Promotie in gloednieuw Onderwijscentrum. De rol van de SCEN-arts. Rugpijn 55-plussers vaak langdurig. Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde

Transcriptie

1 Augustijn Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden De rol van de SCEN-arts Promotie in gloednieuw Onderwijscentrum Nummer 9 juni 2013 Australische samenwerking bewegingsapparaat Rugpijn 55-plussers vaak langdurig

2 Jaargang 4 nummer 9 juni 2013 Verhuisd De afgelopen weken hebben vooral in het teken gestaan van de verhuizing van de afdeling Huisartsgeneeskunde naar de nieuwe Erasmus MC-toren: het Na gebouw. Wanneer u dit leest, zijn waarschijnlijk de laatste verhuisdozen net uitgepakt. Kom vooral een keer kijken naar onze nieuwe huisvesting op de 18e, 19e en 20e verdieping. Een prachtige afdeling met een schitterend uitzicht. En na vele jaren is ook de dependance van de afdeling op de Westzeedijk opgeheven en is de hele afdeling weer bij elkaar. De hele afdeling? Nee, helaas blijft het onderwijsgedeelte Practicum Klinische Vaardigheden (PKV) nog enige tijd gehuisvest in het Gk gebouw. En wist u dat de afdeling Huisartsgeneeskunde ook heeft meegedaan aan de Roparun? Een team van hardlopers, fietsers, begeleiders en chauffeurs heeft de, dit jaar barre, tocht van Parijs naar Rotterdam weer volbracht. Het bijeengelopen sponsorgeld wordt door de Stichting Roparun op allerlei manieren ingezet voor de ondersteuning van mensen met kanker. Een mooie prestatie en een goed doel. In dit nummer aandacht voor maar liefst drie promovendi van de afdeling Huisartsgeneeskunde. Zij vertellen over hun onderzoek en de betekenis ervan voor de dagelijkse praktijk van de huisarts. Maar ook onze internationale contacten worden belicht. Bart Koes, hoofd van het wetenschappelijk onderzoek, verhaalt over zijn bezoeken aan down under en de samenwerking op onderzoeksgebied die daaruit voorkomt. Met trots melden we ook de afronding van de Kaderopleiding Bewegingsapparaat door de eerste kaderhuisartsen. Hun opleiding werd in maart van dit jaar beëindigd met een succes vol en leerzaam congres. In september begint de volgende lichting. Als u nog wilt meedoen, moet u heel snel zijn. Ik wens u weer veel leesplezier toe. Patrick Bindels Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt twee tot drie keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door Communicatie van het Erasmus MC. De bladtitel symboliseert de relatie tussen de naamgever van onze instelling, het Erasmus MC, en de boekdrukkunst. Desiderius Erasmus werd geboren in Rotterdam, maar verbleef als jongvolwassene in het Augustijner klooster van Steyn, in de buurt van Gouda. Behalve een kloosterling is de augustijn (zonder hoofdletter) een typografische maat, gebruikt om de grootte van een lettertype aan te duiden. Hoofdredacteur: Patrick Bindels Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans, Tineke Brinks en Bart Koes Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert-Jan van den Bemd (beeldredactie), Annemarie van der Eem, Gerben Stolk (eindredactie) en Chrétienne Vuijst Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus CA Rotterdam augustijn@erasmusmc.nl Gebeurt er iets nieuwswaardigs op het vlak van huisartsenzorg dat aandacht verdient in Augustijn? Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine? Mail naar augustijn@erasmusmc.nl. 2 juni 2013 Augustijn

3 inhoud 6 Pijnbestrijding Chronische pijn is een ondergeschoven kindje in de gezondheidszorg. Maar liefst één op de vijf volwassen Nederlanders lijdt eraan. Vaak denken patiënten dat het erbij hoort, terwijl het meestal goed te bestrijden is. 9 Niet onder de knie 12 Huisartsdocenten Zes jaar na hun eerste bezoek aan de huisarts blijken veel meer mensen nog met knieklachten te kampen dan verondersteld. Bij 12- tot 35-jarigen is dit bijvoorbeeld 27%. Dat achterhaalde promotieonderzoeker Marlous Kastelein. 14 Waarnemen of niet? Veel huisartsen beginnen na hun opleiding als waarnemer en zetten later de stap richting eigen praktijk of groepspraktijk. Twee jonge collega s vertellen over hun keuze: op eigen benen staan of voorlopig waarnemer blijven. 16 Langer coschap 18 Australische een-tweetjes Het reguliere coschap Huisartsgeneeskunde gaat veranderen. Zesdejaars geneeskundestudenten van het Erasmus MC lopen vanaf september 2013 niet vier maar vijf weken mee in een huisartspraktijk. Maar er staan meer wijzigingen op stapel. z Verder... 4 Kort Nieuws Boek en congres lage rugpijn * Even checken: gecontracteerde zorg? * Afdeling Huisartsgeneeskunde verhuisd * Eerste bijeenkomst alumni * Primeur Kaderhuisartsen Bewegingsapparaat * Positief over kwaliteit * Roparun 8 Rugpijn Bijna twee derde van de 55-plussers met rugpijnklachten is daar drie maanden na het eerste huisartsbezoek niet van hersteld. Dat stelde bewegingswetenschapper Jantine Scheele vast tijdens haar promotieonderzoek. 10 Visuele verwerking Kinderen met een IQ lager dan 70 kennen een verhoogd risico op visuele verwerkingsproblemen, zodat ze bijvoorbeeld meer tijd nodig hebben om een vorm te herkennen of mogelijk geen beweging kunnen detecteren. Huisartsen kunnen hierop alert zijn. 11 SCEN-arts SCEN-arts Peter Paul Bender begeleidt collega-artsen bij een euthanasieverzoek. Als behandelend arts ben je vaak emotioneel betrokken, zodat je je soms afvraagt: zie ik het allemaal nog scherp? Als SCEN-arts kan ik steun en houvast geven. Het is de ideale werkweek voor Irene Hodes en Niek Wisse: het huisartsenvak in de praktijk combineren met het onderwijzen en begeleiden van aios aan de huisartsopleiding van het Erasmus MC. In gesprek met twee huisartsdocenten. Nog betere kennis verzamelen over aandoeningen en over effectiviteit van behandelingen in de eerste lijn. Met dat doel voor ogen heeft de afdeling Huisartsgeneeskunde onder meer de handen ineengeslagen met The George Institute for Global Health in Australië. 20 Harley Davidson Is het mooi weer? Dan rijdt de Bavelse huisarts Bart van West visites op zijn Harley Davidson. Heerlijk om te toeren door het West-Brabantse land. Over ploppen, Health Angels en aios achterop. Augustijn juni

