Fracture of the distal radius Oskam, Jacob

Transcriptie

1 Fracture of the distal radius Oskam, Jacob IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 1999 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Oskam, J. (1999). Fracture of the distal radius: selected issues of epidemiology, classification and treatment Groningen: s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 115 CHAPTER 12 SAMENVATTINGEN

3 116 HOOFDSTUK 1 Historisch perspectief Gedurende de afgelopen twee eeuwen kunnen verschillende stadia worden onderscheiden in de denkpatronen over distale radius fracturen. In het begin van de achttiende eeuw werden letsels van de distale radius beschouwd als luxaties. Fracturen van de distale radius werden nauwelijks genoemd in chirurgische boeken uit die tijd. Dupuytren was een van de chirurgen in de negentiende eeuw die benadrukte dat letsels van de pols meestal leidden tot distale radius fracturen in plaats van luxaties. Betere inzichten in de diagnostiek en fractuurbehandeling werden verkregen na de introductie van radiologische technieken in Deze ontwikkeling heeft mede geleid tot het gaan verrichten van secundaire correctie operaties om de anatomische relaties in de pols te herstellen. Een paar chirurgen probeerden met operatieve technieken a chaud de resultaten bij instabiele fracturen te verbeteren, maar echte aandacht voor primair herstel van polsfracturen kan niet eerder worden bespeurd dan na Het merendeel van distale radius fracturen werd nog steeds behandeld door middel van gesloten repositie en een gipsspalk, ongeacht bredere indicaties voor operatieve behandeling. Hoewel Kirschner draad fixatie na gesloten repositie een geaccepteerde techniek was voor instabiele fracturen, trad de grootste paradigma shift in de behandeling pas op na Het werd destijds geadviseerd door de AO dat de anatomie van de distale radius moest worden hersteld, omdat het werd verondersteld dat herstel van anatomie een voorwaarde was om een normale polsfunktie te verkrijgen. Omdat de oorspronkelijke anatomie niet gereconstrueerd kan worden bij alle fracturen, en vitale weke delen structuren kunnen worden beschadigd door open operatietechnieken, trad een nieuwe paradigma shift op in de tachtiger jaren. Vanaf die tijd werden gesloten repositie-technieken met verschillende stabilisatiemethoden gepropageerd, vooral in comminutieve intraarticulaire fracturen.

4 117 In dit proefschrift wordt d.m.v. capita selecta de ervaring weergegeven op het gebied van epidemiologie, classificatie, en behandeling van distale radiusfracturen, zoals die na 1970 in de Chirurgische Kliniek van het AZG zijn opgedaan HOOFDSTUK 2 De Groningense Trauma Studie Gedurende de periode werden in de Registratie van Letsels en Ongevallen Groningen (RLOG) van het Academisch Ziekenhuis Groningen trauma-bezoeken opgenomen. Een analyse van ongevalsoorzaken wees vijf hoofdoorzaken uit (ICD-CM): Respectievelijk, accidentele val (28%), sport en niet-gespecificeerd (26%), verkeer (19%), scherpe voorwerpen (10%), en geweld (4%). Een trend-analyse over de 24-jarige periode wees uit dat ongevallen ten gevolge van verkeer en accidentele val verminderde, terwijl het aantal ongevallen veroorzaakt door geweld verdubbelde. In de subgroep van verkeersongevallen verminderde motor- en auto-ongevallen, terwijl fietsongevallen enorm toenamen. Wat betreft geslacht en leeftijd was de hoogste incidentie te zien bij mannen in de leeftijdsgroep van 20 tot 29 jaar. De gemiddelde man-vrouw ratio was 1,8 : 1. Een overwicht van mannelijke patienten was te zien bij alle ongevalsoorzaken, behalve bij de groep accidentele val. In die categorie was een relatief hogere incidentie van vrouwen waar te nemen. Het sterftecijfer van alle patienten binnen de RLOG was 0,5%, waarbij het hoogste sterftecijfer te vinden was in de groep van vrouwen boven de 70 jaar. De drie belangrijkste doodsoorzaken waren verkeer (66%), accidentele val (16%), en geweld (3%). De ongevalspatronen in deze studie vertonen een grote mate van overeenkomst met traumapopulaties uit andere Westerse landen. De bruikbaarheid van het registratiesysteem in programma s voor traumazorg, en het bredere perspectief van trauma-registratie in Nederland wordt bediscussieerd.

