Lasers in de tandheelkunde 9

Transcriptie

1 Oorspronkelijke bijdragen Serie: Lasers in de tandheelkunde H.J.C.M. Sterenborg Samenvatting Trefwoord: Laser Uit het laboratorium voor Fotodynamische Therapie en Optische Spectroscopie van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Datum van acceptatie: 25 november Adres: Dr.ir. H.J.C.M. Sterenborg Erasmus MC Rotterdam Postbus AE Rotterdam Lasers in de tandheelkunde 9 Veiligheid bij lasergebruik Lasers die in de tandheelkunde gebruikt worden, kunnen naast de positieve effecten waarvoor zij worden aangewend, ook schadelijke effecten veroorzaken bij patiënt, tandarts, tandheelkundig team en omstanders. In dit artikel wordt ingegaan op de soorten schade die kunnen ontstaan. Daarnaast wordt voor een aantal tandheelkundige lasers aan de hand van het begrip gevarenafstand een analyse gemaakt van de praktische risico s en wordt een aanbeveling gedaan voor te nemen maatregelen bij gebruik van lasers in de tandheelkundige praktijk. STERENBORG HJCM. Lasers in de tandheelkunde 9. Veiligheid bij lasergebruik. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: Inleiding Elke tandarts weet dat praatjes geen gaatjes vullen, maar met een veilige laser kunnen geen caviteiten worden geprepareerd. De risico s bij het gebruik van lasers in de gezondheidszorg zijn onlosmakelijk verbonden met de therapeutische werkzaamheid van deze instrumenten. Dat is geen specifieke eigenschap van lasers, het geldt voor de meeste medische instrumenten. Gezondheidszorg wordt in het algemeen uitgevoerd door getrainde professionals en deze personen worden geacht met deze specifieke risico s om te kunnen gaan. Sommige in de tandheelkunde gebruikte lasers produceren zichtbaar licht, andere produceren infrarode straling, die niet zichtbaar is voor het menselijke oog (Ten Bosch, 2002). Net als in de voorgaande artikelen in deze serie zal ook in dit artikel de term straling worden gebruikt. Vooral in dit artikel over veiligheid dient daarbij te worden bedacht dat het niet gaat over ioniserende straling als röntgen- en gammastraling. Deze heeft véél kortere golflengten en heeft ook geheel andere wisselwerkingen met weefsel dan de zichtbare en infrarode straling die hier aan de orde is. In dit artikel worden de specifieke risico s bij lasergebruik in de tandheelkunde op een rijtje gezet en wordt geanalyseerd welke consequenties deze moeten hebben voor de dagelijkse praktijk. Interactiemechanismen Tussen laserstraling en weefsel kunnen verschillende soorten interacties optreden. Welke soort interactie optreedt, hangt vooral af van de intensiteit van de straling. Bij een zeer lage intensiteit zijn alleen fotochemische effecten in staat om door accumulatie boven de biologische drempelwaarde te komen en daardoor een merkbaar effect te genereren. Bekende voorbeelden hiervan zijn zonnebrand en sneeuwblindheid. Ook fotodynamische therapie werkt via deze interactie. Bij hogere intensiteiten kan de aanvoer van warmte, door absorptie van de laserstraling, het winnen van de afvoer van warmte. Daardoor stijgt de temperatuur. De intensiteit waarbij deze temperatuuropbouw optreedt, wordt sterk beïnvloed door de indringdiepte van de straling en een aantal materiaalparameters zoals de warmtegeleidingscoëfficiënt. Als de temperatuurstijging boven een weefselafhankelijke drempelwaarde komt, zal thermische schade veroorzaakt worden. Deze thermische schade kan bestaan uit coagulatie, maar ook wel uit volledige verbranding of carbonisatie. Vooral bij de laatste twee effecten komt veel waterdamp vrij. Ook hier geldt dat er stapeling optreedt wanneer er te snel gasopbouw plaatsvindt. Vooral bij gepulste lasers, met een pulsduur van µseconden tot milliseconden, veroorzaakt de snelheid van de gasontwikkeling een micro-explosie. Door de daarbij ontwikkelde drukgolven worden kleine weefselfragmenten weggeslingerd. Dit is een zeer effectieve techniek voor ablatie van weefsel. Bij nog hogere intensiteiten treedt nog een ander effect op. Bij temperatuurverhoging zetten de meeste materialen enigszins uit. Bij lasers die pulsen van een nanoseconde afgeven, gaat zelfs bij een kleine temperatuurverhoging de opwarming dermate snel dat de uitzetting van het materiaal de opwarming niet bijhoudt. De enorme drukopbouw in het materiaal die daardoor optreedt, veroorzaakt een supersoon schokgolfje, dat vooral in harde materialen zeer effectief breuken kan veroorzaken zonder dat direct hoge temperaturen nodig zijn. Dit soort laserpulsen zijn in het verleden gebruikt om nierstenen en speekselstenen te vergruizen. Drempelwaarden waarbij deze effecten optreden, zijn moeilijk te geven, aangezien ze sterk afhangen van de materiaaleigenschappen en de pulsstructuur van de laser. Bij nóg hogere intensiteiten treden uiteraard nog heftiger interactiemechanismen op, maar zijn voor dit artikel niet relevant. Huidschade Met de lasers die op dit moment in de tandheelkunde in gebruik zijn, is te verwachten dat eventuele huidschade zuiver thermisch van aard is en dat de effecten direct merkbaar zijn. Een uitzondering hierop is de fotodynamische therapie. Praktisch gezien is het risico 62 Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari

2 voor thermische schade aan de huid van zowel patiënt als personeel niet erg groot en wordt het risico uitsluitend veroorzaakt door uitschieters. Bovendien is de aard van de schade in het algemeen niet ernstig. Er is wel degelijk een risico, maar dat verschilt niet veel van de risico s van ander tandheelkundig instrumentarium. Daarom zal in dit artikel verder geen specifieke aandacht gegeven worden aan de risico s van huidschade. De analyses die hieronder volgen, zijn gebaseerd op het gevoeligste orgaan: het oog. Oogschade De hierboven beschreven interactiemechanismen gelden heel algemeen voor straling met zichtbare of infrarode golflengte. Lasers zijn zeer specifieke stralingsbronnen met zeer specifieke en uiteenlopende eigenschappen. Deze eigenschappen zijn vaak essentieel voor de effectiviteit van de behandeling waarvoor deze laser wordt toegepast, maar kunnen daardoor ook juist ongewenste effecten veroorzaken. Lasers verschillen in drie basiseigenschappen van gewone stralingsbronnen (zie ook Ten Bosch, 2002). Lasers produceren meestal een smalle en vaak parallelle bundel, bij sommige lasers wordt de straling in korte intense pulsen uitgezonden, en lasers hebben meestal één specifieke scherp gedefinieerde golflengte en in het zichtbare gebied, dus ook kleur. Deze bijzondere eigenschappen hebben consequenties voor de risico s op oogschade. Parallelle bundel Een perfect parallelle bundel zal door een goed functionerend oog, geaccommodeerd op de horizon, gefocusseerd worden op het netvlies tot een brandpunt van rond de 10 µm. Bij een onschuldig HeNe-aanwijslasertje ontstaat zo op het netvlies een vlekje met een intensiteit van 10 MW/m 2, ongeveer maal de intensiteit waarmee op een heldere zomerdag het Nederlandse zonlicht ons beschijnt. Voor een parallelle bundel uit een argon- of Nd:YAG-laser ligt dit nog eens minstens een factor hoger. Daarom kan ook zo n eenvoudig lasertje het netvlies ernstig en onherstelbaar beschadigen, zelfs bij zeer kortstondige blootstellingen. Het is dan ook terecht dat de Gezondheidsraad enige tijd geleden de regering heeft geadviseerd laserpointers uit de vrije verkoop te halen. Het venijn zit niet zozeer in het vermogen, maar vooral in de evenwijdigheid van de bundel. Een niet-parallelle, divergente bundel wordt niet als een intens punt afgebeeld, maar in een grotere vlek over het netvlies verdeeld. Daardoor blijft de lokale intensiteit laag. Deze divergentie ontstaat bijvoorbeeld door bundeltransport door een glasvezel. Een bundel die via een glasvezel uit een argonlaser komt, divergeert ongeveer 30 cm per afgelegde meter, ondanks dat de kale bundel die in de fiber gaat, slechts 1 mm per afgelegde meter divergeert. Valt zo n fibergetransporteerde bundel in het oog, dan is het vlekje op het netvlies ruwweg een factor 300 groter dan het vlekje dat door de kale bundel zou worden veroorzaakt. Daarmee neemt de intensiteit ongeveer met een factor af. In de paragraaf over gevarenafstanden staan wat voorbeelden van wat dit te betekenen heeft voor de praktijk. Gepulste laserwerking Zoals hierboven beschreven kunnen gepulste lasers zeer heftige effecten veroorzaken. Bovendien zijn gepulste lasers voor medisch gebruik meestal zo gedimensioneerd, dat elke enkele puls in staat is tot het veroorzaken van schokgolven of explosieve ablatie. Bij accidentele blootstelling is het dus al gauw raak. Vooral de mechanische weefseleffecten van deze lasers kunnen ernstig en onherstelbaar oogletsel veroorzaken, bijvoorbeeld loslating van het netvlies en intraoculaire bloedingen door vaatrupturen. Specifieke golflengte-effecten Zoals in een eerder artikel in deze serie artikelen is uitgelegd, heeft elke laser zijn specifieke golflengte (Ten Bosch, 2002). De golflengte bepaalt, samen met de optische eigenschappen van het weefsel, hoe diep de straling indringt, en daarmee waar de straling zijn werk kan doen. Dat geldt natuurlijk ook voor schadelijke effecten. De CO 2 -laser met zijn infrarode golflengte heeft zijn uitstekende eigenschappen als optisch mes te danken aan de zeer hoge absorptie van deze straling in water. Straling van een CO 2 -laser zal dus niet diep het oog in kunnen dringen, maar wel de cornea kunnen beschadigen. Een Nd:YAG-laser levert nabij-infrarode straling, die veel dieper indringt in weefsel. Deze laser kan dus het gehele oog beschadigen. Bij de argonlaser snijdt het mes aan twee kanten. Het is zichtbaar licht, en dus zal het vrijwel ongehinderd het netvlies kunnen bereiken. Daar veroorzaakt het bij hoge intensiteit acuut thermische schade. Maar ook bij chronische blootstelling aan lage intensiteiten kan op de lange termijn schade ontstaan ten gevolge van fotochemische effecten (Kremers en Van Norren, 1998). Overige risico s Veel lasers produceren straling van een golflengte die door het menselijke oog niet kan worden waargenomen. Dat heeft consequenties voor het gebruik. Een argonlaser produceert groen licht. Enkele honderden milliwatts van deze kleur is voldoende om de gehele behandelingskamer in een fel groen licht te hullen. Daarmee wordt een eventuele omstander die onbedoeld wordt blootgesteld, onmiddellijk op de hoogte gebracht van wat er aan de hand is. Dit zal een directe reactie uitlokken; het hoofd wordt afgewend en de ogen worden gesloten. Bij lasers met een golflengte langer dan 700 nm, dus in het infrarood, is dat niet het geval. Dit betreft bijvoorbeeld de Er:YAG- en de Nd:YAG-lasers. Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari 63

3 Gevarenafstand (meter) ,1 0, Afb. 1. Gevarenafstanden van de argonlaser onder verschillende omstandigheden. Afb. 2. Gevarenafstanden van verschillende tandheelkundige lasers. Gevarenafstand (meter) Blootstellingsduur (sec) Daar zal een dergelijke blootstelling niet worden opgemerkt en dus langer kunnen duren. Daarom zijn de infrarode lasers veel gevaarlijker. Bij gepulste lasers wordt, zoals hierboven beschreven, met behulp van explosieve vaporisatie of andere mechanismen schoksgewijs materiaal verwijderd. Dit gebeurt vaak bij lage temperaturen. De aërosolen die hierbij vrijkomen, zijn, net als bij de klassieke tandartsboor, potentieel besmet met levende micro-organismen. Blootstellingslimiet Argon (parallelle bundel van 5 Watt) Argon (bundel van 5 Watt uit een fiber) Argon (bundel van 5 Watt na reflectie op een tand) Argon (bundel van 0,005 Watt uit een fiber) Argon (bundel van 0,005 Watt na reflectie) In de jaren zeventig en tachtig is veel onderzoek gedaan naar de schadelijke effecten op het oog van lasers en andere stralingsbronnen met zichtbare of infrarode golflengte. Aan de hand van uitgebreide dierexperimenten en zorgvuldige analyses van geregistreerde laserongevallen zijn drempelwaarden bepaald voor het optreden van verschillende soorten schade. Aan de hand van deze schadedrempels zijn blootstellingslimieten gedefinieerd voor alle golflengten in het optische gebied. In principe zijn deze blootstellingslimieten op Europees niveau wettelijk vastgesteld (Gezondheidsraad, 1993). Deze limieten gelden voor onbedoelde blootstelling en zijn niet van toepassing op bijvoorbeeld zonnebanken of medische applicaties. 