Uitleg verantwoordingsformulier PGB (AWBZ)

Transcriptie

1 Uitleg verantwoordingsformulier PGB (AWBZ) In dit document vindt u eerst het verantwoordingsformulier en daarna wordt stap voor stap uitgelegd hoe u het formulier kunt invullen.

2 VERANTWOORDINGSFORMULIER 2013 Persoonsgebonden budget AWBZ 1. Budgethouder Naam: Adres: Woonplaats: Dossiernummer: 2. Verantwoordingsperiode Van tot 3. Totaalbedrag van dit verantwoordingsformulier A. Welk bedrag heeft u in totaal aan uw zorgverlener(s) betaald over deze periode? Dit bedrag is inclusief eventuele werkgeverslasten en eventuele kosten woon-werkverkeer van uw zorgverlener(s)... B. Is een zorgverlener of zijn er meerdere zorgverleners in deze periode ziek geweest? Ja, ga naar punt 3c Nee, ga naar het invullen van de verklaring (onderaan deze bladzijde) C. Heeft u de zorgverlener(s) ziek gemeld bij het Servicecentrum PGB te Utrecht? Ja, ga naar punt 3d Nee, ga naar het invullen van de verklaring (onderaan deze bladzijde) D. Welk bedrag heeft u ontvangen of moet u nog ontvangen van het Servicecentrum PGB in verband met de ziekmelding van uw zorgverlener(s) over deze periode?.. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Alle in dit formulier opgenomen kosten kan ik verantwoorden met overeenkomsten, declaraties en bankafschriften. Ik weet dat het zorgkantoor het recht heeft om deze overeenkomsten, declaraties en bankafschriften op te vragen. Ondertekening Naam Datum Plaats Handtekening Let op: het verantwoordingsformulier mag alleen worden ondertekend door de budgethouder, de curator, de bewindvoerder of, bij minderjarige kinderen, de ouders of voogd.

3 Verantwoordingsperiode: - - tot en met - - Nr. Naam zorgverlener of zorgverlenende instantie BSN, Nr. Kamer van Koophandel Uitbetaald bedrag Gebruik onderstaande regels voor bemiddelingskosten TOTAAL: Het totaalbedrag vermeldt u op de voorzijde bij vraag 3a. Soort hulpverlening (aankruisen wat van toepassing is) PV VP BEG-I BEG-GR VV* KV HH* RK Toelichtingen per zorgfunctie: PV: Persoonlijke verzorging VP: Verpleging BEG-I: Begeleiding individueel BEG-GR: Begeleiding groep VV: Vervoer (u kunt alleen kosten van vervoer declareren als een budget is toegekend voor begeleiding groep inclusief vervoer of als u bent geïndiceerd voor een ZZP VV) KV: Kortdurend verblijf HH: Huishoudelijke hulp (u kunt alleen kosten voor huishoudelijke hulp declareren als u bent geïndiceerd voor langdurig verblijf) RK: Reiskosten woon-werkverkeer zorgverlener Bemiddelingskosten: u kunt alleen bemiddelingskosten declareren als aan u op 31 december 2011 een PGB was toegekend én als het bemiddelingsbureau beschikt over het keurmerk van het Keurmerkinstituut.

4 Korte uitleg over de verantwoording U heeft een indicatiebesluit van het CIZ of Bureau Jeugdzorg ontvangen. U krijgt een geldbedrag (PGB, Persoonsgebonden Budget) om zelf uw zorg en/of begeleiding in te kopen. U bent verplicht om aan het zorgkantoor te laten weten hoe u het geldbedrag aan de zorg/begeleiding uit geeft. U kunt dit doen door het verantwoordingsformulier in te vullen. Dit formulier krijgt u opgestuurd van het zorgkantoor. Met de volgende tips helpen wij u op weg bij het invullen van het verantwoordingsformulier. 1. Budgethouder De budgethouder is de persoon die zorg en/of begeleiding krijgt, dit kan bijvoorbeeld uw minderjarige kind zijn. Deze informatie staat meestal al ingevuld op het verantwoordingsformulier. Controleer deze informatie goed en verander de gegevens als deze niet kloppen. Het dossiernummer is een code waarmee het zorgkantoor de formulieren zo snel mogelijk kan verwerken en is ook al ingevuld. VERANTWOORDINGSFORMULIER 2013 Persoonsgebonden budget AWBZ 1. Budgethouder Naam: Adres: Woonplaats: Dossiernummer: 2. Verantwoordingsperiode Van tot 3. Totaalbedrag van dit verantwoordingsformulier >> Ga naar het verantwoordingsformulier >> Ga naar het volgende punt: 2. De verantwoordingsperiode