5 118 HOOFDSTUK 3 Epidemiologie van polsfracturen in Groningen In dit hoofdstuk worden de lange-termijn trends beschreven van patienten met een distale onderarmsfractuur die de afgrelopen jaren zijn behandeld in het AZG. Het gemiddelde incidentie-cijfer voor alle leeftijden was 42 per inwoners. Het algemene beeld was dat het incidentie-cijfer daalde van 47 per in 1971, naar 38 per in Het hoogste leeftijds-specifieke incidentie cijfer werd gevonden in de leeftijdsgroep boven 79 jaar (90 per ), gevolgd door de leeftijdsgroep van 0-9 jaar (80 per ). Het etiologie-patroon veranderde niet gedurende 25 jaar in Groningen. De verdeling van d eoorzaken was accidentele val bij 62%, sport en vrije tijd bij 19%, en verkeer bij 14% van de patienten. Het aantal ziekenhuisopnamen voor polsfracturen steeg van 6% in 1971, naar 14% in Het bleek dat op de lange termijn deze stijging toe was te schrijven aan meer opname van patienten jonger dan 50 jaar. Het wordt bediscussieerd dat de stijging van het aantal operatieve ingrepen kan worden verklaard door een toename van de bevolking in het adherentiegebied, en een verandering van chirurgisch beleid waardoor een bredere indicatie voor operatieve behandeling werd gehanteerd. HOOFDSTUK 4 Herkenning van 10 verschillende typen distale radiusfracturen Dit hoofdstuk handelt over de verbale en visuele herkenning van 10 verschillende typen distale radius fracturen. Een verbale en een visuele herkennings-opdracht was ontworpen voor elk fractuur type. Een verbale herkennings-opdracht bestond uit een beschrijving van de relevante, te onderscheiden kenmerken van iedere fraktuur. De proefpersoon werd gevraagd of hij de bepaalde fraktuur in verbale zin

6 119 herkende. Een visuele opdracht bestond uit een rontgenfoto. De proefpersoon moest een diagnose van de getoonde fraktuur geven. De test met opdrachten werd afgenomen bij 30 assistenten in opleiding, afkomstig uit 5 opleidingsziekenhuizen. Verbale en visuele herkenning voldeden aan ons criterium van minimaal 80% correcte antwoorden bij de volgende fraktuurtypen: Colles, Smith, en distale onderarmsfraktuur. Het 80% criterium werd niet bereikt bij 7 andere typen: Combinatie radius & scaphoid, proc. styloideus radii, dorsale Barton, volaire Barton, pilon, chauffeur s, en lunate load fraktuur. Een analyse van de incorrecte antwoorden van de visuele herkennings test wees uit dat assistenten voor hen onbekende frakturen regelmatig incorrect benoemen als Colles of Smith fraktuur. Tevens heeft men bij bepaalde fraktuurtypen de neiging om eigen diagnostische vaardigheden te overschatten (overconfidence bias). HOOFDSTUK 5 Overeenstemming tussen waarnemers bij de AO classificatie Dit hoofdstuk beschrijft de mate van overeenstemming bij het classificeren in de 3 hoofdklasses (A,B,C) van de AO-classificatie. Een aselecte steekproef met foto s van 124 distale radiusfrakturen werd voorgelegd aan 2 ervaren proefpersonen. De mate van overeenstemming was berekend volgens Cohen s kappa methode. Om de mogelijke oorzaken van onenigheid bij de profepersonen te achterhalen werden alle afwijkende foto-beoordelingen besproken in een consensusbijeenkomst (Delphi methode). Het bleek dat Cohen s kappa waarde 0.65 was (goede overeenstemming) voor de consensus bijeenkomst. Na de bijeenkomst was deze waarde gestegen tot 0.86 (zeer goede overeenstemming). Bij analyse bleek dat de niet-gedisloceerde fracturen een belangrijke bron van meningsverschil waren. Een ander punt van menigsverschil betrof al of niet aanwezige intra-articulaire betrokkenheid van de fractuur. Het werd regelmatig waargenomen dat de ene proefpersoon caregorie A classificeerde terwijl de andere waarnemer dezelfde fractuur als categorie C