0,1 0, Blootstellingsduur (sec) Nd:YAG (0,25 J/puls, 5 Watt, uit fiber) Idem, na reflectie op een tand HeNe (parallelle bundel van 1,5 mwatt) Diode (10 Watt uit fiber) Er:YAG (1 J/puls, 5 Watt, uit handstuk) Er:YAG (1 J/puls, 5 Watt, uit fiber) Deze vrijstelling geldt echter alleen voor het te behandelen orgaan in kwestie en de tandarts moet ervan uitgaan dat blootstelling van de huid en de ogen van de patiënt, de assistent(e) of de tandarts zelf in de categorie onbedoeld vallen. De blootstellingslimieten bestaan uit een wirwar van technische regeltjes en uitzonderingen die voor de gebruiker niet erg toegankelijk zijn. Voor het praktisch gebruik is daarom een andere grootheid handiger: de gevarenafstand. Gevarenafstand De gevarenafstand is een handige maat waaraan men kan aflezen hoe met een laser moet worden omgegaan. De gevarenafstand is gedefinieerd als de afstand waarop de blootstellingslimiet bereikt wordt. Buiten de gevarenafstand kan dus onder geen enkele voorwaarde schade ontstaan, binnen de gevarenafstand is het noodzakelijk maatregelen te treffen om risico s te verminderen en onacceptabele schade zoals die aan de ogen, te voorkomen. De blootstellingslimiet en daarmee de gevarenafstand hangen sterk af van het soort laser dat gebruikt wordt, maar worden ook sterk beïnvloed door het toedieningssysteem. In het algemeen is dat het handstuk waarmee de behandeling wordt uitgevoerd. Bij het veranderen van het toedieningssyteem kan de gevarenafstand dramatisch veranderen. Bovendien zijn de blootstellingslimiet en daarmee de gevarenafstand afhankelijk van de blootstellingstijd. In afbeelding 1 staan enkele voorbeelden uitgewerkt van gevarenafstanden van de argonlaser onder verschillende omstandigheden. De hoogste curve geeft de gevarenafstanden weer van een 5 Watt parallelle bundel. Recht in deze bundel kijken gedurende 10 seconden is pas veilig op een afstand van meer dan 160 meter. Dit voorbeeld is vooral illustratief bedoeld: een dergelijke bundel is niet beschikbaar tenzij de laser gedeeltelijk wordt gedemonteerd. Argonlasers met een dergelijke bundel staan voornamelijk in laboratoria of in discotheken. Wanneer hetzelfde vermogen van deze laser via een glasvezel uit het apparaat komt (oranje curve), dan is de bundel dermate divergent dat de gevarenafstand dramatisch kleiner wordt. De gevarenafstand is echter nog steeds zo groot dat personen in de gehele behandelingsruimte risico lopen op oogbeschadiging. Ook bij indirecte blootstelling, het kijken naar de diffuus reflecterende spot op bijvoorbeeld de tand of instrumentarium waarop de laser gericht wordt, kan oogschade optreden (paarse curve). Bij een veel lager vermogen van bijvoorbeel 5 mwatt (blauwe en groene curve), zoals gebruikelijk voor diagnostische toepassingen, is de gevarenafstand zo klein geworden dat het nauwelijks nog mogelijk is om per ongeluk de blootstellingslimiet te overschrijden. Een punt van aandacht voor de gebruiker is echter wel de onderste curve. Door te kijken naar de diffuse reflectie van het tandoppervlak op korte afstand gedurende lange tijd kan de blootstellingslimiet bereikt worden. Het gaat hier niet om acute thermische netvliesschade, maar om fotochemische effecten die gedu- 64 Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari

4 3 4 Afb. 3. Twee laserbrillen. De oranje bril is speciaal voor de groene argonlaser, de blauwe is voor rode lasers die voor fotodynamische therapie worden gebruikt. Op een goede laserbril staat vermeld voor welke lasergolflengte hij bedoeld is. rende lange tijd kunnen accumuleren. De effecten zijn vergelijkbaar met het skiën zonder bril en dragen bij aan de veroudering van het oog. Een dergelijk verschijnsel is niet hypothetisch. Bij oogartsen die de argonlaser gebruiken voor fotocoagulatie van het netvlies, is een dergelijk type oogschade ten gevolge van het richtlasertje waargenomen (Arden en Hall, 1995). In afbeelding 2 staan enkele andere voorbeelden uitgewerkt. De bovenste curve, en dus de laser met de grootste gevarenafstand, is de Nd:YAG-laser zoals die wordt gebruikt voor wortelkanaalsterilisatie, chirurgie van zacht weefsel