4 kort nieuws Alles over lage rugpijn Een boek en een congres over lage rugpijn. Daarvoor tekenden hoogleraar Onderzoek Bart Koes van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en hoogleraar Health Technology Assessment Maurits van Tulder van de VU in Amsterdam. Het congres vond op vrijdag 14 juni plaats in de Jaarbeurs Utrecht en was bedoeld voor onder meer huisartsen, andere artsen die betrokken zijn bij lage rugpijn en voor paramedici. De opzet: in één dag bijgepraat worden over de wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van lage rugpijn. Of het nu gaat om diagnostiek, behandeling of richtlijnen. Er werden voordrachten gegeven door onder meer een radioloog, neurochirurg, revalidatiearts en fysiotherapeut. De bezoekers ontvingen tevens de recent herziene versie van het boek Evidence-based handelen bij lage rugpijn. Daaraan zijn nieuwe hoofdstukken toegevoegd over kosteneffectiviteit van behandelingen en over indeling van patiënten in relevante subgroepen. Ook in bezit komen van het boek Evidencebased handelen bij lage rugpijn? Het ISBNnummer is Eerste bijeenkomst alumni De huisartsopleiding heeft voor het eerst een alumnibijeenkomst georganiseerd voor aios die zijn afgestudeerd tussen maart 2010 en eind Hun opleiders waren ook van harte welkom. De genodigden troffen elkaar op dinsdag 11 juni in het nieuwe Onderwijscentrum van het Erasmus MC. Zij luisterden onder meer naar een lezing van hoogleraar Maatschappelijke gezondheidszorg Johan Mackenbach over het belang van preventie en de rol van de huisarts daarbij. De band The Amazing Stroopwafels luisterde het samenzijn extra op. Positief over kwaliteit Twee rapportages helpen het Erasmus MC een nog betere huisartsopleiding te bieden. De eerste is al binnen, de tweede wordt binnenkort verwacht. In het voorjaar is de kwaliteit van opleiding onder de loep genomen door zowel een auditteam vanuit het landelijk kwaliteitssysteem GEAR (gecombineerde evaluatie en audit ronde) als een visitatieteam van de RGS (registratiecommissie geneeskundig specialisten). Het auditteam heeft inmiddels een positief oordeel gegeven. Voor beide bezoeken heeft de opleiding documenten aangeleverd die de commissieleden vervolgens tijdens een aantal sessies hebben besproken in aanwezigheid van stafleden, opleiders en/of aios. De visitatie van de RGS was gericht op een nieuw erkenning van het opleidingsinstituut voor de komende vijf jaar. Het landelijk kwaliteitssysteem GEAR heeft kwaliteitsbevordering als doel. Daarbij wordt veel belang gehecht aan het delen van kennis en ervaring tussen de acht huisartsopleidingen in ons land. Primeur Kaderhuisartsen Bewegingsapparaat De opleiding tot Kaderhuisarts Bewegingsapparaat in het Erasmus MC ging twee jaar geleden van start. Op donderdag 21 maart werden voor het eerst diploma s overhandigd. Ter afsluiting van de opleiding waren de kaderhuisartsen de volgende dag medeverantwoordelijk voor de inhoud van het congres In het Kader van Bewegen. In Soesterberg verzorgden de vijftien kersverse gediplomeerden workshops over onder Roparun De afdeling Huisartsgeneeskunde heeft vorige maand opnieuw meegedaan aan de Roparun en zo sponsorgeld binnengehaald dat ten goede komt aan kankerpatiënten. Acht lopers, geflankeerd door fietsers en ondersteunende chauffeurs, masseurs en verzorgers, voltooiden in ruim 49 uur de non-stop estafette van Parijs naar Rotterdam over 520 kilometer. Team 319, GP-STAR genaamd, werd gevormd door medewerkers vanuit alle geledingen: de basisopleiding, het onderzoek en de opleidingen Arts Verstandelijk Gehandicapten en Huisartsgeneeskunde. Afdeling Huisartsgeneeskunde verhuisd De medewerkers van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC zijn begin juni verhuisd naar de 18e, 19e en 20e verdieping van het nieuwe Nagebouw aan het Dr. Molewaterplein in Rotterdam, de kantoortoren naast het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis. Het postadres is onveranderd. De receptie bevindt zich op de achttiende verdieping in ruimte Na Het onderwijs wordt grotendeels gegeven in het ernaast gelegen nieuwe onderwijscentrum. meer artrose en injectietechnieken. Zeventig huisartsen lieten zich nascholen. De stuurgroep van de Kaderopleiding Bewegingsapparaat coördineerde het samenzijn. De kaderartsen zullen in hun regio als vraagbaak dienen voor collega s en proberen de kennis over het bewegingsapparaat te vergroten. In september begint de volgende leergang. U kunt zich tot en met vrijdag 2 augustus aanmelden via nhg-kba.nl. Wie is Kaderhuisarts Bewegingsapparaat bij u in de buurt? Frans van der Kooij Aarlanderveen Jonatas de Lemos Almere Peter van Rijswijk Andel Darian Shackleton Boskoop Nynke Wildervanck-Dekker De Meern Walter Reichert Duiven Astrid van Slobbe Emmeloord Jan Waling Huisman Harlingen Juriaan Galavazi Naarden Ineke Hussaarts Nederweert Roelof Welling Nijverdal Wouter Boswinkel Rotterdam Musbahuddin Saidi Schiedam Norbert Schilder Twello Ad de Boer Valkenswaard Gecontracteerde zorg? Patiënten van het Erasmus MC moeten soms een deel van de kosten zelf betalen als hun zorgverzekeraar geen contract heeft met het ziekenhuis. Het is belangrijk dat zij dat weten voordat ze een afspraak maken. Huisartsen kunnen patiënten erop attenderen eerst bij hun verzekeraar na te gaan of die een contract heeft afgesloten met het Erasmus MC. 4 juni 2013 Augustijn

5 cartoon Augustijn juni

6 Veel onnodig leed Pijn een onderschat probleem Chronische pijn is een ondergeschoven kindje in de gezondheidszorg. Maar liefst één op de vijf volwassen Nederlanders lijdt eraan. Vaak denken patiënten dat het erbij hoort, terwijl het meestal goed te bestrijden is, aldus pijndeskundige Frank Huygen. P ijn is een onderschat gezondheidsprobleem, vertelt pijnspecialist en anesthesioloog professor Frank Huygen. Vaak zit pijn verstopt achter een andere diagnose. Pijn op zichzelf wordt niet als een ziekte gezien, terwijl het toch heel veel voorkomt, meer dan aandoeningen als diabetes, hart- en vaatziekten, COPD en Alzheimer. Voor de aanpak van deze ziektes neemt de overheid daadwerkelijk maatregelen, maar er is onvoldoende aandacht voor pijnbestrijding. Huygen is sectorhoofd van het Centrum voor Pijngeneeskunde en sinds 2009 hoogleraar pijngeneeskunde, beide binnen het Erasmus MC. > De oplossing is meestal geen rocket science, ook niet voor de huisarts 6

7 Onderzoek Tekst: Chrétienne Vuijst Op tilt Pijn heeft natuurlijk een functie, zegt Huygen. Ons lichaam geeft via pijn aan dat er iets aan de hand is. Maar soms kan het pijnsysteem zelf ziek worden en slaat het op tilt. Het geneert dan spontane impulsen die tot pijngewaarwording leiden. Er is sprake van chronische pijn wanneer de pijn langer duurt dan zou worden verwacht bij natuurlijk herstel. Sommige definities gaan uit van pijn die langer dan drie of zes maanden aanhoudt. Uit twee grote Europese onderzoeken is gebleken dat 2,2 miljoen Nederlanders ouder dan 21 jaar aan chronische pijn lijden. Bij 85% gaat het om begrepen pijn en bij 15% heeft de pijn geen duidelijke oorzaak. Huygen: Dit is opvallend, want er heerst een mythe dat het meestal onduidelijk is waar pijn vandaan komt. Dat is dus niet waar. En als je de oorzaak weet, kan je de pijn vaak goed bestrijden. Betere aanpak Huygen pleit voor een betere aanpak van de pijnproblematiek en -bestrijding. Speerpunten zijn: uitbreiding van het specialisme pijngeneeskunde en wetenschappelijk onderzoek en betere organisatie van beleid over de gehele linie, dus zowel door artsen en andere zorgprofessionals als door zorgverzekeraars en overheid. Dit is nodig omdat pijn een daadwerkelijk probleem is voor patiënten en de maatschappij. Literatuur Meer lezen over pijn en pijnbestrijding? * Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding. Dr. Jan Van Zundert, dr. Frank Huygen, dr. Jacob Patijn, prof.dr. Maarten van Kleef (januari 2010). * Pijn, een biografie. Sytze van der zee. De Bezige Bij (oktober 2012). * Begrijp de pijn. Butler en Moseley. Augustijn juni 2013 Pijn is veel meer dan een onaangenaam gevoel, benadrukt Huygen. Pijn heeft een enorme impact op de levenskwaliteit van de patiënt. Mensen kunnen vaak hun werk niet meer doen, ze slapen slecht en functioneren sociaal minder goed. 20% van de patiënten ontwikkelt zelfs een depressie. Huisartsen Huisartsen hebben ook regelmatig te maken met pijn in hun praktijk. Huygen: Besef dat pijn heel veel voorkomt bij patiënten. Het oplossen van pijn is meestal geen rocket science. Vaak kunnen huisartsen zelf de pijn van een patiënt goed behandelen. Als huisarts is het goed om te weten wanneer je een patiënt wel of niet kunnen doorsturen naar een pijnspecialist of een pijncentrum. Daarom heeft de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) onlangs speciaal voor huisartsen een artsenwijzer over pijn ontwikkeld. Het principe is afgekeken van diëtisten. In deze artsenwijzer staat beschreven wat je bij verschillende soorten pijn moet doen en wanneer je moet verwijzen. Wij pijnspecialisten moeten bij verwijzende artsen aangeven wat we wel en niet kunnen. De artsenwijzer is daarbij een belangrijk instrument. Vanaf medio 2013 zullen alle geregistreerde huisartsen de artsenwijzer over pijn digitaal ontvangen. De artsenwijzer is dan ook digitaal beschikbaar op smartphone en tablet, via de NVA-app. Jong vak Huygen houdt zich al achttien jaar bezig met het vakgebied pijn. Toen ik in 1995 anesthesioloog werd, kon dat zonder dat je iets van pijn wist, vertelt hij. Nu is dat gelukkig niet meer zo. Toch is pijngeneeskunde een relatief jong vak, dat nog veel meer moet groeien. De afgelopen vijf jaar is hier wel meer beweging in gekomen. Sinds 2008 is pijngeneeskunde beschreven in praktische richtlijnen voor professionals (zie kadertekst Literatuur, red.). Op basis van 26 diagnoses wordt voor zorgprofessionals uitgelegd wat de verschillende soorten pijn inhouden en wat de mogelijke behandelingen zijn. Ook bestaat er sinds 2010 een register voor pijnspecialisten. Dit register geeft structuur voor de Multidisciplinair pijncentrum Het Centrum voor Pijngeneeskunde van het Erasmus MC is een academische instelling voor onderzoek en behandeling van acute, chronische en oncologische pijn en palliatieve zorg. Behalve pijnspecialisten werken er ook neurologen, psychologen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Professor Frank Huygen: Wanneer een patiënt binnenkomt, doen we eerst een triage. Is er acute of chronische pijn? En is het pijnprobleem mono- of multidimensionaal? Bij chronische pijn die multidisciplinair moet worden aangepakt, laten we de patiënt in één middag langs een carrousel van verschillende specialisten gaan. Aan het eind van de middag stellen de specialisten samen een werkplan op, waarbij één van hen is aangesteld als case manager. Op deze manier streven we naar betere kwaliteit en efficiëntere zorg. Huygen onderstreept het belang van de eerstelijnszorg: We denken eraan om ook de huisarts meer actief te betrekken bij zo n specialistenmiddag en het werkplan. Verder hebben we twee netwerken ontwikkeld, van fysiotherapeuten en eerstelijns-psychologen, die als een soort preventief vangnet fungeren: dat de patiënt bij terugval niet meteen naar de pijnspecialist hoeft. Dit preventieve aspect is nog in ontwikkeling. Contactgegevens Centrum voor Pijngeneeskunde Website: Tel: secretariaat.pijnbehandel@erasmusmc.nl opleiding tot pijnspecialist en biedt ook mogelijkheden voor het stellen van kwaliteitseisen. Tot voor kort bestond er nauwelijks aandacht voor pijngeneeskunde binnen de artsenopleiding. Inmiddels heeft het Erasmus MC het vak opgenomen in de geneeskunde-opleiding. Vierdejaars masterstudenten krijgen een hele week les over pijn, vertelt dr. Tineke Brinks. Zij is huisarts en hoofd van het studentenonderwijs Huisartsgeneeskunde. In deze week leren de studenten over de pathofysiologie van pijn. Ook besteden we aandacht aan de behandeling van pijn bij patiënten met kanker en is er een patiëntendemonstratie. Slechte prognose Pijn blijft primair een belangrijk symptoom voor het stellen van een diagnose, stelt Huygen. Als het kan, moet je zeker de oorzaak van de pijn aanpakken. Maar behandel alsjeblieft ook de pijn zelf. Als arts heb je aandacht voor de oorzaak van de pijn en datgene wat het pijnsysteem doet met de pijnstimulus. Maar je moet ook oog hebben voor de beleving en het gedrag van je patiënt om tot een goede behandeling komen. De prognose van chronische pijn is slecht. Als je eenmaal chronisch pijn hebt, kom je er niet meer vanzelf vanaf. Brinks voegt toe: Bij de pijnbestrijding, gaat het ook om een cultuuromslag. Niet alleen bij artsen en overheid. Ook patiënten zelf denken vaak dat pijn er bij hoort, maar ze beseffen niet dat je er lang niet altijd mee hoeft te leven. Dat je mag aangeven dat je pijn hebt. In mijn huisartsenpraktijk zie ik vaak dat mensen hun pijn verbijten. Veel mensen lijden in stilte. 7

8 Onderzoek Tekst: Gerben Stolk Klachten dikwijls niet weg na drie maanden huisartsenzorg Rugpijn 55-plussers vaak langdurig proteïne, red.) om infecties vast te stellen. We hebben ook de voor huisartsen bekende rode vlaggen bekeken. Ten tweede is er een röntgenfoto van de rug gemaakt. Tot slot hebben de deelnemers aan het begin een vragenlijst ingevuld en na zes weken, drie, zes, negen en twaalf maanden opnieuw. Deze vragenlijsten gingen voornamelijk over pijn en functies, maar ook over de verkregen zorg en kwaliteit van leven. Hoeveel pijn heeft de patiënt bijvoorbeeld? En vermijdt de patiënt bukken of knielen? klachten heeft, eerder rugklachten heeft ervaren, meer comorbiditeiten heeft, ernstige rugpijn heeft, negatieve verwachtingen heeft van het herstel, geen uitstralende pijn in de benen onder de knie ondervindt en langere tijd nodig heeft om een looptest uit te voeren. Deze factoren moeten nog wel worden gevalideerd. Dat kan gebeuren in de onderzoekspopulatie uit Brazilië, die onderdeel is van het BACE consortium, waar ook Nederlandse en Australische onderzoeksgroepen aan deelnemen. Bijna twee derde van de 55-plussers met rugpijnklachten is daar drie maanden na het eerste huisartsbezoek niet van hersteld. Dat constateerde bewegingswetenschapper Jantine Scheele tijdens haar promotieonderzoek. Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Jantine Scheele: Wat is het beloop en wat zijn de prognostische factoren bij 55-plussers met rugpijn in de huisartsenpraktijk? Binnen welke context kan het onderzoek worden gezien? Senioren worden vaak uitgesloten bij onderzoek naar rugpijn. Een belangrijke reden is comorbiditeit. Onderzoekers denken dat hun resultaten vertroebeld worden als deze patiënten meedoen. Er is dus weinig informatie over rugpijn bij 55-plussers. Wij wilden onder meer nagaan of er bij hen een ander beloop is dan bij jongere groepen. Dat is belangrijk om te weten met het oog op bijvoorbeeld de vergrijzing. Bij wie is het onderzoek verricht? We hebben een cohortstudie uitgevoerd bij 675 mensen die minstens 55 jaar oud waren. De onderzoekspopulatie kon worden gevormd dankzij 103 huisartsen uit Zuidwest-Nederland die patiënten aanmeldden voor de studie. Hoe is het onderzoek uitgevoerd? Op drie manieren. Allereerst ondergingen de deelnemers een lichamelijk onderzoek. Denk aan meting van de botkwaliteit en een CRP-meting (C-reactieve Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? Dat veel mensen met rugpijnklachten bleven kampen. Na zes weken gebruikelijke huisartsenzorg was 64% niet hersteld en na drie maanden 61% niet. Wat we onder gebruikelijke huisartsenzorg verstaan? De patiënt informeren, bijvoorbeeld dat hij ondanks de pijn moet blijven bewegen, en eventueel medicatie voorschrijven of verwijzen naar een fysiotherapeut of zelfs een neuroloog in het ziekenhuis. We hebben ook de zorgconsumptie van de deelnemers bekeken. In de NHG-standaarden staat niet vermeld dat er bij rugpijn verschillende leeftijdsgroepen met verschillende aanpakken zijn, maar huisartsen blijken vaak juist wel rekening te houden met de leeftijd van de patiënt. Zo schrijven ze bij 55-plussers minder vaak Diclofenac voor, omdat ze de bijwerkingen bij ouderen kennen. We zagen overigens dat niet voor alle 75-plussers die Diclofenac krijgen, ook een maagbeschermer wordt voorgeschreven. Op basis van welke factoren kan een huisarts voorspellen dat iemand na drie maanden nog rugpijnklachten heeft? Het risico daarop is groter wanneer de patiënt op het moment van het eerste bezoek al lang rug- Wat is je boodschap aan huisartsen? Dat het nuttig is je te realiseren dat 55-plussers vaak niet binnen drie maanden van rugpijn herstellen en dat er factoren lijken te zijn die een indicatie kunnen geven voor de kans op herstel. Mijn onderzoek kan er aan bijdragen dat huisartsen deze patiënten beter gaan monitoren en eventueel de patiënteninformatie aanpassen. AIOTHO Wendy Enthoven gaat het vervolg van deze studie uitvoeren. Zij zal onder meer kijken naar de lange- termijn-follow-up, de diagnostische waarden van de rode vlaggen en de afwijkingen op de röntgenfoto. Naam: Jantine Scheele Functie: bewegingswetenschapper Gepromoveerd: op woensdag 20 februari Promotoren: hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen Sita Bierma-Zeinstra en hoogleraar Onderzoek Bart Koes van de afdeling Huisartsgeneeskunde (beiden promotor) en wetenschappelijk universitair docent Pim Luijsterburg (copromotor) van dezelfde afdeling 8 juni 2013 Augustijn

