Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte

Transcriptie

1 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Dirk Baudoncq lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Dirk Baudoncq Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Oude Heirbaan 199 Postnummer: 9800 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: DEINZE Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

2 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Dirk Baudoncq straat en nummer Oude Heirbaan 199 postnummer en gemeente 9800 DEINZE stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

3 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Kathleen Boderé lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Kathleen Boderé Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Machelenstraat 1D Postnummer: 9870 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: ZULTE Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

4 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Kathleen Boderé straat en nummer Machelenstraat 1D postnummer en gemeente 9870 ZULTE stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

5 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Hugo Caboor lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Hugo Caboor Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Bokstraat 4 Postnummer: 9870 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: ZULTE Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

6 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Hugo Caboor straat en nummer Bokstraat 4 postnummer en gemeente 9870 ZULTE stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

7 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Eveline Claus lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Eveline Claus Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Alfons Van Zandyckestraat 18 Postnummer: 9800 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: MEIGEM Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

8 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Eveline Claus straat en nummer Alfons Van Zandyckestraat 18 postnummer en gemeente 9800 MEIGEM stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

9 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Isabelle Colpaert lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Isabelle Colpaert Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Mgr. Lambrechtstraat 41 Postnummer: 9700 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: OUDENAARDE Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

10 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Isabelle Colpaert straat en nummer Mgr. Lambrechtstraat 41 postnummer en gemeente 9700 OUDENAARDE stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

11 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Veronique Colpaert lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Veronique Colpaert Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Processiestraat 33 Postnummer: 9870 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: ZULTE Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

12 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Veronique Colpaert straat en nummer Processiestraat 33 postnummer en gemeente 9870 ZULTE stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

13 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Nancy Cozijns lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Nancy Cozijns Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: molenkouterstraat 21 Postnummer: 9870 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: MACHELEN (O.-VL.) Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

14 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Nancy Cozijns straat en nummer molenkouterstraat 21 postnummer en gemeente 9870 MACHELEN (O.-VL.) stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

15 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Griet De Boever lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Griet De Boever Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Rijksweg 12 A Postnummer: 9870 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: MACHELEN (O.-VL.) Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

16 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Griet De Boever straat en nummer Rijksweg 12 A postnummer en gemeente 9870 MACHELEN (O.-VL.) stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

17 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Caroline De Meyer lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Caroline De Meyer Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Machelenstraat 2 bus C000 Postnummer: 9870 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: ZULTE Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

18 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Caroline De Meyer straat en nummer Machelenstraat 2 bus C000 postnummer en gemeente 9870 ZULTE stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

19 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Leen De Waegenaere lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Leen De Waegenaere Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Oostkouterlaan 89 Postnummer: 9800 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: DEINZE Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

20 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Leen De Waegenaere straat en nummer Oostkouterlaan 89 postnummer en gemeente 9800 DEINZE stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

21 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Rosy Dhuyvetter lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Rosy Dhuyvetter Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Ponteputstraat 9 Postnummer: 9870 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: OLSENE Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

22 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Rosy Dhuyvetter straat en nummer Ponteputstraat 9 postnummer en gemeente 9870 OLSENE stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

23 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Monique Goessaert lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Monique Goessaert Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Meiweg 40 Postnummer: 9870 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: ZULTE Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen

24 Afwezigheidsattest Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming Hendrik Consciencegebouw 1F3C8D _ PERS 16 Waarvoor dient dit formulier? Dit attest vermeldt de gegevens van de afwezigheid van het persolslid wegens ziekte, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 8 december 1993 betreffende de controle op de afwezigheid wegens ziekte. Wie vult dit formulier in? Het persolslid en de behandelende gesheer vullen dit formulier in. Aan wie bezorgt u dit formulier? Het persolslid bezorgt dit formulier aan zijn werkgever. (Vrije Basisschool, Heirweg 30, 9870 OLSENE) In te vullen door het persolslid 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam Monique Goessaert straat en nummer Meiweg 40 postnummer en gemeente 9870 ZULTE stamboeknummer Verblijft u tijdens uw ziekte op een andere plaats? ja Vul de onderstaande gegevens in. straat en nummer postnummer en gemeente 3 Mag het persolslid de woning verlaten? ja 4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat ik het persolslid heb onderzocht en dat het werkonbekwaam is. Druk in het vak hiernaast uw stempel af. handtekening datum dag maand jaar

25 Dit document niet gebruiken in geval van arbeidsongeval, ongeval op de weg naar en van het werk of beroepsziekte VAK I CERTIMED Dienst Onderwijs Gouverneur Roppesingel HASSELT absenteisme.onderwijs@certimed.be Ondergetekende, arts verklaart dat Mevrouw/de Heer Annelien Lagrange lijdt aan Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1) Reden arbeidsongeschiktheid: Ziekte / privaat ongeval / zwangerschapsverlof / profylactisch verlof / opname in het ziekenhuis (1) Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: Van.... /.... / tot en met.... /.... / ste attest /.... verlenging / herval (1) Datum:.... /.... / Handtekening: Stempel + RIZIV nr. In te vullen door het persolslid VAK II Speciale aanvragen: controle aanvragen via gratis telefoonnummer Aanvraag reis naar het buitenland van.... /.... / tot en met.... /.... / Aanvraag verlof voor verminderde prestaties wegens ziekte in overeenstemming met het plan van de behandelende arts (zie afzonderlijk document) Aanvraag langdurig verlof voor verminderde prestaties wegens medische redenen (zie afzonderlijk document ingevuld door de gesheer-specialist) Identificatiegegevens van het persolslid VAK III Stamboeknummer: Naam en voornaam: Annelien Lagrange Naam en voornaam vermeld op de deurbel: Adres: Bunderswijk 12 Postnummer: 8720 Instellingsnummer: Geboortedatum: Lokaliteit: DENTERGEM Tijdelijke verblijfplaats tijdens ziekte (periode vermelden) : van.... /.... / tot en met.... /.... / Adres: Postnummer: Lokaliteit: Formaliteiten te vervullen: a) IN GEVAL VAN ZIEKTE; b) BIJ BETWISTING VAN DE BESLISSING VAN DE CONTROLEARTS; c) BIJ NIET-HERVATTING OP DE DATUM VOORZIEN DOOR DE CONTROLEARTS: zie keerzijde De hierboven vermelde gegevens die het persolslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevns betreffende de behandelende gesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is CERTIMED, Dienst Onderwijs, Gouverneur Roppesingel 23 te 3500 HASSELT. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het persolslid als de behandelende gesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervaan aan te vragen. Aanvullende gegevens voor verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register. (1) Het onnodige doorhalen