en sterilisatie van parodontale pockets. Deze laser, de diodelaser en de Er:YAG-laser zijn gepulste lasers; voor de berekening van de lijnen in de afbeelding is ervan uitgegaan dat de laser staat te laseren, dat wil zeggen in werking is, gedurende de tijd die op de horizontale as is weergegeven, met de in het bijschrift aangegeven pulsenergie en gemiddelde vermogen. Desgewenst kan men het bijbehorend aantal pulsen per seconde vinden door het gemiddelde vermogen te delen door de pulsenergie. Ook hier geldt weer dat de gehele behandelingsruimte als risicozone gerekend moet worden. Ook de reflecties van deze lasers kunnen schadelijk zijn. Ter vergelijking is ook opgenomen een gewone HeNe-laserpointer die, dankzij zijn parallelle bundel, zelfs bij een heel laag vermogen een behoorlijke gevarenafstand heeft. De diodelaser zoals gebruikt bij sterilisatie van parodontale pockets scoort weer iets lager, maar heeft eveneens een forse risicozone. De Er:YAG-laser heeft een veel kortere gevarenafstand. Bij korte blootstellingen bedraagt de gevarenafstand minder dan 20 cm. De voorbeelden zijn gekozen om een zo breed mogelijk aantal situaties te illustreren. Ze zullen zeker niet alles dekken en kunnen in detail per merk en per individuele laser weer net iets anders liggen. Bovendien zijn de berekeningen gebaseerd op een worst case scenario waarbij ruime afronding naar de veilige kant is gemaakt. De precieze waarde van de gevarenafstand is echter niet zo interessant. De voorbeelden zijn uitsluitend bedoeld als kapstok ter motivatie van gerichte beschermingsmaatregelen. Beschermingsmaatregelen Met de gevarenafstanden in de hand wordt het betrekkelijk eenvoudig te analyseren welke maatregelen noodzakelijk zijn. Bij deze analyse moeten drie verschillende groepen worden onderscheiden. Op de eerste plaats is er de patiënt. De patiënt bevindt zich per definitie binnen de gevarenafstand en loopt dus risico. Bovendien hebben sommige patiënten de neiging om flink te zijn en niet te klagen, ook als er iets mis is en ze dat beter wél zouden kunnen doen. Op de tweede plaats zijn er de omstanders: een administratief medewerker, een andere patiënt, een begeleider of iemand die buiten de praktijk langs een raam loopt. In principe moet men ervan uitgaan dat deze personen over geen enkele informatie beschikken en bij voorkeur datgene doen wat niet verstandig is. Op de derde plaats is er het direct betrokken personeel. Dat wil zeggen de persoon die de behandeling uitvoert en eventueel een persoon die assisteert. Meestal bevinden ook deze personen zich, net als de patiënt, binnen de gevarenafstand. Zij dragen de verantwoordelijkheid voor de twee andere groepen. Daarnaast moet onderscheid gemaakt worden tussen twee soorten blootstelling. Op de eerste plaats de accidentele blootstellingen: een onverwachte reflectie, een applicator die uit de hand schiet, een glasvezel die breekt. Dit zijn zeldzame en meestal kortstondige blootstellingen die in principe niet horen op te treden, maar nooit helemaal te vermijden zijn. Op de tweede plaats de chronische blootstellingen, die onlosmakelijk verbonden zijn aan het gebruik van de laser. Dit betreft vooral het personeel. Een voorbeeld daarvan is de diffuse reflectie op een tand, weergegeven in afbeelding 1. Bij tandheelkundige toepassingen is chronische blootstelling van het oog van de patiënt niet mogelijk. Concrete veiligheidsmaatregelen Een laserbril ter bescherming van de ogen van de patiënt. Deze is in het bijzonder bedoeld voor het beschermen tegen accidentele blootstellingen. In principe duren die kort, bijvoorbeeld 1 seconde of minder. De afstand tussen de hand van de behandelaar en de ogen van de patiënt is kort: 15 cm. Voor lasers die voor 1 seconde blootstelling een gevarenafstand van meer dan 15 cm hebben dient de patiënt dus een laserbril te dragen. In de hier uitgewerkte voorbeelden is dat dus de argonlaser, de Nd:YAGlaser en de diodelaser. De Er:YAG-laser is een grensgeval en ook hier is een laserbril dus aan te raden. Een laserbril ter bescherming van het direct betrokken personeel. Dit is vooral van belang voor de chro- Afb. 4. Een voorbeeld van een laser-waarschuwingsbord. De meeste lasers hebben een elektrische voorziening waarmee een waarschuwingsbord kan worden ingeschakeld. In de stand-by stand is het bord niet verlicht en kan men veilig de ruimte betreden. Wanneer de laser geactiveerd wordt, gaat het waarschuwingslicht branden. Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari 65