9 Tekst: Gerben Stolk Na zes jaar vaak nog last van euvel gewricht Niet onder de knie Augustijn juni 2013 Zes jaar na hun eerste bezoek aan de huisarts blijken veel meer mensen nog met knieklachten te kampen dan verondersteld. Bij 12- tot 35-jarigen is dit bijvoorbeeld 27%. Dat achterhaalde promotieonderzoeker Marlous Kastelein. Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Marlous Kastelein: Wat is het 6-jarig beloop van knieklachten in de huisartsenpraktijk? Onder klachten wordt bijvoorbeeld een pijnlijke of dikke knie verstaan of problemen met het functioneren ervan. We formuleerden ook twee andere vragen: hoeveel patiënten ontwikkelen knieartrose en wat is de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij traumatische knieklachten? Hier gaat het om een plotselinge impact van buitenaf, zoals een verdraaiing, klap tegen de knie of sportblessure. Binnen welke context kan het onderzoek worden gezien? Er zijn drie NHG-standaarden over knieklachten. Die zijn deels gebaseerd op consensus, op wat in het algemeen wordt gedacht. Vaak vormen niet onderzoeken onder huisartsenpatiënten de bron, maar studies onder ziekenhuispatiënten. Bovendien behelzen die onderzoeken doorgaans lang geen zes jaar. Wij wilden graag zes jaar lang kijken naar patiënten van huisartsen. Bij wie is het onderzoek verricht? Bij 1068 patiënten die één van de veertig deelnemende huisartsen uit Zuidwest-Nederland bezochten met knieklachten. We hebben de deelnemers onderverdeeld in drie groepen: 12- tot 35-jarigen, 35-plussers en patiënten met traumatische knieklachten. Hoe is het onderzoek uitgevoerd? In het eerste jaar hebben de deelnemers elk kwartaal een vragenlijst ingevuld. Hadden ze nog knieklachten? Hoeveel last hadden ze? Was er sprake van pijn, zwellingen of beperking in de dagelijkse activiteiten? Wat was de kwaliteit van leven? Aan het begin en eind van het jaar is ook een lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Na zes jaar heeft iedereen opnieuw schriftelijk vragen beantwoord. Bij de 35-plussers en patiënten met traumatische knieklachten is na zes jaar ook een röntgenfoto gemaakt en een beperkt lichamelijk onderzoek uitgevoerd om de eventuele ontwikkeling van artrose vast te stellen. Bovendien kreeg een deel van de patiënten met traumatische knieklachten een MRI. Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? Dat na zes jaar veel meer patiënten niet van hun knieklachten waren hersteld dan wij hadden verwacht. Bij de 35-plussers ging het om 42%. Dat zou je nog kunnen verklaren door hun leeftijd, die gepaard gaat met slijtage. Maar bij de 12- tot 35-jarigen hebben we het ook over veel patiënten: 27%. En bij de traumatische klachten was 33% na zes jaar niet verdwenen. Een even groot percentage in deze groep had artrose. Het is trouwens niet zo dat iemand met knieklachten ook automatisch artrose krijgt. En wat betreft de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij traumatische knieklachten: ik heb me hierbij gefocust op mediaal collateraal bandletsel en vocht in de knie. Met anamnese en lichamelijk onderzoek bleken huisartsen die wel goed te kunnen uitsluiten, maar niet te kunnen aantonen. Wat is je boodschap aan huisartsen? Het zou mooi zijn als huisartsen aan de hand van prognostische factoren wisten welke patiënten waarschijnlijk wel en niet herstellen van knieklachten. Dan kun je patiënten ook beter informeren. Daarom hebben we dergelijke factoren bekeken. Mijn onderzoek heeft er een aantal aan het licht gebracht, maar eventuele vervolgonderzoeken zullen die moeten bevestigen voordat je er werkelijk iets mee kunt in de huisartsenpraktijk. Overgewicht blijkt vaak een voorspeller te zijn. Daar kun je als huisarts actief mee aan de slag gaan met je patiënt. Dat geldt helaas niet voor de andere gevonden prognostische factoren: klachten in de voorgeschiedenis, een laag opleidingsniveau en slechte algemene gezondheid. Verder geldt: hoe hoger de leeftijd, hoe groter de kans op blijvende knieklachten. Naam: Marlous Kastelein Functie: arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (AIOTHO) Gepromoveerd: op woensdag 6 maart Promotoren: hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen Sita Bierma-Zeinstra en hoogleraar Onderzoek Bart Koes van de afdeling Huisartsgeneeskunde (beiden promotor) en wetenschappelijk universitair docent Pim Luijsterburg (copromotor) van dezelfde afdeling 9

10 Onderzoek Tekst: Gerben Stolk Hoger risico kinderen met verstandelijke beperking Alert op visuele verwerkingsproblemen Kinderen met een IQ lager dan 70 kennen een verhoogd risico op visuele verwerkingsproblemen, zodat ze bijvoorbeeld meer tijd nodig hebben om een vorm te herkennen of mogelijk geen beweging kunnen detecteren. Huisartsen kunnen hierop alert zijn en verwijzen naar organisaties voor visuele beperkingen, zegt promotieonderzoeker Fleur Boot. Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Fleur Boot: Is er bij kinderen met een verstandelijke beperking een objectieve meetmethode van hogere visuele functies mogelijk? Voorbeelden van die functies zijn herkenning van beweging en vormen of ruimtelijke oriëntatie. Het gaat om méér dan scherp zien. Binnen welke context kan het onderzoek worden gezien? Bij kinderen met een verstandelijke beperking verwacht je een verhoogd risico op visuele verwerkingsproblemen als gevolg van hersenschade of hersenontwikkelingsstoornis. Hierbij hoeft er op oogheelkundig niveau geen pathologie aanwezig te zijn. Je spreekt dan over cerebrale visuele inperking, ofwel CVI. CVI kan tot uiting komen in stoornissen van de visuele functies die leiden tot perceptie, de zogenoemde hogere visuele functies. Het nadeel van de huidige testmethodes van hogere visuele functies is dat ze alleen inzetbaar zijn bij kinderen met een ontwikkelingsleeftijd boven de vier jaar. Het gevolg: de prevalentie van CVI wordt bij kinderen met een verstandelijke beperking waarschijnlijk onderschat. Daardoor krijgen kinderen mogelijk niet de juiste visuele ondersteuning en stimulatie. Hoe is het onderzoek uitgevoerd? Het bestuderen van oogbewegingen en kijkgedrag is een directe manier om visuele verwerking en oogmotoriek te beoordelen. Een vertraagde visuele verwerking wordt als een verhoogd risico op CVI gezien. Het beoordelen van oogbewegingen kan dus worden gebruikt als een screeningsmethode voor CVI. Helaas hebben de huidige methodes een nadeel: je baseert je vooral op observaties zonder kwantitatieve uitkomstmaat. Het liefst zou je tot een objectief getal komen om de visuele beperking te kwantificeren en zo kinderen te kunnen volgen in de tijd. Voor mijn promotieonderzoek is daarom voor het eerst bij deze doelgroep een geautomatiseerde methode gebruikt waarbij oogbewegingen objectief worden gemeten. Deelnemers krijgen op een tv-scherm vijftien minuten lang visuele stimuli gepresenteerd, zoals de verschijning van een patroon, terwijl infraroodcamera s de oogbewegingen detecteren: eye tracker. De kinderen hoeven niet te worden geïnstrueerd of te begrijpen wat ze zien, zodat ook degenen met een verstandelijke beperking kunnen worden onderzocht. Op basis van oogbewegingsreacties kan je onderscheid maken tussen normale visuele verwerking, vertraagde visuele verwerking en stoornissen in de oogmotoriek. Bij wie is het onderzoek verricht? Bij een risicogroep van 127 kinderen met een IQ lager dan 70 of een ontwikkelingsstoornis én bij een controlegroep van 213 kinderen van nul tot twaalf jaar zonder verstandelijke beperking. Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? Voor het eerst hebben we kwantitatief onderzoek kunnen doen naar CVI bij deze doelgroep. Een meerderheid van de kinderen met een verstandelijke beperking heeft meer tijd nodig om visuele informatie te verwerken in vergelijking met gezonde kinderen. Afhankelijk van het gemeten onderdeel, gaat het om 40% tot 70% van deze groep. En hoe lager de intelligentie, hoe langer de reactietijd. Promovenda Marlou Kooiker verricht nu vervolgonderzoek om de methode te valideren in verschillende risicogroepen. Wat is je boodschap aan huisartsen? CVI komt bij kinderen met een verstandelijke beperking waarschijnlijk vaker voor dan gedacht. Bij oogartsen of het consultatiebureau wordt dit vaak gemist door een gebrek aan bruikbare meetmethodes. Wees als huisarts bedacht op de problematiek. Kinderen met een ontwikkelingsstoornis en/of verstandelijke beperking zouden al op jonge leeftijd moeten worden gescreend. Verwijs daarvoor naar organisaties als Visio of Bartiméus, die zijn gespecialiseerd in deze visuele problematiek. Naam: Fleur Boot Functie: aan het Erasmus MC en bij Amarant, organisatie voor mensen met een beperking, arts in opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten Gepromoveerd: op woensdag 23 januari Promotoren: hoogleraar Geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten Heleen Evenhuis (promotor) en neurowetenschappers Hans van der Steen en Johan Pel (copromotoren) Meer: de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten binnen het Erasmus MC maakt deel uit van de afdeling Huisartsgeneeskunde 10 juni 2013 Augustijn

11 Bijzondere huisartsen Augustijn juni 2013 De rol van SCEN-arts Steun bij euthanasieverzoek SCEN-arts Peter Paul Bender begeleidt collega-artsen bij een euthanasieverzoek. Als behandelend arts ben je vaak emotioneel betrokken, zodat je je soms afvraagt: zie ik het allemaal nog scherp? Als SCEN-arts kan ik steun en houvast geven. Sinds 1997 leidt de KNMG artsen op voor het SCEN-programma. De Rotterdamse huisarts Peter Paul Bender (53) was een van de eersten die aanhaakten. Ik was in die tijd al actief als forensisch arts. In de rol van gemeentelijk lijkschouwer heb ik het hele spectrum van omgaan met levensbeëindiging meegemaakt. Toen de functie van SCEN-arts in beeld kwam, dacht ik: ik ben er al aardig in thuis. En het is materie die me erg aanspreekt. Sterven is een van de grootste gebeurtenissen in het leven, ook voor familie. Om de kwaliteit van dat belangrijke moment te verbeteren en daar enige invloed op uit te kunnen oefenen, dat is een stuk diepgaander dan een hoop andere dingen in ons vak. Dit is wezenlijk medisch werk. Helder SCEN staat voor Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland. De steunvragen spelen zich vaak af in de juridische of meer technische sfeer. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt zelf niet wilsbekwaam is, maar wel een verklaring uit het verleden heeft. Of wanneer de familie zegt: Dit zou hij nooit gewild hebben, aldus Bender, die 28 jaar werkzaam is als arts, waarvan een kwart eeuw als huisarts te Rotterdam. Het gros van de aanvragen betreft consultaties. Daarbij hebben artsen het voortraject al redelijk op de rails, waarna ze met een deskundige alles helder op een rijtje willen zetten. Soms kom je samen tot de conclusie dat er meer gegevens nodig zijn om tot een oordeel te komen. Dan moet bijvoorbeeld een psychiater of geriater er nog eens naar kijken. Diepgaand gesprek Bij een consultatie heeft Bender eerst contact met de aanvragende arts. Na zorgvuldige bestudering van het medisch dossier volgt veelal een bezoek aan de patiënt. Voor de patiënt maar ook voor zijn naasten is dat heel beladen. Zij hebben vaak het idee dat er een soort keuringsarts langskomt. Die spanning moet je eerst wegnemen, zodat er een goede sfeer ontstaat waarin je werkelijk in contact komt en je gegevens kunt verzamelen. Hoe zit u in het leven? Hoe is uw lijden? En hoe ervaart u uw lijden? Op zich ben je als SCEN-arts een vreemde indringer, Tekst: Annemarie van der Eem maar patiënten vinden het doorgaans prettig om hun verhaal te doen. Dat leidt vaak tot een mooi en diepgaand gesprek. Dit is overigens niet altijd mogelijk. Bijvoorbeeld als de patiënt dusdanig ziek is dat hij niet of amper kan praten. Soms heb ik het gevoel: ik ben iemand aan het lastigvallen die bezig is zijn laatste adem uit te blazen. Dat is heel schrijnend, helemaal als je merkt dat de patiënt voorbij het punt van een goede dood is. Dan ben je in een ander traject beland, dat van de verzachtende laatste palliatie. Iemand bedankte me dat zijn tante op een mooie manier was heengegaan Dankbare neef In zijn eigen praktijk heeft Bender profijt van zijn ervaring als SCEN-arts. Dit werk maakt me beter op het gebied van stervensbegeleiding, palliatie, euthanasie en hulp bij zelfdoding. De SCENdiensten, waarbij hij jaarlijks ongeveer tien keer een week lang bereikbaar moet zijn, neemt de Rotterdamse arts voor lief. Dit is heel zinvol en verrijkend werk. Zo werd ik laatst op straat aangesproken door een man die wist dat ik een week eerder bij zijn tante was geweest. Hij bedankte me en vertelde dat zijn tante het gesprek heel prettig had gevonden en dat ze op een mooie manier was heengegaan. Dan merk je dat je als SCEN-arts een heel positieve rol kunt spelen in die laatste fase. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de familie. 11

12 ONDERWIJS Tekst: Annemarie van der Eem Huisartsdocenten aan het woord Ideale combinatie Hodes: Het is mooi om te zien hoe aios zich ontwikkelen 12 Het is de ideale werkweek voor Irene Hodes (46) en Niek Wisse (57): het huisartsenvak in de praktijk combineren met het onderwijzen en begeleiden van aios aan de huisartsopleiding van het Erasmus MC. In gesprek met twee huisartsdocenten. Hodes: Van 1994 tot en met 1997 heb ik in Rotterdam zelf de huisartsopleiding gedaan. Daarna heb ik dertien jaar gewerkt in een groot gezondheidscentrum in Rotterdam-Zuid, waar ik ook als huisartsopleider actief was. Zo ben ik altijd verbonden gebleven aan het huisartsinstituut van het Erasmus MC. Tweeënhalf jaar geleden ben ik hier begonnen als huisartsdocent. Dat doe ik twee dagen in de week, gecombineerd met mijn werk als waarnemend huisarts in de regio s Delft en Rotterdam. Wisse: Ik heb in 1985 in Rotterdam mijn huisartsopleiding afgerond, die toen overigens nog maar één jaar duurde. Na diverse assistentschappen ben ik in 1987 samen met mijn vrouw verhuisd naar Brabant, waar we in Geertruidenberg een praktijk aan huis zijn begonnen. Sinds zes jaar zitten we in een HOED, met vier praktijken en in totaal twaalf huisartsen. Ik heb het nog altijd erg naar mijn zin in het huisartsenvak, maar na zo n tien, vijftien jaar, dacht ik: ga ik alleen dit doen tot aan mijn pensioen? Dat idee vond ik wat benauwend. Ik wilde meer afwisseling en een wetenschappelijke, intellectuele uitdaging. Daarom heb ik een open sollicitatie gestuurd naar het Erasmus MC voor de functie van huisartsdocent. In 2005 ben ik aangenomen. Hodes: Voor mij was de intellectuele uitdaging ook een van de belangrijke redenen om huisartsdocent te worden. Als ik voor mezelf spreek: in het huisartsenvak wil je van alles: ik wil dat nog lezen, dat nog uitzoeken. Wisse: Maar in de praktijk heb je daar gewoon geen tijd voor. Je wordt geregeerd door je agenda. Hodes: Precies, de patiëntenzorg gaat altijd voor. Je wilt jezelf op allerlei punten ontwikkelen, maar komt er niet aan toe. Als huisartsdocent is het je vak om onderwijs te geven, dus móet je wel diep in de stof duiken. Dat vind ik een pluspunt. Ook wordt hier in een jaargesprek gevraagd: wat zijn jouw ontwikkelpunten de komende tijd? Zo had ik een behoorlijke lacune in evidence-based medicine geneeskunde. Daar ben ik nu hard mee aan de slag. Als ik alleen als huisarts zou werken, had dat vast nog heel lang op mijn to-dolijstje gestaan. Wisse: Binnen het huisartsinstituut krijgen we de mogelijkheid ons op allerlei vlakken bij te scholen. Ik heb laatst bijvoorbeeld een masterclass moeilijke opleidingssituaties gevolgd, hoe je daar het best mee kunt omgaan. Waar ik ook veel van leer, is de samenwerking met de gedragswetenschapper binnen het consultvoeringsonderwijs. Hierdoor is ook mijn consultvoering en de manier waarop ik patiënten tegemoet treed veranderd. Zo ben ik begonnen met klachtenregistratie, wat ik voorheen nooit deed. Dat heb ik niet geleerd toen ik bijna dertig jaar geleden mijn opleiding deed. Hodes: Door het geven van onderwijs word je je heel bewust van dingen die je zelf doet. Ik zit weleens op mijn eigen spreekuur en dan denk ik: waarom zit die patiënt nu hier? Waarom nú, en waarom niet drie weken geleden? Als je daar meer op gespitst bent, kun je vaker tot de kern van het probleem komen. Ik kan het niet meten, maar ik heb wel het idee dat mijn consultvoering verbeterd is. Wisse: Onze kerntaak als huisartsdocent is dat we juni 2013 Augustijn

13 een groep van twaalf aios begeleiden. In het eerste en derde jaar zitten ze bij de huisarts en wij begeleiden hen tijdens hun wekelijkse terugkomdag op het instituut. Op een terugkomdag zitten we eerst anderhalf uur met elkaar rond de tafel, waarbij de aios kunnen leren van elkaars ervaringen. Vervolgens hebben we twee blokken van twee uur onderwijs; deels medisch inhoudelijk en deels consultvoeringsonderwijs samen met de gedragswetenschapper. Hodes: Het is mooi om te zien hoe aios zich ontwikkelen. Zo hadden we in het eerste jaar een timide meisje in de groep, dat slecht de regie nam in het contact met patiënten. Daar zat geen dokter, op z n hoogst een coassistent. Ze had een opleider die zich erg om haar bekommerde en haar versterkte in haar afhankelijke gedrag. Na een gesprek ging de opleider dat inzien, zodat deze de aios meer ruimte gaf - ook om fouten te maken. Mijn collega die haar in het tweede jaar begeleidde, zei: Je zou haar niet herkennen; er zit nu een dokter die de touwtjes in handen heeft. Mooi als je als docent kunt bijdragen aan zo n ontwikkeling. Wisse: Naast het begeleiden van de aios geven we ook onderwijs aan huisartsopleiders. Verder gaan we op bezoek bij de praktijken waar de aios zitten. Door bij collega s een kijkje in de keuken te nemen, doe je ook weer ideeën op. Als ik een consult zie van een collega, denk ik weleens: o ja, zo kan ik het ook aanpakken. Je krijgt een veel bredere blik. Hodes: Tegenwoordig werken veel artsen in een groepspraktijk, maar in je spreekkamer ben je nog steeds een beetje koning in je eigen rijk. In zekere zin hebben we een solistisch vak. Als huisartsdocent heb ik veel contact met collega s, waardoor ik anders naar mezelf en naar anderen kijk. Dat is een grote meerwaarde. Het delen, het sparren; dat helpt mij enorm. Wisse: Door de combinatie van het docentschap met mijn werk als huisarts heb ik een heel gevarieerde week. Wat je je wel moet realiseren, is dat twee halve banen meer is dan één hele. En uiteraard moet je wat organiseren voor je praktijk, als je als docent wilt gaan werken. Hodes: We hebben binnen de opleiding overigens ook junior-huisartsdocenten. In die functie kun je meteen na je huisartsopleiding beginnen als docent. Dan begeleid je nog geen groepen, maar ben je betrokken bij het ontwikkelen van onderwijs. Voor het begeleiden van groepen moet je minimaal vijf jaar praktijkervaring hebben. De aios verwachten ook dat je wat bagage hebt. Je wilt daar niet zitten als opoe vertelt, maar ze willen wel weten: hoe doe of zie jij dat nou? Wisse: Dat is waarom we daar zitten; van onze ervaring als huisarts kunnen de aios veel leren. Hodes: Ze kunnen bovendien veel van elkaar leren. Als docent leer je gebruik te maken van de kracht van de groep. Meer aios, meer huisartsdocenten De huisartsopleiding van het Erasmus MC telt momenteel 240 aios. Dat aantal wordt uitgebreid naar 300, aldus Herman Bueving, hoofd van de opleiding. Mede doordat er tegenwoordig veel parttimers zijn, wordt er in de toekomst een landelijk huisartsentekort voorzien. De overheid heeft daarom vastgesteld dat er meer huisartsen moeten worden opgeleid. Hier hebben we dus meer huisartsdocenten voor nodig. Het Rotterdamse instituut huisartsgeneeskunde heeft behoefte aan extra huisartsdocenten, met een aanstelling van één à twee dagen per week. Huisartsen met minimaal vijf jaar praktijkervaring die het leuk vinden om een enthousiaste groep artsen in opleiding te begeleiden, kunnen informatie inwinnen via onder huisartsdocent huisartsopleiding of bij Herman Bueving of plaatsvervangend hoofd Frits Bareman via Augustijn juni 2013 Wisse: Ik denk regelmatig: o ja, zo kan ik het ook aanpakken 13

