VITAMINE D-DEFICIËNTIE

Transcriptie

1 ICHO vzw MASTER NA MASTER HUISARTSGENEESKUNDE VITAMINE D-DEFICIËNTIE IN EEN MULTICULTURELE HUISARTSENPRAKTIJK ANNE-SOPHIE DE CANNIÈRE Promotor: Prof. Dr. Dirk Devroey Praktijkopleider: Dr. Rita Vanobberghen

2 Woord vooraf Een oprecht woord van dank aan mijn promotor Prof. Dr. D. Devroey voor zijn enthousiaste steun en deskundig advies bij het realiseren van deze masterproef en voor zijn hulp bij de statistische verwerking van de onderzoeksgegevens aan Dr. C. Bouüaert en Dr. E. Cavalier voor de zeer verhelderende inhoudelijke toelichtingen en de constructieve feedback aan mijn praktijkopleider Dr. Rita Vanobberghen voor de steeds enthousiaste opvolging van deze masterproef en aan de hele praktijk van Geneeskunde voor het Volk Schaarbeek voor de vervollediging van de patiëntengegevens aan mijn echtgenoot Maarten die de L A TEX layout op punt zette en ten slotte aan mijn dochtertje Jade die zonder pruttelen en met haar lieve glimlach toestond dat ik mijn aandacht de laatste maanden wat moest verdelen. 1

3 1 Samenvatting Context: De kennis van de potentieel schadelijke gevolgen van hypovitaminose D is erg geëvolueerd in de laatste jaren. Naast de bekende werking op het botmetabolisme, zou vitamine D via de vitamine D-receptor ook een beschermend effect hebben op tal van chronische aandoeningen zoals een aantal kankers, auto-immuunziekten, infectieuze en cardiovasculaire aandoeningen,... Bovendien is de prevalentie van vitamine D-tekort erg hoog, vooral bij allochtonen. Het verder uitdiepen van dit probleem leek dus zeer relevant voor onze multiculturele huisartsenpraktijk. Onderzoeksvraag: 1/ Wat is er in de literatuur bekend over vitamine D-deficiëntie? 2/ Wat zijn significante risicofactoren voor vitamine D-deficiëntie in onze multiculturele huisartsenpraktijk? 3/ Kunnen we op basis van de bestaande literatuur een richtlijn maken voor de aanpak van dit probleem in onze praktijk? Methodiek: 1/ We hebben een uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar de oorzaken en gevolgen van hypovitaminose D en naar de diagnose, preventie en behandeling van deze aandoening. 2/ Daarnaast hebben we in onze praktijk retrospectief alle vitamine D-bepalingen sinds 2004 opgevraagd en bij alle patiënten die op de zo bekomen lijst voorkwamen, potentiële risiofactoren voor vitamine D-tekort opgezocht in het elektronisch medisch dossier. Aan de hand van SpssStatistics en de Excel rekenbladen en formules van John Collins van de McMaster University werden deze gegevens geanalyseerd met de bedoeling significante risicofactoren voor vitamine D-deficiëntie te kunnen identificeren. (Chi-Square test voor discrete variabelen en de T-test voor continue variabelen) 3/ Ten slotte hebben we op basis van de literatuur een flowchart opgesteld voor de aanpak van vitamine D-deficiëntie en -insufficiëntie in onze praktijk. Resultaten: Van de 285 bestudeerde patiënten is 88% vitamine D-deficiënt (25-hydroxyvitamine D 50nmol{l of 20ng{ml) en 11% vitamine D-insufficiënt (50 74nmol{l of 20 29ng{ml). Slechts 1% is vitamine D-sufficiënt. Het vrouwelijk geslacht (p 0, 0001) en een hogere BMI (p 0, 015) zijn gerelateerd aan lagere vitamine D-concentraties. Bij de vrouwen blijkt het dragen van de sluier significant gerelateerd aan vitamine D-deficiëntie (p 0, 0023). Marokkaanse patiënten lopen duidelijk een hoger risico dan de Belgische patiënten (p 0, 013). Bovendien varieert de vitamine D-concentratie met de seizoenen, waarbij de concentraties duidelijk lager liggen van januari tot juni (p 0, 000). Deze variatie verdwijnt bij gesluierde vrouwen (p 0, 68). We vinden geen correlatie tussen leeftijd en de vitamine D-concentratie (p 0, 26). 2

4 Conclusies: Vitamine D-tekort is een miskend probleem in de huisartsgeneeskunde. Slechts 1% van alle vitamine D-bepalingen in onze praktijk sinds 2004 waren boven de aanbevolen dosis van 75 nmol/l of 30 ng/ml. Vooral obese patiënten, gesluierde vrouwen en Marokkaanse patiënten werden geïdentificeerd als risicogroepen. Dit komt overeen met gegevens uit recente prospectieve studies in de literatuur. Goede en actuele richtlijnen voor de aanpak van dit probleem zijn hoogst noodzakelijk. In de literatuur vinden we hier en daar een aanzet maar (inter)nationale richtlijnen blijven voorlopig afwezig of zijn erg achterhaald. 3

5 Inhoudsopgave 1 Samenvatting 2 2 Inleiding 6 3 Literatuuronderzoek Bronnen en metabolisme van vitamine D Gevolgen van vitamine D-deficiëntie (zie Figuren 2, 3) Effect op botmetabolisme (via klassieke pathway) (zie Figuur 1) Neuromusculaire effecten Type 1 en 2 diabetes Multipel sclerosis en rheumatoïde arthritis Cardiovasculaire aandoeningen Kanker Andere effecten Totale mortaliteit Oorzaken van vitamine D-deficiëntie (zie Figuur 3) Verminderde huidsynthese van vitamine D Verminderde biologische beschikbaarheid Toegenomen catabolisme Zwangerschap en borstvoeding Verminderde synthese van 25-hydroxyvitamine D Verminderde synthese van 1,25-dihydroxyvitamine D Diagnose vitamine D-deficiëntie

6 3.5 Preventie en behandeling van vitamine D-deficiëntie Preventie van vitamine D-deficiëntie/-insufficiëntie Behandeling van vitamine D-deficiëntie/-insufficiëntie Praktijkonderzoek Doel van het onderzoek Onderzoeksmethodiek Resultaten Discussie Vitamine D-deficiëntie: geen zeldzame aandoening Risicofactoren voor vitamine D-deficiëntie Beperkingen van deze studie Praktische richtlijn Enkele bemerkingen bij de praktische richtlijn Besluit 38 5

7 2 Inleiding Nadat we verschillende gevallen van ernstige hypovitaminose D hadden gediagnosticeerd in onze multiculturele praktijk, leek het ons zinvol om dit probleem verder uit te diepen. We begonnen met een uitgebreide literatuurstudie en ontdekten op die manier dat er hierover recentelijk heel wat artikels verschenen waren en dat hypovitaminose D een toenemend probleem aan het worden is [1 5]. De titels van de artikels spreken voor zich: Vitamin D deficiency: time for action [2], Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences [4]... Hypovitaminose D bezit niet alleen een hoge prevalentie [6], maar heeft naast de bekende werking op het botmetabolisme ook een heel groot aantal gevolgen. De meeste cellen en weefsels zouden immers een vitamine D-receptor bezitten. Zo zou vitamine D een rol kunnen spelen in de risicovermindering van vele chronische aandoeningen, zoals een aantal kankers, auto-immuunziekten, infectieuze en cardiovasculaire aandoeningen (cf. infra) [6]. Met deze masterproef trachten we drie onderzoeksvragen te beantwoorden. 1. Wat is er in de literatuur bekend over vitamine D-deficiëntie? 2. Wat zijn significante risicofactoren voor vitamine D-deficiëntie in onze multiculturele huisartsenpraktijk? 3. Kunnen we op basis van de bestaande literatuur een richtlijn maken voor de aanpak van dit probleem in onze praktijk? De masterproef is dan ook in drie delen opgebouwd, die telkens overeenkomen met een specifieke onderzoeksvraag. Het eerste deel bestaat uit een uitvoerige beschrijving van de literatuurgegevens met betrekking tot het metabolisme van vitamine D, de oorzaken en gevolgen van hypovitaminose D, en ten slotte de diagnostische, preventieve en therapeutische mogelijkheden van deze aandoening. Daarnaast hebben we in onze praktijk een retrospectief onderzoek opgezet waarbij we bij al onze patiënten die sinds 2004 een vitamine D bepaling hebben ondergaan, de risicofactoren hebben opgezocht en statistisch geanalyseerd. Ten slotte hebben we op basis van deze gegevens en de bestaande literatuur een flowchart gemaakt met de concrete stappen die we moeten ondernemen ter preventie van hypovitaminose D in onze praktijk. 6

8 3 Literatuuronderzoek 3.1 Bronnen en metabolisme van vitamine D 90% van het circulerend vitamine D is afkomstig van zonblootstelling [7]. Andere bronnen zijn dieet en supplementen. UV-B stralen afkomstig van de zon (golflengte mm) penetreren de huid en zetten 7-dehydrocholesterol om in previtamine D3, dat dan weer snel geconverteerd wordt naar vitamine D3. Aangezien elke overdaad aan previtamine D3 of vitamine D3 door de zon wordt vernietigd, kan overdreven zonblootstelling nooit lijden tot vitamine D3 intoxicatie [6]. Deze productie via de huid is afhankelijk van de hoeveelheid UV-B (breedtegraad, seizoen, uur van de dag, bewolking), van de hoeveelheid blootgestelde huid, de duur van blootstelling en het huidtype [7]. Men vermoedt dat een blootstelling aan de middagzon van het aangezicht en de voorarmen gedurende 20 tot 30 minuten bij een blanke persoon een equivalent van 2000 IU vitamine D kan genereren [8]. Vitamine D komt slechts zeer beperkt voor in het dieet. De belangrijkste bronnen zijn vette vis (haring, makreel, sardines, tonijn, zalm), eieren en voeding die verrijkt is met vitamine D (erg beperkt in Europa). Het is heel onwaarschijnlijk om enkel via het dieet een adequate vitamine D-concentratie te bereiken [7] (zie Tabel 1). Vitamine D-supplementen bestaan zowel onder de vorm van vitamine D2 als vitamine D3. Vitamine D3 cholecalciferol komt voor bij mens en dier. Vitamine D2 ergocalciferol daarentegen vindt men terug bij planten [7]. In de Verenigde Staten is vooral vitamine D2 gecommercialiseerd, terwijl in Europa eerder vitamine D3 op de markt is [6]. Vitamine D geproduceerd in de huid of via het dieet opgenomen wordt opgeslagen in het vetweefsel van waaruit het later weer vrijgelaten kan worden. Eenmaal in de circulatie wordt het naar de lever getransporteerd waar het gehydroxyleerd wordt tot 25-hydroxyvitamine D. Het is deze vorm die gemeten wordt om de vitamine D-status van een persoon te bepalen. 25-hydroxyvitamine D wordt dan verder gehydroxyleerd door de nier tot 1,25-dihydroxyvitamine D. Deze hydroxylatie in de nier is sterk gereguleerd door het parathyroid hormoon, hypocalcemie en hypophosphatemie en is onderdrukt door 1,25-dihydroxyvitamine D. De efficiëntie van de intestinale absorptie van calcium neemt sterk toe in de aanwezigheid van 1,25-dihydroxyvitamine D [6] (zie Figuur 1). Dit is de klassieke pathway. Daarnaast wordt 1,25-dihydroxyvitamine D echter ook lokaal in andere cellen geproduceerd vanuit 25-hydroxyvitamine D. Daar reguleert het de gentranscriptie via nucleaire vitamine D- receptoren. Deze receptoren worden teruggevonden in de klassieke target-organen zoals darmen, beenderen, nieren en bijschildklieren maar ook hersenen, borsten, colon, hart, pan- 7

9 . Tabel 1: Voedingsbronnen van vitamine D [1] Food International Units Cod liver oil, 1 tablespoon 1360 Salmon, cooked, 3.5 ounces 360 Mackerel, cooked, 3.5 ounces 345 Sardines, canned in oil, drained, 3.5 ounces 270 Eel, cooked, 3.5 ounces 200 Milk, nonfat, reduced fat, and whole, vitamin D fortified, 1 cup 98 Margarine, fortified, 1 tablespoon 60 Cereal grain bars, fortified with 10% of the DV, 1 each 50 Pudding, 1.5 cup prepared from mix and made with vitamin D fortified milk 50 Dry cereal, vitamin D fortified with 10% of DV, 3.5 cup (other cereals may be fortified with more or less vitamin D) Liver, beef, cooked, 3.5 ounces 30 Egg, 1 whole (vitamin D is present in the yolk) 25 IU = International Units creas, prostaat, huid en het immuunsysteem bezitten dergelijke receptoren [9]. Vitamine D werkt op die manier in op een dertigtal weefsels en heeft zo een effect op meer dan 200 target-genen [7]. Het regelt cellulaire groei en maturatie, inhibeert de renine productie, stimuleert insuline secretie en moduleert de functie van geactiveerde T- en B-lymfocyten en macrofagen [9] (zie Figuur 1). 8

10 UVB = ultraviolet B D = vitamin D 25(OH)D = 25-hydroxyvitamin D 1-OHase = 25-hydroxyvitamin D-1alfa-hydroxylase 1,25(OH)2D = 1,25-dihydroxyvitamin D FGF-23 = fibroblast growth factor OHase = 25-hydroxyvitamin D-24-hydroxylase VDR-RXR = vitamin D receptor-retinoic acid x-receptor complex TRPV6 = transient receptor potential cation channel, subfamily V, member 6 CaBP = calbindin 9K, a calcium-binding protein RANKL = receptor activator of nuclear factor-kb ligand. Figuur 1: Synthese en metabolisme van vitamine D voor de regulatie van de calcium- en fosforhuishouding en van het botmetabolisme. [6] 9