7 120 bestempelde. Dit fenomeen werd de A/C reversal shift genoemd. Een van de conclusies luidde dat betere radiologische diagnostiek de mate van overeenstemming m.b.t. intra-articulaire betrokkenheid kunnen vergroten. Tevens zal een aparte categorie voor niet-gedisloceerde fracturen binnen het AO-systeem moeten worden gemaakt om de mate van overeenstemming te vergroten. Maar discussie over conflicterende beoordeling kan op zich zelf ook een belangrijke factor zijn in het verbeteren van overeenstemming. HOOFDSTUK 6 Combinatie van scaphoid en distale radiusfractuur Een simultane fractuur van zowel de distale radius als het scaphoid is een ongewoon polsletsel. Gedurende de periode 1980 tot 1993 werden in het AZG 23 patienten met een mediane leeftijd van 39 jaar behandeld voor dit letsel. De mediane follow up periode was 7 jaar. Bij radiologische classificatie bleek dat alle scaphoidfracturen niet waren gedisloceerd, en dat alle fracturen gelokaliseerd waren in de taille of het distale een-derde deel. Een extra-articulaire distale radius fractuur werd gezien in 15 polsen. Een circulair gips met immobilisatie van de duim gedurende 9 weken werd voorgeschreven bij 18 patienten.een operatieve behandeling werd verricht bij 5 patienten. Alle 23 scaphoidfracturen genazen zonder complicatie. Bij 3 patienten trad tijdens de conservatieve behandeling redislocatie van de distale radiusfractuur op. De functionele resultaten waren goed in 18, redelijk in 4, en slecht in 1 patient. Omdat de meeste behandelingscomplicaties in de distale radius optraden hebben wij ons conservatieve beleid veranderd van een naviculare gips naar een dorsale gipsspalk met de pols in functiestand gedurende 6 weken. HOOFDSTUK 7 Dorsale radiocarpale luxatiefractuur De dorsale radiocarpale luxatiefractuur is de laatste 25 jaar beschreven als aparte klinische entiteit in meerdere case-reports. In deze artikelen zijn vooral

8 121 taxonomische en klinische aspecten beschreven. De functionele prognose lijkt niet gunstig, echter specifieke operatie-technieken om de functionele resultaten te verbeteren zijn niet eerder aan bod gekomen in de literatuur. Gedurende de periode zijn 6 patienten met dit lestel behandeld. K- draad fixatie werd verricht in 3, externe fixatie in 1, en open repositie met interne fixatie (ORIF) in 2 polsen. De interne fixatie bestond uit schroef-fixatie van de processus styloidii radii, met een dorsale afsteunplaat over het radio-carpale gewricht om redislocatie van de carpus te voorkomen. Redislocatie werd gezien bij patienten behandeld met K-draad fixatie. Het leek dat een stabiel gewricht kon worden verkregen met ORIF. Ernstige arthrose in het radiocarpale gewricht werd bij 3 patienten waargenomen. De precieze betekenis van bijkomende carpale instabiliteit (SL-dissociatie, DISI) is niet duidelijk. Hoewel operatieve behandeling op zijn plaats lijkt, denken wij dat de uiteindelijke prognose vooral wordt bepaald door het uitgebreide ligamentaire en kraakbeen letsel in het radiocarpale gewricht. HOOFDSTUK 8 K- draad fixatie voor geredisloceerde Colles fracturen Een therapeutisch alternartief voor redislocatie van initieel naar dorsaal gedisloceerde distale radiusfracturen (Colles fractuur) is gesloten repositie en trans-styloidaire Kirschner draad fixatie. De resultaten van 21 aldus behandelde redislocaties in de periode worden beschreven. Volgens de classificatie van Older waren 8 fracturen geclassificeerd als type 3 en 13 fracturen als type 4. Na een gemiddelde follow up periode van 2 jaar hadden de meeste patienten een normale radiocarpale hoek. Aanzienlijke secundair verlies van radiuslengte werd gevonden bij 11 patienten. Malunion was aanwezig in 8 patienten. Volgens het scoresysteem van Gartland en Werley waren de functionele resultaten slecht bij 2, redelijk bij 11, goed bij 4, en uitmuntend bij 4 patienten. Secundaire dislocatie en malunion kwam vaker voor bij intra-articulaire fracturen (Older type 4). De conclusie luidt dat gesloten repositie en K-draad

9 122 fixatie niet het geschikste alternatief is voor geredisloceerde distale radiusfracturen. HOOFDSTUK 9 Correctie-osteotomie van de distale radius Positieve ulnaire variantie is een probleem dat vaak optreedt na een correctieosteotomie van de distale radius omdat de radius-lengte onvoldoende is hersteld. Om deze complicatiete voorkomen hebben wij bij 6 van de 22 patienten waarbij een correctie-osteotomie van de distale radius werd verricht tevens een verkortingsosteotomie van de ulna verricht. De indicatie voor de gecombineerde ingreep was een relatieve ulna lengte van minimaal 5-6 mm. Het functionele resultaat was redelijk bij 1, en goed bij 5 van de 6 patienten met een verkorting van de ulna. Voor de gehele groep was het functionele resultaat goed bij 17 van de 22 patienten. Pijn in het distale radioulnaire gewricht werd waargenomen bij 3 van de 22 patienten. Een hemiresectie van de ulnakop volgens Bower werd uiteindelijk verricht bij 2 patienten. Na bestudering van de literatuur wijst deze studie uit dat in malunions van de distale radius waarbij de relatieve ulna lengte meer is dan 5-6 mm, een aanvullende verkortings-osteotomie van de ulna zinvol is, met als resultaat minder pijnklachten, waardoor minder aanvullende ingrepen van het distale radio-ulnaire gewricht nodig zullen zijn. HOOFDSTUK 10 Verkortings-osteotomie van de ulna Het ulnar impingement syndrome als gevolg van een relatief te lange ulna is frequente late complicatie na genezing van een distale radiusfractuur. Wij hebben 10 verkortings-osteomieen van de ulna verricht om de congruentie in het distale radio-ulnaire gewricht te herstellen. De gemiddelde relatieve ulna lengte was 4-5

10 123 mm. Problemen met genezing van de osteotomie werd gezien bij 4 patienten. Reosteosynthese met een spongiosaplastiek vanwege non-union was noodzakelijk bij 2 patienten. De functionele uitkomst was goed bij 6, redelijk bij 2, en slecht bij 2 patienten. Non-union en vertraagde consolidatie waren gerelateerd aan een malunion van de distale radius waarbij een volaire radiocarpale hoek van 20 tot 25 graden bestond. Dyscongruentie van het distale radio-ulnaire gewricht bevorderde non-union. Het lijkt dat een geisoleerde verkortings-osteotomie van de ulna alleen geindiceerd is als een geisoleerde verkorting van de distale radius aanwezig is. Deze studie laat zien dat als de radiocarpale hoek ook afwijkend is, de botgenezing van de osteotomie vaak gestoord is met als gevolg slechte functionele resultaten.

11 124

12 125