14 Praktijk Jonge huisartsen Tekin Karakose en Anneke de Vos Voor- en nadelen waarnemerschap Veel huisartsen beginnen na hun opleiding als waarnemer en zetten later de stap richting eigen praktijk of groepspraktijk. Twee jonge collega s vertellen over hun keuze: op eigen benen staan of voorlopig waarnemer blijven. Als afgestudeerde huisarts heb je drie opties: in dienst treden bij een huisarts (hidha), waarnemend huisarts worden of je eigen praktijk beginnen. Als waarnemer val je vaak kort - een aantal weken tot een aantal maanden - bij een praktijk in of draai je diensten bij een huisartsenpost. Vaak kiezen afgestudeerden eerst voor hidha of waarnemer. Zo ook Tekin Karakose (40) en Anneke de Vos (31), die beiden na hun huisartsopleiding aan het Erasmus MC een aantal jaren tijdelijk waarnemer zijn geweest. Inmiddels zijn ze verder. In april begon Karakose met zijn eigen solo-huisartsenpraktijk in Rhoon. De Vos werkt sinds kort als vaste waarnemer in de Hoeksche Waard. Band met patiënten Na vijf jaar waarnemerschap vond Tekin Karakose het tijd voor een eigen praktijk. Hij vertelt waarom: Waarnemer zijn, is vaak ad hoc-werk en meestal van korte duur. Als waarnemer begon ik de band met patiënten te missen. Ik bouwde wel iets met ze op, maar ik wist ook dat ik weer zou vertrekken. Patiënten vinden het vervelend wanneer je weggaat en het is soms moeilijk als je je werk niet kan afmaken. Ik heb bijvoorbeeld een patiënte gehad die mij drie keer per week belde. Toen nam ik de tijd om samen met haar de reden te achterhalen. Langzaamaan kwam ze er achter dat ze psychische klachten had en belde ze minder vaak. Maar dit proces met haar was nog niet afgelopen toen ik vertrok als waarnemer. Dat vond ik jammer. 14 De stap van Karakose naar zijn eigen huisartsenpraktijk in Rhoon ging onverwacht heel snel. Ik vertelde een paar collega-huisartsen dat ik mij wilde gaan oriënteren op een eigen praktijk. Meteen kwamen uit allerlei hoeken suggesties over welke huisartsen wilden stoppen, onder wie een huisarts in Rhoon. Het gesprek met hem verliep goed. Ik twijfelde wel, want de overname zou al binnen drie maanden zijn. Maar ik kon deze kans niet laten liggen. De praktijk is ontzettend leuk en overnemen had zoveel voordelen. Zo wilde ik altijd al een praktijk op het verstedelijkte platteland. Ik houd van de diversiteit van patiënten. En de praktijk ligt ook nog vlakbij mijn huis. Vrijheid Anneke de Vos is nu twee jaar waarnemer en heeft op diverse plekken gewerkt. Het bevalt haar. Over een aantal jaren wil ze wel een eigen praktijk, maar nu nog niet. Als waarnemer heb je veel vrijheid, zegt De Vos. Je bepaalt zelf welke diensten en vacatures je aanneemt, zodat je zelf je eigen tijd kan indelen. Ik hou me vooral bezig met het werk zelf, en hoef me geen zorgen te maken over personeel of administratie. Ook is het mooi dat je als waarnemer overal kan kijken. De manier hoe praktijken zijn georganiseerd, wisselt namelijk enorm. Je pakt mee wat je zelf handig vindt, zoals bijvoorbeeld de indeling van je spreekuur. De vrijheid van het waarnemerschap biedt De Vos ook tijd voor andere zaken. Zo geeft ze wekelijks les aan studenten geneeskunde aan het Erasmus MC over klinisch redeneren. Ze begeleidt ook coassistenten huisartsgeneeskunde bij hun stages. Na tijdelijk waarnemer te zijn geweest, vaak niet langer dan vier maanden op één plek, heeft De Vos nu gekozen voor een positie als vaste waarnemer bij Huisartsenpraktijk Korendijk in Goudswaard, in de Hoeksche Waard. Ze vertelt: Ik werk daar als extra huisarts, omdat ze groter zijn geworden. Het is fijn dat ik hier in principe zo lang kan blijven als ik wil. Net als Tekin Karakose heb ik de voorkeur voor langduriger contact met patiënten. Vertrouwensband Waarom is die continuïteit met de patiënten zo belangrijk? Continuïteit is wat ons vak kenmerkt, legt Karakose uit. De huisartsgeneeskunde beslaat de hele levensloop van mensen, van wieg tot graf. Patiënten willen graag een bekend gezicht. Ze vertrouwen je en ze delen lief en leed met je. Ja dat vertrouwen is heel bijzonder, voegt De Vos toe. Dat vertrouwen krijgen, vind ik ook een uitdaging in mijn werk. Soms verbaast het me dat je in een afspraak van tien minuten al tot een goed gesprek kan komen. Dat vertrouwen kan trouwens snel ontstaan, daar is geen jaar voor nodig. Hoe dat komt, is moeilijk uit te leggen. Dat komt voor een deel omdat jij toch de dokter bent, merkt Karakose op. Maar vertrouwen ontstaat ook als je echt luistert naar je patiënten en als ze voelen dat je ze serieus neemt. De Vos voegt toe: Wanneer je bijvoorbeeld patiënten begeleidt in hun laatste levensfase, móet je die vertrouwensband ook snel opbouwen;. Niet alleen met de patiënt, maar ook met de familie. Platform waarnemers en hidha s Tekin Karakose is een van de initiatiefnemers van de WAGRO (Waarnemers Groep), een Rotterdamse platform waar waarnemende huisartsen informatie en ervaringen uitwisselen. Wij waarnemers waren als los zand, vertelt Karakose. Je moest het altijd alleen oplossen. Daarom wilde ik een club waar je als waarnemer terecht kon met je vragen. De WAGRO bestaat nu bijna twee jaar en telt inmiddels 133 leden. Ze organiseert activiteiten voor niet-praktijkhoudende huisartsen, zoals het Starterscafé en Spreekkamersessies. Er zijn ook werkgroepen voor onder andere scholing en netwerkondersteuning. Karakose: De input van jonge huisartsen werkt vernieuwend in het vak. Wij zien waar het soms aan schort. Dat kan om simpele dingen gaan. Bijvoorbeeld dat je tijdens een HAP-dienst iets mist in de spoedtas. De WAGRO biedt ook managementkennis, bijvoorbeeld over contracten met zorgverzekeraars. Meer informatie: Toegang wordt verkregen met een (gratis) lidmaatschap van LHV en/of NHG. juni 2013 Augustijn

