Persoonlijke wensen met betrekking tot mijn crematie

Transcriptie

1 Persoonlijke wensen met betrekking tot mijn crematie Naam: Voornamen: 0

2 Mijn personalia: Naam Voornamen BS-nummer Adres : Postcode en plaats : Naam vader Naam moeder Te:.. Gehuwd op : Te:.. Naam echtgenoot :... Weduw(e)naar van Gescheiden van Eerder.. van Kinderen : minderjarig meerderjarig Kerkelijk gezind :. Huisarts : Dr.. : Donorcodicil : Nee Ja, deze bewaar ik bij/in: Pacemaker : Nee Ja Gegevens opdrachtgever / geefster: BS-nummer:... Naam :... Relatie:... Geb. d.d. : Te:.. Adres Postcode : Te:.. : Mail: Uitvaartovereenkomst/deposito onder nr.:. Bij:... Uitvaartmaatschappij: Polis nummer: Polis bedrag: uitvaartpolis... Totaal Wenst u de overige uitvaartpolissen bij uitvaartverzorging onderbrengen? ja 1

3 DE PLECHTIGHEID: Ik wens héél nadrukkelijk géén plechtigheid Deze wens ik héél nadrukkelijk in besloten kring Met familie en belangstellenden MIJN WENSEN TEN AANZIEN VAN DE PLECHTIGHEID: Alleen een aula dienst Eerst een kerkdienst gevolgd door een auladienst Eucharistieviering Stille mis Gezongen mis Wel Géén avondwake Alleen een kerkdienst In de kerk:. Adres:. Plaats:. Te leiden door: Ds : 0..- Mail:..... Organist(e): dhr. / Mevr... : 0..- Mail: Koster: dhr. / Mevr : Mail: WENSEN T.A.V. MUZIEK: Mechanisch Live Vocaal Instrumentaal CD/MD-opname Dankwoord door: 1: 2: 3: 4: BEELD: Beeldpresentatie DVD-opname SPREKERS: Vragen naar sprekers Géén sprekers 1: 2: 3: 2

4 CREMATIE: Crematorium: te:..... Kist dalen Kist laten staan ASBESTEMMING: VERSTROOING: Op strooiveld crematorium Op zee per schip Over zee per vliegtuig ( Op een door mij zelf gekozen locatie, namelijk:... BIJZETTING: Familiegraf te:. Urnenmuur te:. Urnentuin te:. vak:... rij:. no.:.. THUIS Elders, namelijk:.. Sier urn As sieraad Remember In Green ( Indien reeds urnengraf of -nis aanwezig is: Nu op naam van: Adres: Plaats: Grafsteen: Aanwezig Niet aanwezig Wensen t.a.v. grafsteen: 3

5 CONDOLEANCE: Géén condoleance Informeel samenzijn Condoleance in de ontvangkamer van het crematorium Condoleance elders, namelijk: Adres: Te: : Mail: CONSUMPTIES: Koffie Thee Frisdranken Rode wijn Witte wijn Bier Plateau Cake - koek Bel. broodjes Sandwiches Anders, namelijk: Zoutjes Plateau kaas - worst Warm: Saucijzenbroodjes Bittergarnituur... DRUKWERK: Zie onze collectie op Rouwbrieven: Wel.. x Géén Kennisgeving achteraf! Adreslijst: Aanwezig Géén Type: Anders: Gehamerd / Linnen / Oud-Hollands:.... Afbeelding: Foto Symbool Gedicht Tekst: Advertentie( s): Dankkaarten: Wel.. x Géén 4

6 KIST: Zie onze collectie op Kist Uitvaart bed Uitvaart plank Model:. Naturel Kleur: Bekleding: Ongebleekt katoen Anders namelijk:..... RIJWERK: Zie onze collectie op Rouwauto Model: Kleur:.. Koets Wit Zwart Harley-Davidson met zijspan Uitvaart bus Anders, namelijk:. Volgauto( s): x (6 personen per auto) Eigen auto s BLOEMEN: Soort: Kleuren: Vormgeving-model: Zie onze collectie op Wel Géén

7 Belangrijke gegevens en adressen: Executeur: Dhr. / Mv.:. Relatie:... Adres: Post code: Te:..... : Mail:..... Notaris:.. Treed op als executeur: Ja / Nee Adres:... Post code:.. Te:.... : Mail:.. Testament : Aanwezig Niet aanwezig Bankrelatie:... Adres:... Postcode:.. Te:.... : Fax: Kluis: Geen kluis Rekeningen: Privé rekening Spaarrekening Spaarrekening Creditrekening nr.:.. nr.:.. nr.:.. nr.:.. Bijz. heden:... Postbank:... Adres:... Postcode:... Te:..... : Fax: Postbus: nr.:. Kluis: nr.:..... Geen kluis Rekeningen: Privé rekening Spaarrekening Spaarrekening Creditrekening Creditcard: Bijzonderheden:

8 IK HEB MIJN WENSEN BESPROKEN MET: Een adressenlijst van familie, vrienden en zakelijk relaties is te vinden: In:. Bij:. Ik heb mijn uitvaartwensen in een uitvaartovereenkomst vast laten leggen bij: Jaagmeent AC Almere-Haven ALDUS TEKEN IK: Naam:.. Plaats:..... Datum: Handtekening:... Niet ingevulde keuzemogelijkheden laat ik over aan de wensen van mijn nabestaanden!

9 Aantekeningen en of wijzigingen AANTEKENINGEN / WIJZIGINGEN: Datum: Handtekening:.. AANTEKENINGEN / WIJZIGINGEN: Datum: Handtekening:... AANTEKENINGEN / WIJZIGINGEN: Datum: Handtekening:.. AANTEKENINGEN / WIJZIGINGEN: Datum: Handtekening:... 8