hoofdstuk 1 hoofdstuk 2

Transcriptie

1 Samenvatting

2 Het belangrijkste doel van dit proefschrift is een bijdrage te leveren aan de diagnostiek van SI gewrichtspijn. We voerden anatomisch en klinisch onderzoek uit naast een systematische literatuurstudie over diagnostische criteria voor SI gewrichtspijn. Met het anatomisch onderzoek wilden we onderzoeken welke structuren zouden kunnen bijdragen tot pijn in SI gewricht. Om deze reden hebben we gezocht naar nociceptoren in SI gewricht. Met de klinische studie wilden wij meer inzicht krijgen in de validiteit van de diagnostische criteria voor SI gewrichtspijn. In hoofdstuk 1 beschrijven wij de algemene informatie over SI gewrichtspijn en de problemen die gepaard gaan met de diagnostiek van SI gewrichtspijn, gevolgd door het doel en de inhoud van dit proefschrift. In hoofdstuk 2 en 3 beschrijven we de bevindingen van de anatomische en immunohistochemische studies. Deze studies werden uitgevoerd om de verdeling van de zenuwen en nociceptoren in SI gewricht te vinden. Naast anatomische dissectie, werd immuunhistochemie voor calcitonine gen-gerelateerd peptide (CGRP), substance P, tyrosine hydroxylase (TH) en non-phosphorylated neurofilament (SMI-32) gebruikt. Het weefsel werd verkregen uit het anterieure en interosseale SI gewrichtsligamenten (hoofdstuk 2), het iliacale en sacrale kraakbeen en subchondrale bot (hoofdstuk 3). Het microscopisch onderzoek van gekleurde coupes toonde de aanwezigheid van CGRP en substance P immunoreactieve structuren aan. Dikke zenuwbundels werden gevonden in fibreus en losmazig bindweefsel. Individuele zenuwvezels werden waargenomen in het fibreus bindweefsel en naast bloedvaten. Op basis van hun morfologische kenmerken werden deze structuren immunologisch geclassificeerd als receptoren type IV. Bovendien werden type II receptoren gevonden in de anteriore en interosseale ligamenten. Deze bevatten CGRP of substantie P immunoreactieve vrije zenuweinden. Substance P en CGRP immunoreactiviteit werd ook waargenomen in de oppervlakkige laag van het sacrale en iliacale kraakbeen en de aangrenzende ligamenteuze structuren. Perivasculaire zenuwbundels in het losmazige bindweefsel van het anterieure sacroiliacale ligament werden gekleurd met TH en SMI-32, en waren μm respectievelijk μm dik. Bloedvaten kleurden positief met TH maar negatief met SMI-32 antisera. Deze bevindingen suggereren dat de SI gewricht pijnsignalen gegenereerd kunnen worden vanuit intra- en peri-articulaire structuren en vormen de

3 basis voor een (positieve) reactie op de intra- en peri-articulaire infiltratie van lokale anesthetica. Hoofdstuk 4 beschrijft de resultaten van een systematische literatuur review naar de diagnostische validiteit van de criteria voor SI gewrichtspijn zoals door de International Association for the Study of Pain (IASP) voorgesteld. Literatuur werd gezocht in PubMed, EMBASE en CINAHL databases tot en met september De kwaliteit van de studies werd beoordeeld. Sensitiviteit, specificiteit en diagnostische odds ratio's werden berekend voor elke diagnostische test. Statistische pooling werd uitgevoerd voor de resultaten van SI gewrichtspijn provocatietesten. Zeventien studies werden geïncludeerd. Zes studies onderzochten pijn mapping, het pijngebied of pijn uitstraling vanuit het SI gewricht, wat kan toegeschreven worden aan de evaluatie van het eerste IASP criterium. Zes studies beoordeelden de nauwkeurigheid van pijnprovocatie of stresstesten, het tweede IASP criterium. Geen van de studies onderzochten de diagnostische nauwkeurigheid van de SI gewricht infiltratie, of de diagnostische nauwkeurigheid van de IASP criteria als geheel. In alle onderzoeken werd SI gewricht intra-articulaire infiltratie als een referentietest gebruikt, maar de techniek, de gebruikte medicatie en de vereiste pijnvermindering na de infiltratie, varieerde aanzienlijk tussen de studies. Wat betreft de diagnostische waarde van het eerste IASP criterium, voor het wijzen op het SI gewricht werd redelijke specificiteit en sensitiviteit gevonden voor het gebied naast de spina iliaca posterior superior als meest pijnlijke plaats. Als de dubbele intra-articulaire infiltratie techniek gebruikt wordt als referentie test, de gepoolde resultaten van de volgende testen: thigh thrust test, compressie test en 3 of meer positieve provocatie testen hadden onderscheidend vermogen voor het diagnosticeren van SI gewrichtspijn. Uit onze meta-analyse hebben we geconcludeerd, dat de thigh thrust test, de compressie test en 3 of meer positieve provocatie testen onderscheidend vermogen voor het diagnosticeren van SI gewrichtspijn hebben. Gezien het ontbreken van een gouden standaard voor de diagnose SI gewrichtspijn, moet de diagnostische validiteit van de testen gerelateerd aan de IASP criteria voor SI gewrichtspijn met omzichtigheid worden betracht, en verdienen deze nader onderzoek.

4 In hoofdstuk 5 beschrijven we de inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid van de drukalgometrie gemeten met behulp van een algometer, en de normale waarden voor de druk pijn drempels (pain pressure thresholds PPT) in de SI gewricht regio bij gezonde vrijwilligers en patiënten met SI gewrichtspijn. Eenenveertig gezonde vrijwilligers en 31 patiënten met SI gewrichtspijn werden geïncludeerd. PPT's van gezonde proefpersonen werden vergeleken met die gemeten bij patiënten met SI gewrichtspijn aan de aangedane zijde. We vonden een matige tot goede interbeoordelaar betrouwbaarheid van de PPT's die verschilde tussen de onderzochte meetpunten. Mediane PPT's gemeten bij patiënten met SI gewrichtspijn waren significant lager in vergelijking met de gezonde vrijwilligers. Uit deze studie concludeerden wij dat manuele algometrie betrouwbaar is voor de SI gewricht regio bij gezonde vrijwilligers, en ons in stat stelt verschillen in drukpijndrempels tussen gezonde proefpersonen en patiënten met SI gewrichtspijn vast te stellen. In hoofdstuk 6 is de verspreiding van de geïnjecteerde medicijnen in het SI gewricht in menselijke kadavers beschreven. Hiervoor werden SI gewrichten onder röntgen doorgelicht en benaderd vanuit drie verschillende infiltratie richtingen: caudaal, craniaal en in het middensegment van het dorsale gedeelte van het SI gewricht. Anteroposterior, schuine en laterale röntgenfoto's werden genomen, en een post-artrografie CT-scan werd gemaakt. Contrastmedium dorso-caudaal geïnjecteerd verspreidt zich in het synoviale deel van het SI gewricht, maar een lekkage naar de nervus ischiadicus en piriformis spier werd gezien in alle gevallen. Bij de dorso-craniale benadering werd een kleine hoeveelheid contrastmedium gezien in het craniale gedeelte van de dorsale ligament, maar ook een aanzienlijke hoeveelheid werd waargenomen in de musculus multifidus en de ipsilaterale foramina L4 en L5. De mediale benadering resulteerde in een oppervlakkige verspreiding van het contrastmedium in het dorsale SI gewrichtsligament. In 3 kadavers werd een aanzienlijke intravasculaire verspreiding van het contrastmiddel waargenomen. We concludeerden dat de dorso-caudale benadering met name het synoviale deel van het SI gewricht bereikt, terwijl de craniale en mediane benadering het extra-synoviale deel van het SI gewricht bereikt. In hoofdstuk 7 beschrijven we de effecten van drie verschillende medicijnen die intraarticulair geïnjecteerd werden, d.w.z. in het synoviale deel van het SI gewricht,

5 bestudeerd in een prospectieve, gerandomiseerde, placebo gecontroleerde studie. Patiënten met pijn in de SI gewricht regio, en een positieve reactie op drie of meer SI gewricht provocatietesten werden geïncludeerd. Patiënten werden at random toegewezen aan een van de experimentele groepen: lidocaïne, lidocaïne plus DepoMedrol (DM) of NaCl 0.9%. De primaire uitkomstmaat was de pijnvermindering. Secundaire uitkomstmaten waren de Oswestry Diasability Index (ODI), Roland-Morris Disability vragenlijst (RM), COOP - WONCA (CW) en SF36, de duur van klinisch relevante pijn vermindering en medicijngebruik. Vierendertig patiënten werden geïncludeerd. De gemiddelde pijnafname na de infiltratie was over het algemeen matig, en het hoogst in de lidocaine-dm groep. Verbeteringen op verschillende uitkomstmaten waren in het algemeen matig, en de verschillen gevonden tussen de behandelgroepen waren inconsistent wat betreft de werkingsomvang en duur. Echter, de meeste verbetering werd waargenomen in de lidocaïne-dm groep. Ondanks de kleine steekproef in deze studie, kunnen we concluderen dat deze studie aanwijzingen biedt dat infiltratie met lidocaïne-dm meer pijnverlichting bewerkstelligd in vergelijking met placebo en lidocaïne. Hoofdstuk 8 is een samenvatting van de huidige kennis over SI gewrichtspijn. Het biedt aanwijzingen voor pijn artsen over de wijze waarop de diagnose van SI gewrichtspijn gesteld kan worden en hoe het ze behandelen. Benadrukt wordt dat de behandeling van SI gewrichtspijn het best uitgevoerd kan worden in het kader van een multidisciplinaire behandeling waarin conservatieve behandelingen (oefentherapie en manuele therapie) gericht zijn op de onderliggende oorzaken. Met betrekking tot de invasieve therapieën, is er het meeste bewijs voor de intra-articulaire infiltratie van het SI gewricht met lokale anesthetica en corticosteroïden. Als deze laatsten onvoldoende effect sorteert of slechts kortdurend effect, wordt gekoelde radiofrequente behandeling van de zijtakken van de S1 tot S3, (S4) aanbevolen indien beschikbaar. Wanneer deze procedure niet kan worden gebruikt kan (gepulseerde) radiofrequentie, gericht op L5 dorsale ramus en zijtakken van S1 tot S3 worden overwogen. In hoofdstuk 9 worden de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift besproken en geplaatst in de juiste context, en suggesties voor verder onderzoek worden gepresenteerd.