Aanvraagformulier tentvergunning

Transcriptie

1 Valkenburg aan de Geul t.a.v. afdeling Brandweer Postbus AZ Valkenburg aan de Geul Aanvraagformulier tentvergunning Woningwet 1991, artikel 8, lid 2, sub a4 of brandweerwet 1985, artikel 12 Bouwverordening 1994, artikel of Brandbeveiligingsverordening 1992 artikel gemeente Valkenburg a/d Geul. Niet in te vullen door melder Ruimte voor stempel(s) Dossiernr. BRW/BWT: Datum ontvangst : In te vullen door melder. 1 Gegevens omtrent het adres van het betreffend bouwwerk/tijdelijk bouwsel a Naam en voorletters b Adres: Huisnummer: c d e Postcode en Plaats: Telefoonnummer: Faxnummer: f Soort aanvrager *) eigenaar exploitant huurder overig, namelijk g *) zonodig meer dan een hokje aankruisen contact persoon/ gemachtigde Aanvraagformulier tentvergunning 1.1 p. 1/7

2 2 Gegevens omtrent gemachtigde a Naam en voorletters b Adres: Huisnummer: c Postcode en Plaats: d Telefoonnummer: Faxnummer: 3. Gegevens omtrent de vergunning (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) Vergunning wordt gevraagd voor: het in gebruik nemen van een object, niet zijnde een bouwwerk/tijdelijk bouwsel het in gebruik houden van een object, niet zijnde een bouwwerk/tijdelijk bouwsel waarin meer dan 50 personen tegelijk aanwezig zullen zijn, anders dan in een één- of meer gezinstehuis; bedrijfsmatig de in de Regeling bouwbesluit brandveiligheid (Stcrt. 1992, nr 104) bedoelde stoffen worden opgeslagen; aan meer dan 5 personen bedrijfsmatig nachtverblijf zal worden verschaft; aan meer dan 10 kinderen jonger dan twaalf jaar, of aan meer dan tien lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf zal worden verschaft. Nauwkeurige omschrijving van het bouwwerk bijv. kamerverhuurbedrijf, schouwburg, winkel, logiesgebouw, zorgcentra, gebouw met publieksfunctie, c.q. object niet zijnde een bouwwerk bijv. circustent, tijdelijk bouwsel evenementen, open terrein en zo mogelijk straatnaam en huisnummer vermelden; Aanvraagformulier tentvergunning 1.1 p. 2/7

3 4. Gegevens omtrent het bouwwerk/tijdelijk bouwsel A Stoffering en versiering (soort en plaats) B Uitgangen en vluchtwegen (aantal,plaats,breedte): C Standbouw,podia,kramen e.d. (plaats en vorm) D Toezicht, bewaking en controle (hoe geschiedt deze); E Brandbare, brandbevorderende en bij brand gevaar opleverende stoffen; bv. Gassen in drukhouders en vloeistoffen (soort en plaats) F Opstellingsplan (kan ook op tekening): G Afvalverzameling; Aanvraagformulier tentvergunning 1.1 p. 3/7

4 H Brandveiligheidsinstructie en ontruimingsplan uitgaande van de bestaande interne organisatie: I Het maximaal totaal aantal toe te laten personen in een gebouw en het aantal personen per ruimte van een gebouw; J Overige van belang zijnde gegevens; K De in gebruik zijnde oppervlakte van het bouwwerk/tijdelijk bouwsel bedraagt m 2 Het aantal in gebruik zijnde bouwlagen bedraagt 5.Onderstaand zijn bepaalde voorzieningen genoemd. Wilt u vermelden of u hierover wel of niet beschikt en op tekening de plaats hiervan aangeven. Brandslanghaspels ja nee Blusapparaten ja nee Noodverlichting ja nee Transparantverlichting ja nee Panieksluiting ja nee Mechanische luchtbehandeling ja nee Verwarmingsinstallatie ja nee Soort brandstof vast gas vloeibaar Nominaal vermogen. KW Aanvraagformulier tentvergunning 1.1 p. 4/7

5 6. Beschikt u over de hieronder genoemde brandveiligheidsvoorzieningen? Brandmeldinstallatie Gasblusinstallatie Ontruimingsalarminstallatie Sprinklerinstallatie Rook- en warmte afvoerinstallatie Is deze installatie doorgemeld naar de Regionale Alarm Centrale? ja nee Bij deze aanvraag worden de volgende bescheiden overlegd: a b c Een situatietekening, vermeldende de katastrale aanduiding en zo mogelijk de straatnaam en het huisnummer van het bouwwerk c.g. het object niet zijnde een bouwwerk, op een schaal niet kleiner dan 1: 1000 Een bouwkundige plattegrondtekening van het bouwwerk/tijdelijk bouwsel op een schaal van tenminste 1 : 100, aangevende de indeling, de bestemming van de verschillende ruimten en de aan te brengen brandveiligheidsvoorziening, waarop voor de in artikel eerste lid, onder c en d, van de bouwverordening bedoelde bouwwerken tevens de opstelling van de bedden moet zijn aangegeven Voor een bouwwerk/tijdelijk bouwsel, als bedoeld in artikel 6.1.1, eerste lid onder a, van de bouwverordening, daarenboven: een plattegrondtekening op een schaal van tenminste 1:100, aangevende de vrij te houden gang- en looppaden en de overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte d Voor een bouwwerk/tijdelijk bouwsel, als bedoeld in artikel 6.1.1, eerste lid onder a, van het ouwverordening, voor zover daarin ten behoeve van de gebruikers zitplaatsen in rijen worden opgesteld: daarenboven: een plattegrondtekening op een schaal van tenminste 1: 100, aangevende de opstelling van zitplaatsen, de vrij te houden gang en looppaden en de overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte N.B. 1 De tekeningen moeten duidelijk en zaakkundig zijn uitgevoerd, een en ander overeenkomstig het gestelde in de bijlage 2 en het art. 6 van de bijl. van de bouwverordening. N.B. 2 Alle bijlage moeten door de aanvrager of dienst eventuele gemachtigde zijn ondertekend resp. gewaarmerkt. Aanvraagformulier tentvergunning 1.1 p. 5/7

6 Plaats Plaats Datum Datum Handtekening eventuele gemachtigde Handtekening exploitant Bijlage 1: Symbolen voor tekening gebruiksvergunning Aanvraagformulier tentvergunning 1.1 p. 6/7

7 Bijlage 1: Symbolen voor tekening gebruiksvergunning (Onderstaande symbolen dienen in renvooi/legenda op tekening te worden vermeld) Aanvraagformulier tentvergunning 1.1 p. 7/7