Attestation de l autorite fiscale competente au Luxembourg

Transcriptie

1 1er exemplaire pour l Administration fiscale néerlandaise 1e exemplaar voor de Nederlandse belastingautoriteit LUX Demande en exemption ou en remboursement partiels de l impôt Néerlandais sur les dividendes en vertu de la Convention entre les Pays-Bas et le Luxembourg tendant à éviter les doubles impositions (article 10, par. 2a, de la Convention) Verzoek om gedeeltelijke vrijstelling of teruggaaf van Nederlandse dividendbelasting op grond van het Verdrag tussen Nederland en Luxemburg tot het vermijden van dubbele belasting (artikel 10, tweede lid, onderdeel a, van het Verdrag) > Avant de remplir la présente formule lire la notice explicative au verso de la copie pour le requérant Alvorens dit formulier in te vullen leze men de aanwijzingen op de achterzijde 1. Nom et adresse complets de la société luxembourgeoise requérante: Volledige naam en adres van de Luxemburgse maatschappij die het verzoek doet: (en capitales / in BLOKletters) 2. La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8, elle est (était ou sera) un résident du Luxembourg au sens de la Convention entre les Pays-Bas et le Luxembourg tendant à éviter les doubles impositions. De maatschappij verklaart dat zij op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend inwoner van Luxemburg is, was of zal zijn in de zin van het Verdrag tussen Nederland en Luxemburg tot het vermijden van dubbele belasting. 3. La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8, elle est (était ou sera) une société anonyme - société en commandite par actions - société à responsabilité limitée(1) de droit luxembourgeois. De maatschappij verklaart dat zij op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend een naar Luxemburgse recht opgerichte société anonyme - société en commandite par actions - société à responsabilité limitée(1) is, was of zal zijn. 4. La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8, elle n est pas (n était pas ou ne sera pas) une société holding au sens de la législation particulière luxembourgeoise (la loi du 31 juillet 1929 et l arrêté-loi du 27 décembre 1937 ou autre loi ultérieure de même nature). De maatschappij verklaart dat zij op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend niet is, was of zal zijn een holdingmaatschappij in de zin van de bijzondere Luxemburgse wetgeving (de wet van 31 juli 1929 en het wetsbesluit van 27 december 1937 of een latere wet van gelijke strekking). 5. La société déclare qu elle n a pas obtenu les actions mentionnées au numéro 8 en vertu d un accord, option ou règlement par lequel elle a convenu de ou peut être contrainte à revendre ou à céder les actions, en tout ou en partie, ou encore à revendre ou à céder des actions similaires. De maatschappij verklaart dat zij de in punt 8 vermelde aandelen niet heeft verkregen ingevolge enige overeenkomst, optie of regeling, waarbij zij is overeengekomen of kan worden verplicht de aandelen weer te verkopen of over te dragen of soortgelijke aandelen te verkopen of over te dragen. 6. (Prière de marquer d unne croix x ce qui s applique:) (Hetgeen toepasselijk is aankruisen x ) La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8 - De maatschappij verklaart dat op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend - (a) elle n a pas (n avait pas ou n aura pas) d établissement stable aux Pays-Bas; zij in Nederland geen vaste inrichting heeft, had of zal hebben; (b) les actions mentionnées au numéro 8 ne se rattachent (ne se rattachaient ou ne se rattacheront) pas à l établissement stable qu elle possède (possédait ou possédera) aux Pays-Bas. de in punt 8 vermelde aandelen niet behoren, niet behoorden of niet zullen behoren tot het bedrijfsvermogen van de vaste inrichting die zij in Nederland heeft, had of zal hebben. Dans le second cas, (b), prière de donner ci-dessous des détails supplémentaires sur l établissement stable (raison sociale et adresse aux Pays-Bas): Indien (b) van toepassing is, hieronder nadere bijzonderheden omtrent de vaste inrichting te vermelden (handelsnaam en adres in Nederland) Naam en hoedanigheid van de aansprakelijke functionaris die het verzoek namens de vennootschap ondertekent: 7. Nom et adresse de la société néerlandaise qui paie le dividende: Naam en adres van de Nederlandse vennootschap die het dividend betaalt: IB 95-2**4PL LUX (1) Rayer les mentions inutiles / Doorhalen wat niet van toepassing is.

2 8. Données relatives aux actions que la société luxembourgeoise requérante possède dans la société néerlandaise et au dividende de ces actions, qui fait l objet de la présente demande: Gegevens betreffende het aandelenbezit van de Luxemburgse maatschappij in de Nederlandse vennootschap en het dividend uit dit aandelenbezit waarop het onderhavige verzoek betrekking heeft: (a) Capital de la société néerlandaise (souscrit et libéré) Kapitaal van de Nederlandse vennootschap - (geplaatst en gestort) (b) Part du capital visé sous (a) dont la société luxembourgeoise, à la date de mise en paiement, mentionnée sous (c), dispose (disposait ou disposera) directement (Gedeelte van het onder (a) bedoelde kapitaal dat de Luxemburgse maatschappij op de onder (c) vermelde datum van betaalbaarstelling onmiddellijk bezit, bezat of zal bezitten) 1. % (c) Date de mise en paiement du dividende Datum van betaalbaarstelling van het dividend 2. (d) Montant brut du dividende Brutobedrag van het dividend 9. (Prière de marquer d unne croix x ce qui s applique:) (Hetgeen toepasselijk is aankruisen x ) La société demande / De maatschappij maakt aanspraak op: l exemption de l impôt sur les dividendes lors du paiement du dividende vrijstelling van dividendbelasting bij de uitbetaling van het dividend le remboursement de l impôt sur les dividendes retenu sur le dividende teruggaaf van op het dividend ingehouden dividendbelasting jusqu à concurrence d un montant de / tot een bedrag van: (2) Date: Signature (3) : Datum: Handtekening (3) : (1) Rayer la mention inutile. Voir la notice explicative au verso de la copie du requérant. Doorhalen wat niet van toepassing is. Zie de aanwijzingen op de achterzijde van de kopie van de verzoeker. (2) Voir la notice explicative, no. 3 Zie aanwijzingen, nr. 3 (3) Prière de mentionner la qualité du signataire. De hoedanigheid van de ondertekenaar dient te worden vermeld. Attestation de l autorite fiscale competente au Luxembourg Je certifie, en âme et conscience, que les déclarations figurant aux numéros 2, 3 et 4 de la présente demande sont exactes. Date: Signature: (cachet officiel)

3 Copie pour l autorité fiscale luxembourgeoise LUX Demande en exemption ou en remboursement partiels de l impôt Néerlandais sur les dividendes en vertu de la Convention entre les Pays-Bas et le Luxembourg tendant à éviter les doubles impositions (article 10, par. 2a, de la Convention) Verzoek om gedeeltelijke vrijstelling of teruggaaf van Nederlandse dividendbelasting op grond van het Verdrag tussen Nederland en Luxemburg tot het vermijden van dubbele belasting (artikel 10, tweede lid, onderdeel a, van het Verdrag) > Avant de remplir la présente formule lire la notice explicative au verso de la copie pour le requérant Alvorens dit formulier in te vullen leze men de aanwijzingen op de achterzijde 1. Nom et adresse complets de la société luxembourgeoise requérante: Volledige naam en adres van de Luxemburgse maatschappij die het verzoek doet: (en capitales / in BLOKletters) 2. La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8, elle est (était ou sera) un résident du Luxembourg au sens de la Convention entre les Pays-Bas et le Luxembourg tendant à éviter les doubles impositions. De maatschappij verklaart dat zij op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend inwoner van Luxemburg is, was of zal zijn in de zin van het Verdrag tussen Nederland en Luxemburg tot het vermijden van dubbele belasting. 3. La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8, elle est (était ou sera) une société anonyme - société en commandite par actions - société à responsabilité limitée(1) de droit luxembourgeois. De maatschappij verklaart dat zij op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend een naar Luxemburgse recht opgerichte société anonyme - société en commandite par actions - société à responsabilité limitée(1) is, was of zal zijn. 4. La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8, elle n est pas (n était pas ou ne sera pas) une société holding au sens de la législation particulière luxembourgeoise (la loi du 31 juillet 1929 et l arrêté-loi du 27 décembre 1937 ou autre loi ultérieure de même nature). De maatschappij verklaart dat zij op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend niet is, was of zal zijn een holdingmaatschappij in de zin van de bijzondere Luxemburgse wetgeving (de wet van 31 juli 1929 en het wetsbesluit van 27 december 1937 of een latere wet van gelijke strekking). 