15 Tekst: Chrétienne Vuijst Continuïteit met patiënten is wat ons vak kenmerkt Augustijn juni

16 Onderwijs Extra week reguliere coschap Huisartsgeneeskunde Meer onderwijstijd in de praktijk Het reguliere coschap Huisartsgeneeskunde gaat veranderen. Zesdejaars geneeskundestudenten van het Erasmus MC lopen vanaf september 2013 niet vier maar vijf weken mee in een huisartspraktijk. Maar er staan meer wijzigingen op stapel. Studenten die bezig zijn aan het zesde en laatste jaar van hun opleiding tot basisarts, doen het reguliere coschap Huisartsgeneeskunde. Aan het Erasmus MC hebben we het dan over ongeveer 350 reguliere coschappen per jaar, bij ruim 150 huisartsen. Sommige huisartsopleiders hebben jaarlijks één coassistent, andere wel acht, aldus Sander Koning, coördinator coschappen en wetenschappelijk docent bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Dit werk combineert Koning met zijn huisartspraktijk in Vlaardingen. Later in het zesde jaar kunnen studenten nog een keuzecoschap van drie of vier weken en/of een oudste coschap van twaalf weken lopen. Waar deze optionele coschappen onveranderd blijven, ondergaat het verplichte reguliere coschap vanaf komend studiejaar ingrijpende wijzigingen. De meest in het oog springende is de verlengde duur: van vier naar vijf weken. Dit heeft te maken met de bachelor-masterstructuur, licht Koning toe. Hierbinnen heeft een herschikking plaatsgevonden van de duur en plaatsing van de coschappen. Huisartsgeneeskunde heeft er een week bijgekregen voor het reguliere coschap. Daartegenover staat dat we het juniorcoschap of de Akte-fase, de week die voorafging aan het reguliere coschap, hebben ingeleverd. Bijna aan het einde De extra week sluit volgens Koning aan op de wensen van de studenten. Dit reguliere coschap zit bijna aan het einde van hun opleiding tot basisarts. Bij de meeste coschappen van andere afdelingen is het meer een kwestie van meelopen. Daar komt ook dat grapje vandaan: Het heeft een witte jas en staat in de weg? Een coassistent. Dat is natuurlijk gekscherend bedoeld, maar het wordt soms wel zo ervaren. Bij het coschap Huisartsgeneeskunde is dit niet het geval, stelt Koning. In de huisartspraktijk krijgen coassistenten misschien wel voor het eerst een echte artsenrol, met veel zelfstandigheid om patiënten te zien. Daarbij komen ze erachter dat ze best veel weten en kunnen. Daar krijgen ze een kick van. De meerderheid van de studenten geeft dan ook aan dat het coschap langer had mogen duren dan vier weken. 16 juni 2013 Augustijn

17 Tekst: Annemarie van der Eem Leren consult voeren, anamnese afnemen en vervolgbeleid bespreken met patiënt Augustijn juni 2013 Sander Koning Beloop beter in beeld Die verlenging is per september 2013 een feit. De extra week biedt volgens Koning interessante kansen. Coassistenten krijgen dan een beter beeld van het beloop van ziekten, wat een belangrijk onderdeel is van het leerproces. Ze zien bepaalde klachten erger worden of overgaan. Ook kan de coassistent een patiënt insturen voor specialistische zorg of ziekenhuisopname, om deze na ontslag weer in de praktijk te zien. Het is heel leerzaam om dat beloop mee te maken en hier zelf verantwoordelijkheid voor te hebben. In vijf weken heb je hier net wat meer tijd voor dan in vier weken. Voor de huisartsopleiders heeft de uitbreiding eveneens gevolgen. We vragen 20 % meer coschaptijd. Hopelijk vinden de meeste opleiders het alleen maar leuk om te zien hoe de coassistent groeit en leert. Daarbij kun je samen een projectje verzinnen. Bijvoorbeeld: zoek eens uit hoe het zit met de voorschriften voor slaapmedicatie binnen onze praktijk. Dit soort opdrachten stoppen we vaak in het keuzecoschap huisartsgeneeskunde, maar kan ook prima binnen het reguliere coschap. Maar het belangrijkste is dat coassistenten veel patiënten zien en werken aan huisartsgeneeskundige zaken waarmee ze voor het eerst in aanraking komen. Een extra week, dat betekent tevens een extra terugkommiddag voor de coassistenten op de faculteit. Koning: Daardoor hebben we wat meer ruimte om een thema uit te diepen op academisch niveau, in de vorm van literatuuronderzoek en PICO-presentaties. We hebben weleens een coassistent die de PICOpresentatie ook voor de hele groepspraktijk houdt, zodat alle huisartsen hier wat aan hebben. Soms leidt het ook tot een verandering van beleid binnen de praktijk. MasterKennistoets Tijdens die terugkommiddagen zal volgend studiejaar ook aandacht zijn voor een andere noviteit: de MasterKennistoets. Naar aanleiding van een visitatie door de QANU, de Quality Assurance Netherlands Universities, kwam naar voren dat de beoordeling van de kenniscompetentie tijdens de coschappen beter, structureler en objectiever moest, Enthousiaste bijna-dokter over de vloer? Huisartsopleiders hebben met ingang van september 2013 bij het reguliere coschap vijf weken lang dagelijks een coassistent in hun praktijk, met uitzondering van de vrijdagse terugkommiddag in het Erasmus MC. Het is leuk om een jonge, enthousiaste bijna-dokter in je keuken te laten kijken, aldus Sander Koning, coördinator coschappen en wetenschappelijk docent bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. En door de extra week zal het coschap inhoudelijk aan kwaliteit winnen. Als huisarts krijg je een coassistent die - na op stoom te zijn gekomen - niet alweer weg is, maar nog een weekje langer blijft. Tijdens het coschap maakt de student intensief kennis met huisartsgeneeskunde. Gezamenlijk met de huisarts verzorgt hij consulten en visites, maar het is ook uitdrukkelijk de bedoeling dat de coassistent een groot aantal consulten zelfstandig uitvoert. Hij loopt tevens mee tijdens een dienst. Eventueel loopt de coassistent ook mee met andere hulpverleners, zoals een apotheker of fysiotherapeut. Voor de huisartsopleiders staat er in het Erasmus MC twee keer per jaar een avond op het programma waarbij zowel praktische als inhoudelijke zaken aan bod komen. Ook geïnteresseerd om als huisartsopleider coassistenten te begeleiden in uw praktijk? Neem contact op met Sander Koning via s.koning@erasmusmc.nl. aldus Koning. Daarom wordt de MasterKennistoets ingevoerd, die studenten na elk coschap moeten maken. Dit is niet direct een idee of speerpunt van de afdeling Huisartsgeneeskunde, maar uiteraard gaan wij daar wel in mee. Want ook wij constateren een lacune op dit vlak. De coassistenten worden wel beoordeeld op kennis, maar dit gebeurt momenteel subjectief en niet structureel. Het is volgens Koning niet de bedoeling dat coassistenten vijf weken alleen maar studeren voor de toets. Als het goed is, hebben ze deze kennis al opgedaan in de voorfase. Het coschap is vooral bedoeld om vaardigheden te ontwikkelen die aankomende basisartsen bij uitstek in de huisartspraktijk kunnen leren. Bijvoorbeeld het voeren van een consult, het afnemen van een anamnese en het bespreken van een vervolgbeleid met een patiënt. Geef me de vijf Dergelijke vaardigheden tellen mee in de eindbeoordeling van de coassistent, waarbij wordt uitgegaan van de Geef me de vijf -systematiek. Een van de vijf meetmomenten is de genoemde MasterKennistoets. Twee observaties door de huisartsopleider van een patiëntencontact tellen ook mee. Een vierde element is het algemeen functioneren tijdens het hele coschap. Hiervoor kijkt de huisartsopleider naar onder meer inzet, samenwerking en organisatie van werkzaamheden. Tot slot wordt de coassistent afgerekend op de prestaties en inzet tijdens de terugkommiddagen, waarbij ook de PICO-presentaties meetellen. Deze vijf toetsmomenten van de competenties worden ingevoerd in epass, een digitaal beoordelingssysteem. Hier rolt een gewogen cijfer uit, op basis van een verdeelsleutel. Hoe zullen de studenten aankijken tegen de wijzigingen in het reguliere coschap? Ze zullen wellicht niet blij zijn met de Kennistoets. Maar waar ze wel blij mee kunnen zijn, is dat hun kenniscompetentie objectief getoetst gaat worden, besluit Koning. En dat ze een week langer mogen rondlopen in de huisartspraktijk, dat vindt een ruime meerderheid zeer de moeite waard. We hopen zo de basisartsen die we afleveren in Rotterdam weer een beetje beter te kunnen maken. 17

18 Onderzoek Grote internationale studies bewegingsapparaat Australische een-tweetjes Nederlandse huisartsen hebben een sterkere positie in de eerste lijn en kunnen meer in aanraking komen met academisch onderzoek dan hun Australische collega s. Dat heeft hoogleraar Onderzoek Bart Koes geconstateerd tijdens zijn verblijven Down under. Nog betere kennis verzamelen over aandoeningen en over effectiviteit van behandelingen in de eerste lijn. Met dat doel voor ogen heeft de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC de handen ineengeslagen met heel wat binnen- en buitenlandse organisaties. Een succesvol voorbeeld van internationale samenwerking zijn de combinaties met The George Institute for Global Health (zie ook in Sydney, de grootste stad van Australië. In de afgelopen jaren leverden de een-tweetjes dertien publicaties over het bewegingsapparaat op in wetenschappelijke tijdschriften als Annals of Internal Medicine, British Medical Journal en European Spine Journal. Lage rugpijn Dit jaar hebben we bijvoorbeeld samen met de Australische collega s een onderzoekagenda voor lage rugpijn in de eerste lijn gepubliceerd, zegt Bart Koes, hoogleraar Onderzoek van de Rotterdamse afdeling Huisartsgeneeskunde. Wat zijn de onderzoeksthema s voor de komende tien jaar waaraan we moeten werken? Hij vervolgt: Dé prioriteit is dat onderzoekers wereldwijd op zoek gaan naar relevante subgroepen van patiënten met lage rugpijn die een specifieke behandeling behoeven. Kijk, bij ruim 90% van de patiënten met lage rugpijn is de oorzaak van hun aandoening onbekend. Tegelijkertijd zijn er ontzettend veel behandelingen beschikbaar: van oefentherapie tot manuele therapie tot medicatie via een injectie en ga maar door. We streven ernaar dat huisartsen tijdens hun spreekuur met eenvoudige diagnostiek kunnen vaststellen tot welke subgroep iemand behoort om er vervolgens de meest geschikte behandeling aan te koppelen. Vorig jaar leidden de Nederlands- Australische combinaties volgens Koes tot een even interessante als teleurstellende onderzoekconclusie. Uit een meetanalyse van pijnmedicatie bij rughernia bleek dat bijna geen enkel middel duidelijk effectiever is dan een placebo. Dat is frustrerend, want deze patiënten hebben veel pijn. We weten dat huisartsen hiervoor vaak een NSAID voorschrijven, maar eigenlijk is er geen hard bewijs dat het effectieve medicatie is. Ons advies aan huisartsen: probeer te monitoren of een medicijn werkelijk tot pijnreductie leidt en of een ander medicijn geen beter effect heeft. Denk bij rughernia bijvoorbeeld niet te gauw: ik schrijf NSAID s voor en daarmee is het probleem opgelost. Betere zorg Hoe groter een onderzoekspopulatie, hoe preciezer de resultaten en hoe gevarieerder de vragen die kunnen worden beantwoord. Dat is in grote lijnen de reden voor de samenwerking met The George Institute for Global Health. Koes: Het is een organisatie met dependances in India, China en sinds kort ook in Oxford. Wat ik interessant vind, is dat men wereldwijd enorm grote multicenter studies doet om meer kennis over aandoeningen en behandelingen te verzamelen en zo de gezondheidszorg te verbeteren. Ongeveer twintig jaar geleden, Koes werkte nog bij de VU in Amsterdam, leerde hij tijdens een internationaal congres over lage rugpijn professor Chris Maher kennen. Maher is hoofd van de afdeling Bewegingsapparaat van The George Institute, een zelfstandig onderzoeksinstituut dat nauw is verbonden met The University of Sydney. Koes: Als hoogleraar Onderzoek in Rotterdam merkte ik later hoeveel overeenkomsten ons onderzoek naar het bewegingsapparaat heeft met studies in Sydney. Dezelfde thema s, hetzelfde type grootschalige klinische trials dat we aan het opzetten waren. Daarom hebben we vijf jaar geleden bij 18 juni 2013 Augustijn

19 Tekst: Gerben Stolk The University of Sydney met succes een aanvraag gedaan voor een kennismakingsbezoek van mij aan The George Institute. Beide partijen zagen vervolgens kansen. Inmiddels ga ik er jaarlijks drie weken heen om mee te helpen studies op te zetten, onderzoekers te begeleiden en mee te schrijven aan artikelen. Maher en zijn collega Chris Lin komen ook bijna elk jaar naar ons land. Tijdens de rest van het jaar en en skypen we veel, want bijna altijd zijn er artikelen in de maak of bespreken we de opzet van nieuwe onderzoeken, ook in andere landen. Meer kennis over aandoeningen en behandelingen eerste lijn Brazilië Dat laatste lukt onder meer bij een studie naar rugpijn bij 55-plussers. Na een Rotterdams promotieonderzoek - zie pagina 8 - wordt nu ook bij Braziliaanse senioren onderzocht wat hun ziektebeloop en prognostische factoren voor herstel zijn. Koes: Dankzij internationale samenwerking kun je niet alleen je onderzoekspopulatie vergroten en nog nauwkeurigere uitspraken doen, maar ook landen met elkaar vergelijken. Is het beloop van een patiënt met rugpijn hetzelfde in Australië en Brazilië? Of zijn er verschillen en kunnen we die verklaren met bijvoorbeeld de verschillende soorten zorgverzekeringsystemen? De internationale initiatieven moeten leiden tot onderzoeksresultaten die uiteindelijk via richtlijnen hun weg naar de huisartsenpraktijk vinden en daar betere zorg opleveren. Koes: Over richtlijnen gesproken: bij een van de onderzoeken in samenwerking met de Australiërs hebben we bekeken hoe in dertien landen wordt aanbevolen op welke manier huisartsen het best kunnen omgaan met lage rugpijn. Het goede nieuws was dat de richtlijnen redelijk op elkaar lijken. De NHG-standaard komt in grote lijnen overeen met de aanbevelingen in de andere landen. Logisch eigenlijk, want al die richtlijnen zijn evidence based. Minder stevig Koes werkt in Australië niet zozeer samen met huisartsen, als wel met wetenschappers op het vlak van het bewegingsapparaat. Telkens merkt hij weer dat huisartsen er een minder stevige positie hebben dan in ons land. Een huisarts volgt daar meer een beroepsopleiding. Je wordt opgeleid en gaat zo gauw mogelijk de praktijk in. Je komt weinig in aanraking met academisch onderzoek. In het Erasmus MC zijn we trots op ons AIOTHO-systeem, waarbij iemand zijn huisartsopleiding combineert met een promotietraject. Toen ik iets dergelijks opperde binnen de afdeling Huisartsgeneeskunde van The University of Sydney, kreeg ik te horen dat artsen in opleiding en ook de afdeling zelf daar niet in zijn geïnteresseerd. Artsen in opleiding willen en moeten zo snel mogelijk de praktijk in. De afdeling Huisartsgeneeskunde van The University of Sydney heeft ook niet het gewicht dat ze zou hebben in een universitair medisch centrum in ons land. Koes: Het is een kleine afdeling die zich vooral richt op onderwijs en nauwelijks onderzoek doet. Ontwikkeling van het vak is eigenlijk geen issue. In Australië heeft de huisarts niet de hoge status in de eerste lijn zoals in Nederland, oordeelt Koes. Dat komt ook doordat men er niet doet aan inschrijving op naam, althans als je daar als patiënt niet voor kiest. Vaak kennen de patiënt en huisarts elkaar niet, de zorgrelatie heeft geen continuïteit. Stel, je loopt op straat en krijgt oorpijn. Dan loop je een walk in clinic binnen, waar je op een bord ziet staan wat men er biedt. De arts kijkt naar je, heeft op dat moment overigens geen medisch dossier van je, geeft een recept mee en je staat weer op straat. Alsof je even een broodje bent gaan halen. Weinig vormen van pijnmedicatie zijn bij rughernia duidelijk effectiever dan een placebo Augustijn juni

20 Portret De passie van Bart van West Tekst: Annemarie van der Eem Visites rijden op de Harley Is het mooi weer? Dan rijdt de Bavelse huisarts Bart van West visites op zijn Harley Davidson. Heerlijk om te toeren door het West- Brabantse land. Over ploppen, Health Angels en aios achterop. A ls product van de jaren zestig had ik in de flowerpowertijd een mooie Puch met hoog stuur. Twee wielen zijn mij dus niet vreemd, aldus de 62-jarige Van West, werkzaam in huisartsenpraktijk Tolakker in Bavel. Op mijn 48ste - rond de penopauze - heb ik een motor gekocht, toen enkele collega s gingen motorrijden. Ik begon met een Suzuki, maar heb nu een Harley Davidson. De enige echte motor, met een eigen karakter en een eigen geluid. Racen hoeft van Van West niet. Het liefst rijd ik over een Frans D-weggetje met 70 km per uur, lekker ploppen. Het mooie van motorrijden vind ik vooral dat je zoveel ruikt. Bos, bergen, zee; je hebt steeds een nieuwe neussensatie. Inmiddels heeft ook zijn vrouw een motor gekocht. Want die was me te vaak kwijt. Hij rijdt eveneens met collega s. De meest beruchte Harley-club is de Hells Angels, en de meest brave de Health Angels, lacht Van West, die regelmatig met motorclubs voor artsen heeft getoerd. Soms is dat gekoppeld aan een bijscholing; dat er iemand bij de lunch een praatje komt houden. Met twee collega-huisartsen, beiden BMW-rijders, gaat Van West al bijna twintig jaar op motorvakantie. Eind augustus komen we in motorpak bij elkaar en dan kijken we waar het lekker weer is, bijvoorbeeld Spanje, Engeland of Amerika. Als drie kwajongens gaan we dan op pad. Tijdens deze trips gaat het vaak over het huisartsenvak. Zet drie dokters bij elkaar en binnen vijf minuten gaat het over de organisatie van de praktijk of vakinhoudelijke kwesties. Mooi om zo mijn hobby en mijn vak te combineren. Dat doet Van West soms ook tijdens werkdagen. Ik werk in een semi-plattelandspraktijk en bij mooi weer is het heerlijk om visites te rijden met de motor, door het West-Brabantse land. En bij patiënten in de stad is het handig dat ik nooit naar een parkeerplek hoef te zoeken. Ik zet mijn Harley gewoon op de stoep. De patiënten vinden het trouwens prachtig en komen meestal even de motor bewonderen. Een oud vrouwtje vroeg laatst nog: Mag ik even achterop zitten? Ook de meeste aios en coassistenten uit onze praktijk hebben weleens meegereden. Een aantal is zelfs begonnen met motorrijlessen. In augustus van dit jaar stopt Van West als opleider en huisarts. Na 36 jaar in het vak gaat hij met vervroegd pensioen. Maar ik blijf wel actief als SCEN-arts en waarnemer. Dokter Bart van West zal dus nog regelmatig ploppend komen voorrijden. 20 juni 2013 Augustijn