Richtlijn chemische slachtoffers op de SEH

Transcriptie

1 Project CBRN preparatie Noord- Nederland In opdracht van het programma Cycloon Richtlijn chemische slachtoffers op de SEH Definitief, 18 maart 2011 Auteurs: Marc Ruijten, CrisisTox Consult Martin Eggens, Hulpverleningsdienst Groningen Versie: 4.0 Datum: 18/03/2011

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Aanleiding De context Scenario s en aanvoer naar de SEH Herkenning van chemische slachtoffers Medische benadering van chemische slachtoffers Indicatie voor ontsmetting Opschaling SEH Opstart procedure chemisch slachtoffer Voorbereiding ontsmettingszone en deco team Proces van ontsmetting en behandeling... 7 Stap 1: ontvangst bij de ontsmettings zone... 7 Stap 2: ontbloten (uitkleedruimte)... 7 Stap 3: natte ontsmetting (doucheruimte)... 7 Stap 4: afdrogen, transport naar SEH (schone zone)... 8 Stap 5: verdere medische behandeling... 8 Stap 6: afschalen deco team Toewijzing van taken Infrastructuur Routering van chemische slachtoffers Persoonlijke bescherming deco team Overige benodigdheden Noodzakelijke antidota Bijlage 1 Evaluatie persoonlijke beschermingsmiddelen Pagina 1 van 16

3 1 Aanleiding SEH afdelingen ontvangen regelmatig slachtoffers met blootstelling aan gevaarlijke (chemische) stoffen 1 of een acute intoxicatie. Dergelijke patiënten duiden we verder aan met chemische slachtoffers. De opvang en behandeling van die patiënten volgt de filosofie en richtlijnen van de Advanced Hazmat Life Support (AHLS). Soms moet een chemisch slachtoffer als vroege stap in de behandeling worden ontsmet voordat verdere behandeling op de SEH kan plaatsvinden. Ontsmetting dient meerdere doelen: vroege (eerste) stap in de behandeling van het slachtoffer om verdere blootstelling te stoppen; risico s voor het personeel voorkómen; vereenvoudigen van het medisch proces na ontsmetting. Ontsmetting is een bijzondere verrichting: het vraagt speciale materialen en procedures en komt weinig voor. Daarom zal de stap van ontsmetting in deze richtlijn in meer detail worden uitgewerkt dan de andere stappen van de opvang en behandeling van chemische slachtoffers. Dit document beschrijft de werkwijze bij opvang en behandeling van een slachtoffer met chemische blootstelling of een acute intoxicatie op de SEH. De functies en handelingen zijn zoveel mogelijk generiek beschreven. Elk ziekenhuis moet nog beslissen over de lokale invulling van deze richtlijn, inclusief de precieze personele invulling van de geel gemarkeerde functies. Na een beschrijving van de context is dit document opgebouwd uit vier secties: 1. Een beschrijving van het proces en de betrokkenen op hoofdlijnen. 2. Taakbeschrijving voor alle betrokken functies, waarop is aangegeven wat bepaalde betrokkenen moeten doen. 3. Protocollen per taak, waarin stapsgewijs wordt aangegeven hoe betrokkenen handelingen moeten uitvoeren. 4. Infrastructuur. De directie heeft in het kader van de Wet Kwaliteitszorg (WKZ) de taak om een persoon binnen de instelling verantwoordelijk te maken voor de implementatie en borging van deze richtlijn in het ziekenhuis. Dit houdt onder meer in: documentbeheer, uitvoering, evaluatie en bijstelling (PDCA cyclus). 1 Deze richtlijn geldt voor alle gevaarlijke stoffen uitgezonderd geneesmiddelen. Pagina 2 van 16

4 2 De context 2.1 Scenario s en aanvoer naar de SEH De meeste slachtoffers met een chemische blootstelling of acute intoxicatie vallen niet bij grote rampen of calamiteiten. In Noord-Nederland gaat het meestal om 1-2 slachtoffers, bij wat grotere incidenten om 3-5 slachtoffers. We onderkennen de volgende scenario s met gevaarlijke stoffen: 1. Bedrijfs- en transportongevallen, inclusief scholen en laboratoria: Kleinschalig, zonder opgeschaalde grootschalige inzet van hulpdiensten; Grootschalig, met al dan niet opgeschaalde grootschalige inzet van hulpdiensten; 2. Ongevallen in de huiselijke sfeer; 3. Intentionele blootstelling aan gevaarlijke stoffen, waaronder: Suïcide, moord, doodslag en pogingen daartoe; Terroristische aanslagen (waaronder poederbrieven). Het incident scenario heeft een relatie met de blootstellingsroute. Bij een bedrijfs- of transportongeval is de blootstelling vaak via inhalatie of huidcontact, bij ongevallen in de huiselijke sfeer vaak via ingestie. De chemische slachtoffers uit bovenstaande scenario s komen via aantal aanvoerroutes naar de SEH: 1. Als zelfverwijzer: Zelfstandig; Gebracht door huisgenoot of collega; 2. Met de ambulance; 3. Met doorverwijzing van de eerste lijn, inclusief de HAP. De aanvoerroute heeft gevolgen voor de herkenning van chemische blootstelling en informatie over de slachtoffers en de gevaarlijke stoffen waarmee ze in aanraking zijn geweest. 2.2 Herkenning van chemische slachtoffers. Het systeem van triage en melding moet ten minste voorkómen dat slachtoffers met een indicatie voor ontsmetting op de SEH belanden. Het streven is om alle chemische blootstelling te onderkennen vóór opname op de SEH, ongeacht risico op secundaire besmetting van personeel. De volgende signalen zijn triggers om chemische blootstelling te vermoeden bij de triage: 1. Bij de triage van zelfverwijzers en slachtoffers uit de ambulance moet de vraag worden gesteld: Heeft u gevaarlijke stoffen ingeademd, op de huid of in de ogen gekregen of ingeslikt? Denk bij gevaarlijke stoffen aan toiletontstopper, landbouwgif, rook bij brand en dergelijke. 2. Melding van contact met een gevaarlijke stof of chemische stof of een stofnaam door de MKA of de ambulance tijdens het aanrijden. 3. Waarnemingen SEH of ambulance personeel: geur of andere sensorische waarneming (zoals prikkelende ogen of huid), zichtbaar poeder of andere zichtbare vaste, vloeibare of stroperige stof op slachtoffer of kleding. 4. Herkomst van het slachtoffer: bedrijfsongevallen (in het bijzonder in de chemische industrie), agrarische sector, laboratoria en transportongevallen. Op deze wijze worden slachtoffers met een indicatie voor ontsmetting (zie 2.4) bij voorkeur onderkend vóór opname op de SEH. Informatie over één van bovenstaande triggers wordt direct gemeld aan de medisch verantwoordelijke SEH. Deze kan -waar nodig ondersteund door een profielziekenhuis, de Pagina 3 van 16

5 GAGS of het NVIC- beslissen over opstart van de procedure chemische slachtoffers en/of adviseren over opschaling van het ziekenhuis conform het ZiROP. Chemische slachtoffers met een indicatie voor ontsmetting worden afgezonderd in afwachting van hun ontsmetting. Personeel benadert een besmet slachtoffer alleen met persoonlijke bescherming die past bij de duur en intensiteit van mogelijke blootstelling en het daardoor veroorzaakte risico. De toestand van de patiënt moet altijd worden beoordeeld, bewaakt en waar nodig ingegrepen. Zo snel mogelijk worden deze slachtoffers via een vastgestelde route naar de ontsmettingszone geleid en daar ontsmet. Ondanks alle voorzorgen zal het ook vóórkomen dat een patiënt met een indicatie voor ontsmetting toch besmet op de SEH is gearriveerd. Dergelijke slachtoffers worden na ontdekken van hun indicatie voor ontsmetting afgezonderd, bewaakt en zo snel mogelijk alsnog ontsmet. Vervolgens wordt in overleg met de GAGS nagegaan welke mensen, materialen en structuren (muren, deuren) mogelijk door het slachtoffer zijn besmet en welke moeten worden ontsmet, of dat in uitzonderlijke gevallen zelfs de SEH tijdelijk wordt gesloten. Alle mensen die mogelijk contact hebben gehad met een besmet slachtoffer blijven in principe ter plaatse tot de toestand is beoordeeld. Dergelijke drastische maatregelen zullen meestal niet nodig blijken. 2.3 Medische benadering van chemische slachtoffers De medische benadering van chemische slachtoffers volgt de filosofie en richtlijnen van de Advanced Hazmat Life Support (AHLS), in principe volgens het schema: Stap 1: patiënt ABCDE stabiel of instabiel a. Bij een ABCDE stabiele patiënt met indicatie voor ontsmetting eerst ontsmetten, om blootstelling van de patiënt te verminderen en hulpverleners te beschermen. Daarna eerste benadering en reanimatie: standaard ABCDE conform ALS, ATLS, PTLS, etc. b. Bij een ABCDE instabiele patiënt met indicatie voor ontsmetting eerst alleen noodzakelijke stabiliserende handelingen uitvoeren: Handschoenen en schort aan, draag FFP2 mond masker; Standaard ABCDE of reanimatie conform ALS, ATLS, PTLS, etc; Bij indicatie voor ontsmetting: vervolg de behandeling z.s.m. in de deco-unit wanneer de klinische toestand dit toelaat. Stap 2: tweede benadering met AHLS paradigma A Alter Absorption (absorptie beïnvloeden, waaronder door ontsmetting); A Administer Antidote (toedienen van specifieke antidota); B Basics (ABCDE conform ALS, ATLS, etc.); C Change Catabolism (toxiciteit beïnvloeden door ingrijpen in metabolisme van de stof); D Distribute Differently (toxiciteit beïnvloeden door de stof anders te verdelen in het lichaam); E Enhance Elimination (bevorderen van uitscheiding). De dosis, duur en route van blootstelling bepalen het risico op schade aan de gezondheid door blootstelling aan een bepaalde gevaarlijke stof. De kans dat hulpverleners in het ziekenhuis uitsluitend Pagina 4 van 16

6 door secundaire blootstelling 2 daadwerkelijk risico lopen is erg klein. In de praktijk zal een continue afweging plaatsvinden tussen het risico voor de patiënt (door uitstel behandeling), en het risico voor hulpverleners bij behandeling van een niet ontsmette patiënt. Als good clinical practice daar om vraagt kan het nodig zijn om de volgorde van boven genoemde stappen aan te passen. De bescherming van hulpverleners bij medische handelingen met besmette slachtoffers moet daarbij worden afgestemd op de duur, hoogte en route van mogelijke blootstelling en de daaraan verbonden risico s. Net als bij de brandweer in het veld kunnen kortdurende levensreddende handelingen worden uitgevoerd met een lagere graad van bescherming dan normaal gesproken zou worden gebruikt. 2.4 Indicatie voor ontsmetting Ontsmetten van een besmet slachtoffer is nodig als het reservoir van gevaarlijke stof op of om het lichaam van een slachtoffer een risico vormt voor de hulpverleners of het slachtoffer zelf. In de praktijk betekent dat het volgende: 1. Ontbloten door uittrekken van alle kleding is altijd de eerste stap van ontsmetting. 2. Bij blootstelling aan gas of damp is ontbloten meestal de enige vereiste ontsmettingsstap. Natte ontsmetting kan dan meestal worden overgeslagen. 3. Natte ontsmetting is geïndiceerd bij: Besmetting met een vloeistof of vaste stof. Blootstelling aan gas, als voldoende gas achtergebleven/opgelost kan zijn op bezwete huid. Het optreden van irritatie (roodheid) kan voor corrosieve of irriterende stoffen een indicatie zijn. Blootstelling aan gas, als het geringe reservoir op de huid toch mogelijk risico oplevert door de hoge toxiciteit van de stof (denk aan strijdgassen). 4. Bij twijfel altijd ontsmetten. Het slachtoffer wordt ontsmet met: Water, als de besmetting goed wateroplosbaar is. Water en milde zeep als de besmetting slecht wateroplosbaar is of bij een onbekende stof. Speciale middelen voor een beperkt aantal stoffen, voor zover beschikbaar: o Calcium gluconaat gel bij HF en fluoriden. o Polyethyleen Glycol bij fenol. o Na-bicarbonaat oplossing 5% bij monochloorazijnzuur. 2 Primaire blootstelling vindt plaats door direct contact met de bron of het ontsnapte materiaal (de gelekte vloeistofplas, de gaswolk). Secundaire besmetting treedt op buiten het gebied waar primaire besmetting kan optreden door contact met mensen of materialen die besmet zijn met de stof (een hoeveelheid stof meedragen). Pagina 5 van 16

7 3 Opschaling SEH 3.1 Opstart procedure chemisch slachtoffer De procedure chemisch slachtoffer wordt in werking gesteld als op basis van de triggers genoemd in 2.3 is vastgesteld (of als er sterk vermoeden bestaat) dat een slachtoffer een chemische blootstelling heeft gehad en volgens de AHLS richtlijnen een indicatie bestaat voor ontsmetting. De medisch verantwoordelijke SEH beslist over de in werking stelling van deze procedure en over een advies om conform ZiROP op te schalen. 3.2 Voorbereiding ontsmettingszone en deco team Als onderdeel van de procedure chemische slachtoffers worden de volgende voorbereidingen getroffen voor de ontsmetting van slachtoffers: 1. De medisch verantwoordelijke SEH verzamelt informatie en instructies over de wijze van ontsmetting bij de GAGS en/of het NVIC: is alleen kleding verwijderen voldoende, of is ook natte ontsmetting nodig (met/zonder zeep) en geeft dat via de coördinator deco door aan het deco team. Documenteert eventuele speciale aandachtspunten voor ontsmetting. Geeft instructies aan deco arts. Regelt opvang familie/aanhang door beveiliging, zeker bij meerdere slachtoffers. 2. Coördinator deco stelt het deco-team samen, in samenspraak met de medisch verantwoordelijke SEH. Personeel moet zonder probleem één uur onafgebroken in Persoonlijke Beschermingsmiddelen (PBM) kunnen werken. Personeel met een actieve respiratoire infectie is minder geschikt. Helpt en superviseert bij het aantrekken van de PBM. Controleert of PBM juist zijn aangetrokken. Kan bij grootschalige inzet voor deze taken een assistent inzetten. geeft het deco team instructie over de te volgen strategie van ontsmetting. Coördinator deco registreert leden van het deco-team en slachtoffer(s). 3. [Team van 2 taakverantwoordelijken voor inrichting] richten de ontsmettingszone in: Openen van de kasten met materiaal (PBM, brancards, overig materiaal); Reinigen van het vloeroppervlak van de ontsmettingszone (vooral als ontsmettingszone wordt ingericht in ambulance wasplaats); Afscherming plaatsen (3 ruimtes afgescheiden door mobiele schermen); Verwarmen en ventileren van de ruimte; Eventueel uitrollen van douchematten; Instellen van schone/besmette zone en eventueel rijroute ambulance, bewaken van de toegang van de SEH naar de opslag- en omkleedruimte van het personeel; Doorspoelen douches, check temperatuur spoelwater; Klaarzetten materiaal (2-4 douchebrancards, sponzen, zeep, plastic zakken voor persoonlijke bezittingen en voor afval, 4 watervast papier en stift op clipboard. Handdoeken en ziekenhuisbed aan schone kant). Achteraf het ontsmette materiaal weer opbergen en aangeven welke materialen in welke hoeveelheden zijn gebruikt, ten behoeve van herbevoorrading. Pagina 6 van 16

8 Het streven is om 15 minuten na alarmering één deco team inclusief een deco arts inzetgereed te hebben. De relatie tussen het aantal betrokkenen in of bij de ontsmettingszone en het aantal besmette slachtoffers is ruwweg als volgt: Aantal slachtoffers Aantal personeel of meer Coördinator deco Deco arts Deco uitvoerders Bewaker holding Bij 1 of 2 slachtoffers wordt één deco team (en één douche) ingezet. Vanaf 3 slachtoffers in korte tijd worden twee deco teams en twee douches ingezet (UMCG, MCL, Scheeper en Delfzicht). Aanbod van meer dan 2 slachtoffers op een basis (niet profiel) SEH vraagt spreiding van de slachtoffers. Alle functionarissen in bovenstaande tabel zijn gedurende de ontsmetting niet beschikbaar voor de SEH (of de afdeling waar ze vandaan komen). Naast de boven vermelde functionarissen is een Medisch verantwoordelijke SEH actief op de SEH, en een aantal personen als afdroog- en vervoerteam. 3.3 Proces van ontsmetting en behandeling Stap 1: ontvangst bij de ontsmettings zone Eén of twee deco uitvoerders en de deco arts ontvangen het besmette slachtoffer bij de ontsmettingszone of halen deze op van de SEH. De deco arts doet een snelle triage om vitale functies en de noodzaak voor snelle medische interventie te beoordelen, en voert deze waar nodig uit. Bij een aanbod van besmette slachtoffers die de lokale ontsmettingscapaciteit overstijgt worden de slachtoffers (evt secundair) gespreid of worden minst bedreigde slachtoffers in een holding geplaatst tot er gelegenheid is voor ontsmetting. Stap 2: ontbloten (uitkleedruimte) Twee deco uitvoerders ontbloten het slachtoffer (voor zover nog gekleed) of assisteren het slachtoffer daarbij. Alle kleding, worden in een plastic zak gestopt en verzegeld. Sieraden en accessoires gaan in een aparte zak; in overleg met de GAGS wordt achteraf bepaald wat er met deze spullen gebeurt. Eén arts is aanwezig voor bewaking en evt. zekerstellen van vitale functies. Het slachtoffer wordt op een douchebrancard gelegd. Stap 3: natte ontsmetting (doucheruimte) De deco uitvoerders nemen het slachtoffer na ontbloten mee naar de doucheruimte voor de ontsmetting. Om de effectiviteit van ontsmetting te kunnen garanderen worden slachtoffers in principe liggend op een douchebrancard ontsmet door personeel van het ziekenhuis. Eén persoon hanteert de waterstraal, spons en zeep, de ander helpt met het toegankelijk maken van het hele slachtoffer voor ontsmetting, in het bijzonder oksels en huidplooien. Daarbij is het nodig om het slachtoffer te draaien. Eén deco arts is aanwezig om vitale functies en de effectiviteit van de ontsmetting te bewaken. De deco arts kan de ontsmetting tijdelijk stopzetten voor verdere levensreddende handelingen, indien nodig. De deco arts noteert relevante informatie voor de SEH op watervast papier en draagt dat met het Pagina 7 van 16

9 slachtoffer over aan het vervoerteam. De arts geeft aan wanneer de ontsmetting voldoende is uitgevoerd (richttijd minuten), en het slachtoffer naar de SEH overgebracht kan worden. Stap 4: afdrogen, transport naar SEH (schone zone) Na het afspoelen wordt het slachtoffer afgedroogd (evt zelfstandig). Een SEH verpleegkundige bewaakt intussen vitale functies. Slachtoffer wordt op ziekenhuisbed gelegd in een deken (evt ook en aluminium warmtedeken) en via de looproute naar de SEH gebracht (personeel ziekenhuisvervoer en verpleegkundige). Stap 5: verdere medische behandeling Na een goede ontsmetting kunnen de slachtoffers zonder verdere beperking in het reguliere SEH proces worden opgenomen en behandeld conform de filosofie en richtlijnen van de Advanced Hazmat Life Support (AHLS) en alle andere relevante medische richtlijnen. Houd altijd rekening met de neiging tot misselijkheid en braken van slachtoffers en pas de persoonlijke bescherming op de SEH daarop aan. Stap 6: afschalen deco team Nadat alle slachtoffers zijn ontsmet vinden de volgende handelingen plaats: 1. De leden van het deco-team reinigen de ontsmettingszone (vloer, muren, evt plafond) en al het daar aanwezige materiaal met/zonder zeep, op dezelfde wijze als de slachtoffers zijn ontsmet. Alle materialen moeten zo schoon zijn dat personen zonder PBM ze daarna zonder risico kunnen opruimen. 2. Als laatste reinigen de deco arts, deco uitvoerders en eventuele bewakers van de holding elkaars PBM (terwijl ze de PBM nog dragen!). De PBM zijn dan in principe schoon. 3. Na ontsmetting van hun eigen PBM verlaat het deco team de ontsmettingszone. De coördinator deco helpt hen direct daarbuiten uit hun PBM de volgens de procedure voor uittrekken PBM. Daarna kunnen de leden van het deco team zich douchen en hun gewone werkkleding weer aantrekken. De leden van het deco-team krijgen een korte medische check op de SEH. 4. Als aflossing van leden van het deco-team nodig is worden bij de aflossing de stappen 2 en 3 uitgevoerd zonder stap De taakverantwoordelijken voor inrichting ruimen alle materialen uit de ontsmettingszone op voor een volgend gebruik. Tenslotte reinigen zij de vloeren en wanden van de ontsmettingszone nog een maal met water. Pagina 8 van 16

10 4 Toewijzing van taken Alle personen betrokken bij activiteiten 2 t/m 5 werken in of nabij de ontsmettingszone en vormen samen het deco team. Voor de volgende taken worden personen opgeroepen [door een 24/7 beschikbare persoon met de juiste middelen] met de volgende taken: 1. Medisch verantwoordelijke SEH. Beslist over in werking stellen van procedure chemische slachtoffers. Blijft op de SEH en blijft verantwoordelijk voor de continuïteit van de SEH. Heeft overleg met de GAGS en/of het NVIC over het te voeren ontsmettingsbeleid. Instrueert de deco arts over het te voeren ontsmettingsbeleid. Communiceert na de start van de ontsmetting via een communicatiemiddel met de coördinator deco over opschaling van ZiROP, ontsmettingsstrategie en aanbod van slachtoffers. Na aanvang van de inzet gebeurt dit via de coördinator deco. Informeert waar nodig de crisiscoördinator en adviseert over opschalen conform ZiROP. Regelt opvang familie/aanhang door beveiliging, zeker bij meerdere slachtoffers. Suggestie: leidinggevende arts met ABCD /ATLS training en AHLS (bijv. SEH arts, internist). 2. Coördinator deco. Heeft de algemene leiding over de ontsmettingszone (procesbewaking). Communiceert met een communicatiemiddel met de SEH over ontsmettingsstrategie en het aanbod van slachtoffers. Is verantwoordelijk voor de veiligheid van het deco team. Selecteert het betrokken personeel. Reikt de protocollen voor de uit te voeren werkzaamheden uit aan de leden van het deco team. Bijstelling van de strategie aan de deco arts doorgeven via een communicatiemiddel of door korte instructie op de rand van de ontsmettingszone (na snel afspoelen van de deco arts, en op circa 2 meter afstand). Bewaakt de duur van de inzet in beschermende kleding en regelt evt. vervanging van personeel. Helpt het ontsmettingspersoneel bij het aan- en uittrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), en controleert of deze goed zitten. Bij inzet van 3 of meer personen voor ontsmetting kan een extra ondersteuner nodig zijn voor deze rol. Registreert wie is ingezet en tijdstip van aan- en uittrekken PBM. Suggestie: leidinggevende BHV of verpleegkundige. Werkt niet in PBM. 3. Deco arts. Treedt op als medisch verantwoordelijke voor triage en ontsmetting en heeft de volgende taken: Verricht triage bij aanbod van meerdere slachtoffers. Triage kan conform de geldende procedure voor de opvang van meerdere trauma slachtoffers. Verricht waar nodig levensreddende handelingen voorafgaand aan of gedurende ontsmetting. Heeft tijdens ontsmetting direct zichtcontact met het slachtoffer en bewaakt de vitale functies van het slachtoffer. Geeft de deco uitvoerders instructies over de wijze van ontsmetting. Kan, indien nodig, ontsmetting tijdelijk stopzetten voor verdere levensreddende handelingen. Noteert relevante informatie voor de SEH op watervast papier en draagt dat met het slachtoffer over aan het vervoer team. Pagina 9 van 16

11 Ontsmet na inzet de PBM van de deco uitvoerders en controleert de volledigheid van de ontsmetting. Suggestie: arts met ABCD training/atls en zo mogelijk AHLS, zoals SEH arts, internist. Bij een groot aantal slachtoffers (meer dan 3, indien nodig vanaf 2 slachtoffers) is het wenselijk om een extra deco arts in te zetten voor triage en levensreddende handelingen. De deco arts werkt in persoonlijke beschermingsmiddelen. In een profiel ziekenhuis is altijd ten minste één AHLS geschoolde arts beschikbaar voor de SEH. 4. Deco uitvoerders. Team van 1-2 personen die alle handelingen in het vuile gebied bij een slachtoffer uitvoeren: Ontbloten besmet slachtoffer (of assisteren daarbij) in de uitkleedruimte. Verzamelen en in zak stoppen van kleding, sieraden en accessoires (incl telefoon). Leggen slachtoffers op een douchebrancard en vervoeren die naar de doucheruimte. Voeren de ontsmetting van het slachtoffer uit met warm water en/of zeep in de doucheruimte conform instructie van deco arts. Ontsmetten na inzet elkaars PBM en die van de deco arts, en controleren de volledigheid van de ontsmetting. De deco uitvoerders werken in persoonlijke beschermingsmiddelen. Suggestie: SEH verpleegkundigen en BHV ers. 5. Bewaker holding. Bij 3 of meer slachtoffers tegelijk is het wenselijk om mogelijk besmette slachtoffers in een gescheiden holding te plaatsen. Deze worden bewaakt door een extra SEH verpleegkundige in persoonlijke beschermingsmiddelen totdat ontsmetting mogelijk is. 6. Vervoer team. Afdrogen van ontsmet slachtoffer na overplaatsen op droog ziekenhuisbed in de schone zone, in deken naar de SEH vervoeren. Suggestie: verpleegkundigen, BHV ers en patiëntentransport dienst. 7. Inrichters ontsmettingszone. Twee mensen richten de ontsmettingszone in. BHV of beveiliging zorgt voor alarmering van alle betrokken personeel dat niet van de SEH afkomstig is. Beveiliging zorgt voor opvang familie/aanhang slachtoffers. Suggestie: beveiliging of BHV. 8. GAGS. Treedt op als adviseur voor het opstarten van de procedure chemische slachtoffers, de procedure van de ontsmetting en helpt bij de identificatie van de stof waarmee slachtoffers zijn besmet. Adviseert over behandeling van eigendommen van slachtoffers. Alle personen betrokken bij activiteiten 2 t/m 6 werken in of nabij de ontsmettingszone en vormen samen het deco team. Pagina 10 van 16

12 5 Infrastructuur 5.1 Routering van chemische slachtoffers Vanwege het risico op secundaire besmetting is het wenselijk om te voorkómen dat besmette slachtoffers voor ontsmetting in aanraking komen met personen, materialen en constructies. 1. Voor zelfverwijzers die in de wachtkamer van de SEH aankomen moet een looproute worden uitgedacht van de wachtkamer of de triagekamer naar de ontsmettingszone. Om (verdere) secundaire besmetting te voorkómen kan het slachtoffer na ontbloten gewikkeld in een aluminiumdeken liggend op een douchebrancard worden vervoerd. Hulpverlening bij ontbloten en vervoer naar de ontsmettingszone gebeurt met PBM. Het slachtoffer moet dan wel zo snel mogelijk worden ontsmet, omdat inpakken de snelheid van opname van de stof door de huid verhoogt (risico slachtoffer). Om de route te verduidelijken kan belijning op de vloer worden aangebracht. 2. Besmette slachtoffers die met de ambulance of (als zelfverwijzer) met de auto in de ambulancesluis worden gebracht kunnen in de (nog in te richten) ontsmettingszone op een douchebrancard worden gelegd zolang de ontsmettingszone nog niet is ingericht. 3. Als een groot aanbod van besmette slachtoffers wordt verwacht moet een holding worden ingericht direct grenzend aan de ontsmettingszone. Er is dan een bewaker holding (SEH verpleegkundige) en eventueel een tweede deco arts nodig om deze slachtoffers te bewaken en waar nodig te behandelen. 4. Na ontsmetting moeten slachtoffers via een vaste route door schoon gebied naar de SEH worden gereden. Om de route te verduidelijken kan belijning op de vloer worden aangebracht. Deze mag de route voor besmette slachtoffers niet kruisen. 5.2 Persoonlijke bescherming deco team Het personeel betrokken bij de uitvoering en medische supervisie van de ontsmetting en de bewaking van de holding in de boven beschreven procedure loopt risico op secundaire besmetting, zij het in verschillende mate. Strikt genomen zijn daarom verschillende niveaus van bescherming mogelijk. Vanwege de uniformiteit en omdat verschillen in PBM binnen het deco team niet aanvaardbaar zijn voor de SEH medewerkers wordt geadviseerd om iedereen op dezelfde wijze te beschermen. De voorkeursvariant voor persoonlijke beschermingsmiddelen is: 3M JS-330 pak met mechanische aanzuiging van buitenlucht over 2 ABEK P3 filterbussen, met aangelaste handschoenen en sokken. Chemisch resistente laarzen (Hazmax of andere geschikte). Katoenen overall en handschoenen (om ziekenhuis kleding te sparen). Bijlage 1 gaat in op de motivatie voor deze aanbeveling. Pagina 11 van 16

13 5.3 Overige benodigdheden De volgende infrastructurele voorzieningen en materialen zijn nodig voor ontsmetting: 1. Locatie ontsmettingszone: voldoende verwarmde (of verwarmbare) en ventileerbare (evt luchtafzuiging), afgeschermde en droge ruimte met toegang tot de SEH; indeling 3 ruimtes (uitkleedruimte, doucheruimte, schone zone) met mobiele schermen; opstaande rand om weglopen van water te voorkómen; eventueel een signaallamp om aan te geven dat een ontsmettingsprocedure loopt; belijning voor de demarcatie van schoon/vuil en rijroute van auto s die slachtoffers aanvoeren Een ruimte die aan deze eisen voldoet is vaak relatief eenvoudig te realiseren in een ambulancehal van een ziekenhuis, zeker als daar een wasplaats voor ambulances aanwezig is. In totaal is voor de opvang van één slachtoffer een vloeroppervlak van ten minste 25 à 30 m 2 nodig. Profiel ziekenhuizen hebben daarnaast een ruimte en materiaal nodig om een extra holding direct naast de ontsmettingszone in te richten. Eveneens goed geventileerd, oppervlak m 2. Figuur 1 Voorbeeldinrichting van een ontsmettingszone in een ambulancehal (uit: Leidraad CBRN, ZonMW). 2. Watervoorziening: 1 warm water douche met hoge capaciteit (specificatie volgt) per douchepunt, op een haspel bevestigd aan het plafond om struikelen over slangen te voorkómen. De meeste ziekenhuizen hebben één douche. Het UMCG, MCL, Scheeper en Delfzicht hebben twee douches. Eén oogdouche per douchepunt, eventueel aankoppelbaar (om vervuiling in de ambulancesluis te voorkómen). Waterafvoer voor spoelwater. Als er al een ambulancewasplaats is zou directe lozing geen probleem moeten zijn, aangenomen dat er een vergunning bestaat om daar ambulances te reinigen. De warmwatervoorziening moet op preferentie 1 zitten voor water, gas en elektriciteit. Pagina 12 van 16

14 Ten behoeve van de hygiëne is het noodzakelijk om de watervoorziening wekelijks te testen en door te laten spoelen. Dit zou een taak voor de BHV kunnen zijn. 3. Opslag locatie: Dicht bij, maar wel afgescheiden van de ontsmettingszone. Kasten voor opbergen van PBM en materiaal voor ontsmetting. 1-2 trolleys met materiaal voor ontsmetting, crashmessen, water thermometer. Voldoende ruimte en 2-3 eenvoudige stoelen voor personeel om PBM aan te trekken. 4. Overige materialen, opgeslagen in opslaglocatie: Communicatie materiaal: ten minste een verbinding tussen de SEH en de coördinator deco, eventueel een draagbare communicatie voor in het pak van de deco arts en/of andere leden van het deco team. Drinkflesje 500 ml met riembevestiging om mee te nemen in het pak. Noodknop met alarm naar SEH en coördinator deco. Douchebrancards, zo mogelijk opklapbaar vanwege ruimtebesparend opbergen. Milde zeep, spons of materiaal om te boenen op een verrijdbaar karretje. Polsbandjes voor identificatie van slachtoffers. Drie maal watervast (geplastificeerd) papier en watervaste stift op clipboard om informatie voor overdracht SEH op te schrijven. Plastic zakken met watervaste labels en stiften voor verzamelen en labelen van kleding en persoonlijke bezittingen van slachtoffers. 5.4 Noodzakelijke antidota Goede acute medische zorg met een systematische ABCDE benadering levert de belangrijkste bijdrage aan het overleven en het herstel van slachtoffers (zonder restverschijnselen). We gaan er van uit dat alle daarvoor noodzakelijke middelen (voor bronchodilatatie, pijnbestrijding, zuurstof, etc.) en apparatuur op de SEH aanwezig zijn. Voor sommige intoxicaties zijn specifieke middelen nodig, dan wel vaker gebruikte middelen in veel hogere dan gebruikelijke doses (atropine, pyridoxine, hydroxocobalamine). Onderstaande tabel geeft een overzicht van de benodigde middelen voor de meest gebruikelijke intoxicaties met industriële chemicaliën. Voor intoxicaties met geneesmiddelen zijn aanvullende antidota nodig; deze zullen vaak al in een ziekenhuis beschikbaar zijn. Pagina 13 van 16

