Verlies van hersenvocht: een objectiveerbare oorzaak van hoofdpijn en andere whiplashklachten? WHIPLASH MAGAZINE. thema uitgave! HÉT WHIPLASH LIJFBLAD

Transcriptie

1 WHIPLASH MAGAZINE HÉT WHIPLASH LIJFBLAD 24e jaargang nummer 4 december 2012 thema uitgave! Verlies van hersenvocht: een objectiveerbare oorzaak van hoofdpijn en andere whiplashklachten?

2 Door Dr. Leo Geeraedts 24 november 2012 Inleiding Heeft u ooit gehoord van hoofdpijn door lekkage van hersenvocht na een ruggenprik (lumbaal punctie)? Soms zal hersenvocht gaan lekken via het prikgaatje, dat in de hersenvliezen van het wervelkanaal is ontstaan. Als door zo n lekkage de normale druk van het hersenvocht daalt, kan dat hoofdpijn en een reeks whiplashachtige klachten oproepen. Behalve door een ruggenprik kan zo n lekkage ook geheel spontaan ontstaan, zonder enige aanwijsbare reden. Een derde oorzaak die kan leiden tot een gaatje in de hersenvliezen om het ruggenmerg, is een trauma, bijvoorbeeld een whiplashmechanisme. Alle drie oorzaken kunnen aanleiding geven tot een daling van de druk van het hersenvocht, met hoofdpijn en whiplashachtige klachten tot gevolg. Maar, hoe toont men het bestaan van zo n defect aan, en hoe behandelt men dat? Hiervoor is zorgvuldig klinisch onderzoek nodig, tezamen met speciale beeldvormende technieken. Alvorens hierop in te gaan, volgt eerst een toelichting op de begrippen (A) hersenvliezen en (B) hersenvocht. Achtereenvolgens komen aan de orde: (I) Hoofdpijn en andere klachten na een lumbaal punctie, (II) Spontane verlaging van de druk van het hersenvocht, en (III) Daling van de druk van het hersenvocht bij chronische whiplashpatiënten. A. Hersenvliezen 1. Harde hersenvlies en de epidurale ruimte in de wervelkolom Hersenen en ruggenmerg vormen tezamen het centrale zenuw stelsel (CZS). De hersenen bevinden zich in de schedelholte, en het ruggenmerg in het wervelkanaal. Het CZS wordt niet alleen door beenderen (schedel en wervelkolom) beschermd, maar ook door een drietal bindweefsel die hersen/ruggenmerg vliezen genoemd worden. Het buitenste hersen/ruggenmerg vlies is zeer stevig en heet de dura mater, of het harde hersen/ruggenmerg vlies. Het is vergroeid met het beenvlies van de binnenwand van het schedelbot. In het wervelkanaal vormt de dura mater een smalle, langgerekte zak (= durazak) die aan de bovenzijde open is, en daar vast zit aan de randen van het achterhoofdsgat. Beneden is de zak gesloten. Het onderste uiteinde van de zak bevindt zich ter hoogte van de tweede heiligbeen-wervel. In tegenstelling tot de schedeldura is de durazak nièt bevestigd aan het bot van de wervels. Tussen durazak en de wervels bevindt zich dan ook een smalle ruimte, waarin vetweefsel en bloedvaten zijn gelegen. Deze ruimte heet de epidurale ruimte. Aangezien de schedeldura geheel vergroeid is met het schedelbot wordt normaliter binnen de schedel géén epidurale ruimte gevonden. 2. Zachte hersenvliezen en de subarachnoidale ruimte De binnenste twee vliezen vormen de zachte hersen/ruggenmerg vliezen. De buitenste (= spinragvlies of arachnoidea mater) van deze twee bekleedt de binnenzijde van de dura mater, en is er nauw mee verbonden. Normaliter bestaat er géén ruimte tussen spinragvlies en het harde vlies. De binnenste (= tere vlies of pia mater) van de twee zachte vliezen is een zeer dunne bindweefsellaag die strak tegen de hersenen en het ruggenmerg aan ligt, en alle uitwendige contouren ervan volgt. 42

3 Tussen het spinragvlies en het tere vlies bevindt zich een ruimte die meestal smal is, en altijd gevuld is met hersenvocht (= liquor cerebrospinalis, LCS, vloeistof van hersenen en ruggenmerg). Deze ruimte heet subarachnoidale ruimte. De subarachnoidale ruimte om en beneden het ruggenmerg wordt ook intrathecale ruimte genoemd (theca betekent omhulling (vliezen) van het ruggenmerg). Tussen het spinragvlies en het tere vlies zijn talloze bindweefselstrengetjes uitgespannen, die er voor zorgen dat er steeds een zekere afstand tussen spinragvlies en het tere vlies blijft bestaan. Hersenen en ruggenmerg zijn dus overal omgeven door een schokdempende vloeistof laag. Ze drijven als het ware in de LCS. B. Hersenvocht 1. Liquor circulatie van hersenen Hersenen en ruggenmerg zijn buisvormige structuren. Ze bevatten dus holten. De hersenen hebben meerdere wijde en nauwe holten die allemaal met elkaar in verbinding staan. Op enkele plaatsen in de wand van die holten wordt door speciale orgaantjes het merendeel van het zogeheten hersenvocht (LCS) geproduceerd. De extracellulaire vloeistof van hersenen en ruggenmerg zouden ook een bijdrage leveren aan de hoeveelheid hersenvocht. Per dag wordt totaal ongeveer 500 ml LCS aangemaakt, dat door de holten van de hersenen naar een drietal openingen in de hersenstam stroomt. Daar sijpelt de LCS uit de hersenen en stroomt naar de subarachnoidale ruimte aan de basale en achterzijde van de hersenen. Vooral hier bevinden zich verwijdingen van de subarachnoidale ruimte, die cisternen (holten waarin zich vocht verzamelt) genoemd worden. Hersenen drijven vooral op dit liquorkussen. Vanaf de basale cisternen stroomt het merendeel van de LSC langs de zijkanten van het brein omhoog naar de bovenzijde van de hersenen, waar de LCS via een vernuftig mechanisme afgevoerd wordt naar de aderlijke bloedcirculatie. De drijvende kracht achter deze terugresorptie van LCS is het verschil tussen de hogere liquordruk en de lagere druk in de grote wijde aderen binnen de schedel. 2. Liquor circulatie van ruggenmerg Een klein deel van de LCS stroomt vanuit de schedel via het achterhoofdsgat naar de subarachnoidale ruimte die het ruggenmerg omgeeft, en bereikt na 12 uur de subarachnoidale ruimte in het onderste deel van de durazak. Aangezien het ruggenmerg niet lager reikt dan tot de tweede lendenwervel (L2) en de durazak niet lager dan de tweede heiligbeenwervel (S2), is er tussen de wervels L2 en S2 een wijde subarachnoidale ruimte, de cisterna lumbalis (liquor holte in het lendengebied). In deze cisterna plaatst de neuroloog zijn naald als hij een lumbaal punctie uitvoert. De centrale holte in het ruggenmerg is zeer nauw en speelt waarschijnlijk géén rol bij het transport van LCS. De LCS in de subarachnoidale ruimte om het ruggenmerg, inclusief die in de cisterna lumbalis, stroomt weer omhoog, terug naar de hersenen, en wordt eveneens aan de bovenzijde van het brein uitgestort in aderlijke bloedvaten. Een ander deel wordt op ruggenmergsniveau geresorbeerd in adertjes die de uit het ruggenmerg tredende zenuwen begeleiden. Men moet zich realiseren dat aanmaak, circulatie en afvoer van LCS een heel bijzonder mechanisme is. Per dag wordt 500 ml aangemaakt. Dat stroomt door holten van de hersenen en de gehele subarachnoidale ruimte, die tezamen slechts circa 150 ml liquor kunnen bevatten. Om dat systeem in evenwicht te houden moet per dag dus 500 ml LCS teruggeresorbeerd worden. De LCS wordt dus ongeveer 4 keer per dag ververst. De circulatie van de LCS wordt op gang gehouden door vaat- en ademhalingspulsaties. WHIPLASH MAGAZINE