5 nische blootstellingen zoals te verwachten bij gebruik van de argonlaser, de Nd:YAG-laser en de diodelaser. Maar ook accidentele blootstellingen zullen vroeg of laat plaatsvinden. De laserbril voorkomt schade. Let op dat de juiste bril wordt gebruikt. Een laserbril absorbeert alleen de straling van de laser en laat zoveel mogelijk van het andere zichtbare licht door. Daardoor is het mogelijk nog redelijk normaal kleuren te zien door de laserbril. Meestal geldt dat bij elk type laser een specifiek type bril hoort. Op een laserbril hoort te staan voor welke laser deze geschikt is. Daarop moet nauwkeurig worden gelet: de verkeerde bril geeft vaak geen enkele bescherming (afb. 3). Omstanders moeten buiten de gevarenzone worden gehouden. Uiteraard lopen patiënten niet zomaar de behandelingskamer in, maar ook een secretaresse of collega dient dat niet te doen. Een simpele waarschuwingslamp bij de deur stelt hen op de hoogte van laseractiviteiten. Gewoon even wachten tot het klaar is, is de makkelijkste oplossing (afb. 4). De meeste lasers gaan ongehinderd door vensterglas (argon, Nd:YAG, diode). Daarom dient een behandelingskamer zonder ramen te worden gebruikt of te worden gezorgd voor adequate afscherming van de ramen. Let er bij afscherming op dat deze bestand is tegen de accidentele blootstelling. Tot slot Toen de laser in het ziekenhuis populair werd, is er enige tijd een ware veiligheidshausse geweest, met extremisten aan beide fronten. In een ziekenhuis gaat het vaak om zeer complexe multidisciplinaire werksituaties en elke kleine verandering in werkwijze had vaak onverwachte consequenties (ANSI, 1966; Eggink et al, 1989). Nu zijn de stofwolken gedaald en is iedereen gewoon aan het werk en voor zover de auteur bekend op een veilige manier. En daar gaat het toch maar om. Het tandheelkundig gebruik van lasers is zeker niet intrinsiek veilig, maar de tandheelkundige werkvloer is in het algemeen een stuk eenvoudiger en overzichtelijker van organisatie dan het doorsnee OK-complex. Meer ruimte dus voor het gezond verstand. Een tandarts moet zich echter wel realiseren dat zonder informatie het gezond verstand niet veel kan uitrichten. Tandartsen dienen dus goed geïnformeerd te zijn. Het principe Onwetend kan men niet zondigen gaat hier niet op. Hier geldt: Onwetendheid is een zonde. Literatuur AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE (ANSI). Safe use of lasers in health care facilities. New York: ANSI, Publication ANSI Z136.3, ARDEN GB, HALL MJ. Does occupational exposure to Argon laser radiation decrease colour contrast sensitivity in UK ophthalmologists? Eye 1995; 9: BOSCH JJ TEN. Lasers in de tandheelkunde 1. Wat is er bijzonder aan lasers? Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: (afb. 4). EGGINK GJ, VAARTJES SR, MEULEN FW VAN DER, TEIRLINCK CJPM. Laserveiligheid in het ziekenhuis. Leiden: publicatie TNO Leiden, GEZONDHEIDSRAAD. Optical radiation. Health based exposure limits for electromagnetic radiation in the wavelength range from 100 nanometre to 1 millimetre. Den Haag: Gezondheidsraad, rapport 1993/09, KREMERS JJM, NORREN D VAN. Two classes of photochemical damage of the retina. Lasers Light Ophtalmol 1988; 2: Summary Key word: Laser Lasers in dentistry 9. Safety The laser has become an effective new tool in dentistry. Besides the positive effects for which it is applied, the laser is also capable of causing damage to the patient, the user and the bystanders. In this paper the different types of laser-specific hazards are explained. The concept of the nominal hazard distance is introduced and used to analyse the practical risks and suggest safety measures to be taken. 66 Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari