur en redactie kijken er met genoegen op terug, met name voor wat betreft de fraaie en waardevolle uitgaven in dit jaar. Zij hopen, dat U- als lezers- het met deze conclusie eens zult zijn en wensen U een gezond en succesvol 2014 toe. Dankwoord Een speciaal woord van dank is op zijn plaats voor Prof. Dr. Ludo Hellebrekers en Drs. Joost Uilenreef voor het kritisch doorlezen van het manuscript en hun deskundige inbreng. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 4

7 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Introductie 9 Definitie van anesthesie 9 Doelstellingen (of pijlers) van algehele anesthesie 9 Het anesthesiologisch stappenplan 9 Pre-anesthetische evaluatie 9 Premedicatie 10 Inductie 10 Onderhoud 10 Recovery 10 Historische ontwikkeling van de veterinaire anesthesiologie 11 Inhalatieanesthesie 13 Injectieanesthesie 14 Hoofdstuk 2. Klinische farmacologie 15 Premedicatie 15 Analgetica 17 Onderhoud 23 Hoofdstuk 3. Pijnstilling 25 Fysiologie van pijn en nociceptie 25 Analogie Postulaat 26 Verschillende typen pijn 26 Postoperatieve pijnbestrijding 27 Hoofdstuk 4. Inhalatie ventilatie intubatie 29 Inhalatie-anesthesie 31 Arbo aspecten 35 Hoofdstuk 5. Monitoring 37 Reflexen 37 Autonome responsen 37 Hersenactiviteit 37 Monitoring van vitale parameters 38 Hoofdstuk 6. Ondersteunende therapie 41 Zuurstoftherapie 41 Infuustherapie 41 Thermoregulatie 43 Calorische ondersteuning bij kleine of pediatrische patiënten 44 Hoofdstuk 7.Anesthesie en pijnbestrijding bij gezelschapsdieren (ASA1 en 2) 45 Pre-anesthetische evaluatie 45 Premedicatie 45 Inductie. 49 Onderhoud 50 Locoregionale technieken 50 Recovery 52 D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 5

8 Hoofdstuk 8. Anesthesie bij gezelschapsdieren (ASA3-ASA5) 53 Sectio Caesarea 53 Septisch abdomen 55 Maagdilatatie volvulus 56 Hemoabdomen 56 Bijttrauma 57 Ileus 58 Hoofdstuk 9. Anesthesie bij konijnen, fretten en knaagdieren 59 Metabolisme 59 Oppervlakte inhoud ratio 59 Specifieke anatomie 60 Farmacokinetiek en dynamiek 61 Recovery 61 Monitoring 61 Hoofdstuk 10. Anesthesie bij paarden A (ASA1-2) 63 Premedicatie 63 Inductie 63 Onderhoud 64 Recovery 65 Hoofdstuk 11. Anesthesie bij paarden B (ASA3-ASA5) 67 Het paard met chirurgische koliek 67 De merrie met dystocia 69 Hoofdstuk 12. Aanpak:Anesthesie van het neonatale veulen (0-2 weken oud) 71 Voorbereiding 73 Premedicatie 73 Inductie 73 Onderhoud 74 Recovery 75 Aanpassing protocol 2-6 weken oude veulens t.o.v. neonataal 75 Hoofdstuk 13. Anesthesie en pijnbestrijding bij de ezel 76 Anatomische verschillen tussen paard en ezel 76 Fysiologische en farmacologische verschillen 77 Injectie anesthetica 77 Inhalatie anesthetica 78 Peri-operatieve analgesie 78 Locaal-anaesthetische technieken 78 Aanbevolen literatuur 80 D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 6

9 De Auteurs Thijs van Loon Thijs van Loon is erkend Europees specialist Veterinaire Anesthesiologie en sinds 10 jaar verbonden aan de Universiteitskliniek voor Paarden van de Universiteit Utrecht. Hiervoor heeft hij 3 jaar op een gemengde praktijk gewerkt. Aan de universiteit werkt hij in een diersoort-overschrijdende discipline samen met de universiteitsklinieken voor gezelschapsdieren en herkauwers. In 2012 is hij gepromoveerd aan de universiteit van Utrecht op het onderwerp pijnherkenning en behandeling bij paarden. Thijs heeft verschillende publicaties over anesthesie, pijnbestrijding en pijnherkenning bij het paard op zijn naam staan. Op de faculteit Diergeneeskunde heeft hij zijn Basiskwalificatie Onderwijs gehaald. Tevens traint hij co-assistenten, dierenartsen en specialisten in opleiding in de veterinaire anesthesiologie en intensive care. Hugo van Oostrom Hugo van Oostrom is in 1999 begonnen als student aan de faculteit diergeneeskunde in Utrecht. Tijdens zijn studie is hij een onderzoekstraject in gegaan wat hem in 2008 zijn Doctors titel opleverde. In 2009 is hij ook daadwerkelijk als dierenarts afgestudeerd en vrijwel meteen als intern gaan werken aan de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren. Op dit moment is hij binnen deze kliniek werkzaam als anesthesiologie specialist in opleiding. Naast het praktische werk binnen de sectie anesthesiologie houdt hij zich bezig met onderzoek, onderwijs en diverse organisatorische zaken van het Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren. Eind 2014 hoopt hij zijn loopbaan aan de faculteit te bekronen met het behalen van het specialisten examen. Janny de Grauw In 2007 ben ik in Utrecht afgestudeerd als dierenarts in de richting gezelschapsdieren en paarden. Direct na mijn studie kon ik starten met een promotieonderzoek naar de relatie tussen ontsteking, kraakbeenmetabolisme en pijn bij paarden met gewrichtsaandoeningen. In 2010 ben ik hier cum laude op gepromoveerd. Na een korte periode als post-doc onderzoeker ben ik in 2011 gestart met de opleiding tot specialist veterinaire anesthesiologie; sinds september 2012 officieel als resident van het European College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ECVAA). Als anesthesist-in-opleiding ben ik werkzaam bij het Departement Gezondheidszorg Paard van de Faculteit Diergeneeskunde te Utrecht. Naast de anesthesiologische en intensieve zorg voor OK- en IC patiënten houd ik me o.a. bezig met klinisch onderzoek gericht op (orthopedische) pijnbestrijding en ben ik lid van het organiserend comité van de BEVA en de Voorjaarsdagen. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 7

