PERIODIEK TIJDSCHRIFT ZESTIGSTE JAARGANG DECEMBER ANESTHESIE SPONSOREN: Uniek in generiek

Transcriptie

1 PERIODIEK TIJDSCHRIFT ZESTIGSTE JAARGANG DECEMBER ANESTHESIE SPONSOREN: Uniek in generiek

2 Periodiek tijdschrift zestigste vijfenvijftigste jaargang jaargang no ISSN Omslagbeeld: De foto op de omslag laat een oude manier van desinfecteren zien. Het betreft een spiritusbrander, gebruikt met formaline, om in Nederland de TBC te bestrijden (jaren 50 en 60). Veel steden hadden hun eigen desinfectieunit, deze is afkomstig uit Apeldoorn. De inzet is een foto van een krachtige warmtevernevelaar, zoals anno 2008 nog steeds wordt gebruikt. Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8. EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN: Uniek in generiek De Stichting Diergeneeskundig Memorandum, opgericht in in 1953, is stelt een zich onafhankelijke ten doel aan stichting dierenartsen winstoogmerk binnen- en buitenland stelt zich voorlichting ten doel aan te geven zonder dierenartsen van wetenschappelijke in binnen- en en buitenland commerciële voorlichting aard op te veterinair geven van gebied. wetenschappelijke en commerciële aard Ter uitvoering op veterinair van gebied. haar doelstelling is zij uitgeefster Ter van uitvoering het tijdschrift van Diergeneeskundig haar doelstelling is Memorandum. zij uitgeefster van het tijdschrift,, Diergeneeskundig Memorandum De exploitatie van dit tijdschrift wordt financieel De mogelijk exploitatie gemaakt van dit in tijdschrift Nederland wordt, door: naast de abonnementen, Alfasan Diergeneesmiddelen financieel mogelijk B.V. gemaakt te Woerden. door : Alfasan en Intervet Diergeneesmiddelen Nederland B.V. te B.V. Boxmeer te Woerden Dechra Veterinary Products B.V. te Bladel Elanco Het Tijdschrift Animal Health wordt gratis beschikbaar gesteld aan de praktiserende dierenartsen in Nederland, De Postdoctorale abonnementsbijdrage veterinaire voor studenten Benelux in Utrecht wordt kunnen het geïnd tegen via een een kleine automatische vergoeding incasso. verkrijgen bij jaarlijks Voor het Reductiebureau. het buitenland wordt Voor een anderen factuur bestaat verzonden. mogelijkheid abonnementstarieven zich te abonneren; zijn de : kosten van een abon- De Benelux nement bedragen: : ex BTW 6%BTW incl. BTW Automatische Voor Nederland incasso 28,00 per 28,30 jaargang. 1,70 30,- Factuur Voor het buitenland 39,50 33,02 per jaargang. 1,98 35,- Buitenland Extra exemplaren : of oudere 37,26 uitgaven 2,24 kunnen 39,50 Extra worden exemplaren besteld d.m.v. of oudere een overschrijving uitgaven kunnen à worden 11,50 besteld per exemplaar d.m.v. een voor betaling Nederland à 15,- of op 14,00 onze voor rekening het onder buitenland vermelding op een van van het onze gewenste rekeningen. nummer. Redactiecommissie: J. J. Goudswaard, voorzitter J. J. Schrooyen, secretaris Mw. M.B. A. Tolkamp Franse-Blok (Alfasan (Alfasan Dierengeneesmiddelen Diergeneesmiddelen) B.V.) Mw. J. Vernooij C. de Mûelenaere (Intervet Nederland) (Elanco Animal Health) J. Hulsen (Vetvice) Mw. Redactie- L.M. Overduin en Administratieadres: G. Halderheiweg Bosch 11, 5282 SN Boxtel tel.: Redactie- fax: en Administratieadres: Halderheiweg e-m: de.em@12move.nl 11, 5282 SN Boxtel tel.: website: de-em.nl fax: Rabobank Boxtel e-m: BIC de.em@12move.nl RABO NL2U IBAN NL50 RABO website: de-em.nl Rabobank Verklaring: Boxtel BIC De Redactie RABO NL2U en uitgeefster IBAN NL50 aanvaarden RABO geen 0168 aansprakelijkheid voor schade, welke- direct of indirect- het Verklaring: gevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de De inhoud Redactie van de en in uitgeefster dit tijdschrift aanvaarden opgenomen geen artikelen. aansprakelijkheid Niets uit dit voor tijdschrift schade, mag welke- worden direct verveelvoudigd of indirect- het gevolg en/of openbaar mocht zijn worden van gebleken gemaakt onjuistheden door middel in vande inhoud druk, microfilm van de in of dit op tijdschrift welke andere opgenomen wijze ook, artikelen. Niets zonder uit schriftelijke dit tijdschrift toestemming mag worden van verveelvoudigd de Redactie. en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, Opmaak microfilm en druk: of Bloembergen op welke andere Santee wijze bv ook, Nijmegen zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Leonard bv - Oosterhout

3 Anesthesie Thijs van Loon Hugo van Oostrom Janny de Grauw Jiske l Ami Ies Akkerdaas D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 1

4 Maak van een kleine ingreep geen haastwerk Ketamine 10% VOOR HOND EN KAT NIEUWE INDICATIE Ketamine 10% in combinatie met medetomidine KETAMINE oplossing voor injectie Samenstelling: Per ml oplossing: 100 mg ketamine (als -hydrochloride). Ketamine is een snelwerkend algemeen anestheticum. De door ketamine teweeg gebrachte wijziging in de staat van bewustzijn, gepaard gaande met een diepe analgesie, wordt dissociatieve anesthesie genoemd. De anesthesieduur is ca minuten.; het ontwaken duurt ca minuten. Diergeneesmiddel REG NL 5811 UDD Kuipersweg JA Woerden Tel Fax diergeneesmiddelen@alfasan.nl