5 2. De verantwoordingsperiode Dit is de periode waarin de budgethouder zorg/begeleiding ontvangen heeft. De periode is meestal al ingevuld op het formulier. Is de periode nog niet ingevuld dan kunt u deze vinden in de brief die u heeft ontvangen van het zorgkantoor. VERANTWOORDINGSFORMULIER 2013 Persoonsgebonden budget AWBZ 1. Budgethouder Naam: Adres: Woonplaats: Dossiernummer: 2. Verantwoordingsperiode Van tot 3. Totaalbedrag van dit verantwoordingsformulier >> Ga naar het verantwoordingsformulier << Ga terug naar het vorige punt: 1. Budgethouder >> Ga naar het volgende punt: 3A. Totaalbedrag

6 3A. Totaalbedrag Hier vult u het totaalbedrag in dat is uitbetaald aan de zorgverlener(s) in de verantwoordingsperiode ingevuld bij punt 2. Een zorgverlener is de persoon die zorg en/of begeleiding geeft aan de budgethouder. Als uw salarisadministratie wordt gedaan door de SVB (Sociale Verzekeringsbank) vult u het totaal bedrag in dat de SVB van de bankrekening van de budgethouder heeft ingehouden. 3B. 3C. en 3D. Zorgverlener ziek Het kan zijn dat een zorgverlener tijdens de verantwoordingsperiode ziek is geweest. U kunt dat invullen bij vraag 3B. Wanneer u over de ziekmelding contact heeft gehad met de SVB vult u dit in bij C en D. 2. Verantwoordingsperiode Van tot 3. Totaalbedrag van dit verantwoordingsformulier A. Welk bedrag heeft u in totaal aan uw zorgverlener(s) betaald over deze periode? Dit bedrag is inclusief eventuele werkgeverslasten en eventuele kosten woonwerkverkeer van uw zorgverlener(s)... B. Is een zorgverlener of zijn er meerdere zorgverleners in deze periode ziek geweest? Ja, ga naar punt 3C Nee, ga naar het invullen van de verklaring (onderaan deze bladzijde) C. Heeft u de zorgverlener(s) ziek gemeld bij het Servicecentrum PGB te Utrecht? Ja, ga naar punt 3D Nee, ga naar het invullen van de verklaring (onderaan deze bladzijde) D. Welk bedrag heeft u ontvangen of moet u nog ontvangen van het Servicecentrum PGB in verband met de ziekmelding van uw zorgverlener(s) over deze periode?.. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Alle in dit formulier opgenomen kosten kan ik verantwoorden met overeenkomsten, declaraties en bankafschriften. Ik weet dat het zorgkantoor >> Ga naar het verantwoordingsformulier << Ga terug naar het vorige punt: 2. De verantwoordingsperiode >> Ga naar het volgende punt: De ondertekening

7 De ondertekening Bij ondertekening vult u de gegevens in van de persoon die verantwoording mag afleggen. Dit kan de budgethouder zelf zijn, de ouders of voogd (bij minderjarige kinderen), de bewindvoerder of de curator. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Alle in dit formulier opgenomen kosten kan ik verantwoorden met overeenkomsten, declaraties en bankafschriften. Ik weet dat het zorgkantoor het recht heeft om deze overeenkomsten, declaraties en bankafschriften op te vragen. Ondertekening Naam Datum Plaats Handtekening Let op: het verantwoordingsformulier mag alleen worden ondertekend door de budgethouder, de curator, de bewindvoerder of, bij minderjarige kinderen, de ouders of voogd. >> Ga naar het verantwoordingsformulier << Ga terug naar het vorige punt: 3A. Het totaalbedrag >> Ga naar het volgende punt: De verantwoordingsperiode

8 De verantwoordingsperiode U bent nu toe aan het tweede deel van het formulier. Hier vult u opnieuw de verantwoordingsperiode in, zoals u al eerder bij punt 2 op pagina 1 heeft ingevuld. Verantwoordingsperiode: - - tot en met - - Nr. Naam zorgverlener of zorgverlennende instantie BSN, Nr. Kamer van Koophandel Uitbetaald bedrag Gebruik onderstaande regels voor bemiddelingskosten TOTAAL: Het totaalbedrag vermeldt u op de voorzijde bij vraag 3a. Soort hulpverlening (aankrui PV VP BEG-I >> Ga naar pagina 2 van het verantwoordingsformulier << Ga terug naar het vorige punt: De ondertekening >> Ga naar het volgende punt: Naam zorgverlener of zorgverlenende instantie

9 Naam zorgverlener of zorgverlenende instantie In dit vak vult u de volledige naam van de zorgverlener en/of organisatie in die de zorg of begeleiding biedt aan de budgethouder. Voor iedere zorgverlener of organisatie gebruikt u een aparte regel. Verantwoordingsperiode: - - tot en met - - Nr. Naam zorgverlener of zorgverlennende instantie BSN, Nr. Kamer van Koophandel Uitbetaald bedrag Gebruik onderstaande regels voor bemiddelingskosten TOTAAL: Het totaalbedrag vermeldt u op de voorzijde bij vraag 3a. Soort hulpverlening (aankrui PV VP BEG-I >> Ga naar pagina 2 van het verantwoordingsformulier << Ga terug naar het vorige punt: De verantwoordingsperiode >> Ga naar het volgende punt: BSN, nummer Kamer van Koophandel

10 BSN, nummer Kamer van Koophandel Hier vult u het Burgerservicenummer van de zorgverlener in of het nummer van de Kamer van Koophandel (KvK) van de organisatie. Het nummer van de Kamer van Koophandel vindt u op facturen van de organisatie of kunt u navragen bij de organisatie zelf. Verantwoordingsperiode: - - tot en met - - Nr. Naam zorgverlener of zorgverlennende instantie BSN, Nr. Kamer van Koophandel Uitbetaald bedrag Gebruik onderstaande regels voor bemiddelingskosten TOTAAL: Het totaalbedrag vermeldt u op de voorzijde bij vraag 3a. Soort hulpverlening (aankrui PV VP BEG-I >> Ga naar pagina 2 van het verantwoordingsformulier << Ga terug naar het vorige punt: Naam zorgverlener of zorgverlenende instantie >> Ga naar het volgende punt: Uitbetaald bedrag

11 Uitbetaald bedrag Hier vult u het totaal uitbetaalde bedrag in per zorgverlener of organisatie. Verantwoordingsperiode: - - tot en met - - Nr. Naam zorgverlener of zorgverlennende instantie BSN, Nr. Kamer van Koophandel Uitbetaald bedrag Gebruik onderstaande regels voor bemiddelingskosten TOTAAL: Het totaalbedrag vermeldt u op de voorzijde bij vraag 3a. Soort hulpverlening (aankrui PV VP BEG-I >> Ga naar pagina 2 van het verantwoordingsformulier << Ga terug naar het vorige punt: BSN, nummer Kamer van Koophandel >> Ga naar het volgende punt: Totaalbedrag

12 Totaalbedrag De uitbetaalde bedragen per zorgverlener of organisatie telt u bij elkaar op en vult u in onder aan de pagina. Dit totaalbedrag is hetzelfde als het ingevulde bedrag bij punt 3A op pagina 1. Verantwoordingsperiode: - - tot en met - - Nr. Naam zorgverlener of zorgverlennende instantie BSN, Nr. Kamer van Koophandel Uitbetaald bedrag Gebruik onderstaande regels voor bemiddelingskosten TOTAAL: Het totaalbedrag vermeldt u op de voorzijde bij vraag 3a. Soort hulpverlening (aankrui PV VP BEG-I >> Ga naar pagina 2 van het verantwoordingsformulier << Ga terug naar het vorige punt: Uitbetaald bedrag >> Ga naar het volgende punt: Soort hulpverlening

13 Soort hulpverlening In de vakjes kruist u aan welke hulp de zorgverlener heeft geboden. Deze hulp heeft u al eerder met de zorgverlener afgesproken en beschreven in de zorgovereenkomst. Onder aan de pagina staat een beschrijving van de afkortingen. Op de website van het zorgkantoor kunt u een vergoedingenlijst vinden waarin u kunt terugvinden wat vanuit het PGB wel of juist niet mag worden betaald. Bij twijfel kunt u contact opnemen met uw zorgkantoor. Heeft u in de verantwoordingsperiode geen PGB gebruikt om zorg of begeleiding te betalen, dan schrijft u dit op het formulier en stuurt u deze naar het zorgkantoor. Soort hulpverlening (aankruisen wat van toepassing is) PV VP BEG-I BEG-GR VV* KV HH* RK >> Ga naar pagina 2 van het verantwoordingsformulier << Ga terug naar het vorige punt: Totaal bedrag