10 Jiske l Ami Na het afronden van haar studie Diergeneeskunde in Utrecht in 2007 is Jiske aansluitend op de faculteit gebleven om zich in de anesthesiologie te verdiepen. Zij heeft van 2008 tot 2012 een opleiding tot specialist Veterinaire Anesthesiologie doorlopen en is momenteel bezig met het behalen van haar specialisten titel middels het Europees examen. Gedurende haar opleiding heeft Jiske onderzoek gedaan naar de sedatieve en analgetische effecten van sublinguaal toegediende detomidine bij paarden, en de detectietijd hiervan. Samen met Thijs van Loon heeft ze onderzoek gedaan naar de effecten van morfine (intra-articulair of epiduraal) op een geïnduceerde artritis bij het paard. Men kan haar met name vinden in de OK en de IC bij het Departement Gezondheidszorg Paard, waar zij de behandeling van patiënten combineert met onderwijs in zowel de bachelor- als de masterfase. Ies Akkerdaas Ies Akkerdaas is als dierenarts afgestudeerd in 1994 aan de Faculteit Diergeneeskunde te Utrecht. Als parttimer heeft ze vervolgens 2 jaar gewerkt in de Spoedkliniek voor dieren in Amsterdam en tegelijkertijd als anesthesiemedewerker in de operatiekamers van het Departement Gezelschapsdieren. In de periode van heeft ze de opleiding veterinaire anesthesie gevolgd. Momenteel is ze verbonden als veterinair anesthesist aan het Departement Gezelschapsdieren. Naast deze functie is ze clinical supervisor op de OK Gezelschapsdieren en studiecoördinator voor het vak anesthesie. Naast het geven van onderwijs aan co-assistenten, roulanten en specialisten in opleiding verzorgt ze de anesthesie voor honden, katten en (af en toe) exotische diersoorten in de kliniek. Ook geeft ze theoretisch en praktisch anesthesie onderwijs aan bachelor en master studenten Diergeneeskunde. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 8

11 Hoofdstuk 1. Introductie Definitie van anesthesie Anesthesie (van het Griekse άναισθησία, geen gewaarwording ) is een toestand waarin de waarneming van pijn en andere negatieve ervaringen geblokkeerd is. Dit stelt patiënten in staat om chirurgische en andere pijnlijke procedures te ondergaan zonder dat hen verdere schade wordt aangedaan. Doelstellingen (of pijlers) van algehele anesthesie Algehele anesthesie kent een viertal doelstellingen: Het bereiken van bewusteloosheid (mentaal blok) Voldoende pijnstilling, aangepast aan de invasiviteit van de chirurgische ingreep of de pijnlijkheid van het dier (sensibel blok) Goede spierontspanning tijdens de ingreep en zo nodig een totale verslapping van de spieren (motorisch blok) Autonome stabiliteit, waarbij zowel het sympathisch als het parasympatisch deel van het autonome zenuwstelsel ondersteund en begrensd worden (autonoom blok) NB: Gedurende de anesthesie worden de kritische fysiologische functies (circulatie, ventilatie en thermoregulatie) door bijna alle anesthetica onderdrukt. Het anesthesiologisch stappenplan De voordelen van een volledig pre-anesthetisch onderzoek worden vaak onderschat. [Figuur 1.] De 4 pijlers van anesthesie. Met de ontwikkelingen binnen de veterinaire wetenschap en de verbeterde chirurgische technieken worden nu ook oudere en ziekere patiënten routinematig onder anesthesie gebracht. Een mogelijkheid om peri-anesthetische morbiditeit en mortaliteit te verlagen is patiënten met een verhoogd risico vroegtijdig te identificeren en het anesthesieplan daarop aan te passen. De American Society of Anesthesiologists heeft een classificatie ontwikkeld om het anesthesierisico te bepalen. ASA 1 - Gezonde volwassen nuchtere patiënt (b.v. castratie) ASA 2 - Patiënt met een milde systemische aandoening (b.v. heel jong dier, goed gereguleerde diabetes mellitus patiënt) ASA 3 - Patiënt met een ernstige systemische aandoening (b.v. lever- of nierfalen) ASA 4 - Patiënt met een ernstige systemische aandoening welke levensbedreigend is (b.v. ernstige hypovolemie of hypotensie, ileus). ASA 5 - Zeer zieke patiënt die waarschijnlijk binnen 24 uur komt te overlijden (b.v. maagtorsie, strangulatiekoliek, ernstige bloeding in thorax of abdomen). E of S - Spoed patiënt (b.v. maagtorsie, koliek, ernstige benauwdheid). De E van Emergency of de S van Spoed kan men toevoegen aan één van de bovenstaande ASA classificaties. Pre-anesthetische evaluatie Om een patiënt in een ASA klasse in te kunnen delen is een degelijke pre-anesthetische evaluatie noodzakelijk om een indruk te krijgen van het functioneren van vitale orgaansystemen. De pre-anesthetische evaluatie vindt bij voorkeur de dag voor de anesthesie plaats, zodat er nog tijd overblijft voor eventueel aanvullend onderzoek (zie onder). Tot de pre-anesthetische evaluatie behoren: Het signalement vaststellen: De leeftijd van het dier is van belang in verband met specifieke aanpassingen in het anesthesieprotocol D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 9

12 Hoofdstuk 2. Klinische farmacologie De farmacologie is de wetenschap, die het gedrag van medicamenten in het lichaam beschrijft; het vakgebied omvat zowel de farmacokinetiek (lotgevallen van het farmacon na toediening: o.a. opname, distributie, metabolisatie, excretie) als de farmacodynamiek (op welke receptoren grijpt het farmacon aan en welk effect heeft dit vervolgens). Een goede basiskennis van de klinische farmacologie van anesthetica is van groot belang voor het correct gebruik van deze middelen in de dagelijkse praktijk. De hierna volgende beschrijving van stoffen, effecten en bijwerkingen is noodzakelijkerwijs beknopt en probeert dan ook geen totaal overzicht van alle beschikbare middelen en toepassingen te geven; het doel is om globaal per stofcategorie de voor de praktijk relevante farmacologische eigenschappen te belichten. De diverse klassen van stoffen zullen worden besproken aan de hand van de opeenvolgende fasen van de anesthesie waarin zij typisch gebruikt worden. Daar waar binnen een klasse stoffen en/of tussen diersoorten belangrijke verschillen in werking of kinetiek aan de orde zijn, zal dit verder aan bod komen in de betreffende hoofdstukken gewijd aan de anesthesie per diersoort. Premedicatie Sedativa Binnen de klasse van sedativa onderscheiden we de volgende groepen aan middelen: alfa-2 agonisten, de antipsychotica (dopamine antagonisten) en de benzodiazepines (zie tabel 1). Alfa-2 agonisten (werking via agonisme op presynaptische alfa-2 receptoren in CZS) Xylazine Detomidine Medetomidine Dexmedetomidine Romifidine De alfa-2 agonisten zijn een zeer waardevolle en veelgebruikte groep van sedativa binnen de veterinaire anesthesiologie. De registratiestatus van de diverse middelen binnen deze groep verschilt per diersoort. De alfa-2 agonisten veroorzaken een dosisafhankelijke sedatie die binnen enkele minuten na IV of IM toediening intreedt; overigens worden deze middelen ook sublinguaal goed geresorbeerd, wat van pas kan komen bij lastig benaderbare dieren. De werking van alfa-2 agonisten berust op binding aan presynaptisch gelokaliseerde alfa-2 receptoren in het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg); activatie van deze receptoren leidt tot een negatieve feedback op het presynaptische neuron, waardoor de noradrenaline afgifte door deze neuronen wordt geremd. Dit sympaticolytisch effect is m.n. door de hoge dichtheid van alfa-2 receptoren in de locus ceruleus verantwoordelijk voor de verkregen sedatie. Alfa-2 receptoren in het CZS en in de periferie spelen daarnaast een belangrijke rol in nociceptieve afferente paden; alfa-2 agonisten dragen dan ook bij aan voornamelijk viscerale analgesie. De bijwerkingen van deze middelen berusten eveneens op stimulatie van alfa-adrenerge receptoren. Hierbij spelen zowel de alfa-1 receptor (waarvoor alle alfa-2 agonisten in wisselende mate ook affiniteit hebben, zie tabel 1) als de alfa-2 receptor een rol. Beide bevinden zich o.a. postsynaptisch in het perifere vaatbed en zijn betrokken bij de regulatie van de vaatweerstand. De alfa-2 agonisten zorgen dan ook na toediening voor een initiële vasoconstrictie en hypertensie, gevolgd door een zowel reflexmatige als centraal gemedieerde (o.b.v. sympathicolyse) bradycardie, met normalisatie tot lichte daling van de bloeddruk als uiteindelijk gevolg. Gezien de ontstaanswijze van de bradycardie is toediening van een anticholinergicum om de bradycardie te bestrijden niet geïndiceerd in de acute fase na toediening. De alfa-2 agonisten vertragen de prikkelgeleiding in de AV-knoop en kunnen leiden tot bradyaritmieën, m.n. 1e en 2e graads AV-blok. Bij dieren met verminderde cardiale reserve (bijv. congestief hartfalen) en/ of circulatiestoornissen dienen deze mid- D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 15

13 Hoofdstuk 3. Pijnstilling Fysiologie van pijn en nociceptie Nociceptie is de fysiologische detectie en verwerking van noxische stimuli. Deze term is afkomstig van het Latijnse nocere ( pijn doen ). Nociceptie wordt getriggerd door stimuli die de perifeer gelegen perifere uiteinden van afferente zenuwvezels (de nociceptoren) activeren. Dit proces heet transductie (figuur 4). Klassieke theorieën geven aan dat nociceptoren gevonden worden op de uiteinden van ongemyeliniseerde (C-type) en dun-gemyeliniseerde (Aδ-type) afferente vezels. Recenter onderzoek laat zien dat een substantieel deel van de nociceptoren geïnnerveerd wordt door Aβ-type vezels. Bij activatie worden Na- en Ca-kanalen geopend, waardoor membraandepolarisatie optreedt. De aanwezigheid, specificiteit en drempelwaarde van deze nociceptoren vormt een 1e niveau van filtering bij de activatie van nociceptie. Actiepotentialen die ontstaan vanuit de activatie van de perifere nociceptoren worden via afferente zenuwvezels naar centraal geleid (transmissie, figuur 4). De centrale terminals van het dorsale wortel ganglion maken synaptisch contact in verschillende lagen van de dorsale hoorn van het ruggenmerg. In dit grote schakelcentrum vindt modulatie van de nociceptieve input plaats (figuur 4), waarbij autonome en motorische reflexen kunnen worden gegenereerd en waarbij informatie naar centraler gelegen [Figuur 4.] De verschillende niveaus van nociceptie en pijn. structuren doorgegeven kan worden, zoals de hersenstam, het limbische systeem en de somatosensorische cortex. Pas op het niveau van bewuste pijngewaarwording (perceptie, figuur 4) kan officieel gesproken worden van pijn. Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die geassocieerd is met werkelijke of potentiële weefselschade. Deze definitie van pijn benadrukt het feit dat pijn zowel een sensorische als een emotionele ervaring is. Het ervaren van emoties is niet beperkt tot zoogdieren met hogere niveaus van bewustzijn (zoals de mens en sommige primaten), maar wordt als een eigenschap van alle vertebraten gezien. Verder is er bijvoorbeeld bij paarden overtuigend bewijs dat deze dieren pijn op een vergelijkbare manier beleven zoals mensen dat doen en dat ze duidelijk emotionele responsen kunnen laten zien. Dit suggereert dat deze dieren een duidelijk affectief-motivationele component in hun nociceptieve bewustwording hebben. Verbale communicatie wordt door de mens gebruikt om uiting te geven aan emoties, maar is geen voorwaarde voor het kunnen hebben van emoties; de onmogelijkheid tot verbale communicatie is dan ook geen bewijs voor de afwezigheid van emoties. Daarom is in 1994 door de IASP (International Association for the Study of Pain) een addendum aan de definitie van pijn toegevoegd, namelijk dat de onmogelijkheid om te communiceren niet betekent dat een individu geen pijn kan ervaren en dus adequate pijnstilling nodig heeft. Dit is niet alleen van belang voor kinderen en geriatrische, mentaal geretardeerde of neurologische patiënten, maar geldt dus ook voor dieren. De meest gehanteerde definitie van pijn bij dieren luidt: Pijn bij dieren is een aversieve sensorische en emotionele ervaring, die leidt tot de bewustwording van schade of een bedreiging van de integriteit van weefsels. Het beïnvloedt de fysiologie en het gedrag van het dier met het oog op vermindering of voorkoming van schade, om de kans op herhaling te verkleinen en om het herstel te bevorderen. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 25