5 Van de Redactie Diergeneeskundig Memorandum: 60 jaar. De redactie hoopt, dat U met veel plezier onze jubileumuitgave Bijzondere Gezelschapsdieren hebt doorgelezen dan wel al hebt doorgebladerd. We zijn er zeker van, dat het boek (want zo dik was het met naast de uitgebreide tekst- zoveel fraaie foto s) in veel praktijken als naslagwerk vlak bij de hand zal worden gehouden. Al ruim voor de definitieve beslissing met betrekking tot inhoud en vormgeving van onze jubileumuitgave werd door de redactie ook al aandacht besteed aan het derde nummer van dit jaar. De redactie realiseerde zich dat we niet te lang op onze lauweren konden gaan rusten! De lezer weet inmiddels dat we proberen om ieder jaar zoveel mogelijk praktiserende collegae na te scholen op een veelheid van onderwerpen : zo zijn in de laatste jaren immers nummers verschenen voor zowel typisch landbouwhuisdieren-practici ( Mastitis bij melkkoeien, Varkensgezondheid: zorg voor dierenartsen, Managementsaspecten van hypocalcemie, etc.), paardenpractici ( Endocrinologie van het paard, Cardiologie Paard )en talloze nummers voor gezelschapsdierenpractici. Daarnaast publiceerden we onderwerpen, die van belang zijn voor iedere dierenartsenpraktijk, zoals: Minimaal Invasieve Chirurgie, Medische beeldvorming bij huisdieren, Het gebruik van kostprijs in de diergeneeskunde en Communicatie. In deze groep van publicaties zochten we al langere tijd naar een team dat de handschoen zou willen opnemen voor het samenstellen van een DM over anesthesie en pijnbestrijding in de diergeneeskunde. Vaak krijgen wij bij een verzoek om een DM te schrijven- te horen, dat men te druk is, dat het (nog) geen prioriteit heeft, omdat nog zoveel andere zaken eerst moeten worden gedaan of- en dat was hier het geval- dat men nu nog geen tijd had, maar dat het voor de toekomst zou worden ingeplanned in de agenda s. Nu, de collegae Thijs van Loon en Ies Akkerdaas hielden zich inderdaad aan hun afspraak om- als eindredactie- samen met een aantal collegae-specialisten Veterinaire Anesthesie een DM te schrijven over anesthesie. Was er ooit eerder zo n DM verschenen? Alleen de oudere collegae herinneren zich mogelijk nog het nummer dat door professor Evert Lagerweij geschreven is in 1966(!). Later is nog eens een nummer verschenen over anesthesie bij proefdieren door collega Bertens. Dat was het dus zo ongeveer; derhalve was een nieuw nummer over anesthesie echt wel nodig en we zijn de auteurs dan ook heel erg dankbaar dat ze zoveel tijd hebben willen besteden aan de samenstelling van dit bijzonder interessante en belangrijke DM nummer. Deze uitgave is des te interessanter vanwege een fraaie afweging tussen enerzijds de theorie (zeer veel gegevens over alle te gebruiken anesthetica en analgetica) en anderzijds de kliniek: veel aandacht wordt bijvoorbeeld ook besteed aan bloedtransfusie-problematiek, thermoregulatie, enz. Ook bevat het veel waardevolle adviezen ten aanzien van behandeling van patiënten met ileus, hemoabdomen, maagdilatatie, koliek(paard) en nog veel meer. Uit de bijgesloten CV s van alle auteurs blijkt dat zij in hun vakgebied (Veterinaire Anesthesie en Analgesie) bijzonder veel ervaring hebben: sommigen meer met betrekking tot de anesthesie van paarden(thijs van Loon, Janny de Grauw en Jiske l Ami) en anderen meer ten aanzien van gezelschapsdieren en zelfs- knaagdieren, fretten en konijnen (Ies Akkerdaas, Hugo van Oostrom). D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 3

6 De redactie verwacht dan ook dat dit uitermate praktische nummer nog vele jaren in de veterinaire praktijk zal worden geraadpleegd. Tot slot: het is het laatste nummer van ons jubileumjaar: bestuur en redactie kijken er met genoegen op terug, met name voor wat betreft de fraaie en waardevolle uitgaven in dit jaar. Zij hopen, dat U- als lezers- het met deze conclusie eens zult zijn en wensen U een gezond en succesvol 2014 toe. Dankwoord Een speciaal woord van dank is op zijn plaats voor Prof. Dr. Ludo Hellebrekers en Drs. Joost Uilenreef voor het kritisch doorlezen van het manuscript en hun deskundige inbreng. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 4

7 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Introductie 9 Definitie van anesthesie 9 Doelstellingen (of pijlers) van algehele anesthesie 9 Het anesthesiologisch stappenplan 9 Pre-anesthetische evaluatie 9 Premedicatie 10 Inductie 10 Onderhoud 10 Recovery 10 Historische ontwikkeling van de veterinaire anesthesiologie 11 Inhalatieanesthesie 13 Injectieanesthesie 14 Hoofdstuk 2. Klinische farmacologie 15 Premedicatie 15 Analgetica 17 Onderhoud 23 Hoofdstuk 3. Pijnstilling 25 Fysiologie van pijn en nociceptie 25 Analogie Postulaat 26 Verschillende typen pijn 26 Postoperatieve pijnbestrijding 27 Hoofdstuk 4. Inhalatie ventilatie intubatie 29 Inhalatie-anesthesie 31 Arbo aspecten 35 Hoofdstuk 5. Monitoring 37 Reflexen 37 Autonome responsen 37 Hersenactiviteit 37 Monitoring van vitale parameters 38 Hoofdstuk 6. Ondersteunende therapie 41 Zuurstoftherapie 41 Infuustherapie 41 Thermoregulatie 43 Calorische ondersteuning bij kleine of pediatrische patiënten 44 Hoofdstuk 7.Anesthesie en pijnbestrijding bij gezelschapsdieren (ASA1 en 2) 45 Pre-anesthetische evaluatie 45 Premedicatie 45 Inductie. 49 Onderhoud 50 Locoregionale technieken 50 Recovery 52 D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 5

8 Hoofdstuk 8. Anesthesie bij gezelschapsdieren (ASA3-ASA5) 53 Sectio Caesarea 53 Septisch abdomen 55 Maagdilatatie volvulus 56 Hemoabdomen 56 Bijttrauma 57 Ileus 58 Hoofdstuk 9. Anesthesie bij konijnen, fretten en knaagdieren 59 Metabolisme 59 Oppervlakte inhoud ratio 59 Specifieke anatomie 60 Farmacokinetiek en dynamiek 61 Recovery 61 Monitoring 61 Hoofdstuk 10. Anesthesie bij paarden A (ASA1-2) 63 Premedicatie 63 Inductie 63 Onderhoud 64 Recovery 65 Hoofdstuk 11. Anesthesie bij paarden B (ASA3-ASA5) 67 Het paard met chirurgische koliek 67 De merrie met dystocia 69 Hoofdstuk 12. Aanpak:Anesthesie van het neonatale veulen (0-2 weken oud) 71 Voorbereiding 73 Premedicatie 73 Inductie 73 Onderhoud 74 Recovery 75 Aanpassing protocol 2-6 weken oude veulens t.o.v. neonataal 75 Hoofdstuk 13. Anesthesie en pijnbestrijding bij de ezel 76 Anatomische verschillen tussen paard en ezel 76 Fysiologische en farmacologische verschillen 77 Injectie anesthetica 77 Inhalatie anesthetica 78 Peri-operatieve analgesie 78 Locaal-anaesthetische technieken 78 Aanbevolen literatuur 80 D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 6