4 I. Hoofdpijn en andere klachten na een lumbaal punctie 1. Lumbaal punctie De cisterna lumbalis is de meest geschikte plaats om liquor af te tappen. De procedure hiertoe heet lumbaal punctie. Daartoe ligt de patiënt gewoonlijk in zijligging met opgetrokken knieën. Onder locale verdoving wordt een speciale holle naald ingebracht in het midden van de rug van de patiënt, bij voorkeur tussen de derde en vierde lendenwervel. Als de naaldpunt de cisterna heeft bereikt, zal LCS uit de naald stromen. Door de naald aan te sluiten op een manometer kan de druk van de LCS gemeten worden. Een normale liquordruk in zijligging bedraagt mm water. Deze druk schommelt enigszins met de ademhaling en circulatie, en neemt duidelijk toe als de patiënt hoest. Via de punctienaald wordt vervolgens wat LCS afgenomen en in het laboratorium onderzocht op kleur, biochemische samenstelling, en op de aanwezigheid van cellen en microorganisme die er normaliter niet in horen te zitten. Talrijke afwijkingen van hersenen en ruggenmerg weerspiegelen zich in afwijkingen van de samenstelling van de LCS. De neuroloog beschikt over een lijst van indicaties en contraindicaties voor het al dan niet verrichten van een lumbaal punctie. Via de punctienaald kan men niet alleen LCS afnemen, maar kunnen ook stoffen, zoals contrastmiddelen, geneesmiddelen e.a., in de lumbale cisterna (intrathecaal) geïnjecteerd worden om diagnostische of therapeutische redenen. 2. Hoofdpijn en andere klachten na een lumbaal punctie Ongeveer 10 tot 40% van de patiënten krijgt hoofdpijn na een lumbaal punctie. Deze postpunctionele hoofdpijn verschijnt meestal pas 12 tot 24 uur na de lumbaal punctie, zodat niet altijd direct een relatie gelegd wordt met de punctie. Zo n hoofdpijn verdwijnt gewoonlijk spontaan na één week, maar kan soms weken tot maanden aanhouden. De postpunctionele hoofdpijn komt tweemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en vaker op jonge dan op oudere leeftijd. Meestal is de hoofdpijn mild van aard, maar kan soms ernstig zijn. De pijn wordt vaak dubbelzijdig gevoeld in het voorhoofdsgebied en achter de ogen, en/of dubbelzijdig in het achterhoofdsgebied met uitstraling naar de nek. De postpunctionele hoofdpijn is zeer karakteristiek. Deze begint binnen 30 seconden na het innemen van een verticale positie en kan dan vergezeld gaan van een reeks klachten, zoals misselijkheid, braken, excessief zweten, nekstijfheid, duizeligheid, zien van dubbelbeelden, lichtschuwheid, wazig zien, oorsuizen, gehoorvermindering. De ernst van de klachten wisselt van licht tot zwaar. De hoofdpijn en bijbehorende klachten verminderen sterk of verdwijnen als de patiënt gaat liggen. Deze typische houdingsafhankelijke hoofdpijn en de begeleidende klachten worden tezamen soms het lumbaal punctie syndroom genoemd. 3. Oorzaak en behandeling van het lumbaal punctie syndroom De houdingsafhankelijke (= orthostatische) postpunctionele hoofdpijn en bijbehorende klachten worden toegeschreven aan een daling van de liquordruk (= liquor hypotensie) in de subarachnoidale ruimte. Dit is het gevolg van de lekkage van liquor naar de epidurale ruimte via een openstaand prikgaatje van de punctienaald. In de epidurale ruimte wordt de LCS snel geresorbeerd in de systemische bloedcirculatie. De grootte van het prikgaatje en dus ook de mate van liquorlekkage wordt o.a. bepaald door de dikte van de punctienaald, de vorm van de naaldpunt en de insteekrichting. Een duidelijke afname van de liquordruk in de subarachnoidale ruimte van de hersenen leidt tot zwelling van de aderen en andere verschijnselen binnen de schedelholte (zie II.2.a). Dit dient ter compensatie van het verlies aan liquorvolume. Bovendien neemt het drijfvermogen van de hersenen af. In liggende houding heeft men van dit laatste 44

5 Betekenis begrippen afb. lumbaal punctie Lumbaal punctie Ligamentum flavum: geel ligament Skin: huid Supraspinous ligament: ligament tussen toppen van doornuitsteeksels Interspinous ligament: ligament tussen doornuitsteeksels Extradural (epidural) space: epidurale ruimte Lumbar spinal puncture for spinai anesthesia: lumbaal punctie voor verkrijging van hersenruggenmerg vocht, of verdoving van ruggenmerg en zenuwwortels Lumbar spinal puncture for spinal anesthesia: lumbale injectie in epidurale ruimte voor verdoving van zenuwenwortels Sacrum: heiligbeen Filum terminale: einddraad van ruggenmerg Sacral hiatus: onderste opening van heiligbeen-kanaal Subarachnoid space: subarachnoidale ruimte (blauw) Medullary cone: onderste deel van ruggenmerg CSF in lumbar cistern: hersenruggenmerg vocht in lumbaal zak (cisterna lumbalis) (blauw) Spinous process of L4: doornuitsteeksel van vierde lendenwervel Dural sac: dura zak (rood) Extradural space in sacral canal: epidurale ruimte in heiligbeen-kanaal WHIPLASH MAGAZINE

6 gewoonlijk geen last. Maar, als men een verticale positie inneemt dan zullen de hersenen enigszins omlaag zakken in de richting van het achterhoofdsgat. Daarbij zullen vooral delen van de kleine hersenen in het achterhoofdgat zakken, en dreigt beknelling van de hersenstam. Dit uitzakken wordt brain sagging genoemd. Tijdens het verplaatsen en zakken van de hersenen wordt tractie uitgeoefend op de pijngevoelige hersenvliezen en verwijde aders. De pijnlijke tractie roept de houdingsafhankelijke hoofdpijn op, en is tevens verantwoordelijk voor de begeleidende klachten. Bij hardnekkige gevallen van hoofdpijn door chronische liquor lekkage na een lumbaal punctie zal men trachten het lek te dichten met een bloedprop. Hiertoe injecteert men één of meerdere malen, ml vers bloed van de patiënt in diens epidurale ruimte ter hoogte van het lek. Dit bloed stolt ter plekke en zal het prikgat sluiten. Deze techniek heet Epidural Blood Patching (EBP). Lichte gevallen worden behandeld met bedrust, vochttoediening, en pijnstillers (1, 2, 3, 4). II. Spontane verlaging van de druk van het hersenvocht 1. Houdingsafhankelijke hoofdpijn zònder lumbaal punctie of trauma Een houdingsafhankelijke hoofdpijn kan soms spontaan optreden, dus zònder dat daarvoor een duidelijk reden is aan te wijzen. Deze hoofdpijn gaat ook vergezeld van één of meerdere van de volgende klachten, zoals misselijkheid, nekstijfheid, oorsuizen, gehoorverandering, lichtschuwheid, wazig zien, tintelingen in de armen, vergelijkbaar met die bij de hoofdpijn door een lumbaal punctie (5, 6). Nader onderzoek laat zien dat hier gewoonlijk sprake is van een spontane daling van de liquordruk in de subarachnoidale ruimte. Er zit dus ergens een liquor-lek, maar de vraag is, waar dat zit? De verwachting is dat het lek zich ergens bevindt in de durazak om het ruggenmerg. De exacte plaats van het lek is met de gebruikelijke technieken (zie verder) gewoonlijk niet goed zichtbaar te maken. Die technieken geven wel aan of het vermoedelijke lek zich hoog of laag in de halswervelkolom bevindt, hoog of laag in de borstwervelkolom, of, hoog of laag in de lendenwervelkolom. Aan deze globale lokalisatie van het lek heeft de therapeut echter voldoende om met succes een EBP te kunnen uitvoeren. Soms zijn meerdere EBP s nodig om de liquor lekkage te stoppen (7, 8). Houdingsafhankelijke hoofdpijn door hypotensie van de LCS is een vrij zeldzame en gewoonlijk chronische aandoening. Milde vormen van deze aandoening zullen spontaal genezen, maar hardnekkige vormen verdienen nadere medische diagnostiek en behandeling met EBP. In de International Classification of Headache Disorders, Second Edition (ICHD II) vindt men een beschrijving van de standaard kenmerken van deze aandoening onder de code De ICHD is een internationaal erkende lijst waarop alle bekende vormen van hoofdpijn in het kort staan vermeld (9). 2. Diagnostiek van spontane liquor hypotensie door een vermoedelijk liquor-lek De diagnostiek berust enerzijds op het klinische beeld dat de patiënt vertoont en anderzijds op nader radiologisch onderzoek. De drie meest gebruikte radiologische technieken hierbij zijn: (a) Magnetic Resonance Imaging (MRI), (b) Computer Tomografie Myelografie (CTM), en (c) Radio-Isotoop Cisternografie (RIC). (a) Op Magnetic Resonance Imaging (MRI)-beelden van de schedelinhoud kunnen afwijkingen gezien worden die karakteristiek zijn voor spontane liquor hypotensie binnen de schedel, vooral wanneer het MRI-beeld verbeterd wordt door gebruik te maken van een MRIcontrastmiddel (gadolinium). 46

7 Deze afwijkingen zijn: verkleining van hersenholten en cisternen, verdikking van de dura binnen de schedel door vochtophoping, opzwelling van de aders in de dura, vergroting van de hypophyse ( meesterklier ) door zwelling van diens aderen, en omlaag zakken van de hersenen in de richting van het achterhoofdsgat ( brain sagging ). Al deze typische verschijnselen dienen ter compensatie van het verlies aan liquor-volume binnen de schedel en vormen tezamen een bewijs voor liquor-hypotensie in de schedelholte (10, 6). CTM en RIC zijn technieken waarmee men op ruggenmergsniveau lekkage(s) van LCS naar de epidurale ruimte kan opsporen. Helaas is de precieze locatie van het lekkende gat in de dura slechts bij benadering, dus niet precies, te vinden met deze twee technieken. Maar, als de globale positie van het lek bekend is, is dat voldoende om met blijvend succes één of meerdere Epidural Blood Patches uit te voeren. (b) Bij Computer Tomographie Myelografie (CTM) (myelum = ruggenmerg) wordt met behulp van een dunne naald (minder kans op lekkage) een röntgencontrastmiddel langzaam ingespoten in het onderste uiteinde van de durazak (cisterna lumbalis). Door de patiënt van houding te laten veranderen, zal het contrastmiddel zich verspreiden over de gehele subarachnoidale ruimte om het ruggenmerg, tot aan de schedelbasis. Vervolgens worden dwarse, hoge resolutie CT-beelden (scans) gemaakt van de gehéle wervelkolom. Deze scans geven een zeer gedetailleerd beeld van ruggenmerg, zenuwwortels, subarachnoidale ruimte, epidurale ruimte, en benige wervelkolom. Epidurale ophoping van contrastmiddel bij CTM wordt bij patiënten met spontane liquor hypotensie met name gezien in onderdelen van de halswervelkolom, de borstwervelkolom, en de lumbale wervelkolom. Plaatsing van Epidural Blood Patches in zo n epidurale ophoping van röntgencontrastmiddel geeft meestal een blijvende afsluiting van de liquor lekkage, ook al is de precieze lokalisatie van het lek niet vastgesteld (11). (c) Bij Radio-Isotoop Cisternografie (RIC) wordt een kleine hoeveelheid van een vrijwel onschadelijke radioactieve stof langzaam ingespoten in de cisterna lumbalis (vandaar het woord cisternografie). Deze radioactieve stof zendt gammastraling uit die met een speciale detector (kamera) kan worden opgenomen. Door de detector te koppelen aan een computer kan het detectorbeeld vertaald worden in een zogeheten cisternogram ( whole body