14 Hoofdstuk 4. Inhalatie Ventilatie Intubatie Het gebruik van inhalatie-anesthesie is in de veterinaire praktijk een waardevolle aanvulling maar heeft naast grote voordelen ook enkele nadelen. De voordelen van het gebruik van inhalatie-anesthesie vergeleken met injectie-anesthesie zijn: gelijktijdige zuurstofsuppletie de anesthesiediepte kan op een nauwkeurige wijze worden gecontroleerd het elimineren van het inhalatie-anestheticum komt tot stand via ventilatie en metabolisme is minimaal. ventilatoire ondersteuning is direct beschikbaar toepasbaar bij alle diersoorten Deze voordelen wegen, zeker als er regelmatig langdurige operaties (> min) worden uitgevoerd, op tegen de extra investering (training en aanschaf toestel) die gepaard gaat met het gebruik van inhalatieanesthesie. Dit betekent overigens niet dat inhalatie-anesthesie voor alle chirurgische en/of diagnostische procedures geïndiceerd is, maar wel dat het raadzaam is om over de mogelijkheid van inhalatie-anesthesie te beschikken in een moderne veterinaire praktijk. Nadelen verbonden met het gebruik van inhalatie- anesthesie zijn: het gevaar voor gezondheidsproblemen bij de dierenarts en medewerkers aantasting van de ozonlaag door toename broeikaseffect Voorwaarden voor het gebruik van inhalatie-anesthesie zijn: 1. dat de totale O 2 toevoer groter moet zijn dan het O 2 verbruik door de patiënt. 2. dat het gasmengsel aangeboden aan de patiënt (gemeten aan de endotracheale tube) minimaal 30% O 2 moet bevatten om te compenseren voor de cardiopulmonaire depressie die veroorzaakt wordt door de diverse anesthetische farmaca. 3. dat bij gebruik van een zgn. non-rebreathing techniek de totale verse gasflow groot genoeg moet zijn om het uitgeademde CO 2 uit het systeem te verwijderen. 4. dat het gasmengsel voldoende dampvormig anestheticum moet bevatten om het dier in het gewenste anesthesiestadium te houden. Berekenen van de totale gasflow (L/min) bij een bepaalde anesthesietechniek Open techniek; Hierbij wordt een mengsel van buitenlucht (21% zuurstof) en een inhalatie-anestheticum ingeademd. Een stabiele anesthesie is uitgesloten en daarmee is deze techniek obsoleet te noemen. Non-rebreathing techniek (halfopen); Door het geven van een voldoende hoge flow wordt er voor gezorgd dat er geen hergebruik van het uitgeademde gas mengsel is. De totale gasflow zal minimaal ml/kg/minuut moeten bedragen met een zuurstof percentage van minimaal 30%. Deze techniek kent een hoog verbruik van isofluraan en zuurstof maar het bijbehorende anesthesiesysteem is goedkoop in aanschaf en simpel in het gebruik. De anesthesiesystemen die hierbij gebruikt kunnen worden zijn: Lack, Bain, Philip Ayre T-piece etc. De ademweerstand is laag en daarom heeft deze benadering de voorkeur bij gebruik bij dieren lichter dan 5-7 kg. [Figuur 6.] Een Bain ademsysteem voor nonrebreathing technieken. Rebreathing techniek (halfgesloten, low flow of gesloten); Hier is hergebruik van uitgeademde lucht mogelijk door het gebruik van soda-lime om de uitgeademde CO 2 uit het systeem te verwijderen. De totale gasflow is maximaal 50 ml/kg/min en nog lager bij een low flow- of gesloten techniek. Het zuurstof percentage in de totale gasflow D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 29