9 De Auteurs Thijs van Loon Thijs van Loon is erkend Europees specialist Veterinaire Anesthesiologie en sinds 10 jaar verbonden aan de Universiteitskliniek voor Paarden van de Universiteit Utrecht. Hiervoor heeft hij 3 jaar op een gemengde praktijk gewerkt. Aan de universiteit werkt hij in een diersoort-overschrijdende discipline samen met de universiteitsklinieken voor gezelschapsdieren en herkauwers. In 2012 is hij gepromoveerd aan de universiteit van Utrecht op het onderwerp pijnherkenning en behandeling bij paarden. Thijs heeft verschillende publicaties over anesthesie, pijnbestrijding en pijnherkenning bij het paard op zijn naam staan. Op de faculteit Diergeneeskunde heeft hij zijn Basiskwalificatie Onderwijs gehaald. Tevens traint hij co-assistenten, dierenartsen en specialisten in opleiding in de veterinaire anesthesiologie en intensive care. Hugo van Oostrom Hugo van Oostrom is in 1999 begonnen als student aan de faculteit diergeneeskunde in Utrecht. Tijdens zijn studie is hij een onderzoekstraject in gegaan wat hem in 2008 zijn Doctors titel opleverde. In 2009 is hij ook daadwerkelijk als dierenarts afgestudeerd en vrijwel meteen als intern gaan werken aan de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren. Op dit moment is hij binnen deze kliniek werkzaam als anesthesiologie specialist in opleiding. Naast het praktische werk binnen de sectie anesthesiologie houdt hij zich bezig met onderzoek, onderwijs en diverse organisatorische zaken van het Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren. Eind 2014 hoopt hij zijn loopbaan aan de faculteit te bekronen met het behalen van het specialisten examen. Janny de Grauw In 2007 ben ik in Utrecht afgestudeerd als dierenarts in de richting gezelschapsdieren en paarden. Direct na mijn studie kon ik starten met een promotieonderzoek naar de relatie tussen ontsteking, kraakbeenmetabolisme en pijn bij paarden met gewrichtsaandoeningen. In 2010 ben ik hier cum laude op gepromoveerd. Na een korte periode als post-doc onderzoeker ben ik in 2011 gestart met de opleiding tot specialist veterinaire anesthesiologie; sinds september 2012 officieel als resident van het European College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ECVAA). Als anesthesist-in-opleiding ben ik werkzaam bij het Departement Gezondheidszorg Paard van de Faculteit Diergeneeskunde te Utrecht. Naast de anesthesiologische en intensieve zorg voor OK- en IC patiënten houd ik me o.a. bezig met klinisch onderzoek gericht op (orthopedische) pijnbestrijding en ben ik lid van het organiserend comité van de BEVA en de Voorjaarsdagen. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 7

10 Jiske l Ami Na het afronden van haar studie Diergeneeskunde in Utrecht in 2007 is Jiske aansluitend op de faculteit gebleven om zich in de anesthesiologie te verdiepen. Zij heeft van 2008 tot 2012 een opleiding tot specialist Veterinaire Anesthesiologie doorlopen en is momenteel bezig met het behalen van haar specialisten titel middels het Europees examen. Gedurende haar opleiding heeft Jiske onderzoek gedaan naar de sedatieve en analgetische effecten van sublinguaal toegediende detomidine bij paarden, en de detectietijd hiervan. Samen met Thijs van Loon heeft ze onderzoek gedaan naar de effecten van morfine (intra-articulair of epiduraal) op een geïnduceerde artritis bij het paard. Men kan haar met name vinden in de OK en de IC bij het Departement Gezondheidszorg Paard, waar zij de behandeling van patiënten combineert met onderwijs in zowel de bachelor- als de masterfase. Ies Akkerdaas Ies Akkerdaas is als dierenarts afgestudeerd in 1994 aan de Faculteit Diergeneeskunde te Utrecht. Als parttimer heeft ze vervolgens 2 jaar gewerkt in de Spoedkliniek voor dieren in Amsterdam en tegelijkertijd als anesthesiemedewerker in de operatiekamers van het Departement Gezelschapsdieren. In de periode van heeft ze de opleiding veterinaire anesthesie gevolgd. Momenteel is ze verbonden als veterinair anesthesist aan het Departement Gezelschapsdieren. Naast deze functie is ze clinical supervisor op de OK Gezelschapsdieren en studiecoördinator voor het vak anesthesie. Naast het geven van onderwijs aan co-assistenten, roulanten en specialisten in opleiding verzorgt ze de anesthesie voor honden, katten en (af en toe) exotische diersoorten in de kliniek. Ook geeft ze theoretisch en praktisch anesthesie onderwijs aan bachelor en master studenten Diergeneeskunde. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 8

11 Hoofdstuk 1. Introductie Definitie van anesthesie Anesthesie (van het Griekse άναισθησία, geen gewaarwording ) is een toestand waarin de waarneming van pijn en andere negatieve ervaringen geblokkeerd is. Dit stelt patiënten in staat om chirurgische en andere pijnlijke procedures te ondergaan zonder dat hen verdere schade wordt aangedaan. Doelstellingen (of pijlers) van algehele anesthesie Algehele anesthesie kent een viertal doelstellingen: Het bereiken van bewusteloosheid (mentaal blok) Voldoende pijnstilling, aangepast aan de invasiviteit van de chirurgische ingreep of de pijnlijkheid van het dier (sensibel blok) Goede spierontspanning tijdens de ingreep en zo nodig een totale verslapping van de spieren (motorisch blok) Autonome stabiliteit, waarbij zowel het sympathisch als het parasympatisch deel van het autonome zenuwstelsel ondersteund en begrensd worden (autonoom blok) NB: Gedurende de anesthesie worden de kritische fysiologische functies (circulatie, ventilatie en thermoregulatie) door bijna alle anesthetica onderdrukt. Het anesthesiologisch stappenplan De voordelen van een volledig pre-anesthetisch onderzoek worden vaak onderschat. [Figuur 1.] De 4 pijlers van anesthesie. Met de ontwikkelingen binnen de veterinaire wetenschap en de verbeterde chirurgische technieken worden nu ook oudere en ziekere patiënten routinematig onder anesthesie gebracht. Een mogelijkheid om peri-anesthetische morbiditeit en mortaliteit te verlagen is patiënten met een verhoogd risico vroegtijdig te identificeren en het anesthesieplan daarop aan te passen. De American Society of Anesthesiologists heeft een classificatie ontwikkeld om het anesthesierisico te bepalen. ASA 1 - Gezonde volwassen nuchtere patiënt (b.v. castratie) ASA 2 - Patiënt met een milde systemische aandoening (b.v. heel jong dier, goed gereguleerde diabetes mellitus patiënt) ASA 3 - Patiënt met een ernstige systemische aandoening (b.v. lever- of nierfalen) ASA 4 - Patiënt met een ernstige systemische aandoening welke levensbedreigend is (b.v. ernstige hypovolemie of hypotensie, ileus). ASA 5 - Zeer zieke patiënt die waarschijnlijk binnen 24 uur komt te overlijden (b.v. maagtorsie, strangulatiekoliek, ernstige bloeding in thorax of abdomen). E of S - Spoed patiënt (b.v. maagtorsie, koliek, ernstige benauwdheid). De E van Emergency of de S van Spoed kan men toevoegen aan één van de bovenstaande ASA classificaties. Pre-anesthetische evaluatie Om een patiënt in een ASA klasse in te kunnen delen is een degelijke pre-anesthetische evaluatie noodzakelijk om een indruk te krijgen van het functioneren van vitale orgaansystemen. De pre-anesthetische evaluatie vindt bij voorkeur de dag voor de anesthesie plaats, zodat er nog tijd overblijft voor eventueel aanvullend onderzoek (zie onder). Tot de pre-anesthetische evaluatie behoren: Het signalement vaststellen: De leeftijd van het dier is van belang in verband met specifieke aanpassingen in het anesthesieprotocol D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 9

12 Het geslacht vaststellen is vooral van belang voor het vrouwelijke dier wat betreft dracht of cyclus Rekening houden met ras predisposities zoals bij de Dobermann (stollingsstoornissen) of bij brachycefale rassen waarbij voorste luchtwegproblemen het anesthesierisico kunnen vergroten Van iedere patiënt moet een zo compleet mogelijke anamnese worden afgenomen Algemene indruk: gelet wordt op de voedingstoestand, de verzorging, het gedrag en het bewustzijnsniveau van de patiënt. Algemeen onderzoek: ademhaling, pols, temperatuur, kleur van de slijmvliezen en CRT Respiratie-apparaat: auscultatie van de longen en onderzoek van larynx en trachea Circulatie-apparaat: behalve hartauscultatie wordt ook de kwaliteit van de perifere pols en de veneuze circulatie beoordeeld. Bij paarden vindt daarnaast standaard een verkort locomotie-onderzoek en onderzoek van beide jugulair venen plaats. Indien geen bijzonderheden worden geconstateerd vindt geen verder onderzoek plaats. Aanvullend onderzoek Indien afwijkingen worden gevonden, wordt de pre-anesthetische evaluatie uitgebreid met aanvullend onderzoek zoals ECG, echografisch, radiologisch of laboratorium onderzoek. Premedicatie Met de term premedicatie wordt bedoeld de toediening van anesthetische farmaca voorafgaand aan (de inductie van) een algehele anesthesie. De doelstellingen van premedicatie zijn als volgt te beschrijven: Het creëren van een situatie waarbij het dier coöperatief gedrag vertoont Stress door angst en/of pijn bij de patiënt beperken De benodigde dosis van na de premedicatie te gebruiken anesthetica verminderen Voorwaarden scheppen om de gehele anesthesie procedure zo veilig mogelijk te laten verlopen Een situatie creëren waarbij invloeden van en op het autonome zenuwstelsel [(para) sympathisch] minimaal zullen zijn. Om deze doelstellingen te bereiken wordt gebruik gemaakt van anesthetica uit verschillende groepen farmaca (antipsychotica, benzodiazepines, alfa2-adrenoreceptor agonisten, opiaten, anticholinergica). Het combineren van anesthetica uit verschillende groepen kan voordelen hebben boven het gebruik van één enkel farmacon. De dosering van het individuele farmacon kan worden verlaagd en bij bepaalde combinaties kan er zelfs sprake zijn van een onderling gedeeltelijk opheffen van de negatieve bijverschijnselen en/of versterken van gewenste effect(en). Inductie De procedure, nodig om de overgang van premedicatie naar volledige bewusteloosheid te realiseren, heet de inductie. De farmaca die hiervoor gebruikt worden zorgen voor: Het snel en gecontroleerd bewusteloos maken van de patiënt zodat daarna intubatie mogelijk is om een vrije luchtweg te creëren. Hierbij speelt naast bewusteloosheid ook het verliezen van de slikreflex en het afnemen van de kaakspanning een rol bij het mogelijk maken van de intubatie. Hierna kan vervolgens de (chirurgische) procedure plaatsvinden. De farmaca die geschikt zijn voor inductie zijn de hypnotica (barbituraten en non-barbituraten) en dissociatieve en dampvormige anesthetica (kap- of boxinductie). Onderhoud Met de onderhoudsfase van anesthesie wordt bedoeld de fase waarbij een adequaat anesthesieniveau wordt verlengd zolang dit nodig is voor de (chirurgische) procedure. Deze periode kan variëren van ongeveer 20 minuten tot meerdere uren. Dit met inachtneming van de vier anesthesiepijlers. De farmaca, die in deze fase toegepast worden, kunnen via de injectie- of inhalatie route worden toegediend. Recovery In de ideale situatie is de recoveryruimte een aparte ruimte die in verbinding staat met de operatieruimte. In deze ruimte wordt postoperatieve zorg met continue monitoring mogelijk gemaakt met aandacht voor de volgende aspecten: D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 10

13 [Figuur 2.] Operatiekamer aan de Biltstraat met de travail bascule voor het neerleggen van paarden. wakker worden in een gecontroleerde omgeving (monitoring en stabilisatie) indien gewenst het toedienen van antagonisten (opiaat-, alfa2-, benzodiazepine-) het zo nodig instellen en/of voortzetten van vloeistof- of zuurstoftherapie het extuberen van de patiënt zodra een slikreflex aanwezig is reduceren van stress, eventueel door toepassing van sedativa pijnlijkheid van het dier vaststellen en zorgen voor adequate pijnstilling streven naar normothermie van de patiënt overvulling van de urineblaas voorkomen Historische ontwikkeling van de veterinaire anesthesiologie De studie diergeneeskunde is niet in eerste instantie ontstaan vanuit het oogpunt om zieke dieren beter te maken. De voorgeschiedenis van de Rijks Veeartsenijschool in Utrecht tekent zich door veelvuldige uitbraken van veeziektes zoals de runderpest. Deze terugkerende epidemieën veroorzaakten grote economische schade en vanuit de Nederlandse overheid, onder auspiciën van het Veefonds, kwam in 1821 het verzoek tot oprichting van de Rijks Veeartsenijschool te Utrecht. In 1918 vond opwaardering tot Veeartsenijkundige Hoogeschool plaats en in 1925 werd de faculteit Diergeneeskunde van de Utrechtse universiteit opgericht. In eerste instantie had ook de veterinaire anesthesie niets te maken met welzijn voor dieren. De veterinaire chirurg deed zijn werk met behulp van muilkorf, touwen en grove spierkracht om zichzelf tegen trauma, veroorzaakt door het dier, te beschermen. In de veterinaire anesthesiehandboeken kom je nog steeds termen tegen die deze doelstelling duidelijk maakt; chemical restraint of immobilization. De chirurg voor gezelschapsdieren mocht dan wel minder bloot staan aan gevaren dan zijn collega voor paard en landbouwhuisdieren, ook hij wilde graag hevig verzet van zijn patiënten voorkomen en wel in de eerste plaats om zo een goede indruk op de eigenaar te maken. De geschiedenis van de veterinaire anesthesiologie wordt, evenals D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 11

14 De nieuwste aanwinst in onze innoverende sedativa range, op maat gemaakt voor de allerkleinsten De nieuwe Dexdomitor 0.1 biedt u alle voordelen van dexmedetomidine in een accurate en gemakkelijke formulering speciaal voor uw allerkleinste patiënten De originele alfa-2 sedativa range Benaming: DEXDOMITOR 0,1 mg/ml oplossing voor injectie. Werkzaam bestanddeel: Een ml bevat 0,1 mg dexmedetomidine hydrochloride overeenkomend met 0,08 mg dexmedetomidine. Doeldiersoorten: Honden en katten. Indicaties: Nietinvasieve, matig tot gemiddeld pijnlijke procedures en onderzoeken waarbij immobilisatie, sedatie en analgesie vereist zijn bij honden en katten. Diepe sedatie en analgesie bij honden bij gelijktijdig gebruik van butorphanol voor medische en kleine chirurgische ingrepen. Premedicatie bij honden en katten voorafgaand aan inductie en handhaving van algehele aneasthesie. Contra-indicaties: Niet gebruiken bij dieren met cardiovasculaire aandoeningen. Niet gebruiken bij dieren met ernstige systeemziekten of bij dieren in de stervensfase. Niet gebruiken bij bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor een van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Op grond van zijn α 2 -adrenerge werking veroorzaakt dexmedetomidine verlaging van de hartfrequentie en de lichaamstemperatuur. Bij sommige honden en katten kan een vertraging van de ademhalingsfrequentie worden waargenomen. Er werden enkele zeldzame gevallen van pulmonair oedeem gemeld. De bloeddruk zal aanvankelijk stijgen en daarna terugkeren tot normaal of beneden normaal. Als gevolg van perifere vasoconstrictie en veneuze desaturatie, kan bij normale arteriële oxygenatie een bleke en/of blauwachtige verkleuring van de slijmvliezen worden waargenomen. Braken kan optreden 5-10 minuten na injectie. Sommige honden en katten kunnen ook braken bij ontwaken uit de narcose. Tijdens sedatie kunnen spiertremoren optreden. Tijdens sedatie kunnen bij katten vertroebelingen van het hoornvlies optreden. (zie eveneens paragraaf 4.5). Als dexmedetomidine en ketamine met een interval van 10 minuten na elkaar worden gebruikt, kan bij katten soms een AV-blok of extrasystole optreden. Te verwachten ademhalingsproblemen zijn bradypneu, een ademhalingspatroon met onderbrekingen, hypoventilatie en apneu. In klinisch onderzoek kwam hypoxemie vaak voor, met name gedurende de eerste 15 minuten van de anesthesie met dexmedetomidine/ketamine. Na dergelijk gebruik zijn braken, hypothermie en nervositeit gerapporteerd. Bij gelijktijdig gebruik van dexmedetomidine en butorphanol bij honden kunnen de volgende bijwerkingen optreden: bradypneu, tachypneu, een onregelmatig ademhalingspatroon (20-30 sec apneu gevolgd door verscheidene snelle ademhalingen), hypoxemie, spiertrekkingen of tremor of fi etsbeweging, excitatie, hypersalivatie, kokhalzen, overgeven, urinelozing, huiderytheem, een plotselinge opwinding of een langdurige sedatie. Ook is aritmie met brady- of tachycardie gemeld. Hieronder vallen mogelijk ook sinusbradycardie, 1e en 2e graads AV-blok, sinusarrest of pauze en atriale, supraventriculaire en ventriculaire premature complexen. Bij gebruik van dexmedetomidine voor premedicatie bij honden kunnen bradypneu, tachypneu en braken optreden. Ook is aritmie met brady- en tachycardie gemeld, waaronder een uitgesproken sinusbradycardie, 1e en 2e graads AV blok en sinusarrest vallen. Supraventriculaire en ventriculaire premature complexen, sinuspause en 3e graads AV-blok kunnen in zeldzame gevallen worden waargenomen. Als dexdomitor gebruikt wordt als premedicatie bij katten, kunnen braken, kokhalzen, bleke slijmvliezen en een lage lichaamstemperatuur voorkomen. Een intramusculaire dosering van 40 micrograms/kg (gevolgd door ketamine of propofol) had vaak sinus bradycardie en sinus aritmie tot gevolg, werd soms gevolgd door een 1ste graads atrioventriculair blok en werd zelden gevolgd door supraventriculaire premature depolarisaties, atriale bigeminus, sinus pauzes, 2de graads atrioventriculair blok, of escape slagen/ritmes. Dosering en toedieningsweg: Het product is bedoeld voor: Hond: intraveneus of intramusculair gebruik Kat: intramusculair gebruik. Het product is niet bedoeld voor herhaalde injecties. Dexdomitor, butorphanol en/of ketamine kunnen in dezelfde injectiespuit worden vermengd omdat is aangetoond dat ze farmaceutisch combineerbaar zijn. Dosering: de volgende doses worden aanbevolen: HONDEN: De dosering van dexmedetomidine is gebaseerd op het lichaamsoppervlak. Intraveneus: tot 375 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. Intramusculair: tot 500 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. Wanneer voor diepe sedatie en analgesie gelijktijdig butorphanol (0,1 mg/kg) wordt toegediend, dan is de intramusculaire dosis dexmedetomidine 300 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. De premedicatiedosis van dexmedetomidine is microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak, toe te dienen 20 minuten voorafgaande aan de inductie voor procedures waarvoor anesthesie noodzakelijk is. De dosis dient te worden aangepast aan het type chirurgie, de duur van de procedure en het temperament van het dier. Gelijktijdig gebruik van dexmedetomidine en butorphanol veroorzaakt sedatieve en analgetische effecten die na uiterlijk 15 minuten na toediening intreden. De piek van de sedatieve en analgetische effecten wordt binnen 30 minuten na toediening bereikt. De sedatie duurt ten minste 120 minuten na toediening en de analgesie duurt ten minste 90 minuten. Binnen 3 uur treedt spontaan herstel op. Premedicatie met dexmedetomidine zal de benodigde dosering van het inductiemiddel signifi cant verminderen en zal de behoefte aan vluchtige anesthetica voor handhaving van de anesthesie verminderen. In een klinisch onderzoek was de benodigde hoeveelheid propofol en thiopental met 30% resp. 60% verminderd. Alle anesthetica die worden gebruikt voor inductie of handhaving van de anesthesie dienen te worden toegediend op geleide van het effect. In een klinisch onderzoek droeg dexmedetomidine voor 0,5 tot 4 uur bij aan postoperatieve analgesie. Deze duur is echter afhankelijk van verschillende variabelen. Er dienen meer analgetica te worden toegediend op basis van klinische beoordeling. KATTEN: De dosering voor katten is 40 microgram dexmedetomidine hydrochloride/kg lichaamsgewicht overeenkomend met een toe te dienen volume van 0,4 ml Dexdomitor/kg lichaamsgewicht bij toepassing voor niet-invasieve, matig tot gemiddeld pijnlijke procedures waarbij immobilisatie, sedatie en analgesie vereist zijn. Wanneer dexmedetomidine wordt gebruikt voor premedicatie bij katten, wordt dezelfde dosis aangehouden. Premedicatie met dexmedetomidine zal de benodigde dosering van het inductiemiddel signifi cant verminderen en zal de behoefte aan vluchtige anesthetica voor handhaving van de anesthesie verminderen. In een klinisch onderzoek was de benodigde hoeveelheid propofol met 50% verminderd. Alle anesthetica die worden gebruikt voor inductie of handhaving van de anesthesie dienen te worden toegediend op geleide van het effect. Anesthesie kan 10 minuten na premedicatie worden geïnduceerd door intramusculaire toediening van een doeldosis van 5 mg ketamine per kg lichaamsgewicht of door intraveneuze toediening van propofol op geleide van het effect. De dosering voor katten staat weergegeven in de volgende tabel. De verwachte sedatieve en analgetische effecten worden binnen 15 minuten na toediening bereikt en houden tot 60 minuten na toediening aan. De sedatie kan ongedaan gemaakt worden door toediening van atipamezole. Atipamezole dient niet eerder dan 30 minuten na de toediening van ketamine toegediend te worden. Reg. nr.: EU/2/02/033/ , REG NL KANALISATIE: UDD - Uitsluitend voor diergeneeskundig gebruik. Verantwoordelijke onderneming: Orion Corporation, Orionintie 1, FIN Espoo, Finland. Verdere informatie is beschikbaar op aanvraag Elanco, een divisie van Eli Lilly and Company Limited. Dexdomitor, Antisedan en Domosedan, ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, worden verdeeld door Elanco onder licentie van Orion Corporation. NLCAHDEX00003 Voor nadere inlichtingen: D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 12 Tel. klantenservice: +31 (0) Fax: +31 (0) Grootslag 1-5, 3991 RA Houten Postbus 379, 3990 GD Houten

15 [Figuur 3.] De eerste ervaringen met inhalatie-anesthesie van de hond. die van de humane anesthesiologie, gekenmerkt door het grote tijdsverloop tussen de ontdekking van een anestheticum (waarvan de werking meestal bij gezelschapsdieren werd vastgesteld en uitgetest) en de werkelijke toepassing ervan. Inhalatieanesthesie In 1777 werd het lachgas ontdekt door Joseph Priestley. Hij heeft zich nooit gerealiseerd dat zijn ontdekking de grondslag zou vormen voor de moderne anesthesie. Lachgas in die tijd werd aanvankelijk gebruikt op feestjes en kermissen vanwege de roes en vrolijk makende effecten. Tandarts Horace Wells gebruikte lachgas in 1844 bij zichzelf voor een pijnloze tandextractie. Helaas faalde een demonstratie voor medici in Boston, met als gevolg dat de interesse in lachgas als anestheticum (tijdelijk) verdween. Bovendien werd zijn bevinding overschaduwd door de wel succesvolle toepassing van ether (1846) en chloroform (1847). De eerste beschrijving van toepassing van een chloroform anesthesie bij dieren was door Goodwin in Hij was de dierenarts van koningin Victoria en anestheseerde een kreupel paard uit de koninklijke stallen. Hij verpakte de mond van het paard met flanellen lappen gedrenkt in chloroform. In The Veterinarian beschrijft hij dat het paard na 3,5 minuut omviel en na 5 minuten ongevoelig was voor (chirurgische) prikkels. De eerste beschrijving van toepassing van een ether anesthesie bij een dier was van Brodie in 1851 in Engeland. Hij anestheseerde succesvol een cavia in een glazen pot. De cavia stopte met ademen maar het hart klopte door. Via een tracheotomie werd het dier beademd en kwam weer bij bewustzijn. Binnen een jaar werd ether anesthesie toegepast bij de meeste gedomesticeerde diersoorten. In Utrecht wordt de ether- en chloroform anesthesie bij honden in 1861 voor het eerst in het jaarverslag van de Rijksveeartsenijschool gemeld. De stimulans om te zoeken naar nieuwe (veiligere) dampen in de eerste helft van de 20ste eeuw kwam vooral voort uit het feit dat ether explosief en brandbaar is, dit in combinatie met het toenmalig gebruik van gaslicht en statische elektriciteit leidde regelmatig tot fatale ongelukken. Verschillende omstandigheden hebben de ontwikkeling van de moderne inhalatie- D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 13

16 anesthetica gestimuleerd. Als eerste de erkenning dat er behoefte was aan een krachtig werkend anestheticum, dat niet brandbaar is, niet toxisch en een snelle inwas en uitwas heeft. De tweede factor, die een rol in de ontwikkeling van nieuwe inhalatieanesthetica heeft gespeeld, is de ontwikkeling van de atoombom. Dit leidde tot de ontwikkeling van de fluoride-chemie en de commerciële ontwikkeling van vele nieuwe fluorverbindingen. Door deze ontwikkelingen kwamen fluorhoudende anesthetica (halothaan = 2-bromo-2-chloro-1,1,1-trif luoroethane, toenmalige merknaam fluothaan) beschikbaar. Joseph Priestley heeft verder nooit kunnen bedenken dat meer dan 200 jaar na zijn beschrijving van de effecten van lachgas er een wereldwijde discussie zou ontstaan over de mogelijk gezondheidsschadelijke effecten van zijn ontdekking en de later ontwikkelde dampen. Deze discussie kwam op gang, in de periode van 1970 tot 1980, door de relatie die werd gelegd tussen damp- en gasvormige anesthetica en beroepsziekten bij personeel werkzaam in en om operatiekamers. Injectieanesthesie In 1655 injecteerde Boyle opium in de achterpoot van een hond. Hij injecteerde opium daarnaast ook bij mensen en bij de eerste injectie raakte een persoon onbedoeld bewusteloos. Spencer Wells publiceerde een artikel in 1869 over het gebruik van chloralhydraat bij konijnen. Hij stelde vast dat het mogelijk was om hiermee anesthesie te bereiken bij konijnen en andere dieren. Het toedienen van medicijnen via de intraveneuze route was al een aanzienlijke periode bekend voordat het in de klinische setting werd toegepast. De introductie van de intraveneuze injectie in dieren wordt toegeschreven aan Viborg. Hij injecteerde opium tinctuur en dit gebeurde rond 1800 in Kopenhagen. Het gebruik van lokaal anesthetica is Sir Hobday s verdienste geweest. Hij heeft het gebruik van cocaïne, als lokaal anestheticum, populair gemaakt in de veterinaire wereld. Doordat het gebruik van cocaïne gepaard ging met ongewenste bijwerkingen werd in 1905 procaïne geïntroduceerd voor regionale en lokale technieken bij zowel landbouwhuisdieren als gezelschapsdieren. Barbituraten werden voor het eerst toegepast rond In het begin werden barbituraten intraperitoneaal toegediend. Het grote nadeel van deze techniek was de extreem grote variatie in het bereikte anesthesieniveau. Later werd de intraveneuze route met pentobarbital toegepast. Een groot voordeel was de [relatief] rustige inductie van anesthesie. De fenothiazine derivaten, waarbij chloorpromazine als eerste werd gebruikt, werden ontwikkeld in de jaren vijftig van de vorige eeuw. Ze werden toegepast in de premedicatie van bijna alle diersoorten. In de jaren 60 kwam de eerste alfa-2 agonist, - xylazine- op de markt voor het gebruik bij herkauwers. Later werd het gebruik van xylazine uitgebreid met vele andere diersoorten waaronder paard, hond en kat. In de jaren tachtig kwamen er nog drie nieuwe alfa-2 agonisten bij, te weten detomidine, romifidine en medetomidine. Ketamine verscheen rond 1970 op de markt. Momenteel wordt ketamine gebruikt bij zeer veel diersoorten ondanks dat men in het begin hierin terughoudend was en ketamine vooral bij katten gebruikte. Nadat propofol werd geïntroduceerd als inductiemiddel voor mensen (begin 1980) werd het ook snel populair voor gebruik bij dieren. In het begin was de relatief hoge prijs een bezwaar maar tegenwoordig is het, na een fikse prijsdaling, een veel gebruikt inductiemiddel voor gezelschapsdieren. D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 14

17 Hoofdstuk 2. Klinische farmacologie De farmacologie is de wetenschap, die het gedrag van medicamenten in het lichaam beschrijft; het vakgebied omvat zowel de farmacokinetiek (lotgevallen van het farmacon na toediening: o.a. opname, distributie, metabolisatie, excretie) als de farmacodynamiek (op welke receptoren grijpt het farmacon aan en welk effect heeft dit vervolgens). Een goede basiskennis van de klinische farmacologie van anesthetica is van groot belang voor het correct gebruik van deze middelen in de dagelijkse praktijk. De hierna volgende beschrijving van stoffen, effecten en bijwerkingen is noodzakelijkerwijs beknopt en probeert dan ook geen totaal overzicht van alle beschikbare middelen en toepassingen te geven; het doel is om globaal per stofcategorie de voor de praktijk relevante farmacologische eigenschappen te belichten. De diverse klassen van stoffen zullen worden besproken aan de hand van de opeenvolgende fasen van de anesthesie waarin zij typisch gebruikt worden. Daar waar binnen een klasse stoffen en/of tussen diersoorten belangrijke verschillen in werking of kinetiek aan de orde zijn, zal dit verder aan bod komen in de betreffende hoofdstukken gewijd aan de anesthesie per diersoort. Premedicatie Sedativa Binnen de klasse van sedativa onderscheiden we de volgende groepen aan middelen: alfa-2 agonisten, de antipsychotica (dopamine antagonisten) en de benzodiazepines (zie tabel 1). Alfa-2 agonisten (werking via agonisme op presynaptische alfa-2 receptoren in CZS) Xylazine Detomidine Medetomidine Dexmedetomidine Romifidine De alfa-2 agonisten zijn een zeer waardevolle en veelgebruikte groep van sedativa binnen de veterinaire anesthesiologie. De registratiestatus van de diverse middelen binnen deze groep verschilt per diersoort. De alfa-2 agonisten veroorzaken een dosisafhankelijke sedatie die binnen enkele minuten na IV of IM toediening intreedt; overigens worden deze middelen ook sublinguaal goed geresorbeerd, wat van pas kan komen bij lastig benaderbare dieren. De werking van alfa-2 agonisten berust op binding aan presynaptisch gelokaliseerde alfa-2 receptoren in het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg); activatie van deze receptoren leidt tot een negatieve feedback op het presynaptische neuron, waardoor de noradrenaline afgifte door deze neuronen wordt geremd. Dit sympaticolytisch effect is m.n. door de hoge dichtheid van alfa-2 receptoren in de locus ceruleus verantwoordelijk voor de verkregen sedatie. Alfa-2 receptoren in het CZS en in de periferie spelen daarnaast een belangrijke rol in nociceptieve afferente paden; alfa-2 agonisten dragen dan ook bij aan voornamelijk viscerale analgesie. De bijwerkingen van deze middelen berusten eveneens op stimulatie van alfa-adrenerge receptoren. Hierbij spelen zowel de alfa-1 receptor (waarvoor alle alfa-2 agonisten in wisselende mate ook affiniteit hebben, zie tabel 1) als de alfa-2 receptor een rol. Beide bevinden zich o.a. postsynaptisch in het perifere vaatbed en zijn betrokken bij de regulatie van de vaatweerstand. De alfa-2 agonisten zorgen dan ook na toediening voor een initiële vasoconstrictie en hypertensie, gevolgd door een zowel reflexmatige als centraal gemedieerde (o.b.v. sympathicolyse) bradycardie, met normalisatie tot lichte daling van de bloeddruk als uiteindelijk gevolg. Gezien de ontstaanswijze van de bradycardie is toediening van een anticholinergicum om de bradycardie te bestrijden niet geïndiceerd in de acute fase na toediening. De alfa-2 agonisten vertragen de prikkelgeleiding in de AV-knoop en kunnen leiden tot bradyaritmieën, m.n. 1e en 2e graads AV-blok. Bij dieren met verminderde cardiale reserve (bijv. congestief hartfalen) en/ of circulatiestoornissen dienen deze mid- D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 15

