1 er exemplaire pour le canton Date de réception. Dossier AFC SR-D

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1 Convention entre la Suisse et les Pays-Bas (double imposition) du 12 novembre 1951/22 juin 1966 Zwitsers-Nederlands dubbele belastingverdrag van 12 november 1951/22 juni 1966 DEMANDE EN REMBOURSEMENT DE L IMPÔT NÉERLANDAIS SUR LES DIVIDENDES VERZOEK OM TERUGBETALING VAN NEDERLANDSE DIVIDENDBELASTING La demande doit être établie en trois exemplaires qui sont à adresser dans les deux ans après l expiration de l année civile en laquelle les revenus sont échus à l autorité fiscale cantonale compétente pour attestation. Le requérant réunira dans une seule demande les différents droits au remboursement qu il peut faire valoir au cours d une année civile. Les droits afférents à des années différentes peuvent être réunis dans une seule demande. Les représentants éventuels qui signent la demande doivent y joindre une procuration. Le droit de requérir des preuves et des renseignements est réservé. Des formules complètement remplies épargneront au requérant et à l administration des complications et des désagréments. I. Créancier Nom et prénom (raison de commerce) : Profession (genre d entreprise) : Domicile (siège) : (Numéro postal, lieu) Adresse complète : Représentant éventuel (nom, adresse) : II. Indications pour les autorités fiscales suisses 1. Aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5 (au verso), le créancier avait-il son domicile au lieu désigné dans la rubrique I?... Dans la négative, indiquer de façon complète, les adresses antérieures pendant les années d échéance: avec la date du changement de domicile: 2. Forme juridique (pour les raisons de commerce et les personnes morales): Le créancier reconnaît qu il est en principe assujetti aux impôts pour les revenus indiqués dans la rubrique IV (au verso) dans le canton de/du... et, au cas où il tient une comptabilité, déclare qu il a comptabilisé ces revenus comme recettes et qu il comptabilisera également comme recette l impôt néerlandais sur les dividendes qui lui sera remboursé. Adresse à laquelle sont tenus les livres:... III. Indications pour les autorités fiscales néerlandaises 1. Aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5 (au verso), le créancier avait-il son domicile en Suisse et avait-il le droit de jouissance sur les éléments de fortune dont le rendement figure dans les colonnes 6 à 8; en outre, a-t-il encaissé ces montants pour son propre compte?... Dans la négative, motiver le droit au remboursement sous chiffre 6 ci-dessous. 2. Le créancier a-t-il reçu les placements de capitaux indiqués dans la demande en vertu d un contrat, d une option ou d un arrangement, d après quoi il est ou peut être tenu de revendre ou de transférer ces placements ou des placements semblables? Aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5 (au verso), le créancier avait-il un établissement stable aux Pays-Bas?... Dans l affirmative, indiquer la raison de commerce et l adresse de l établissement stable: 4. Ne répondre que si le créancier est une personne physique: a) A l une des dates indiquées sous rubrique IV, colonne 5 (verso), le créancier possédait-il la nationalité néerlandaise sans posséder en même temps la nationalité suisse?... b) Au cours des cinq années précédant cette date, a-t-il eu son domicile aux Pays-Bas?... S il est répondu affirmativement aux deux questions, il y a lieu de remplir la feuille complémentaire R-NL 1(810)a. 5. Où le montant à rembourser doit-il être envoyé pour le compte du créancier? compte de chèques postaux Observations: R-NL 1 (810) 1 er exemplaire pour le canton Date de réception Dossier AFC SR-D Le soussigné déclare que les indications données dans la présente demande (recto et verso) sont véridiques et demande le remboursement de l impôt néerlandais sur les dividendes (montant à rembourser) de De ondergetekende verklaart dat de in dit verzoek (voorzijde en achterzijde) verstrekte gegevens overeenkomstig de waarheid zijn en verzoekt terugbetaling van Nederlandse dividendbelasting tot een bedrag van... DV 273-5Z*3PL Lieu et date Plaats en datum... * Les trois exemplaires doivent être signés. Signature * Handtekening...