15 Hoofdstuk 5. Monitoring In de huidige tijd hoort bij anesthesiologische procedures een adequate monitoring van zowel anesthesiediepte als vitale parameters. Er is een wisselwerking tussen deze 2 elementen, want veel anesthetica hebben dosisafhankelijke bijwerkingen die de stabiliteit van vitale parameters, zoals hartfrequentie, bloeddruk en ademhaling beïnvloeden. Daarnaast kunnen vitale parameters en de veranderingen hierin ook informatie geven over de anesthesiediepte. Monitoring van anesthesiediepte De monitoring van anesthesiediepte kan plaats vinden aan de hand van de volgende parameters: Reflexen Autonome responsen Hersenactiviteit Reflexen Van oudsher wordt veel waarde gehecht aan het controleren van diverse reflexen om iets te kunnen zeggen over de anesthesiediepte. Strikt genomen zegt het aan- of afwezig zijn van een reflex niet per se veel over de diepte van het mentale blok. Er zijn namelijk verschillende situaties denkbaar waarbij een spinale reflex effectief kan worden onderdrukt (zoals bij gebruik van epidurale anesthesie met lokaal-anesthetica waarbij de proximale spinale zenuw wordt beïnvloed of bij gebruik van perifere spierrelaxantia waarbij de perifere zenuw-spier overgangen worden geremd) terwijl de anesthesiediepte kan variëren van een hele oppervlakkige anesthesie of zelfs sedatie tot en met een hele diepe chirurgische anesthesie. Ondanks deze beperkingen kan het controleren van reflexen wel degelijk informatie verstrekken over de patiënt. Zo zijn er diverse reflexen aan het hoofd, die afhankelijk van het type anesthesie iets kunnen vertellen over de anesthesiediepte: de slikreflex wordt bij algehele anesthesie onderdrukt en vormt dan ook een teken van oppervlakkige anesthesie, de ooglidreflex wordt door hypnotica en inhalatie-anesthetica onderdrukt en vormt een belangrijk onderdeel van de anesthesiebewaking. Het aanwezig zijn van spinale reflexen aan de ledematen wordt vaak (ten onrechte) door de chirurg aangeduid als een wakkere patiënt, maar geeft natuurlijk wel degelijk een belangrijk signaal over de discrepantie tussen chirurgische stimulatie enerzijds en aanwezige anesthesiediepte anderzijds. Autonome responsen Naast het monitoren van spinale reflexen en bewuste gecoördineerde spierbewegingen zijn er ook een aantal autonome processen die gevolgd kunnen worden. Het hartritme, de bloeddruk en de ademfrequentie worden door de autonome centra in de hersenstam aangestuurd. Ook deze processen geven niet per se informatie over de diepte van het mentale blok, maar vormen wel een belangrijke bijdrage aan een zo compleet mogelijk beeld van de patiënt. Met name de eventuele reacties op nociceptieve stimuli zijn heel indicatief voor de balans tussen anesthesiediepte en sensorisch/motorisch blok enerzijds en de mate van chirurgische stimulatie anderzijds. Verder vormen de positie van de oogbol en de spiertonus belangrijke informatie over de anesthesiediepte. Een centraal gelegen oogbol past bij een oppervlakkig anesthesieniveau of bij een hele diepe anesthesie. In combinatie met het aanof afwezig zijn van de ooglidreflex kan hier een goede inschatting worden gemaakt. Bij een adequaat anesthesieniveau is de oogbol vaak wat naar medioventraal weggedraaid. Spiertonus kan bij gezelschapsdieren goed worden gecontroleerd aan de kaakspanning voor het intuberen. In combinatie met de aan- of afwezigheid van de slikreflex wordt hier ook belangrijke informatie verkregen. Bij paarden kan de spiertonus wat moeilijker aan de kaakspanning worden vastgesteld; spiertonus van hals musculatuur geeft wel belangrijke informatie. Hersenactiviteit Naast het monitoren van motorische en autonome responsen, zoals beschreven in het voorafgaande deel van dit hoofdstuk, zou een meer gevoelige maat voor corticocerebrale activiteit tijdens anesthesie de D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 37

16 Hoofdstuk 6. Ondersteunende therapie Ondersteunende therapie kan op verschillende manieren plaatsvinden. In dit hoofdstuk zal de volgende indeling worden gebruikt voor de bespreking hiervan: Zuurstof therapie Infuus therapie Warmte therapie (Calorische ondersteuning bij kleine of pediatrische patiënten) Zuurstoftherapie Tijdens sedatie en anesthesie is het altijd raadzaam de patiënt te supplementeren met zuurstof. Dit gebeurt bij voorkeur onder monitoring m.b.v. puls-oxymetrie en/of bloedgassen, waarmee de saturatie van het hemoglobine en de partiële zuurstofspanning bepaald kunnen worden (Hoofdstuk 5 Monitoring). Omdat een onnodig hoge FiO 2 kan bijdragen tot absorptie-atelectase wordt de FiO 2 vaak afgestemd op de patiënt. Bij gezelschapsdieren wordt vaak 30-50% inspiratoir O 2 gebruikt, terwijl bij paarden vaak % wordt gebruikt. Infuustherapie Infuustherapie is onlosmakelijk verbonden met de anesthesie-procedure en bij elke patiënt, die wordt aangeboden voor anesthesie, is minimaal een onderhoudsinfuus sterk aan te raden. Daarenboven is in veel gevallen extra correctie voor bijv. perioperatief bloedverlies, urineverlies of anesthesie-geïnduceerde vasodilatatie noodzakelijk. Er zijn tal van mogelijkheden voor het type infuusvloeistof. In de meeste gevallen zal voor een commercieel verkrijgbare kristallijne of colloïdale infuusvloeistof gekozen worden. In sommige gevallen zal gekozen worden voor plasma, bloed of synthetische hemoglobineproducten. In tabel 5 is een overzicht van de meest gebruikte kristallijne infuusvloeistoffen en de karakteristieken hiervan te vinden. Een klein aantal van de kristallijne infuusvloeistoffen bevat precursors van bicarbonaat: Ringer lactaat bevat 27 meq/l lactaat, Sterofundin-ISO bevat 5 meq/l malaat (appelzuur) en 24 meq/l acetaat, terwijl Sterovet 25 meq/l lactaat bevat. Dit lactaat of acetaat wordt in de lever met verbruik van zuurstof omgezet waarbij protonen (H+) geconsumeerd worden en er netto bicarbonaat (en ATP) overblijft. Op deze manier wordt bij adequate leverfunctie en zuurstofvoorziening door lactaat in infusievloeistof een netto bijdrage aan de hoeveelheid buffers in de circulatie geleverd. Kristallijne vloeistoffen zijn meestal isotoon, dit betekent dat de osmolariteit van de vloeistof overeenkomt met die van plasma. Daarnaast bestaan er ook hypotone en hypertone kristallijne infuusvloeistoffen. Zoals in tabel 5 is weergegeven is 5% glucoseoplossing isotoon in de flacon (osmolariteit osmolariteit (mosm/l) ph Na+ (meq/l) Cl- (meq/l) K+ (meq/l) Mg2+ (meq/l) Ca2+ (meq/l) glucose (g/l) NaCl 0.9% Ringer Ringer lactaat Sterofundin-ISO Glucose 5% NaCl 7.5% Sterovet , [Tabel 5.] Verschillende kristallijne infuusvloeistoffen. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 41

17 Hoofdstuk 7. Anesthesie en Pijnbestrijding bij gezelschapsdieren (ASA1 en 2) Pre-anesthetische evaluatie Naast het complete klinisch onderzoek is een goede anesthesiologische anamnese van groot belang voor iedere patiënt die anesthesie dient te ondergaan. Hierbij wordt aandacht besteed aan (veranderingen in) het uithoudingsvermogen, het optreden van flauwtes, veranderingen in lichaamsgewicht, drinken en plassen en het gedrag van het dier. Een andere zeer relevante vraag is of het dier nuchter is. In de regel wordt voor de hond en kat geadviseerd deze minimaal 6-12 uur voor de anesthesie procedure nuchter te houden m.b.t. vast voedsel en minimaal 1 uur m.b.t. water. Een uitzondering hierop zijn honden en katten jonger dan 4 maanden en dieren met een minimale reserve zoals sommige toybreeds. Deze dieren hebben bij voorkeur tot 4 uur voor de anesthesieprocedure toegang tot een makkelijk verteerbare (vloeibare) maaltijd. Premedicatie Over het algemeen wordt bij zowel hond als kat het beste effect van premedicatie verkregen na intramusculaire toediening waarbij het dier verblijft in een rustige omgeving om de medicatie in te laten werken. Het is goed om zich te realiseren dat na toedienen van de premedicatie er bijwerkingen kunnen optreden die complicaties kunnen opleveren voor de patiënt. Zeker indien er onvoldoende bewaking aanwezig is en als gevolg hiervan te laat of niet wordt ingegrepen. Bekende voorbeelden hiervan zijn obstructieve dyspneu bij brachycefale rassen en braken na toediening van alfa-2 agonisten. De benodigde wachttijd na intramusculair premediceren, kan voor sommige klinieken een nadeel zijn omdat ze de voortgang van het programma negatief beïnvloeden. De meeste honden laten het plaatsen van een intraveneuze catheter goed toe zonder enige vorm van sedatie. In dat ge- [Figuur 12.] Gepremediceerde hond met pulsoximetrie-bewaking. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 45

18 Hoofdstuk 8. Anesthesie bij gezelschapsdieren (ASA3-ASA5) In het voorgaande hoofdstuk is een aantal anesthesie-protocollen besproken die gebruikt kunnen worden bij het gezonde gezelschapsdier (ASA1-2). Er bestaat geen eenduidig protocol voor de patiënt met een verhoogd anesthesierisico; de mogelijkheden van anesthetica en de gevaren tijdens anesthesie zijn bij verschillende typen patiënten uiteenlopend. In dit hoofdstuk zullen voor een aantal hoog-risico patiënten mogelijke aandachtspunten en mogelijkheden met betrekking tot anesthetica en monitoring besproken worden. Het is niet de bedoeling met dit hoofdstuk een keurslijf te creëren waar niet vanaf geweken mag worden bij dergelijke patiënten; het geeft slechts een mogelijke anesthesiologische benadering. Sectio Caesarea Voor de uitvoering van de Sectio Caesarea zijn er voorstanders van algehele anesthesie maar ook voorstanders van lokale technieken in combinatie met sedatie. Voor dit laatste kan gebruik worden gemaakt van een milde sedatie met bijvoorbeeld midazolam en/of een opiaat in combinatie met een epiduraal of lijnblok met een lokaal anestheticum. Het moederdier wordt dan wakker op de rug op de OK tafel gelegd, waarna de ingreep plaatsvindt. Het grote voordeel van deze benadering is een minimale blootstelling van de pups aan anesthetica, waardoor zij vitaler blijven en een snellere recovery van het moederdier waardoor er een snellere binding tussen moederdier en pups/kittens kan plaatsvinden. Er kleven echter ook nadelen aan deze benadering. Lang niet alle dieren accepteren de rugligging wanneer zij niet voldoende diep gesedeerd zijn. Verder is het analgetisch blok lang niet altijd volledig. De reacties van het dier die volgen op de positionering en/of het ervaren van chirurgische stimuli kunnen de procedure onnodig gecompliceerd maken. Een ander nadeel is dat de dieren niet geïntubeerd kunnen worden, waardoor de luchtweg niet veilig kan worden gesteld, zodat, indien nodig, het dier niet met beademing ondersteund kan worden. Een verslikpneumonie of hypoxemie zijn dan ook reële complicaties wanneer deze aanpak wordt gehanteerd. Een meer stuurbare en gecontroleerde aanpak krijgt men door wel algehele anesthesie toe te passen. Indien technisch juist en (ook chirurgisch) vlot uitgevoerd, kunnen de nadelen van een algehele anesthesie voor de pups of kittens tot een minimum beperkt blijven. Een aantal belangrijke aandachtspunten met betrekking tot de veranderde fysiologie van het moederdier zijn: Verminderde sfincter tonus van de cardia van de maag Toegenomen circulerend volume en gedaald hematocriet, totaal eiwit en albumine Toegenomen adem minuut volume, maar verminderd teugvolume Toegenomen cardiac output Verlaagde MAC van inhalatie anesthetica Verder is het nuttig te bedenken dat: De zuurstof voorziening van de pups/kittens volledig afhankelijk is van de perfusie van de placenta en dat dit orgaan geen autoregulatie kent. Hiermee is de placentaperfusie direct afhankelijk van bloeddruk en cardiac output. Bijna alle anesthetica door de placenta barrière heen gaan en de pups/kittens bereiken Uit de bovenstaande aandachtspunten valt af te leiden dat een goede oxygenatie van het moederdier van groot belang is en dat het werken met ademdepressieve middelen tot een minimum beperkt wordt, totdat de ademhaling van het moederdier overgenomen kan worden. Verder dienen middelen die een bloeddrukdaling of een daling van de cardiac output in het moederdier veroorzaken tot een minimum beperkt te worden. Bij voorkeur wordt gewerkt met middelen met een zeer korte werkingsduur of met middelen die te D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 53