scan ). Dit is één plaatje waarop de plaats van alle radioactieve stof in het gehele lichaam te zien is. Door bijvoorbeeld na 1, 3, 5, 7, 24 en 48 uur telkens zo n plaatje te maken, kan men zien hoe de radioactieve stof zich verplaatst heeft met de liquor stroom mee. Normaliter zal de radioactieve liquor 2 tot 4 uur nodig hebben om vanuit de cisterna lumbalis de basale cisternen aan de onderzijde van de hersenen te bereiken. Op het cisternogram is nu de radioactiviteit te zien als een kolom die van beneden naar boven afneemt in zwarting. Na 24 tot 28 uur is de radioactieve liquor aangekomen op de bovenzijde van de hersenen om daar geresorbeerd te worden in aderlijke circulatie. Tijdens deze reis worden voortdurend zeer kleine hoeveelheden van de radioactieve stof opgenomen in de bloedvaten, zonder dat er sprake is van een liquor lekkage. Deze kleine hoeveelheden worden door de nieren uitgescheiden en komen in de urineblaas terecht. Normaliter zal pas na 5 uur enige radioactiviteit in de blaas zichtbaar worden op het cisternogram. Hoe kun je met RIC aantonen dat er liquor weggelekt is naar de epidurale ruimte om het ruggenmerg? Welnu, als bewijs voor het bestaan van zo n liquor-lek worden drie criteria gehanteerd: een vroege ophoping van radioactieve stof in de urine blaas (bijvoorbeeld al na 1 uur), een vertraagde opstijging van de radioactieve stof naar de basale WHIPLASH MAGAZINE

8 cisternen (duurt bijvoorbeeld uren langer dan normaal), en vooral de aanwezigheid van één of meer kleine ophopingen radioactieve stof direct náást de kolom radioactiviteit die men op het cisternogram waarneemt. Deze ophopingen worden beschouwd als lekkage plaatsen. Dergelijke plaatsen zijn gevonden zowel ter hoogte van de halswervelkolom, als ter hoogte van de borstwervelkolom, ter hoogte van de lendenwervelkolom (12, 13). In een zeer recent onderzoek (14) is bij een populatie van 12 patiënten met een spontane liquor hypotensie gezocht naar een vermoedelijk liquor-lek, zowel met CTM als met RIC. Daaruit blijkt dat met CTM bij 100% van die patiënten een aanwijzing voor het bestaan van een liquor-lek gevonden werd. Als je diezelfde patiënten onderzoekt met RIC, dan wordt slechts in ongeveer 70 % een aanwijzing van een lekkage-plaats gevonden. De auteurs trekken de conclusie dat de CTM-techniek meer betrouwbaar is voor het aantonen van liquor-lekkages dan de RIC-techniek. III. Daling van de druk van het hersenvocht bij chronische whiplashpatiënten. 1. RIC-onderzoek bij chronische whiplashpatiënten De klachten bij een spontane liquor-hypotensie lijken op de klachten van patiënten met Whiplash Associated Disorders (WAD) graad 2. De vraag is dan ook of die WAD-klachten wellicht veroorzaakt worden door een liquor-lekkage. Zo n lekkage zal dan het gevolg moeten zijn van het whiplash letsel, een traumatische lekkage dus. Ishikawa en medewerkers (15) hebben in 2007 onderzoek gedaan naar het voorkomen van zulke lekkages bij whiplashpatiënten. Zij bestuderen geselecteerde groep van 66 chronische patiënten met WAD graad 2. De patiënten hebben de volgende klachten: hoofdpijn (100%), houdingsafhankelijke hoofdpijn (89%), nekpijn (81%), duizeligheid (83%), misselijkheid (78%), stoornissen bij het zien (81%), gehoorproblemen (53%), en geheugenverlies (89%). De klachten bestaan al langer dan 3 maanden, en er zijn géén aanwijzingen voor de aanwezigheid van neurologische of orthopedische afwijkingen. Bij ieder van die 66 patiënten is een RIC-onderzoek gedaan zoals boven beschreven; de criteria voor het bestaan van een liquor-lek zijn eveneens dezelfde als boven beschreven. Uit het onderzoek blijkt dat bij 37 (56%) van de 66 patiënten een liquor-lek kan worden aangetoond. Deze lekkages bevinden zich meestal in het gebied van de onderste borst- en lendenwervelkolom, zelden ter hoogte van de halswervelkolom. Bij 36 van de 37 positieve patiënten werd één of meerdere keren een EBP geplaatst. Al na één week trad bij alle behandelde patiënten een zeer aanzienlijk reductie van de klachten op; deze reductie blijft gedurende een follow-up van 6 maanden bestaan. Deze RIC-studie laat zien dat bij ruim de helft van de geselecteerd 66 chronische patiënten met WAD graad 2, een liquor-lek bestaat, dat goed behandeld kan worden met EBP. Een vraag die je bij dit RIC-onderzoek kunt plaatsen is: hoe betrouwbaar is dit onderzoek; had je met CTM onderzoek wellicht bij méér patiënten lekkages kunnen vinden (zie verder)? Een andere vraag is: stel dat het onderzoek wél betrouwbaar is, welke letsel(s) zijn dan verantwoordelijk voor de klachten van de niet- positieve patiënten in dit onderzoek? Hierover geeft het artikel van Ishikawa e.a., 2007, geen informatie. 2. RIC- en CTM-onderzoek bij chronische whiplashpatiënten De CTM-techniek blijkt in het onderzoek van Hashizume e.a., 2012 (14), bij patiënten met een spontane liquor hypotensie, duidelijk betrouwbaarder te zijn dan de RICtechniek. De vraag die Hasizume en medewerkers zich vervolgens stellen is: is dit verschil in betrouwbaarheid ook terug te vinden bij chronische whiplashpatiënten? Hiertoe 48

9 onderzoeken zij 36 chronische patiënten met WAD graad 1 en 2, eerst met de RIC-techniek, en vervolgens (meer dan 24 uur later) met de CTM-techniek (16). De klachten van deze patiënten worden als volgt vermeld: hoofdpijn (97%), houdingsafhankelijke hoofdpijn (8%), nekpijn (76%), stoornissen bij het zien (47%), gehoorproblemen (64%), slaapstoornissen (53%), vermoeidheid (53%), doof gevoel en gevoel van zwakte in armen (69%). Klachten zoals duizeligheid, misselijkheid en geheugenstoornissen komen in dit rijtje niet voor. Er zijn geen neurologische of orthopedische afwijkingen gevonden. Bij 33 patiënten wordt een lumbaal punctie gedaan om de liquordruk te meten. Deze is normaal bij 31 patiënten, hoog bij 1, en laag bij 1 patiënt. Gadolinium-contrast-MRI laat géén kenmerken zien die karakteristiek zijn voor liquor hypotensie binnen de schedel. Bij 6 patiënten wordt brain sagging vastgesteld. De reden van dit laatste is niet bekend. Wel is bekend is dat brain sagging bij WAD-patiënten duidelijk vaker voorkomt dan bij niet-trauma patiënten (17), vooral als de MRI-beelden gemaakt worden bij een patiënt in verticale positie. Uit het RIC-onderzoek blijkt dat 22 (61%) van de 36 chronische WAD-patiënten voldoen aan de standaardcriteria voor het bestaan van een liquor lekkage. Deze lekkages worden traumatische liquor lekkages genoemd, veroorzaakt door het whiplash mechanisme. De lekkages bevinden zich overwegend in het gebied van de lendenwervelkolom en het heiligbeen. Zoals in het voorgaande is vermeld, kunnen met RIC niet de feitelijk lekkage-gaten gezien worden, wel de vermoedelijke. Als het plaatsen van een EBP ter hoogte van zo n vermoedelijke lekkage-plaats leidt tot een aanzienlijke vermindering van de klachten, dan is dat een bewijs temeer voor het bestaan van een liquorlek. Echter, in de onderhavige studie zijn géén EBP s geplaatst. Het CTM-onderzoek is uitgevoerd volgens de boven beschreven procedure. De aandacht is gericht op het verschijnen van het röntgencontrastmiddel in de epidurale ruimte. Dat wijst immers op het bestaan van een LCS lekkage. Nu blijkt dat het CTM-onderzoek bij geen enkele van de 36 WAD-patiënten een epidural ophoping van röntgencontrastmiddel kan aantonen. Er zijn dus kennelijk géén liquor-lekken bij de onderzochte WAD-patiënten aanwezig! Op grond van deze bevinding trekken de auteurs het resultaat van het eigen RIC-onderzoek in twijfel, en vragen zich nu af of de standaardcriteria voor het vaststellen van liquor-lekken met RIC wel juist zijn. Een nogal merkwaardige vraag aangezien in de studie van Ishikawa en medewerkers, 2007 (15), met RIC wél liquorlekken zijn gevonden die gedicht konden worden met EBP. Conclusie: bij whiplashpatiënten kunnen met de RICtechniek liquor-lekken opgespoord en goed behandeld worden (met EBP); met de betere CTM-techniek kennelijk niet. Toekomstige research zal deze controverse moeten oplossen. Wordt vervolgd! WHIPLASH MAGAZINE

10 Literatuur 1. Goldman L, Ausiello D, Cecil Medicine Saunders, Philadelphia 2. Kumar P, Clark M, Clinical Medicine, Saunders, Edinburgh 3. Hydra A, Koudstaal PJ, Roos RAC, Neurologie Elsevier, Amsterdam 4. Boonmak P, Boonmak S, Epidural blood patching for preventing an treating post-dural puncture headache. ane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 5. Mokri B, Spontaneous intracranial hypotension.curr Pain Headache Rep. 2001; 5 (3): Schievink WI, Spontaneous spinal cerebrospinal fuid leaks. Cephalalgia. 2008; 28: Nipatcharoen P, Tan SG, High thoracic/cervical epidural blood patch for spontaneous cerebrospinal fluid leak: a new challange for anesthesiologists. Anesthesia Analgesia. 2011; 113 (6): Belena JM, Nunez M, Yuste J, Plaza-Nieto JF, Jimenez-Jimenez FJ, Serrano S, Spontaneous intracranial hypotension syndrome treated with a double epidural blood patch. Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56: ICHD II, Cephalalgia, Vol 24, Supplement 1, 2004, of: Schievink WI, Maya MM, Louy C, Cranial MRI predicts outcome of spontaneous intracranial hypotension. Neurology. 2005; 64 (7): Albes G, Weng H, Horvath D, Musahl C, Bäzner H, Henkes H, Detection and treatment of spinal CSF leaks in idiopathic intracranial hypotension. Neuroradiology Jul 6 (Epub ahead of print) 12. Yoo H-M, Kim SJ, Choi CG, Lee DH, Lee JH, Suh DC, Choi JW, Jeong KS ea., Detection of CSF leak in spinal CSF leak syndrome using MR Myelography: correlation with Radioisotope Cisternography. Am J Neuroradiol. 2008; 29: Takahashi K, Mima T, Cerebrospinal fluid leakage after radioisotope cisternography is not influenced by needle size at lumbar puncture in patients with intracranial hypotension. Cerebrospinal Fluid Res. 2009; 6: Hashizume K, Watanabe K, Kawaguchi M, Taoka T, Shinkai T, Furuya H, Comparison of computed tomography myelography and radioisotope cisternography to detect cerebrospinal fluid leakage in spontaneous intracranial hypotension. Spine. 2012; 37 (4): E237 - E Ishikawa S, Yokoyama M, Mizobuchi S, Hashimoto H, Moriyama E, Morita K, Epidural blood patch therapy for chronic whiplash-associated disorder. Anesthesia Analgesia. 2007; 105 (3): Hashizume K, Watanabe K, Kawaguchi M, Fujiwara A, Furuya H, Comparison between computed tomography-myelography and radioisotope cisternography findings in whiplash-associated disorders suspected to be caused by traumatic cerebrospinal fluid leak. Spine. 2012; 37 (12): E721 E Freeman MD, Rosa S, Harshfield D, Smith F, Bennett R, Centeno CJ, Komel E, Nystrom A, Heffez D, Kohles SS., A case-control study of cerebellar tonsillar ectopia (Chiari) and head/neck trauma (whiplash). Brain Inj. 2010; 24 (7-8):