5. La société déclare qu elle n a pas obtenu les actions mentionnées au numéro 8 en vertu d un accord, option ou règlement par lequel elle a convenu de ou peut être contrainte à revendre ou à céder les actions, en tout ou en partie, ou encore à revendre ou à céder des actions similaires. De maatschappij verklaart dat zij de in punt 8 vermelde aandelen niet heeft verkregen ingevolge enige overeenkomst, optie of regeling, waarbij zij is overeengekomen of kan worden verplicht de aandelen weer te verkopen of over te dragen of soortgelijke aandelen te verkopen of over te dragen. 6. (Prière de marquer d unne croix x ce qui s applique:) (Hetgeen toepasselijk is aankruisen x ) La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8 - De maatschappij verklaart dat op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend - (a) elle n a pas (n avait pas ou n aura pas) d établissement stable aux Pays-Bas; zij in Nederland geen vaste inrichting heeft, had of zal hebben; (b) les actions mentionnées au numéro 8 ne se rattachent (ne se rattachaient ou ne se rattacheront) pas à l établissement stable qu elle possède (possédait ou possédera) aux Pays-Bas. de in punt 8 vermelde aandelen niet behoren, niet behoorden of niet zullen behoren tot het bedrijfsvermogen van de vaste inrichting die zij in Nederland heeft, had of zal hebben. Dans le second cas, (b), prière de donner ci-dessous des détails supplémentaires sur l établissement stable (raison sociale et adresse aux Pays-Bas): Indien (b) van toepassing is, hieronder nadere bijzonderheden omtrent de vaste inrichting te vermelden (handelsnaam en adres in Nederland) Naam en hoedanigheid van de aansprakelijke functionaris die het verzoek namens de vennootschap ondertekent: 7. Nom et adresse de la société néerlandaise qui paie le dividende: Naam en adres van de Nederlandse vennootschap die het dividend betaalt: IB 95-2**4PL LUX (1) Rayer les mentions inutiles / Doorhalen wat niet van toepassing is.

4 8. Données relatives aux actions que la société luxembourgeoise requérante possède dans la société néerlandaise et au dividende de ces actions, qui fait l objet de la présente demande: Gegevens betreffende het aandelenbezit van de Luxemburgse maatschappij in de Nederlandse vennootschap en het dividend uit dit aandelenbezit waarop het onderhavige verzoek betrekking heeft: (a) Capital de la société néerlandaise (souscrit et libéré) Kapitaal van de Nederlandse vennootschap - (geplaatst en gestort) (b) Part du capital visé sous (a) dont la société luxembourgeoise, à la date de mise en paiement, mentionnée sous (c), dispose (disposait ou disposera) directement (Gedeelte van het onder (a) bedoelde kapitaal dat de Luxemburgse maatschappij op de onder (c) vermelde datum van betaalbaarstelling onmiddellijk bezit, bezat of zal bezitten) 1. % (c) Date de mise en paiement du dividende Datum van betaalbaarstelling van het dividend 2. (d) Montant brut du dividende Brutobedrag van het dividend 9. (Prière de marquer d unne croix x ce qui s applique:) (Hetgeen toepasselijk is aankruisen x ) La société demande / De maatschappij maakt aanspraak op: l exemption de l impôt sur les dividendes lors du paiement du dividende vrijstelling van dividendbelasting bij de uitbetaling van het dividend le remboursement de l impôt sur les dividendes retenu sur le dividende teruggaaf van op het dividend ingehouden dividendbelasting jusqu à concurrence d un montant de / tot een bedrag van: (2) Date: Signature (3) : Datum: Handtekening (3) : (1) Rayer la mention inutile. Voir la notice explicative au verso de la copie du requérant. Doorhalen wat niet van toepassing is. Zie de aanwijzingen op de achterzijde van de kopie van de verzoeker. (2) Voir la notice explicative, no. 3 Zie aanwijzingen, nr. 3 (3) Prière de mentionner la qualité du signataire. De hoedanigheid van de ondertekenaar dient te worden vermeld. Attestation de l autorite fiscale competente au Luxembourg Je certifie, en âme et conscience, que les déclarations figurant aux numéros 2, 3 et 4 de la présente demande sont exactes. Date: Signature: (cachet officiel)

5 Copie pour le requéant LUX Demande en exemption ou en remboursement partiels de l impôt Néerlandais sur les dividendes en vertu de la Convention entre les Pays-Bas et le Luxembourg tendant à éviter les doubles impositions (article 10, par. 2a, de la Convention) Verzoek om gedeeltelijke vrijstelling of teruggaaf van Nederlandse dividendbelasting op grond van het Verdrag tussen Nederland en Luxemburg tot het vermijden van dubbele belasting (artikel 10, tweede lid, onderdeel a, van het Verdrag) > Avant de remplir la présente formule lire la notice explicative au verso de la copie pour le requérant Alvorens dit formulier in te vullen leze men de aanwijzingen op de achterzijde 1. Nom et adresse complets de la société luxembourgeoise requérante: Volledige naam en adres van de Luxemburgse maatschappij die het verzoek doet: (en capitales / in BLOKletters) 2. La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8, elle est (était ou sera) un résident du Luxembourg au sens de la Convention entre les Pays-Bas et le Luxembourg tendant à éviter les doubles impositions. De maatschappij verklaart dat zij op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend inwoner van Luxemburg is, was of zal zijn in de zin van het Verdrag tussen Nederland en Luxemburg tot het vermijden van dubbele belasting. 3. La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8, elle est (était ou sera) une société anonyme - société en commandite par actions - société à responsabilité limitée(1) de droit luxembourgeois. De maatschappij verklaart dat zij op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend een naar Luxemburgse recht opgerichte société anonyme - société en commandite par actions - société à responsabilité limitée(1) is, was of zal zijn. 4. La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8, elle n est pas (n était pas ou ne sera pas) une société holding au sens de la législation particulière luxembourgeoise (la loi du 31 juillet 1929 et l arrêté-loi du 27 décembre 1937 ou autre loi ultérieure de même nature). De maatschappij verklaart dat zij op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend niet is, was of zal zijn een holdingmaatschappij in de zin van de bijzondere Luxemburgse wetgeving (de wet van 31 juli 1929 en het wetsbesluit van 27 december 1937 of een latere wet van gelijke strekking). 5. La société déclare qu elle n a pas obtenu les actions mentionnées au numéro 8 en vertu d un accord, option ou règlement par lequel elle a convenu de ou peut être contrainte à revendre ou à céder les actions, en tout ou en partie, ou encore à revendre ou à céder des actions similaires. De maatschappij verklaart dat zij de in punt 8 vermelde aandelen niet heeft verkregen ingevolge enige overeenkomst, optie of regeling, waarbij zij is overeengekomen of kan worden verplicht de aandelen weer te verkopen of over te dragen of soortgelijke aandelen te verkopen of over te dragen. 6. (Prière de marquer d unne croix x ce qui s applique:) (Hetgeen toepasselijk is aankruisen x ) La société déclare que, à la date de mise en paiement du dividende mentionnée au numéro 8 - De maatschappij verklaart dat op de in punt 8 vermelde datum van betaalbaarstelling van het dividend - (a) elle n a pas (n avait pas ou n aura pas) d établissement stable aux Pays-Bas; zij in Nederland geen vaste inrichting heeft, had of zal hebben; (b) les actions mentionnées au numéro 8 ne se rattachent (ne se rattachaient ou ne se rattacheront) pas à l établissement stable qu elle possède (possédait ou possédera) aux Pays-Bas. de in punt 8 vermelde aandelen niet behoren, niet behoorden of niet zullen behoren tot het bedrijfsvermogen van de vaste inrichting die zij in Nederland heeft, had of zal hebben. Dans le second cas, (b), prière de donner ci-dessous des détails supplémentaires sur l établissement stable (raison sociale et adresse aux Pays-Bas): Indien (b) van toepassing is, hieronder nadere bijzonderheden omtrent de vaste inrichting te vermelden (handelsnaam en adres in Nederland) Naam en hoedanigheid van de aansprakelijke functionaris die het verzoek namens de vennootschap ondertekent: 7. Nom et adresse de la société néerlandaise qui paie le dividende: Naam en adres van de Nederlandse vennootschap die het dividend betaalt: IB 95-2**4PL LUX (1) Rayer les mentions inutiles / Doorhalen wat niet van toepassing is.

6 8. Données relatives aux actions que la société luxembourgeoise requérante possède dans la société néerlandaise et au dividende de ces actions, qui fait l objet de la présente demande: Gegevens betreffende het aandelenbezit van de Luxemburgse maatschappij in de Nederlandse vennootschap en het dividend uit dit aandelenbezit waarop het onderhavige verzoek betrekking heeft: (a) Capital de la société néerlandaise (souscrit et libéré) Kapitaal van de Nederlandse vennootschap - (geplaatst en gestort) (b) Part du capital visé sous (a) dont la société luxembourgeoise, à la date de mise en paiement, mentionnée sous (c), dispose (disposait ou disposera) directement (Gedeelte van het onder (a) bedoelde kapitaal dat de Luxemburgse maatschappij op de onder (c) vermelde datum van betaalbaarstelling onmiddellijk bezit, bezat of zal bezitten) 1. % (c) Date de mise en paiement du dividende Datum van betaalbaarstelling van het dividend 2. (d) Montant brut du dividende Brutobedrag van het dividend 9. (Prière de marquer d unne croix x ce qui s applique:) (Hetgeen toepasselijk is aankruisen x ) La société demande / De maatschappij maakt aanspraak op: l exemption de l impôt sur les dividendes lors du paiement du dividende vrijstelling van dividendbelasting bij de uitbetaling van het dividend le remboursement de l impôt sur les dividendes retenu sur le dividende teruggaaf van op het dividend ingehouden dividendbelasting jusqu à concurrence d un montant de / tot een bedrag van: (2) Date: Signature (3) : Datum: Handtekening (3) : (1) Rayer la mention inutile. Voir la notice explicative au verso de la copie du requérant. Doorhalen wat niet van toepassing is. Zie de aanwijzingen op de achterzijde van de kopie van de verzoeker. (2) Voir la notice explicative, no. 3 Zie aanwijzingen, nr. 3 (3) Prière de mentionner la qualité du signataire. De hoedanigheid van de ondertekenaar dient te worden vermeld. Notice explicative sur la manière de remplir la formule IB 95 LUX 1. Une société holding au sens de la législation particulière luxembourgeoise (la loi du 31 juillet 1929 et l arrêté-loi du 27 décembre 1937 ou autre loi ultérieure de même nature) ne peut pas demander l exemption ou le remboursement de l impôt néerlandais sur les dividendes. Voir numéro 4 de la formule. 2. Prière d utiliser une formule distincte pour chaque paiement de dividende 3. L impôt néerlandais sur les dividendes s élève à 15% des revenus bruts. En vertu de la Convention tendant à éviter les doubles impositions entre les Pays-Bas et le Luxembourg, une société du Luxembourg qui détient au moins 25% du capital d une société néerlandaise a droit à la réduction de l impôt de 12 1 / 2 points à 2 1 / 2 %. 4. Les premier et second exemplaires la formule, après avoir été remplis, doivent être présentés ensemble à l autorité fiscale compétente luxembourgeoise du ressort du requérant, laquelle appose l attestation requise sur le premier exemplaire (à remettre au requérant) et conserve le second exemplaire. (a) S il s agit d une demande en exemption d impôt lors du paiement du dividende, le requérant doit présenter l exemplaire revêtu de l attestation au moment de l encaissement du dividende. (b) Quand il s agit d une demande de remboursement de l impôt retenu sur le dividende, l exemplaire revêtu de l attestation doit être envoyé au chef de l unité des impôts dans le ressort duquel est établie la société qui a payé le dividende en joignant les pièces justificatives du prélèvement d impôt. 5. Les demandes de remboursement doivent être introduites dans un délai de trois ans à compter de l expiration de l année civile au cours de laquelle l impôt a été perçu. 6. Des exemplaires des formules IB 95 LUX peuvent être obtenus par internet: et auprès du Belastingdienst/Centrum voor facilitaire dienstverlening, Unit Apeldoorn/Document & Logistiek/ Logistiek Reprografisch Centrum Boîte Postale 20049, 7302 HA Apeldoorn, adresse Lrc.apeldoorn@belastingdienst.nl ou à la direction des contributions directes, bureau 201, Luxembourg.