19 Hoofdstuk 9. Anesthesie bij konijnen, fretten en knaagdieren De anesthesie van konijnen, knaagdieren en fretten (KKF) vormt een uitdaging. Voor diegenen die vertrouwd zijn met anesthesie zal het een leuke uitdaging zijn, terwijl degenen, die dat minder zijn, zelfvertrouwen te kort kunnen komen. De uitdaging zit hem vooral in het feit dat het formaat en de specifieke anatomie van deze patiënten, maar ook de marges waarbinnen men kan werken, bij KKF over het algemeen kleiner zijn. In beginsel is de anesthesie van KKF niet anders dan die van de hond en kat mits een aantal aandachtspunten adequaat wordt geadresseerd. Uit de grote anesthesie-risico studies blijkt dat het risico op anesthesiegerelateerde complicaties voor het konijn een stuk hoger ligt dan voor honden en katten (0.73% anesthesie-gerelateerde mortaliteit voor ASA1-2 konijnen versus % voor ASA1-2 honden en katten). Dit heeft met een aantal factoren te maken die hieronder aan de orde zullen komen. Metabolisme Het metabolisme en daarmee de energiebehoefte van KKF is hoog. Het is daarom niet raadzaam om deze diersoorten lang voor de anesthesie procedure te laten vasten. In de regel laat men konijnen en knaagdieren niet vasten, aangezien zij niet kunnen braken. Fretten kunnen dit wel en deze laat men daarom maximaal 4 uur vasten. Toegang tot drinkwater moet net als bij honden en katten altijd aanwezig zijn. Om er voor te zorgen dat er geen ruwvoer resten in de bek van konijnen en knaagdieren meer aanwezig zijn voor een anesthesie procedure kan er voor gekozen worden om deze dieren maximaal 1 uur van te voren te vasten. Na een anesthesieprocedure geldt vanwege het hoge metabolisme dat deze dieren zo snel mogelijk weer moeten gaan eten. Vaak wordt daarom bij KKF al smakelijk voer (vers groenvoer voor konijnen en knaagdieren en convalescence support voor fretten) tijdens de recovery aangeboden. Om de recovery zelf zo kort mogelijk te houden is het te adviseren om, te kiezen voor kortwerkende en/of te antagoneren anesthetica. Gezien het hoge metabolisme hebben KKF ook een relatief grote zuurstofbehoefte. Juist bij deze diersoorten is het daarom van belang om vanaf premedicatie tot en met de recovery extra zuurstof toe te dienen. Tevens hebben konijnen en knaagdieren een klein teugvolume en hangt het ademminuutvolume sterk af van de hoge ademfrequentie. Ademdepressie moet daarom zoveel mogelijk vermeden worden. Oppervlakte inhoud ratio Omdat KKF over het algemeen kleine dieren zijn, hebben zij een grote oppervlakte inhoud ratio. Hierdoor zijn zij extra gevoelig voor het ontwikkelen van hypothermie. Door een aantal voorzorgsmaatregelen kan hypothermie zoveel mogelijk vermeden worden. Al voor het toedienen van de premedicatie kan het dier onder een warmte lamp geplaatst worden, zodat de huid alvast wat opwarmt en het dier minder warmte vanuit het centrale compartiment zal verliezen naar het perifere compartiment. Na het intreden van het sedatieve effect van de premedicatie kan het dier in speciale warmte-folie gewikkeld worden om verlies van warmte door radiatie tot een minimum te beperken. Het positioneren van het dier op een koud oppervlak (metalen OK tafel) moet voorkomen worden om warmte verlies via conductie zoveel mogelijk te beperken. Bij het voorbereiden van het operatie gebied moet het scheren tot een minimum beperkt worden en moet de patiënt met zo min mogelijk water gewassen worden. Desinfectie met gemakkelijk verdampende ontsmettingsmiddelen (alcohol) moet vermeden worden om warmteverlies via evaporatie tot een minimum te beperken. Een matig gebruik van een lauwwarme Betadine oplossing is hiervoor geschikt. Het moet voorkomen worden dat koude luchtstroom het dier kan bereiken om warmteverlies via convectie tot een minimum te beperken. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 59

20 Hoofdstuk 10. Anesthesie bij paarden (ASA1-2) Bij gezonde paarden (ASA1) en paarden met een gelokaliseerd probleem (ASA2) kan een aantal verschillende anesthesie-protocollen gebruikt worden. Dit hoofdstuk beoogt niet een volledig overzicht te verstrekken van alle mogelijke combinaties, maar geeft wel een indruk van de klinische mogelijkheden. De verschillende mogelijkheden tijdens de anesthesie-procedure bij het gezonde paard zullen chronologisch besproken worden met, waar mogelijk, zowel aandacht voor injectie- als voor inhalatieanesthetica en voor het gebruik van locoregionale technieken. Bij het gebruik van anesthetica dient altijd rekening te worden gehouden met de paspoort-status van het paard (gezelschapsdier of consumptiedier) en met de hieraan verbonden (on)mogelijkheden voor wat betreft geregistreerde middelen en cascade-mogelijkheden (6-maandenlijst, een door de Europese Unie afgegeven lijst met voor de behandeling van het paard essentiële farmaca zonder MRL-waarde en met een hierdoor verkregen wachttijd van 6 maanden). Premedicatie In de premedicatie wordt bij het paard altijd gebruik gemaakt van een sedativum, als voorbereiding op de inductie van algehele anesthesie. Voor optimale sedatiediepte (omdat de opiaten een synergistisch effect hebben op de sedatie) en om in de premedicatie ook voldoende analgesie te verstrekken kan het sedativum gecombineerd worden met een opiaat. De benzodiazepines (midazolam/diazepam) zijn niet geschikt voor sedatie van het volwassen paard vanwege de duidelijk spiertonusverlagende effecten in combinatie met relatief weinig sedatiediepte. Verder zijn alle combinaties van acepromazine of een alfa2- agonist (detomidine, romifidine of xylazine) met een opiaat (butorfanol, morfine, methadon of buprenorfine) mogelijk. Alle combinaties kunnen zowel IV als IM toegediend worden, waarbij na IV toediening het sedatief effect groter is en sneller intreedt. Zowel acepromazine (tranquigel-pasta) als detomidine (Domosedan sublinguale gel) zijn ook op de markt voor orale of sublinguale toediening. Diverse combinaties van deze sedativa met verschillende opiaten zijn beschreven in de literatuur, waarbij opgemerkt dient te worden dat de sedatieve synergie het grootst is met volledige mu-agonisten. Farmacon detomidine romifidine xylazine acepromazine butorfanol morfine methadon buprenorfine Dosering mcg/kg mcg/kg mg/kg mg/kg 20 mcg/kg 0.1 mg/kg 0.1 mg/kg 6 mcg/kg [Tabel 8.] Dosering van anesthetica gebruikt voor premedicatie Inductie De inductie wordt bij het paard vrijwel altijd met injectie-anesthetica uitgevoerd. De intraveneuze route heeft hierbij de absolute voorkeur, vanwege het snel intreden van het effect en de goede stuurbaarheid. Paarden, die niet goed gepremediceerd zijn of waarbij de inductie niet snel genoeg verloopt, lopen kans op excitatie tijdens de inductie. Zowel thiopental als ketamine worden bij het paard toegepast voor inductie; in bijna alle gevallen ook hier in combinatie met een spierrelaxerend farmacon. Hiertoe kan thiopental worden opgelost in 5 of 10% guaifenesine en als een snellopend infuus op effect worden toegediend. Ook kan voorafgaand aan de thiopental gekozen worden voor een benzodiazepine. Omdat ketamine minder snel inwerkt in het CZS dan thiopental, worden met ketamine de beste effecten verkregen als het spierrelaxerend farmacon voor het ketamine wordt toegediend (dit geldt zowel voor het benzodiazepine als voor guaifenesine). Vanwege het gemak van toediening, het voorspelbare effect en de sympathicomimetische werking op het cardiovasculair systeem, wordt bij D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 63