2 IV. Revenus imposés 1er exemplaire Placements de capitaux Revenus imposés (montants bruts) Pour les actions, actions ou bons de jouissance, parts de fondateur etc.: nature du titre et nom de la société; pour les obligations avec participation aux bénéfices: nom du débiteur, année d emission Date de l acquisition 1) Valeur nominale totale des placements de capitaux (éventuellement nombre d unités) Dividende Taux d intérêt % Date d échéance (jour, mois, année) Dividende avec droit au remboursement de 25% 2) (ou 20%) 3) 10% (ou 5%) 3) Revenu d obligations participant aux bénéfices avec droit au remboursement de 20%. brut brut brut ) Si l acquisition a eu lieu pendant l une des deux années précédentes, indiquer la date exacte. Si l acquisition est antérieure, il suffit d indiquer «avant 20...». 2) Le droit au remboursement intégral de l impôt néerlandais sur les dividendes s élevant à 25% n est accordé que pour les dividendes versés à une société de capitaux qui détient au moins 25 pour cent du capital social de la société néerlandaise qui paie les dividendes (motiver ce droit sous chiffre III, 6, au recto). Dans les autres cas le droit au remboursement s élève à 10% (colonne 7). 3) Si le rendement a été frappé de l impôt néerlandais sur les dividendes au taux de 20% le droit au remboursement s élève à 20% dans le cas prévu sous 2) ou à 5% dans les autres cas (colonne 7). Total des revenus bruts imposés col. Code 6: 25% de... = % de... = : 10% de... = % de... = : 20% de... =... 5 Total... Attestation de l autorité fiscale cantonale pour l AFC. Nous attestons que le créancier, aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5, avait en Suisse son domicile au sens de la convention et que nous surveillons l imposition effective des placements de capitaux indiqués dans la présente demande et de leurs rendements, dans la mesure où ces placements et rendements sont imposables aux termes de la loi; dans la mesure où ni les placements ni les rendements ne sont imposables, nous avons constaté que le créancier avait, aux dates d échéance indiquées, le droit de jouissance sur ces placements. Observations (en particulier, rectifications des indications sur les changements de domicile) Lieu et date... Instructions pour l autorité fiscale cantonale 1) Avant de donner l attestation, vérifier les indications du créancier à l aide du dossier fiscal; au besoin, se renseigner auprès des cantons où le créancier était domicilié antérieurement. Si ni les placements ni les rendements ne sont imposables, exiger la preuve du droit de jouissance. 2. Le présent (1 er ) exemplaire restera dans les dossiers fiscaux du canton. On enverra à l AFC les 2e et 3e exemplaires. On donnera au recto (cadre à droite de la rubrique I) les indications sur le lieu d imposition, etc. 3. Le canton surveillera l imposition effective. Lorsque le contrôle fait découvrir que l imposition n a pas eu lieu pour quelque motif que ce soit, l AFC doit en être informée. Administration fédérale des contributions Division remboursement le Cachet et signature de l autorité fiscale cantonale

3 Convention entre la Suisse et les Pays-Bas (double imposition) du 12 novembre 1951/22 juin 1966 Zwitsers-Nederlands dubbele belastingverdrag van 12 november 1951/22 juni 1966 DEMANDE EN REMBOURSEMENT DE L IMPÔT NÉERLANDAIS SUR LES DIVIDENDES VERZOEK OM TERUGBETALING VAN NEDERLANDSE DIVIDENDBELASTING La demande doit être établie en trois exemplaires qui sont à adresser dans les deux ans après l expiration de l année civile en laquelle les revenus sont échus à l autorité fiscale cantonale compétente pour attestation. Le requérant réunira dans une seule demande les différents droits au remboursement qu il peut faire valoir au cours d une année civile. Les droits afférents à des années différentes peuvent être réunis dans une seule demande. Les représentants éventuels qui signent la demande doivent y joindre une procuration. Le droit de requérir des preuves et des renseignements est réservé. Des formules complètement remplies épargneront au requérant et à l administration des complications et des désagréments. I. Créancier Nom et prénom (raison de commerce) : Profession (genre d entreprise) : Domicile (siège) : (Numéro postal, lieu) Adresse complète : Représentant éventuel (nom, adresse) : II. Indications pour les autorités fiscales suisses 1. Aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5 (au verso), le créancier avait-il son domicile au lieu désigné dans la rubrique I?... Dans la négative, indiquer de façon complète, les adresses antérieures pendant les années d échéance: avec la date du changement de domicile: 2. Forme juridique (pour les raisons de commerce et les personnes morales): Le créancier reconnaît qu il est en principe assujetti aux impôts pour les revenus indiqués dans la rubrique IV (au verso) dans le canton de/du... et, au cas où il tient une comptabilité, déclare qu il a comptabilisé ces revenus comme recettes et qu il comptabilisera également comme recette l impôt néerlandais sur les dividendes qui lui sera remboursé. Adresse à laquelle sont tenus les livres:... III. Indications pour les autorités fiscales néerlandaises 1. Aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5 (au verso), le créancier avait-il son domicile en Suisse et avait-il le droit de jouissance sur les éléments de fortune dont le rendement figure dans les colonnes 6 à 8; en outre, a-t-il encaissé ces montants pour son propre compte?... Dans la négative, motiver le droit au remboursement sous chiffre 6 ci-dessous. 2. Le créancier a-t-il reçu les placements de capitaux indiqués dans la demande en vertu d un contrat, d une option ou d un arrangement, d après quoi il est ou peut être tenu de revendre ou de transférer ces placements ou des placements semblables? Aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5 (au verso), le créancier avait-il un établissement stable aux Pays-Bas?... Dans l affirmative, indiquer la raison de commerce et l adresse de l établissement stable: 4. Ne répondre que si le créancier est une personne physique: a) A l une des dates indiquées sous rubrique IV, colonne 5 (verso), le créancier possédait-il la nationalité néerlandaise sans posséder en même temps la nationalité suisse?... b) Au cours des cinq années précédant cette date, a-t-il eu son domicile aux Pays-Bas?... S il est répondu affirmativement aux deux questions, il y a lieu de remplir la feuille complémentaire R-NL 1(810)a. 5. Où le montant à rembourser doit-il être envoyé pour le compte du créancier? compte de chèques postaux Observations: R-NL 1 (810) 2 e exemplaire pour l AFC Berne Date de réception Dossier AFC SR-D Le soussigné déclare que les indications données dans la présente demande (recto et verso) sont véridiques et demande le remboursement de l impôt néerlandais sur les dividendes (montant à rembourser) de De ondergetekende verklaart dat de in dit verzoek (voorzijde en achterzijde) verstrekte gegevens overeenkomstig de waarheid zijn en verzoekt terugbetaling van Nederlandse dividendbelasting tot een bedrag van... DV 273-5Z*3PL Lieu et date Plaats en datum... * Les trois exemplaires doivent être signés. Signature * Handtekening...

4 IV. Revenus imposés 2e exemplaire Placements de capitaux Revenus imposés (montants bruts) Pour les actions, actions ou bons de jouissance, parts de fondateur etc.: nature du titre et nom de la société; pour les obligations avec participation aux bénéfices: nom du débiteur, année d emission Date de l acquisition 1) Valeur nominale totale des placements de capitaux (éventuellement nombre d unités) Dividende Taux d intérêt % Date d échéance (jour, mois, année) Dividende avec droit au remboursement de 25% 2) (ou 20%) 3) 10% (ou 5%) 3) Revenu d obligations participant aux bénéfices avec droit au remboursement de 20%. brut brut brut ) Si l acquisition a eu lieu pendant l une des deux années précédentes, indiquer la date exacte. Si l acquisition est antérieure, il suffit d indiquer «avant 20...». 2) Le droit au remboursement intégral de l impôt néerlandais sur les dividendes s élevant à 25% n est accordé que pour les dividendes versés à une société de capitaux qui détient au moins 25 pour cent du capital social de la société néerlandaise qui paie les dividendes (motiver ce droit sous chiffre III, 6, au recto). Dans les autres cas le droit au remboursement s élève à 10% (colonne 7). 3) Si le rendement a été frappé de l impôt néerlandais sur les dividendes au taux de 20% le droit au remboursement s élève à 20% dans le cas prévu sous 2) ou à 5% dans les autres cas (colonne 7). Total des revenus bruts imposés col. Code 6: 25% de... = % de... = : 10% de... = % de... = : 20% de... =... 5 Total... Attestation de l autorité fiscale cantonale pour l AFC. Nous attestons que le créancier, aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5, avait en Suisse son domicile au sens de la convention et que nous surveillons l imposition effective des placements de capitaux indiqués dans la présente demande et de leurs rendements, dans la mesure où ces placements et rendements sont imposables aux termes de la loi; dans la mesure où ni les placements ni les rendements ne sont imposables, nous avons constaté que le créancier avait, aux dates d échéance indiquées, le droit de jouissance sur ces placements. Observations (en particulier, rectifications des indications sur les changements de domicile) Lieu et date... Place réservée pour les communications de l AFC au Bel.dienst/Limburg/kantoor buitenland à Heerlen Cachet et signature de l autorité fiscale cantonale Transmis au Belastingdienst/Limburg/kantoor buitenland, Boîte Postale 2865, 6401 DJ Heerlen

5 Convention entre la Suisse et les Pays-Bas (double imposition) du 12 novembre 1951/22 juin 1966 Zwitsers-Nederlands dubbele belastingverdrag van 12 november 1951/22 juni 1966 DEMANDE EN REMBOURSEMENT DE L IMPÔT NÉERLANDAIS SUR LES DIVIDENDES VERZOEK OM TERUGBETALING VAN NEDERLANDSE DIVIDENDBELASTING Het verzoek moet in drie exemplaren worden opgemaakt, welke moeten worden ingediend bij de bevoegde kantonale belastingautoriteiten voor bevestiging, en wel binnen twee jaar na het einde van het kalenderjaar waarin de opbrengsten vorderbaar zijn geworden. Verschillende in de loop van een kalenderjaar verkregen aanspraken op terugbetaling dienen zo mogelijk in één verzoek te worden opgenomen. Op verschillende jaren betrekking hebbende aanspraken kunnen in één verzoek worden opgenomen. Eventuele vertegenwoordigers die het verzoek ondertekenen, dienen daarbij een volmacht over te leggen. Het recht tot het vragen van bewijsstukken en inlichtingen blijft voorbehouden. R-NL 1 (810) 3 e ex. voor Bel.dienst/Part./Ondern. buitenland Datum van ontvangst Dossier AFC SR-D I. Rechthebbende Naam en voornamen (handelsnaam) : Beroep (aard van de onderneming) : Woonplaats (plaats van vestiging) : Volledig adres : Eventuele vertegenwoordiger (naam, adres) : II. Gegevens voor de Zwitserse belastingautoriteiten 1. Was de rechthebbende op de in rubriek IV, kolom 5 (ommezijde), vermelde datums woonachtig of gevestigd in de in rubriek I opgegeven plaats?... Zo neen, dan dienen de vroegere adressen gedurende de jaren waarin de opbrengsten vorderbaar zijn geworden, volledig met de datum van de woonplaatswijziging te worden vermeld: 2. Rechtsvorm (voor firma s en rechtspersonen): De rechthebbende verklaart, dat hij ter zake van de in rubriek IV (ommezijde) vermelde opbrengsten in beginsel aan de belasting is onderworpen, en wel in het Kanton... en dat hij, voor zover hij boekhoudt, die opbrengsten als ontvangsten heeft geboekt en de aan hem terug te betalen Nederlandse dividendbelasting eveneens als ontvangst zal boeken. Adres waar de boeken worden bijgehouden:... III. Gegevens voor de Nederlandse belastingautoriteiten 1. Was de rechthebbende op de in rubriek IV, kolom 5 (ommezijde), vermelde datums inwoner van Zwitserland en was hij gerechtigd tot het genot van de vermogensbestanddelen waarvan de opbrengst in de kolommen 6 tot en met 8 is vermeld en heeft hij deze bedragen voor eigen rekening geïnd?... Zo neen, dan de aanspraak op terugbetaling hieronder bij punt 6 motiveren. 2. Heeft de rechthebbende de in het verzoek vermelde kapitaalbeleggingen verkregen krachtens enige overeenkomst, optie of regeling, volgens welke hij verplicht is of zou kunnen worden deze of soortgelijke kapitaalbeleggingen weder te verkopen of over te dragen? Had de rechthebbende op de in rubriek IV, kolom 5 (ommezijde), vermelde datums een vaste inrichting... in Nederland? Zo ja, dan de handelsnaam en het adres van de vaste inrichting vermelden: 4. Alleen te beantwoorden indien de rechthebbende een natuurlijke persoon is: a) Bezat de rechthebbende op één van de in rubriek IV, kolom 5 (achterzijde), vermelde datums de Nederlandse nationaliteit zonder tegelijkertijd de Zwitserse nationaliteit te bezitten?... b) Heeft hij in de loop van de vijf jaren die aan deze datum voorafgingen, zijn woonplaats in Nederland gehad?... Luidt het antwoord op beide vragen bevestigend, dan dient het aanvullende formulier R-NL 1(810)a te worden ingevuld. 5. Waarheen dient het terug te betalen bedrag voor rekening van de rechthebbende te worden overgemaakt? postrekening Opmerkingen: Le soussigné déclare que les indications données dans la présente demande (recto et verso) sont véridiques et demande le remboursement de l impôt néerlandais sur les dividendes (montant à rembourser) de De ondergetekende verklaart dat de in dit verzoek (voorzijde en achterzijde) verstrekte gegevens overeenkomstig de waarheid zijn en verzoekt terugbetaling van Nederlandse dividendbelasting tot een bedrag van... DV 273-5Z*3PL Lieu et date Plaats en datum... * Alle drie exemplaren moeten worden ondertekend. Signature * Handtekening...

6 IV. Belaste Opbrengsten 3e exemplaire 3e exemplaar Beleggingen Belaste opbrengsten (bruto) bedragen Voor aandelen, winstbewijzen, oprichtersbewijzen enz.: aard van het effect en de naam van de maatschappij; voor winstdelende obligaties: naam van de debiteur en jaar van uitgifte Datum van verkrijging 1) Totale nominale waarde der beleggingen (eventueel: aantal stukken) Dividend of rentevoet % Vervaldatum (dag, maand, jaar) Dividenden met recht op terugbetaling van 25% 2) (of 20%) 3) bruto bedragen 10% (of 5%) 3) Opbrengst van winstdelende obligaties met recht op terugbetaling van 20% bruto ) Indien in het laatste of voorlaatste jaar verkregen: datum nauwkeurig vermelden. Indien vroeger verkregen, voldoende te vermelden: «voor 20...». 2) Recht op volledige terugbetaling van de Nederlandse dividendbelasting ad 25% bestaat slechts ter zake van dividenden die betaald zijn aan een vennootschap met een in aandelen verdeeld kapitaal die ten minste 25 percent bezit van het maatschappelijk kapitaal van de Nederlandse vennootschap die de dividenden betaalt (de aanspraak dient te worden gemotiveerd in rubriek III, onder 6, voorzijde). In alle andere gevallen bestaat recht op terugbetaling van 10% (kolom 7). 3) Indien van de opbrengst 20% dividendbelasting is geheven, bestaat recht op terugbetaling van 20% in het geval bedoeld onder 2) en van 5% in de overige gevallen (kolom 7). Totaal van de belaste opbrengsten kol. 6: 25% van... =... 20% van... =... 7: 10% van... =... 5% van... =... 8: 20% van... =... Totaal... ATTESTATION des autorités fiscales suisses pour les autorités fiscales néerlandaises. Nous attestons que le créancier, aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5, avait en Suisse son domicile au sens de la convention; que les autorités compétentes des cantons surveillent l imposition effective des placements de capitaux indiqués dans la présente demande et de leurs rendements, dans la mesure où ces placements et rendements sont imposables aux termes de la loi; et que, dans la mesure où ni les placements ni les rendements ne sont imposables, les autorités compétentes des cantons ont constaté que le créancier avait, aux dates d échéance indiquées, le droit de jouissance sur ces placements. Observations - Opmerkingen: BEVESTIGING van de Zwitserse aan de Nederlandse belastingautoriteiten. Wij bevestigen dat de rechthebbende op de datums, vermeld in rubriek IV, kolom 5, zijn woonplaats in de zin van het verdrag in Zwitserland had; dat de bevoegde kantonale autoriteiten toezien op het werkelijk belast worden van de in dit verzoek vermelde beleggingen en van de opbrengsten daarvan, voor zover deze beleggingen en opbrengsten volgens de wet belastbaar zijn; en dat, voor zover noch de beleggingen noch de opbrengsten belastbaar zijn, de bevoegde kantonale autoriteiten hebben vastgesteld, dat de rechthebbende op de aangegeven vervaldatums het genot van die beleggingen had. BESLISSING Teruggaaf wordt verleend voor... Berne, le Administration fédérale des contributions Signature: Heerlen, de... Belastingdienst/Limburg/kantoor buitenland de inspecteur:

7 Convention entre la Suisse et les Pays-Bas (double imposition) du 12 novembre 1951/22 juin 1966 Zwitsers-Nederlands dubbele belastingverdrag van 12 november 1951/22 juni 1966 R-NL 1 (810) DEMANDE EN REMBOURSEMENT DE L IMPÔT NÉERLANDAIS SUR LES DIVIDENDES VERZOEK OM TERUGBETALING VAN NEDERLANDSE DIVIDENDBELASTING La demande doit être établie en trois exemplaires qui sont à adresser dans les deux ans après l expiration de l année civile en laquelle les revenus sont échus à l autorité fiscale cantonale compétente pour attestation. Le requérant réunira dans une seule demande les différentés droits au remboursement qu il peut faire valoir au cours d une année civile. Les droits afférents à des années différents peuvent être réunis dans une seule demande. Les représentants éventuels qui signent la demande doivent y joindre une procuration. Le droit de requérir des preuves et des renseignements est réservé. Copie pour le requérant Des formules complètement remplies épargneront au requérant et à l administration des complications et des désagréments. I. Créancier Nom et prénom (raison de commerce) : Profession (genre d entreprise) : Domicile (siège) : (Numéro postal, lieu) Adresse complète : Représentant éventuel (nom, adresse) : II. Indications pour les autorités fiscales suisses 1. Aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5 (au verso), le créancier avait-il son domicile au lieu désigné dans la rubrique I?... Dans la négative, indiquer de façon complète, les adresses antérieures pendant les années d échéance: avec la date du changement de domicile: 2. Forme juridique (pour les raisons de commerce et les personnes morales): Le créancier reconnaît qu il est en principe assujetti aux impôts pour les revenus indiqués dans la rubrique IV (au verso) dans le canton de/du... et, au cas où il tient une comptabilité, déclare qu il a comptabilisé ces revenus comme recettes et qu il comptabilisera également comme recette l impôt néerlandais sur les dividendes qui lui sera remboursé. Adresse à laquelle sont tenus les livres:... III. Indications pour les autorités fiscales néerlandaises 1. Aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5 (au verso), le créancier avait-il son domicile en Suisse et avait-il le droit de jouissance sur les éléments de fortune dont le rendement figure dans les colonnes 6 à 8; en outre, a-t-il encaissé ces montants pour son propre compte?... Dans la négative, motiver le droit au remboursement sous chiffre 6 ci-dessous. 2. Le créancier a-t-il reçu les placements de capitaux indiqués dans la demande en vertu d un contrat, d une option ou d un arrangement, d après quoi il est ou peut être tenu de revendre ou de transférer ces placements ou des placements semblables? Aux dates indiquées dans la rubrique IV, colonne 5 (au verso), le créancier avait-il un établissement stable aux Pays-Bas?... Dans l affirmative, indiquer la raison de commerce et l adresse de l établissement stable: 4. Ne répondre que si le créancier est une personne physique: a) A l une des dates indiquées sous rubrique IV, colonne 5 (verso), le créancier possédait-il la nationalité néerlandaise sans posséder en même temps la nationalité suisse?... b) Au cours des cinq années précédant cette date, a-t-il eu son domicile aux Pays-Bas?... S il est répondu affirmativement aux deux questions, il y a lieu de remplir la feuille complémentaire R-NL 1(810)a. 5. Où le montant à rembourser doit-il être envoyé pour le compte du créancier? compte de chèques postaux Observations: Le soussigné déclare que les indications données dans la présente demande (recto et verso) sont véridiques et demande le remboursement de l impôt néerlandais sur les dividendes (montant à rembourser) de De ondergetekende verklaart dat de in dit verzoek (voorzijde en achterzijde) verstrekte gegevens overeenkomstig de waarheid zijn en verzoekt terugbetaling van Nederlandse dividendbelasting tot een bedrag van... DV 273-5Z*3PL Lieu et date Plaats en datum... * Les trois exemplaires doivent être signés. Signature * Handtekening...

8 IV. Revenus imposés Placements de capitaux Revenus imposés (montants bruts) Pour les actions, actions ou bons de jouissance, parts de fondateur etc.: nature du titre et nom de la société; pour les obligations avec participation aux bénéfices: nom du débiteur, année d emission Date de l acquisition 1) Valeur nominale totale des placements de capitaux (éventuellement nombre d unités) Dividende Taux d intérêt % Date d échéance (jour, mois, année) Dividende avec droit au remboursement de 25% 2) (ou 20%) 3) 10% (ou 5%) 3) Revenu d obligations participant aux bénéfices avec droit au remboursement de 20%. brut brut brut ) Si l acquisition a eu lieu pendant l une des deux années précédentes, indiquer la date exacte. Si l acquisition est antérieure, il suffit d indiquer «avant 20...». 2) Le droit au remboursement intégral de l impôt néerlandais sur les dividendes s élevant à 25% n est accordé que pour les dividendes versés à une société de capitaux qui détient au moins 25 pour cent du capital social de la société néerlandaise qui paie les dividendes (motiver ce droit sous chiffre III, 6, au recto). Dans les autres cas le droit au remboursement s élève à 10% (colonne 7). 3) Si le rendement a été frappé de l impôt néerlandais sur les dividendes au taux de 20% le droit au remboursement s élève à 20% dans le cas prévu sous 2) ou à 5% dans les autres cas (colonne 7). Total des revenus bruts imposés col. Code 6: 25% de... = % de... = : 10% de... = % de... = : 20% de... =... 5 Total... Exemplaire supplémentaire pour le requérant

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