18 xylazine 160:1 detomidine 260:1 romifidine 340:1 (dex)medetomidine 1620:1 alfa2/ alfa1-specificiteit [Tabel 1.] Alfa2/alfa1-specificiteit van de veterinair relevante alfa2-agonisten. delen niet of met grote terughoudendheid te worden toegepast vanwege de veroorzaakte toename van de afterload voor het hart en afname van het hartminuutvolume. Hoewel de slijmvliezen door de aanvankelijke vasoconstrictie tijdelijk bleek kunnen worden, is uit onderzoek gebleken dat de oxygenatie goed op peil blijft, behalve bij kleine herkauwers waar deze middelen tot een uitgesproken en soms zelfs fatale hypoxemie kunnen leiden. De anti-proprioceptieve eigenschappen van deze middelen veroorzaken een dosisafhankelijke ataxie. Alfa-2 agonisten werken daarnaast sterk remmend op de motiliteit van het maagdarmkanaal en remmen de afgifte van ADH en insuline, leidend tot verhoogde urineproductie en stijging van de bloedglucose spiegel. Vooral bij katten, maar ook bij honden, zijn alfa-2 agonisten krachtige emetica; braken en verhoogde speekselvloed (GD) en zweten (paard) zijn frequent voorkomende bijwerkingen van alle alfa-2 agonisten. Aparte vermelding verdient nog het gebruik van xylazine bij drachtige dieren (in het bijzonder runderen, die gevoelig zijn voor xylazine), aangezien xylazine de tonus van de uterus verhoogt en abortus kan opwekken. De werking van alfa-2 agonisten kan geantagoneerd worden met een specifieke alfa-2 antagonist (atipamezole); Hiermee wordt naast de sedatie ook de analgesie opgeheven. Antipsychotica (werking via dopamine antagonisme in CZS) Fenothiazine derivaten Acepromazine Butyrophenonen Azaperone Binnen de groep van antipsychotica is het fenothiazine derivaat acepromazine (ACP) de belangrijkste veterinaire representant. Acepromazine is een dopamine D2 receptor antagonist. De klinische sedatie die bereikt wordt na PO, IV of IM toediening is variabel en soms beperkt. De mate van sedatie is niet dosisafhankelijk, aangezien bij hogere doseringen een plateau effect bereikt wordt, waarna verhogen van de dosering geen verdere verdieping van de sedatie geeft maar slechts verlenging van de werking en toename van bijwerkingen. De voornaamste bijwerkingen van ACP berusten op perifere vasodilatatie, veroorzaakt door een alfa-1 receptor blokkade in het perifere vaatbed. Hypovolemie en/of reeds bestaande hypotensie vormen dan ook absolute contra-indicaties voor toediening van ACP. De perifere vasodilatatie, in combinatie met een centrale verstoring van de thermoregulatie, kan ook leiden tot het optreden van klinisch relevante hypothermie. Als dopamine antagonist werkt ACP anti-emetisch. Acepromazine geeft géén analgesie, heeft zowel een lange inwerkingsduur (20 minuten, ook na IV injectie) als klinische werkingsduur (ongeveer 6 uur) en kan na toediening niet worden geantagoneerd. Het werkingsmechanisme van de butyrophenonen berust net als dat van de fenothiazinederivaten op dopamine antagonisme in het CZS. Ook de butyrophenonen werken anti-emetisch en geven een milde sedatie zonder analgesie. De werking van deze middelen is erg variabel (soms wordt in plaats van sedatie juist onrust of zelfs agressie gezien) en verschilt daarnaast van diersoort tot diersoort; zo wordt azaperon vooral bij varkens gebruikt als sedativum. De perifere alfa-adrenolyse en hypotensie zijn minder uitgesproken dan na gebruik van ACP en zowel cardiovasculair als respiratoir hebben de butyrophenonen minimale bijwerkingen. Benzodiazepines (werking via GABA agonisme in CZS) Midazolam Diazepam Zolazepam Benzodiazepines werden vroeger minor tranquilizers genoemd vanwege hun mild (en onvoorspelbaar) sedatieve eigenschap- D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 16

19 pen. Belangrijkste veterinaire representanten hierbinnen zijn het water-oplosbare midazolam en het langer werkende lipofiele diazepam. Daarnaast is ook zolazepam van veterinair belang omdat dit samen met een dissociativum (tiletamine, voor verdere uitleg zie inductie agentia) verwerkt is in een combinatiepreparaat voor algehele anesthesie. De benzodiazepines worden na opname uitgebreid gemetaboliseerd door de lever en daarbij veelal omgezet in actieve metabolieten. Benzodiazepines werken bij mensen anxiolytisch en spiertonusverlagend; bij gezelschapsdieren en veulens geven ze een lichte sedatie (m.n. bij katten soms excitatie) en spierontspanning, terwijl diezelfde spierontspanning bij het wakkere volwassen paard voor excitatie en onrust kan zorgen. Dit is de reden dat benzodiazepines niet in de premedicatie van volwassen paarden worden gebruikt. Benzodiazepines zijn vooral waardevol als onderdeel van een gebalanceerd anesthesieprotocol; ze verlengen de werking van overige anesthetica en couperen o.a. de bijwerkingen van dissociativa zoals ketamine; dit is de reden waarom benzodiazepines wél rondom de inductie van paarden worden gebruikt. Benzodiazepines zijn cardiovasculair zeer stabiel en veroorzaken een geringe ademdepressie; ze geven géén analgesie. De effecten van benzodiazepines zijn- indien gewenst- te antagoneren met een specifieke antagonist (flumazenil of sarmazenil). Analgetica Binnen de klasse van analgetica onderscheiden we doorgaans de opiaten, de niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID s) en de lokaal anesthetica (gebruikt voor locoregionale blokkades of systemisch). Het is echter belangrijk om zich te realiseren dat ook andere stoffen, waaronder sedativa (bijv. alfa-2 agonisten) en inductieagentia (bijv. ketamine), in gelijke of lagere doseringen dan gebruikt voor sedatie / inductie na systemische toediening voor analgesie kunnen zorgen. Dit geldt ook voor de lokaal anesthetica. Zij bewijzen hiermee vaak hun dienst als aanvulling op inhalatie anesthesie, waarbij zij, toegediend als PIVA (partieel intraveneuze anesthesie), via een continu infuus voor analgesie kunnen zorgen en/of besparend kunnen werken op het benodigde gebruik van het dampvormige anestheticum, een fenomeen wat bekend staat als MAC-reductie. Opiaten Sufentanil, fentanyl, morfine, methadon, butorfanol, buprenorfine NSAID s Meloxicam, carprofen, ketoprofen, coxib s (rofecoxib, firocoxib), flunixine, phenylbutazon Lokaal anesthetica Lidocaïne, mepivacaïne, (levo)bupivacaïne, tetracaïne Opiaten (werking via perifere, spinale en supraspinale OP1 (delta), OP2 (kappa), OP3 (mu) opiaatreceptoren) De opiaten zijn potente analgetica die zowel sterke pijnstillende als sedatieve of euforische effecten hebben. Gezien hun verslavende effect bij de mens vallen vele middelen uit deze klasse (met uitzondering van butorfanol) onder de opiaatwetgeving; zij moeten achter slot en grendel worden bewaard en een zorgvuldige registratie van het gebruik moet worden bijgehouden. Bij honden, herkauwers en knaagdieren werken de opiaten (mild) sedatief. Bij katten en paarden kunnen deze middelen echter ook excitatie en locomotie stimulatie geven, in het bijzonder na toediening aan een ongesedeerd, niet-pijnlijk dier. De analgetische potentie, de werkingsduur en het bijwerkingenprofiel van de diverse middelen binnen deze klasse varieert sterk en is deels afhankelijk van het receptortype waartoe het opiaat behoort. Het maakt uit of het opioïd een volledig agonist is voor de mu-receptor (morfine, methadon, fentanyl, sufentanil), een partieel agonist (buprenorfine), of een agonist/antagonist (butorfanol; agonist op de kappa receptor, antagonist op de mu-receptor). Met name de sterke opiaten (fentanyl en sufentanil) veroorzaken bij gebruik tijdens onderhoud van anesthesie een sterke ademdepressie; als deze opiaten intra-operatief systemisch worden toegediend dient een mogelijkheid tot beademen voorhanden te zijn. Bij het gebruik van fentanyl transdermale pleisters of van transdermale fentanyl D.M. 60e jaargang - No. 2 blz. 17