21 Hoofdstuk 11. Anesthesie bij paarden (ASA3-ASA5) In het voorgaande hoofdstuk is een aantal anesthesie-protocollen besproken die gebruikt kunnen worden bij het gezonde paard (ASA1-2). Er bestaat geen eenduidig protocol voor de patiënt met een verhoogd anesthesierisico; de mogelijkheden en gevaren zijn bij verschillende typen patiënten uiteenlopend. In dit hoofdstuk zullen voor een aantal hoogrisico patiënten aandachtspunten en mogelijkheden met betrekking tot anesthetica en monitoring besproken worden. Het is niet de bedoeling met dit hoofdstuk een keurslijf te creëren, waar niet vanaf geweken mag worden bij dergelijke patiënten; het geeft slechts een mogelijke anesthesiologische benadering. Het paard met koliek welke chirurgisch verholpen moet worden De patiënt met acute koliek is een van de meest voorkomende maar tegelijkertijd anesthesiologisch een van de meest uitdagende spoedpatiënten bij het paard. Dit geldt vooral als intestinale ischemie heeft geresulteerd in endotoxinemie of wanneer de patiënt zich presenteert met ernstige abdominale distensie. Deze groep patiënten heeft niet alleen multipele hemodynamische, zuurbase- en elektrolyt-verstoringen, maar heeft vaak ook serieuze pijnklachten en is om deze reden soms moeilijk preoperatief te stabiliseren. Door de excitatie en pijn is de reactie op sedativa en analgetica niet altijd optimaal en dit speelt voor wat betreft de kans op complicaties tijdens inductie en recovery van anesthesie ook een rol. In de anesthesiologische anamnese zijn de duur van de koliek, de al ingezette behandeling, eerdere anesthesie-procedures en eventuele co-morbiditeit van belang. Naast het pre-anesthetisch klinisch onderzoek wordt altijd aanvullend bloedonderzoek uitgevoerd om zuurbase-evenwicht, hydratietoestand, elektrolyt verschuivingen en lactaat en glucose vast te stellen. Stabilisatie m.b.v. infuustherapie, analgetica en sedativa kan, indien mogelijk en noodzakelijk voor de individuele patiënt, de risico s op complicaties tijdens de procedure (drastisch) verminderen. Hierbij is het goed om te realiseren dat een patiënt van 500 kg met een klinische dehydratie van 5-10% ter correctie van vochttekorten zo n 25 tot 50 liter isotoon infuus nodig heeft. Vaak is er bij koliekpatiënten geen tijd voor zo n uitgebreide correctie. Een alternatief zou zijn om pre-operatief hypertoon NaCl (5 ml/kg % NaCl) toe te dienen. Het voordeel hiervan is dat met een relatief klein volume (kortdurend) het circulerend volume fors kan toenemen. Dit toegenomen intravasculair volume gaat wel ten koste van de hydratiestatus van de extracellulaire ruimte en- indien niet voorradig- de intracellulaire ruimte, waaruit dit volume onttrokken wordt. Dit zal dus naderhand weer aangevuld moeten worden met isotone infusen. In de premedicatie wordt vanwege de potente sedatieve eigenschappen in combinatie met viscerale analgesie vaak gebruik gemaakt van de groep van alfa2-agonisten. De nadelen voor wat betreft afgenomen darmmotiliteit en verminderde viscerale perfusie worden hierbij voor lief genomen. De door de fabrikant geadviseerde doseringen worden, indien noodzakelijk, op klinisch effect verhoogd. Vaak wordt in de premedicatie, ondanks de ook bij deze groep beschreven negatieve effecten op darmmotiliteit, gebruik gemaakt van opiaten. Opiaten potentiëren de sedatieve effecten van de alfa2-agonisten, daarnaast heeft in het bijzonder butorfanol dankzij kappa-receptor stimulatie, vooral in hoge dosering, visceraal analgetische effecten. Voor inductie wordt bij het paard met koliek vaak gekozen voor ketamine met een benzodiazepine, vooral vanwege de cardiovasculaire effecten en de snelle inductie. Zuurstofsuppletie tijdens premedicatie en ook direct na inductie wordt geadviseerd en vooral bij dieren met een uitgezet abdomen D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 67