15 Toxische stof antidotum Gebruikelijke vorm Startdosis (75 kg) HF en fluoriden Calcium gluconaat Ampul 1 g in 10 ml 1-2 gram = 1-2 ampullen HF en fluoriden Calcium chloride Cyaniden Methemoglobinevormer s Amylnitriet Natriumnitriet Alleen nog beschikbaar in cyanide kits 4-DMAP Ampul 250 mg in 5 ml 250 mg = 1 ampul Na-Thiosulfaat Hydroxocobalamine Ampul 1 mg in 2 ml 5 gram = 5000 ampullen Methyleenblauw mg = Cholinesteraseremmers Atropine Ampul 1 mg in 1 ml 1-2 mg = 1-2 ampullen Cholinesteraseremmers Obidoxim (Toxogonin) Ampul 250 mg in 1 ml 250 mg = 1 ampul Hydrazine Pyridoxine Ampul 50 mg in 1 ml 1875 mg = 38 ampullen Monochloorazijnzuur Na-dichlooracetaat Flacon 5000mg in 50 ml 4000mg = 40 ml Pagina 14 van 16

16 Bijlage 1 Evaluatie persoonlijke beschermingsmiddelen Op 5 januari 2011 heeft in het skillslab van het UMCG een test plaatsgevonden met een aantal voorgeselecteerde persoonlijke beschermingsmiddelen. Het doel van de test was het beoordelen van de eenvoud en comfort van gebruik van de alternatieven, en het testen van de mogelijkheid om levensreddende medische ingrepen te verrichten. Op basis van de test is de voorkeursvariant voor persoonlijke beschermingsmiddelen als volgt: 3M JS-330 pak met mechanische aanzuiging van buitenlucht over 2 ABEK P3 filterbussen, met aangelaste handschoenen en sokken. Chemisch resistente laarzen (Hazmax of andere geschikte). Katoenen overall en handschoenen. De argumenten om voor alle leden van het deco team het 3M JS-330 pak aan te bevelen zijn: Dit pak is veilig, volledig spatdicht en biedt goede mogelijkheden voor verbale en non-verbale communicatie met het slachtoffer. Uit een praktijktest is gebleken dat artsen in dit pak alle noodzakelijke levensreddende handelingen kunnen uitvoeren. Logistiek en voor opleiding en training is het eenvoudiger om met één type PBM te werken. Draagcomfort en temperatuurbeheersing (mechanische luchtaanvoer en circulatie) zijn beter dan het alternatief. Mond en neus blijven voor de drager toegankelijk (neus snuiten, drinken). Geen condensvorming in de kap. Snelle opening van de hoofdkap is mogelijk bij falen mechanische circulatie of bij paniek. Bij alternatieve PBM met volgelaats- en halfgelaatsmaskers voor adembescherming is een omslachtige pas-procedure en het op voorraad hebben van meerdere typen adembescherming noodzakelijk om de juiste pasvorm van de PBM op het gezicht van de drager te garanderen. Nadeel: verifiëren van plaatsing van een beademingstube met een stethoscoop is onmogelijk, relatief duur, enige hulp nodig bij aantrekken. Voor dit pak wordt een aan- en uittrekinstructie gemaakt met foto s, die dan geplastificeerd bij de pakken wordt opgeslagen. De bescherming geboden door deze PBM leveren in veel gevallen overkill, zeker voor de functies waarin direct contact door uitkleden van besmette slachtoffers of spatten door uitvoering van ontsmetting ontbreken. In Noord Nederland is toch gekozen voor universele toepassing van dit pak om discussie over (gepercipieerde) verschillen in beschermingsniveau tussen ziekenhuismedewerkers te voorkómen. Daarnaast is de keuze voornamelijk bepaald door draagcomfort en de mogelijkheid om levensreddende medische handelingen te kunnen uitvoeren. Pagina 15 van 16