11 3.2 Gevolgen van vitamine D-deficiëntie (zie Figuren 2, 3) Effect op botmetabolisme (via klassieke pathway) (zie Figuur 1) Zonder vitamine D wordt er slechts 10% tot 15% van het ingenomen calcium en 60% van het fosfaat geabsorbeerd. In aanwezigheid van vitamine D stijgt dit tot respectievelijk 40% en 80% [10]. Het parathyroïd hormoon stijgt bij dalende 1,25-dihydroxyvitamine D concentratie en onvoldoende calciumabsorptie. In de nieren veroorzaakt PTH fosfaturie en tubulaire reabsorptie van calcium. Hoge dosissen PTH veroorzaken ook een activatie van osteoclasten in de beenderen waardoor calcium wordt vrijgemaakt, met osteopenie en osteoporose tot gevolg. Als zowel de hypocalcemie als de hypofosfatemie verergeren, is het calcium-fosfaat product niet meer adequaat om het been te mineraliseren. Osteoblasten gaan weinig gemineraliseerd collageen afzetten wat leidt tot een matrix die onvoldoende skeletale steun biedt. Hier spreken we van rachitis bij kinderen en osteomalacie bij volwassenen [11]. In tegenstelling tot osteoporose, is osteomalacie geassocieerd met geïsoleerde of veralgemeende botpijn [6]. Pijn ter hoogte van rib, heup, bekken, dij en voet zijn typisch [8]. Een meta-analyse van 7 randomised controlled trials waarin het effect van 400 IU vitamine D3 werd geëvalueerd op het fractuurrisico bij oudere personen toonde weinig effect. In studies die dosissen van IU gebruikten, werd het relatief risico van heupfracturen gereduceerd met 26% en dat van nonvertebrale fracturen met 23%, vergeleken met calcium en placebo [12]. The Women s Health Initiative study toonde ook aan dat de serumconcentratie van 25-hydroxyvitamine D slechts een zeer beperkt effect heeft op het fractuurrisico indien deze 26 ng/ml (65 nmol/l) of minder bedraagt [13]. Hieruit kunnen we besluiten dat een dagelijkse dosis van 800 IU vitamine D3 zorgt voor een (beperkte) reductie van het fractuurrisico op voorwaarde dat de vitamine D concentratie minstens 30 ng/ml bedraagt [14] Neuromusculaire effecten Vitamine D bindt zich aan vitamine D-receptoren in skeletspiercellen. Ernstige vitamine D- deficiëntie is geassocieerd met spierzwakte, pijn ter hoogte van de ledematen en verminderd fysiek functioneren [9]. Vaak komen diffuse spierpijn en spierzwakte voor en meestal wordt dit beeld dan ten onrechte gediagnosticeerd als fibromyalgie [8]. Met een adequate behandeling verdwijnen de meeste symptomen na een drietal maanden [15]. Een meta-analyse toonde bij ambulante en geïnstitutionaliseerde ouderen een valreductie van meer dan 20% door gebruik van vitamine D. Dit effect was onafhankelijk van calciumin- 10

12 MS = multiple sclerosis PHT = parathyroid hormone RA = rheumatoid arthritis UVB = ultraviolet B VDR = vitamin D receptor 25(OH)D = 25-hydroxyvitamin D 11 Figuur 2: Fysiologische acties en mogelijke voordelen van vitamine D. [9]

13 AODM = adult onset diabetes mellitus CHD = coronary hearth disease FEV1 = forced expiratory volume in 1 s HAART = highly active anriretroviral therapy HBP = high blood pressure MS = multiple sclerosis RA = rheumatoid arthritis TB = tuberculosis URI = urinary tract infection. Figuur 3: Een schematische voorstelling van de voornaamste oorzaken van vitamine D- deficiëntie en de potentiële gevolgen voor de gezondheid. [4] 12

14 name [16]. Er is ook evidentie dat idiopathische lage rugpijn bij patiënten met vitamine D- deficiëntie verbetert als de vitamine D-concentratie terug hersteld wordt [17] Type 1 en 2 diabetes Een prospectieve studie (begonnen in 1966) toonde aan dat het gebruik van 2000 IU vitamine D bij kinderen het risico op type I diabetes gedurende de volgende 30 jaar verminderde met 80% [18]. Door de vitamine D-concentratie te verhogen van 25 naar 75nmol/l, neemt de insulinegevoeligheid toe met 60%. Ook is er een verband aangetoond tussen vitamine D-deficiëntie en een toegenomen insulineresistentie, verminderde insulineproductie en het metaboolsyndroom [19] Multipel sclerosis en rheumatoïde arthritis Leven op een breedtegraad hoger dan 37, vermeerdert het risico op MS met meer dan 100%. Een multivitaminepreparaat met 400 IU vitamine D vermindert dit risico met 40%. Ook het risico op RA wordt verminderd met 40% [20] Cardiovasculaire aandoeningen Leven op een hogere breedtegraad vermeerdert het risico op hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen [21]. In een studie waarin hypertensieve patiënten gedurende 3 maanden 3 keer per week blootgesteld werden aan UVB, zag men een toename van de concentratie 25- hydroxyvitamine D en een normalisatie van de bloeddruk [22]. Vitamine D-deficiëntie is ook geassocieerd met congestief hartfalen [21] Kanker Vitamine D en vitamine D-analogen kunnen celdood induceren in sommige kankercellen. Zo is er evidentie dat een inadequate vitamine D-concentratie een risico vormt voor het ontwikkelen van bepaalde type kankers zoals borst-, colon-, ovarium-, en prostaatkanker [23, 24]. 13

15 SRR = summary relative risk. Figuur 4: Meta-analyse van data betreffende all-cause mortaliteit in 18 gerandomiseerde gecontroleerde studies met vitamine D [27] Andere effecten Er zou eveneens een verband bestaan tussen vitamine D-deficiëntie en het voorkomen van schizofrenie en depressie [25, 26] Totale mortaliteit Een recente meta-analyse van 18 randomised controlled trials (meer dan patiënten) (zie Figuur 4) toont een vermindering van de totale mortaliteit bij patiënten met een reguliere vitamine D-inname. Het relatief risico voor mortaliteit door eender welke oorzaak bedraagt 0,93 met een 95% confidentie-interval van 0,87-0,99. Vitamine D-suppletie zou een effect hebben op de mortaliteit veroorzaakt door kankers en cardiovasculaire aandoeningen, maar zou veel minder (of geen) effect hebben op hun incidentie [27]. 14

16 3.3 Oorzaken van vitamine D-deficiëntie (zie Figuur 3) Vitamine D-deficiëntie wordt veroorzaakt door allerlei situaties (cf. infra) waarbij ofwel de huidsynthese verminderd is, ofwel het metabolisme van vitamine D wordt verstoord [4, 6, 8, 9] Verminderde huidsynthese van vitamine D 1. Huidtype Een donkere huid heeft een vijfmaal langere zonblootstelling nodig, wegens de grotere hoeveelheid melanine. 2. Seizoen, breedtegraad, ligging van de zon (zie Figuur 5) Mensen die leven op een breedtegraad hoger dan 37, maken tijdens de wintermaanden onvoldoende vitamine D aan via zonblootstelling. Van oktober tot april bevinden alle Scandinavische landen, het grootste deel dan West-Europa en 50 % van Noord-Amerika boven die breedtegraad waardoor miljoenen mensen moeten beroep doen op exogene bronnen [8]. 3. Gebruik van zonnecrème Continu gebruik van een UVB factor 8 vermindert de vitamine D synthese. Dit is uiteraard controversieel gezien het risico op huidkanker! 4. Uur van de dag De hoeveelheid UVB is maximaal tussen AM en 2.00 PM. Blootstelling aan 1 minimal erythemal dose in badpak is het equivalent van IU vitamine D (1 minimal erythemal dose is de hoeveelheid zonlicht waaraan een persoon blootgesteld kan worden voordat de huid lichtjes rood begint te worden. Deze dosis varieert van persoon tot persoon, afhankelijk van het huidtype). 5. Bedekken van de huid, gesluierd zijn omwille van culturele/religieuze redenen Een Turkse studie, uitgevoerd in 2005, vergeleek de 25-hydroxyvitamine D-concentraties bij gesluierde en niet-gesluierde meisjes. De concentraties bij gesluierde meisjes waren significant lager dan bij niet-gesluierde meisjes (p 0, 05). Bovendien was er bij gesluierde meisjes geen variatie in vitamine D-concentraties doorheen de verschillende seizoenen. Deze observaties doen vermoeden dat kledingstijl een belangrijke determinant is voor de vitamine D-status en dat kledij die het lichaam van top tot teen bedekt een groot probleem inhoudt in termen van vitamine D-synthese [28]. 15

17 = regelmatige zonblootstelling = occasionele zonblootstelling = vermijden van zonblootstelling Figuur 5: A. Relatie tussen het aantal uren zon en de 25-hydroxyvitamine D (= 25(OH)D) concentratie. B. Seizoensvariatie van de 25(OH)D concentratie afhankelijk van de frequentie van zonblootstelling [4]. 16

18 6. Leeftijd Een 70-jarige patiënt kan in vergelijking met een jonge persoon slechts een vierde van de hoeveelheid vitamine D synthetiseren. Daarbij zijn ouderen vaker thuisgebonden en hebben ze vaker slechter werkende nieren (cf. infra) Verminderde biologische beschikbaarheid 1. Onvoldoende inname via het dieet Weinig inname van voeding rijk aan vitamine D zoals vette vis, of van verrijkte voeding zoals verrijkte melk, verhoogt het risico op een tekort. (Hoger risico bij strikte veganisten en mensen met lactose-intolerantie) 2. Malabsorptiesyndromen zoals de ziekte van Crohn, mucoviscidose, glutenintolerantie, bypass chirurgie Deze aandoeningen leiden tot een verminderde vitamine D-absorptie. 3. Obesitas Obesitas zorgt voor een verminderde beschikbaarheid van vitamine D door irreversibele sequestratie van vitamine D in de vetmassa, vooral bij een BMI hoger dan Toegenomen catabolisme 1. Medicatie zoals anticonvulsiva en glucocorticoïden Deze medicaties activeren de afbraak van 25-hydroxyvitamine D en 1,25-dihydroxyvitamine D Zwangerschap en borstvoeding 1. Zwangerschap Een adequate vitamine D-concentratie is nodig om de foetale botgezondheid te kunnen verzekeren en voor de algemene gezondheid van moeder en kind. 2. Exclusief borstgevoede kinderen Moedermelk bevat weinig vitamine D Verminderde synthese van 25-hydroxyvitamine D 1. Chronisch leverfalen Dit door onvoldoende aanmaak van 25-hydroxyvitamine D 17

19 3.3.6 Verminderde synthese van 1,25-dihydroxyvitamine D 1. Chronisch nierfalen Nierfalen leidt tot onvoldoende aanmaak van 1,25-dihydroxyvitamine D 3.4 Diagnose vitamine D-deficiëntie Om het vitamine D-gehalte van een patiënt te bepalen, moet men op een bloedstaal het 25- hydroxyvitamine D aanvragen. Over de normale waarden van deze 25-hydroxyvitamine D bestaan heel wat verschillende meningen. Wanneer men de normaalwaarden van een test wil vastleggen, doet men dat doorgaans aan de hand van een Gauss-curve, opgemaakt in een bepaalde populatie, met een referentie-interval van bijvoorbeeld 95%. Als men dit ook toepast voor vitamine D, gaan de referentiewaarden heel erg afhangen van het seizoen waarop je de metingen gedaan hebt, evenals van de breedtegraad, de huidskleur van de populatie en dergelijke meer. Zo kan de ondergrens variëren van 10 nmol/l tot 75nmol/l afhankelijk van de populatie en het tijdstip waarop je de bloedafnames gedaan hebt. Beter is vitamine D- deficiëntie te definiëren als de concentratie vanaf waar er negatieve gevolgen kunnen bestaan voor het lichaam [29]. Zo spreken de meeste artikels van vitamine D-sufficiëntie boven 75 nmol/l of 30 ng/ml [1, 3, 4, 6, 9, 11, 15, 30, 31]. De redenering hierachter is dat het parathyroïd hormoon stijgt bij een te lage vitamine D-concentratie, tot op het moment dat het 25-hydroxyvitamine D 30 ng/ml bedraagt. Dan bereikt het parathyroïd hormoon een plateau. Daarenboven zou het calcium transport toenemen van 45 naar 65% als 25-hydroxyvitamine D stijgt van 20 naar 30 ng/ml [6, 10]. Holick maakt in zijn review in the New England Journal Of Medicine daarbij ook een onderscheid tussen vitamine D-sufficiëntie ( 30 ng/ml of 75 nmol/l), vitamine D-insufficiëntie (20-29 ng/ml of nmol/l) en vitamine D-deficiëntie ( 20ng/ml of 50nmol/l) [6]. Een aantal auteurs echter gebruiken 50 nmol/l of 20 ng/ml als cut-off waarde [5, 7, 32, 33]. Het laboratorium waarmee onze praktijk samenwerkt, gebruikt dezelfde waarden als Holick en in onze praktijkrichtlijn gaan we deze dan ook hanteren. Een belangrijke vraag is of het aangeraden wordt om aan case-finding te doen. De meeste auteurs adviseren om bij risicopatiënten (cf. supra oorzaken vitamine D-deficiëntie) en bij patiënten met chronisch idiopatische musculoskeletale klachten het 25-hydroxyvitamine D systematisch te bepalen [6, 7, 9, 31, 32, 34, 35]. Zelf staan we ook achter deze werkwijze. We volgen hierbij de redenering van de Belgische Cavalier en Souberbielle in de Médecine Nucleaire, die zelf deels gebaseerd is op Holick. Aangezien er een grote interindividuele variabiliteit bestaat in de initiële vitamine D-concentratie en in de respons op supplementatie, bepaalt 18

20 men eerst de vitamine D-concentratie en schrijft men vervolgens vitamine D-dosissen voor die afhangen van de gemeten waarden [29]. Er zijn echter ook een aantal auteurs die besluiten dat er eerst verder onderzoek nodig is om exacte guidelines rond screening en therapie te kunnen opmaken [3, 5, 33, 36]. 3.5 Preventie en behandeling van vitamine D-deficiëntie Over preventie en behandeling van vitamine D-deficiëntie zijn tot heden weinig richtlijnen bekend. Men baseert zich vooral op observationele studies voor het bestuderen van de effecten van vitamine D-deficiëntie, maar er zijn zeer weinig interventiestudies beschikbaar die echt het effect van behandeling bestuderen op de gevolgen van hypovitaminose D. De meeste auteurs zijn het er wel over eens dat de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid IU/d bedraagt. Wij zullen ons in onze verdere uiteenzetting voornamelijk baseren op Holick, Cavalier en Souberbielle en ten slotte Pearce en Cheetham aangezien hun aanbevelingen min of meer transponeerbaar zijn naar de situatie in België [6, 8, 29] Preventie van vitamine D-deficiëntie/-insufficiëntie Zonblootstelling kan bij blanke personen zonder bijkomende risicofactoren voldoende vitamine D produceren. Deze vitamine D wordt dan opgeslagen in het vetweefsel en tijdens de winter geleidelijk vrijgegeven. Hierbij is het voldoende om twee tot drie keer per week armen, handen en gelaat bloot te stellen aan 1/2 tot 1/3 minimal erythemal dose gedurende lente, zomer en herfst. Een minimal erythemal dose is de hoeveelheid zonlicht waaraan een persoon blootgesteld kan worden voordat de huid lichtjes rood begint te worden [37]. Deze dosis is afhankelijk van het seizoen, het uur, de breedtegraad en de huidpigmentatie. Blootstelling aan 1 minimal erythemal dose in badpak is het equivalent van IU vitamine D [6]. Het advies van de Nederlands Gezondheidsraad luidt om dagelijks minstens een kwartier overdag buiten te zijn waarbij ten minste het hoofd en de handen moeten blootgesteld zijn aan de zon [38]. Voor incidentele zonblootstelling (blootstelling die half zo lang is als nodig voor minimaal erytheem) is het verantwoord om zonnecrème even achterwege te laten. Zonnecrème met factor 15 vermindert de vitamine D synthese met meer dan 99% [7]. Blootstelling langer dan deze aanbevolen periode vereist uiteraard wel zonnecrème. In Nederland (dus vergelijkbaar in België) wordt op die manier enkel van april tot oktober vitamine D aangemaakt. In de winter is men dus afhankelijk van de s zomers opgebouwde lichaamsreserve in combinatie met vitamine uit de voeding [38]. In de BMJ raden Pearce en Cheetham daarbovenop 19

21 aan om twee keer per week vette vis te eten. Toch zullen een aantal blanke personen nog vitamine D-insufficiënt blijven, voornamelijk in de winter en de lente [8] Behandeling van vitamine D-deficiëntie/-insufficiëntie Geïnspireerd door Holick, hebben Cavalier en Souberbielle een protocol uitgeschreven voor de correctie van vitamine D-tekort in functie van de concentratie 25-hydroxyvitamine D [29]. Er worden 4 ampulen van IU vitamine D3 voorgeschreven (1 ampule om de 2 weken) bij een 25-hydroxyvitamine D-concentratie lager dan 10 ng/ml (25 nmol/l), 3 ampulen als de concentratie tussen 10 en 20 ng/ml is (25-50 nmol/l) en 2 ampulen bij een concentratie tussen 20 en 30 ng/ml (50-75 nmol/l). Eén week na de laatste ampule kan het 25-hydroxyvitamine D gecontroleerd worden. Na correctie van het vitamine D-tekort, moet een onderhoudsdosis opgestart worden om de concentratie boven 30 ng/ml te houden. Hiervoor kan men kiezen voor een dagelijkse dosis van IU D3 of eerder voor een ampule van IU D3 om de 2-3 maanden of een ander equivalente dosis. Ook dit kan gecontroleerd worden. Om na te kijken of de frequentie van inname aangepast is, bepaalt men de 25-hydroxyvitamine D3-concentratie net voor de inname van een nieuwe ampule. Indien deze te laag is, kan men eventueel de frequentie verhogen. Indien men een dagelijkse dosis neemt, moet men bloed afnemen na 3 à 4 maanden behandeling. Men dient uiteraard wel rekening te houden met een mogelijke overdosering. Vitamine D is immers een potentieel toxische stof. Een teveel aan vitamine D leidt tot een overdreven intestinale absorptie van calcium. Deze hypercalcemie resulteert in een vermindering van PTH en een toename van de calciurie met mogelijke renale gevolgen (lithiase, nephrocalcinose). De volgende stap is hypercalcemie wat soms heel ernstig kan zijn [29]. Vitamine D-intoxicatie zou pas voorkomen vanaf een concentratie superieur aan 200 nmol/l (80 ng/ml). Dit komt overeen met een dagelijkse inname van IU. [39]. 20

22 4 Praktijkonderzoek 4.1 Doel van het onderzoek Met dit onderzoek proberen we de risicofactoren voor hypovitaminose D in onze praktijk beter in kaart te brengen. We willen bestuderen of er correlaties bestaan tussen een aantal risicofactoren en de ernst van hypovitaminose D. Dit met oog op een betere identificatie van onze risicopatiënten in de toekomst. 4.2 Onderzoeksmethodiek Aangezien de studie werd uitgevoerd in het kader van een opleidingsproject en systematische bloedafnames ethisch en financieel niet mogelijk waren, werden we genoodzaakt een retrospectief onderzoek op te zetten. In het elektronisch medisch dossier Medidoc hebben we via het programma StatDPPRO alle vitamine D-bepalingen tussen 01/01/2004 en 01/06/2009 opgevraagd. Indien er meerdere vitamine D-bepalingen gebeurd waren bij dezelfde patiënt, hebben we de meest recente onbehandelde vitamine D-bepaling geïncludeerd. Vitamine D-bepalingen bij patiënten die reeds supplementen namen werden uitgesloten, evenals bepalingen bij kinderen ( 16j). Voor alle patiënten van wie de vitamine D-bepaling beschikbaar was, gingen we vervolgens in het elektronisch medisch dossier terug naar het moment van de bloedafname en keken we telkens volgende factoren na: inname van vitamine D-supplementen, leeftijd, geslacht, datum van bloedafname, BMI, malabsorptiesyndromen, zwangerschap, aanwezigheid van nierfalen of leverfalen, inname van steroïden of anticonvulsiva en ten slotte aanwezigheid van symptomen die kunnen wijzen op hypovitaminose D. Daarbovenop hebben we aan het personeel van onze praktijk zowel artsen als medewerkers van het onthaal het land van afkomst van de geselecteerde patiënten nagevraagd, evenals het al of niet dragen van een sluier. Hieronder volgen enkele definities die we bij deze studie gehanteerd hebben. 1. Vitamine D Voor analyse van bloedstalen werken we samen met het laboratorium LBS sprl te Brussel. 25-hydroxyvitamine D-concentraties worden via enzymatische reacties gemeten met het toestel Liason van DiaSorin. Tot voor kort werden de concentraties weergegeven 21

23 in nmol/l (sinds juni 2009 werkt het labo in ng/ml). Zeer lage concentraties minder dan 12,5 nmol/l kunnen niet gedifferentieerd worden door het laboratorium. Men spreekt van vitamine D-insufficiëntie bij waarden lager dan 75 nmol/l en van vitamine D- deficiëntie bij een concentratie onder 50 nmol/l (cf. supra 3.4). 2. Malabsorptiesyndromen Hieronder verstaan we aandoeningen zoals de ziekte van Crohn, mucoviscidose, glutenintolerantie of bypass chirurgie. 3. Chronisch nierfalen Nierfalen wordt gedefinieerd als een MDRD minder dan 60 ml/min/1,73m2 [40]. Waar het creatinine niet gekend was, keken we naar bloedafnames in de nabijheid van het moment van vitamine D-bepaling. Als de bloedafname net voor of na deze datum een normale MDRD kon aantonen, gingen we ervan uit dat dit ook het geval was op het moment van de vitamine D-bepaling. 4. Chronisch leverfalen We spreken van mogelijk leverfalen als de GPT meer dan het dubbel van de normaalwaarden bedraagt. Hier baseren we ons op een prospectieve studie die een sterke correlatie kan aantonen tussen levertesten die minstens het dubbel van de bovengrens van het nomale bedragen, en onderliggend leverlijden aangetoond met een leverbiopsie [41]. Ook hier geldt dezelfde bemerking als bij nierfalen en baseren we ons mogelijks ook op iets recentere of oudere bloedafnames. 5. Symptomen die kunnen wijzen op hypovitaminose D Gezien het retrospectief karakter van de studie, kennen we enkel de musculoskeletale klachten die door de patiënten zelf werden aangebracht. Er werd immers in het verleden niet telkens expliciet naar gevraagd. Met symptomen die kunnen wijzen op hypovitaminose D bedoelen we idiopathische bot- en/of spierpijnen. Rib-, heup-, bekken-, dijen voetpijn zijn typisch. Ook meer diffuse spierpijn en spierzwakte, die men soms kan verwarren met fibromyalgie hebben we als positief bestempeld [8]. 6. Afkomst De verschillende landen of landengroepen die we zullen bestuderen zijn Marokko, Turkije, Oost-Europa, Zwart-Afrika, Filippijnen, Latijns-Amerika, België, Italië en Griekenland. 7. Dragen van een sluier Hier maken we geen onderscheid tussen een hoofddoek en een sluier die het hele aangezicht bedekt, gezien het erg kleine aantal patiënten met een volledige sluier. 22

24 De gegevens werden verwerkt met het programma SpssStatistics en geanalyseerd met behulp van de Excel rekenbladen en formules van John Collins van de McMaster University. Om groepen met elkaar te vergelijken maken we gebruik van de Chi-Square test. Continue variabelen worden geanalyseerd met de T-test. 4.3 Resultaten We zijn de studie begonnen met 303 bloedafnames. We vonden slechts 2 zwangere patiënten, 6 patiënten met nierfalen, 3 met leverfalen, slechts 5 patiënten namen corticosteroïden of anticonvulsiva en er waren enkel 2 patiënten die een malabsorptiesyndroom hadden. Gezien die kleine aantallen hebben we deze bloedafnames uit de studie gelaten. We zijn dus uiteindelijk geëindigd met 285 te analyseren bloedafnames. In onderstaande Tabel 2 worden de karakteristieken van de bestudeerde patiënten weergegeven. Van de 285 bestudeerde patiënten heeft 88% vitamine D-deficiëntie en 11% vitamine D- insufficiëntie. 12% van de patiënten heeft zelfs een concentratie van minder dan 12,5 nmol/l. Slechts 1% (4 personen) is vitamine D-sufficiënt en heeft dus de aanbevolen concentratie van meer dan 75 nmol/l. De gemiddelde vitamine D-concentratie kunnen we niet berekenen omdat waarden onder de 12,5 nmol/l door het labo niet gemeten konden worden. Figuur 6 geeft de verdeling weer van de bestudeerde vitamine D-concentraties. Deze toont een piek tussen 12,5 en 25 nmol/l. Er bestaat een significant verband tussen de vitamine D-concentratie en de variabelen BMI en geslacht.vrouwelijke en obese patiënten hebben een verhoogd risico op vitamine D-deficiëntie. (zie Tabel 3, Figuren 7, 8). Als men de vitamine D-concentraties van de patiënten met een Marokkaanse, Turkse en Afrikaanse afkomst telkens vergelijkt met die van de Belgische patiënten, ziet men dat bij de drie afkomsten de proportie patiënten met vitamine D-deficiëntie hoger ligt dan bij de Belgische patiënten, maar enkel bij de Marokkaanse patiënten is dit verschil significant (zie Tabel 3, Figuur 9). Vitamine D-concentraties lager dan 12,5 nmol/l vinden we enkel terug bij Marokkaanse en Turkse patiënten. Als men enkel de vrouwen in beschouwing neemt, blijkt het dragen van de sluier significant gerelateerd met vitamine D- deficiëntie (zie Tabel 3, Figuur 10). 23

25 Tabel 2: Karakteristieken van de bestudeerde populatie Aantal patiënten 285 Leeftijd (gemiddeld) 43,9 (28,3-59,5) 25OHD - 50 nmol/l 251 (88%) nmol/l 30 (11%) - 75 nmol/l 4 (1%) Geslacht - man 56 (20%) - vrouw 229 (80%) Afkomst - Marokkaans 179 (63%) - Turks 38 (13%) - Oost-Europees 7 (2%) - Afrikaans 9 (3%) - Filippijns 5 (2%) - Latijns-Amerikaans 8 (3%) - Belgisch 27 (9%) - Meditterraans 4 (1%) - Niet gekend 8 (3%) Gesluierde vrouwen 121 (42%) Seizoen bij bloedafname - januari maart 87 (31%) - april juni 75 (26%) - juli september 37 (13%) - oktober december 86 (30%) BMI (9%) (16%) (22%) (18%) (8%) (3%) - niet gekend 65 (23%) Musculoskeletale last 41 (14%) 25OHD = 25-hydroxyvitamine D 24

26 25OHD = 25-hydroxyvitamine D Figuur 6: Verdeling van de 25-hydroxyvitamine D-concentraties. 25OHD = 25-hydroxyvitamine D vitamine D-deficiëntie = 25OHD 50 nmol/l Figuur 7: Proportie patiënten met vitamine D-deficiëntie bij mannen versus vrouwen. 25

27 Tabel 3: Risicofactoren van vitamine D-deficiëntie Risicofactor aantal patiënten met aantal patiënten met P-waarde 25OHD 50 nmol/l 25OHD 50 nmol/l Leeftijd ,26 BMI ,015 Geslacht - man vrouw ,0001 Sluier bij vrouwen - niet-gesluierde vrouwen gesluierde vrouwen ,0023 Allochtoon vs Belgisch - Marokkaans ,013 - Turks ,102 - Afrikaans 8 1 0,35 - Belgisch 20 7 Seizoen - januari - juni ,000 - juli - september Klagen van musculoskeletale last - neen ja ,13 25OHD = 25-hydroxyvitamine D vitamine D-deficiëntie = 25OHD 50 nmol/l discrete varibelen werden geanalyseerd met de Chi-square test continue varibelen met de T-test 26

28 25OHD = 25-hydroxyvitamine D vitamine D-deficiëntie = 25OHD 50 nmol/l obesitas = BMI 30 Figuur 8: Proportie patiënten met vitamine D-deficiëntie bij niet-obese versus obese patiënten. 25OHD = 25-hydroxyvitamine D vitamine D-deficiëntie = 25OHD 50 nmol/l Figuur 9: Proportie patiënten met vitamine D-deficiëntie bij patiënten van Marokkaanse, Turkse, Afrikaanse en Belgische afkomst. 27

29 25OHD = 25-hydroxyvitamine D vitamine D-deficiëntie = 25OHD 50 nmol/l Figuur 10: Proportie patiënten met vitamine D-deficiëntie bij niet-gesluierde versus gesluierde vrouwen. 28

30 jan = januari maa = maart apr = april jun = juni jul = juli sep = september okt = oktober dec = december 25OHD = 25-hydroxyvitamine D vitamine D-deficiëntie = 25OHD 50 nmol/l Proportie patiënten met vitamine D-deficiëntie tijdens de verschillende sei- Figuur 11: zoenen. De vitamine D-concentratie varieert met de seizoenen, waarbij de concentratie duidelijk het hoogst is in de zomer en de herfst en het laagst is in de winter en de lente (zie Figuur 11). Tijdens de maanden januari tot en met juni zijn er significant meer lage vitamine D- concentraties. De hoogste concentraties vinden we terug van juli tot en met september. Figuur 12 toont de seizoensvariatie van vitamine D, zowel bij gesluierde als bij niet-gesluierde vrouwen. Daarbij valt onmiddellijk op dat deze variatie bij gesluierde vrouwen verdwijnt (zie Tabel 4). Onze analyses kunnen noch de leeftijd, noch het wel of niet klagen over musculoskeletale last, correleren aan de vitamine D-concentratie. Logistische regressie toont voor geen van de variabelen een significant effect. 29

31 Tabel 4: Risicofactor januari tot juni bij niet-gesluierde en gesluierde vrouwen. Risicofactor: seizoen aantal patiënten met aantal patiënten met P 25OHD 50 nmol/l 25OHD 50 nmol/l Niet gesluierde vrouwen - januari-juni , juli - september Gesluierde vrouwen - januari-juni ,68 - juli - september OHD = 25-hydroxyvitamine D vitamine D-deficiëntie = 25OHD 50 nmol/l discrete varibelen werden geanalyseerd met de Chi-square test continue varibelen met de T-test jan = januari maa = maart apr = april jun = juni juli = juli sep = september okt = oktober dec = december 25OHD = 25-hydroxyvitamine D vitamine D-deficiëntie = 25OHD 50 nmol/l Figuur 12: Proportie patiënten met vitamine D-deficiëntie tijdens de verschillende seizoenen en dit zowel bij niet-gesluierde als gesluierde vrouwen. 30

32 4.4 Discussie Vitamine D-deficiëntie: geen zeldzame aandoening Deze studie doet vermoeden dat vitamine D-deficiëntie in onze populatie een enorm probleem is. Bij de bestudeerde patiënten heeft slechts 1% de aanbevolen concentratie van 75 nmol/l of 30 ng/ml. 88% heeft een concentratie lager dan 50 nmol/l of 20 ng/ml en 12% heeft zelfs een concentratie lager dan 12,5 nmol/l of 5 ng/ml! Uiteraard zijn dit de resultaten van een retrospectief onderzoek en werden in onze praktijk de vitamine D-concentraties vooral aangevraagd bij risicopatiënten. Toch is deze tendens eveneens in heel wat andere prospectieve studies terug te vinden. Ook in Brussel werd er zo bijvoorbeeld door Moreno-Reyes et al. een cross-sectionele studie opgezet tussen 2002 en 2005, waarbij de patiënten werden gestratificeerd volgens geslacht en etnische groep (Marokkaans, Turks, Congolees, Belgisch) [42]. De prevalentie van vitamine D-deficiëntie wordt er geschat op 77%. De gemiddelde vitamine D- concentratie is 35 nmol/l (SD 20). Slechts 7% heeft een concentratie boven 75 nmol/l. Een andere studie uitgevoerd in Brussel in het Brugmann ziekenhuis door Daoudi et al., kon ook dezelfde opvallende conclusies aantonen [43]. Slechts 5% van de bestudeerde populatie bereikt de aanbevolen waarde van 30 ng/ml of 75 nmol/l en de verdeling van de concentratie vormt een piek tussen 5 en 10 ng/ml, wat overeenkomt met 12,5 en 25 nmol/l. Deze piek is vergelijkbaar in onze analyses Risicofactoren voor vitamine D-deficiëntie Uit onze studie blijkt dat obesitas, vrouwelijk geslacht, de maanden januari tot en met juni, en Marokkaanse afkomst significant gerelateerd zijn aan lagere vitamine D-concentraties. Ook dit kunnen we aftoetsen aan de bestaande literatuur. Via multivariate analyse vindt Moreno- Reyes et al. een borderline verhoogd risico op een lage vitamine D concentratie bij verhoogde BMI. Dezelfde seizoensvariatie die we in onze studie geobserveerd hebben, vinden we ook bij hem terug waarbij de hoogste concentraties voorkomen in de maanden juli tot en met september (p 0, 001). Daarnaast heeft hij door deze multivariate analyse gevonden dat etnische afkomst een onafhankelijke risicofactor is voor vitamine D-deficiëntie in Brussel, waarbij de Marokkaanse immigranten blootgesteld zijn aan het hoogste risico (OR 6, 0 (2,6-13,9), p 0, 003), gevolgd door Turkse en Congolese immigranten. Belgische inwoners hebben het laagste risico [42]. In tegenstelling tot onze analyses hebben in beide Brusselse studies niet de vrouwen, maar de mannen een hoger risico op lage vitamine D concentraties [42, 43]. Mogelijks kan men deze 31

33 verschillende conclusies verklaren doordat meer dan de helft van onze bestudeerde vrouwelijke patiënten gesluierd zijn. Daarenboven werden er bij de vrouwen meer bloedafnames in de winter en de herfst genomen (p 0, 020). Over het agemeen wordt in de literatuur het geslacht niet beschreven als een echte risicofactor voor vitamine D-deficiëntie. We vinden na analyse van de gegevens ook dat er bij de vrouwen een significante correlatie bestaat tussen het dragen van de sluier en een lagere vitamine D-concentratie. Bij Daoudi et al. benadert het dragen van de sluier de statistische significantie [43]. Opmerkelijk in onze studie is dat de seizoensvariatie van de vitamine D-concentratie volledig verdwijnt bij gesluierde vrouwen. Dit doet ons toch vermoeden dat het verschil in concentratie bij gesluierde en niet-gesluierde vrouwen zeker deels ligt aan minder zonblootstelling, waardoor hun concentraties minder afhangen van zonnige periodes. Een Turkse studie, uitgevoerd bij 89 jonge meisjes, heeft de vitamine D-concentraties vergeleken in functie van verschillende kledingstijlen. Men heeft daarmee kunnen aantonen dat bij de meisjes met bedekkende kledij de gemiddelde concentratie significant lager is dan bij de meisjes met een Westerse kledingstijl [44]. In onze praktijk hebben de vrouwen voornamelijk hoofddoeken. Het aangezicht blijft meestal onbedekt. Waarschijnlijk is de reden voor een lagere vitamine D-concentratie niet de hoofddoek zelf, maar eerder het feit dat bij gesluierde vrouwen de armen en benen meestal ook bedekt blijven. Een correlatie tussen leeftijd en vitamine D-concentratie kan met onze studie niet aangetoond worden. Ook dat komt overeen met de bevindingen van Moreno-Reyes et al. en Daoudi et al. [42,43]. Jonge mensen lopen in Brussel dus niet minder risico dan oude mensen. Dit tekort kan hen wel parten spelen aangezien de maximale botmassa wordt opgebouwd tot ongeveer dertig jaar en een hoge piekbotmassa het risico op osteoporose alvast vermindert [43] Beperkingen van deze studie Uiteraard zijn er een aantal beperkingen aan onze studie. Vooreerst is zoals vermeld het retrospectief karakter een groot minpunt. Daardoor krijgen we een wat vertekend beeld van de vitamine D-status van onze patiënten, aangezien de artsen natuurlijk vooral bij risicopatiënten deze test aangevraagd hebben. Dit maakt dat er in onze onderzoekspopulatie te weinig vitamine D-sufficiënte patiënten waren om een echte casecontrol studie op te zetten. Daarenboven registreerden we enkel vage musculoskeletale last bij patiënten die daar spontaan over geklaagd hadden er werd in het verleden niet systematisch naar gevraagd. De afkomst en het al dan niet dragen van een sluier werden bovendien achteraf 32

34 genoteerd door de onthaalmedewerkers en de andere artsen. Ten tweede is onze praktijk geen representatieve Belgische huisartsenpraktijk. Met bijna 95% allochtonen is het probleem van vitamine D-deficiëntie in onze praktijk vermoedelijk groter dan in een doorsnee Belgische huisartsenpraktijk. Toch doet de literatuur ons vermoeden dat het eerder een universeel probleem is en dat daar meer aandacht aan moet gegeven worden, zeker bij risicopatiënten. Ten slotte beschikken we over geen enkele informatie met betrekking tot vitamine D-intake via het dieet en het al dan niet binnenshuis leven. Ondanks deze beperkingen en gesteund door de literatuur kunnen we wel besluiten dat vitamine D-deficiëntie een miskend probleem is. Er is een hoge nood aan richtlijnen die helaas schaars zijn en vaak achterhaald. Dit tekort kan men deels verklaren door het feit dat er weinig interventionele studies worden opgezet aangezien dat financieel weinig interessant is. In het volgende hoofdstuk trachten we alvast voor onze praktijk een richtlijn te ontwikkelen op basis van de bestaande literatuur. 33

35 5 Praktische richtlijn 34

36 stap 1 stap 2 preventie van vitamine D - deficiëntie bij volwassenen bespreek bij iedereen algemene preventieve maatregelen 1 zonblootstelling 2-3 dagen per week blootstelling van armen, handen, gelaat gedurende 5-30 min (zonder zonnecrème) duur afhankelijk van seizoen, uur en huidpigmentatie! als huid van patiënt rood wordt na x min: maximale onbeschermde blootstelling gedurende x/2 min bij hogere zonblootstelling: zonnecrème! 2 dieet 2-3 dagen per week eten van vette vis bepaal 25-OH-vitamine D bij patiënten met vage muscoloskeletale klachten risicopatiënten! niet-blank! gesluierd! leeftijd > 65 jaar! veganist! BMI > 30! malabsorptiesyndromen Crohn mucoviscidose glutenintolerantie bypass-chirurgie! inname corticosteroïden of anticonvulsiva! zwanger of borstvoeding geven! nier- of leverfalen! 30 ng/ml ng/ml ng/ml < 10 ng/ml stap 3 behandeling! 30 ng/ml ng/ml ng/ml < 10 ng/ml preventieve maatregelen IU D3 elke week duur: 1 maand (4 gelulen) IU D3 elke week duur: 1,5 maand (6 gelulen) IU D3 elke week duur: 2 maanden (8 gelulen) eventueel controle 1ste week na laatste gelule stap 4 indien risicofactoren aanwezig blijven: onderhoudsbehandeling IU / dag of (D-cure) 1 / maand of IU / 2 maanden eventueel controle na 3-4 maanden behandeling (net voor inname nieuwe gelule/ampul) bemerkingen vraag ook calcium-inname na (i.v.m. klassieke effecten vitamine D) < 2 zuivelconsumpties / d > start 2/d 500mg Ca 2-4 zuivelconsumpties / d > start 1/d 500mg Ca > 4 zuivelconsumpties / d > geen behandeling magistraal voorschrift IU D3 R/cholecalciferol IU f. gelule n 1 dt/10 gelulen 35

37 5.1 Enkele bemerkingen bij de praktische richtlijn Deze richtlijn is enkel van toepassing voor adolescenten en volwassenen. Ook bij kinderen, vooral borstgevoede kinderen, is vitamine D-suppletie heel vaak onvoldoende maar dat valt buiten het bestek van deze scriptie. Bij het opstellen van deze richtlijn hebben we ons voornamelijk gebaseerd op Cavalier en Souberbielle, Holick en ten slotte Pearce en Cheetham [6, 8, 29]. Deze artikels werden reeds uitvoeriger besproken in het eerste deel van deze scriptie. Deze richtlijn is slechts een aanzet en het is mogelijk dat er door bijkomende interventionele studies nog meer duidelijkheid komt in de exacte aanbevolen dosissen. De vitamine D-dosissen die de Hoge Gezondheidsraad in België aanbeveelt (herziening oktober 2009) is vergeleken met deze bestaande literatuur erg ondergedoseerd. Zij adviseert bij volwassenen 400 IU per dag aan. Bij personen met risico op osteoporose moet dat oplopen tot 600 IU en bij zwangerschap en tijdens de borstvoedingsperiode tot 800 IU per dag [45]. Ook wordt er geen rekening gehouden met eventueel bestaande tekorten. Onze richtlijn werkt echter in 2 stappen: eerst gaan we het tekort neutraliseren, waarna we vervolgens een onderhoudsbehandeling starten in het geval dat de risicofactor voor deficiëntie nog aanwezig blijft. In deze flow-chart wordt voorgesteld om bij risicopatiënten en bij patiënten met vage musculoskeletale last de vitamine D-concentratie te bepalen. De redenering hierachter is dat de beginconcentratie erg kan variëren en dat de suppletie afhangt van deze beginconcentratie (cf. supra 3.4). Hierbij is er vooral een risico van onderdosering, eerder dan van overdosering. Toch dient men hierbij even stil te staan bij de kost van deze test. De test op zich kost 4,67 EUR (B-600), maar met het forfait dat het laboratorium aanrekent per bloedafname komt dat neer op ongeveer 25 EUR. Mogelijks zal 25-hydroxyvitamine D binnenkort vallen onder de categorie B-400. Dit bedrag wordt volledig terugbetaald, maar is dus een zekere kost voor de gezondheidszorg. Door de vitamine D-concentratie te bepalen tijdens een bloedafname die omwille van een andere reden voorgeschreven is, kan men de meerkost van het forfait al neutraliseren. Mogelijks zal men in de toekomst meer zicht hebben op de concentraties van de verschillende risicogroepen en zal men eventueel routine suppletie kunnen geven zonder vooraf de concentratie te bepalen. Cavalier en Souberbielle spreken ook van de mogelijkheid om achteraf, zowel na de eerste als de tweede stap, de concentratie te controleren om te zien of de suppletie adequaat is [29]. We raden dit niet routinematig aan, gezien de meerkost en gezien het feit dat we al gedifferentieerd behandelen afhankelijk van de beginconcentratie. Eventueel kan men de vitamine D 36