Dagboek. voor de patiënt. Voorgesteld door: stempel arts. Change Pain is een initiatief van:

Transcriptie

1 Dagboek voor de patiënt Voorgesteld door: stempel arts Change Pain is een initiatief van:

2 CHANGE PAIN

3 Ter informatie Beste patiënt, Pijn kan zich op verschillende manieren uiten en heeft ook verschillende oorzaken. Daarom is een geïndividualiseerde behandeling noodzakelijk. Het aanbod aan geneesmiddelen is tegenwoordig zeer uitgebreid en de arts kan een behandeling indien nodig wijzigen. Om uw pijn op een doeltreffende manier te verminderen is uw actieve deelname onmisbaar, zeker gedurende de eerste dagen. Om deze reden heeft u dit dagboek ontvangen. Elke dag noteert u de intensiteit en de frequentie van uw pijn, maar ook de impact van de pijn op uw dagelijkse leven (slaap, stemming, enz ). Het is ook zeer belangrijk te weten welke medicatie u neemt naast uw voorgeschreven pijnstillers om eventuele wisselwerkingen te vermijden. Neem uw dagboek weer mee tijdens uw volgende bezoek. Dan kunnen we de resultaten en de volgende stappen bespreken zodat we uw behandeling kunnen optimaliseren en uw dagelijkse leven kunnen verbeteren. Met vriendelijke groeten, Namens uw arts

4 Persoonlijke gegevens Naam:... Voornaam:... Huidige aandoeningen Diagnose(s): Huidige behandeling: Geneesmiddel Regelmatig Wanneer Dagelijkse nodig dosis Opmerking(en)

5 Huidige pijn Diagnose(s): Huidige behandeling: Pijnstiller Regelmatig Wanneer Dagelijkse nodig dosis

6 Therapeutische doelstellingen Datum van het bezoek:... /... /... Geen pijn Huidig pijnniveau Meest denkbare pijn Acceptabel pijnniveau

7 Behoefte aan verbetering Slaap Helemaal niet Enigszins Heel veel Algemene activiteit Normale werkzaamheden Relaties met andere mensen Stemming Bijwerkingen

8 Hoe voel ik mij vandaag? Datum Geen pijn Meest denkbare pijn Wanneer? Pijnpieken Wat hebt u ingenomen? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Aanvullende opmerking(en):

9 Stemming Slaap Spijsvertering Ontlasting Mobiliteit Wat is er in mijn dagelijkse leven verbeterd (dagelijkse activiteiten die minder of helemaal niet meer pijnlijk zijn, nieuwe sociale activiteiten, mogelijkheid om te werken )?

10 Hoe voel ik mij vandaag? Datum Geen pijn Meest denkbare pijn Wanneer? Pijnpieken Wat hebt u ingenomen? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Aanvullende opmerking(en):

11 Stemming Slaap Spijsvertering Ontlasting Mobiliteit Wat is er in mijn dagelijkse leven verbeterd (dagelijkse activiteiten die minder of helemaal niet meer pijnlijk zijn, nieuwe sociale activiteiten, mogelijkheid om te werken )?

12 Hoe voel ik mij vandaag? Datum Geen pijn Meest denkbare pijn Wanneer? Pijnpieken Wat hebt u ingenomen? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Aanvullende opmerking(en):

13 Stemming Slaap Spijsvertering Ontlasting Mobiliteit Wat is er in mijn dagelijkse leven verbeterd (dagelijkse activiteiten die minder of helemaal niet meer pijnlijk zijn, nieuwe sociale activiteiten, mogelijkheid om te werken )?

14 Hoe voel ik mij vandaag? Datum Geen pijn Meest denkbare pijn Wanneer? Pijnpieken Wat hebt u ingenomen? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Aanvullende opmerking(en):

15 Stemming Slaap Spijsvertering Ontlasting Mobiliteit Wat is er in mijn dagelijkse leven verbeterd (dagelijkse activiteiten die minder of helemaal niet meer pijnlijk zijn, nieuwe sociale activiteiten, mogelijkheid om te werken )?

16 Hoe voel ik mij vandaag? Datum Geen pijn Meest denkbare pijn Wanneer? Pijnpieken Wat hebt u ingenomen? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Aanvullende opmerking(en):

17 Stemming Slaap Spijsvertering Ontlasting Mobiliteit Wat is er in mijn dagelijkse leven verbeterd (dagelijkse activiteiten die minder of helemaal niet meer pijnlijk zijn, nieuwe sociale activiteiten, mogelijkheid om te werken )?

18 Dokter, ik heb de volgende vragen over mijn behandeling Indien u vragen heeft, aarzel niet om ze hieronder te noteren en om ze aan uw arts te stellen tijdens uw volgende bezoek. Hij zal u graag verder helpen. Als u dringende vragen heeft wacht dan niet, maar bel uw arts meteen. Vraag 1: Vraag 2: Vraag 3: Vraag 4: Vraag 5:

19 CHANGE PAIN

20 CHANGE PAIN Pijn kan zich op verschillende manieren uiten en heeft ook verschillende oorzaken. Daarom is een geïndividualiseerde behandeling noodzakelijk. CHANGE PAIN is een internationaal initiatief om de behandeling van ernstige chronische pijn te optimaliseren. CHANGE PAIN wordt ondersteund door een expertpanel van nationale en internationale pijnspecialisten. CHP-INF Voor meer informatie kijk op Change Pain is een initiatief van: