Terugdringen moedersterfte vereist naar buiten gerichte blik

Transcriptie

1 o p i n i e Obstetrische ectoscopie Terugdringen moedersterfte vereist naar buiten gerichte blik De maternale en neonatale sterfte in lagelonenlanden is alarmerend hoog. Toch heerst er een apathische houding onder artsen tegenover dit probleem. Obstetrische ectoscopie - een nieuw begrip in de gezondheidszorg - moet hierin verandering brengen. Jelle Stekelenburg c.s. In mei 2007 vierde de Working Party on International Safe Motherhood and Reproductive Health (ISM&RH), een werkgroep van zowel de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheidszorg als de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, zijn twintigjarig bestaan met het symposium Obstetric ectoscopy; an innovative vision on safe motherhood and perinatal health. Dit symposium maakte deel uit van het vijfde Europese congres voor tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg in Amsterdam. Het internationale Safe Motherhood-initiatief werd twintig jaar geleden gelanceerd met als doel effectieve interventies voor het terugdringen van moedersterfte te identificeren, maar ook om hiervoor financiële en politieke wil te genereren. Terugkijkend is grotendeels wel bekend geworden welke medische interventies noodzakelijk zijn bij het Effectief beleid komt in grote delen van de wereld niet tot stand terugdringen van moedersterfte. Maar vooral de politieke wil om moedersterfte aan te pakken, blijft hangen in retoriek. Effectief beleid komt in grote delen van de wereld niet tot stand. Op het symposium werd benadrukt dat medici onderschatten welke belangrijke rol zij kunnen spelen bij het uit de wereld helpen van de flagrante schendingen van mensenrechten die zich dagelijks op het gebied van reproductieve gezondheidszorg afspelen. << Met doden per jaar heeft Afghanistan het op twee na hoogste moedersterftecijfer van de wereld. Naast medische en economische oorzaken speelt ook de slechte bereikbaarheid van gezondheidscentra een belangrijke rol. De foto s zijn helaas niet beschikbaar voor internet 63 nr februari 2008 Medisch Contact 321

2 1. Moedersterfte in de wereld << Het concept obstetrische ectoscopie, hier voor het eerst geïntroduceerd in de Nederlandstalige medische literatuur, biedt een handvat voor hen die zich niet willen neerleggen bij deze misstanden. Millenniumdoelen In 2000 werden ontwikkelingsdoelen geformuleerd in het kader van het Millenniumproject van de Verenigde Naties. Het gaat om acht doelstellingen voor wereldwijde ontwikkeling die in 2015 moeten zijn bereikt. Twee van de acht doelen hebben te maken hebben met de toegankelijkheid en kwaliteit van gezondheidszorg voor vrouwen tijdens zwangerschap, bevalling en kraamtijd. Het vierde millenniumdoel, millennium development goal 4 (MDG 4), betreft halvering van de sterfte van kinderen jonger dan vijf jaar in vergelijking met Hiervoor is sterke daling van de neonatale sterfte noodzakelijk. Het vijfde millenniumdoel (MDG 5) draait om afname van de moedersterfte met 75 procent ten opzichte van 1990 (www. developmentgoals.com). Van moedersterfte is sprake als een vrouw overlijdt tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling of binnen de eerste 42 dagen na de bevalling, of tijdens de kraamperiode ten gevolge van een aandoening veroorzaakt of verergerd door de zwangerschap of de behandeling ervan. Moedersterfte wordt meestal uitgedrukt in een ratio (maternal mortality ratio; MMR), die het aantal gevallen De oppervlakte van het land geeft het aandeel weer in de totale wereldwijde sterfte van vrouwen tijdens of zes weken na de zwangerschap. Bron: (c) Copyright 2006 SASI Group (University of Sheffield) and Mark Newman (University of Michigan). van moedersterfte per honderdduizend levendgeborenen uitdrukt. Er is een zeer groot en onrechtvaardig verschil in moedersterfte tussen landen met hoge en lage inkomens. De MMR in landen in Noord-Europa is kleiner dan 30, terwijl deze in veel landen in Afrika ten zuiden van de Sahara meer dan 1000 bedraagt (zie figuur 1). Geen andere gezondheidsindicator laat zulke grote verschillen zien tussen arme en rijke landen. Toch laat de MMR nog niet eens de ware omvang zien van de risico s die een Afrikaanse vrouw loopt: zij krijgt gemiddeld 6,4 levende kinderen na gemiddeld tien zwangerschappen en het cumulatieve risico op moedersterfte tijdens een van die zwangerschappen of bevallingen is ongeveer 7 procent (lifetime risk). Moedersterfte is slechts het topje van de ijsberg. Meer dan 300 miljoen vrouwen hebben dagelijks te maken met de negatieve gevolgen van complicaties tijdens zwangerschap of bevalling. 1 Een schrijnend voorbeeld daarvan is de obstetrische fistel. Vaak zijn de zwangerschappen ook nog ongewenst. Meer dan 500 miljoen vrouwen in lagelonenlanden hebben namelijk geen toegang tot veilige con- Zwangere vrouwen wachten gelaten in de overvolle delivery room. Een schoonmaakster dweilt de vloer terwijl de kraamvrouw wacht op een bevalling. 322 Medisch Contact 22 februari nr. 8

3 2. Oorzaken van moedersterfte traceptiva. Hadden ze dat wel, dan zou dat jaarlijks 187 miljoen ongewenste zwangerschappen, 60 miljoen ongeplande bevallingen, 105 miljoen abortussen provocatus, 2,7 miljoen gevallen van kindersterfte en gevallen van moedersterfte voorkomen. Een schrijnender voorbeeld van discrepantie tussen beschikbare middelen en gebrek aan politieke wil is moeilijk denkbaar. Het is dan ook opvallend dat family planning ontbreekt in het rijtje van millenniumdoelen. 2 Het voorkómen van ongewenste zwangerschappen, inclusief toegang tot veilige abortus, en laagdrempelige toegang voor vrouwen tot een keten van kwaliteitszorg met gekwalificeerd personeel vermindert de moedersterfte met 75 procent. Ook een betere preventie en behandeling van hiv/aids tijdens zwangerschap en bevalling helpt. 3 4 Helaas is de conclusie van het Millennium Development Goals Report 2006 van de Verenigde Naties dat zowel wat betreft MDG 4 (met name wat betreft de neonatale sterfte) als MDG 5 nauwelijks vooruitgang wordt geboekt. 5 De introductie van het concept obstetrische ectoscopie is een poging om meer bewustzijn te creëren voor deze misstanden in de wereld en op te roepen tot actie. indirecte oorzaken 20% andere directe oorzaken 8% vastgelopen bevalling 8% eclampsie 12% Complicaties bij zwangerschap of bevalling, die moedersterfte tot gevolg hebben. Bron: Homepage Safe Motherhood Initiative ( Ver van mijn bed Professor Staffan Bergström (Karolinska Institute, Stockholm, Zweden) introduceerde het begrip obstetrische ectoscopie in 2005 in de internationale literatuur. 6 Hij reageert hiermee op de apathische houding van veel artsen, vooral van gynaecologen en verlos kundigen, tegenover de alarmerende cijfers van maternale morbiditeit en mortaliteit in lagelonenlanden. Ectoscopie veronderstelt een naar buiten gerichte blik. Het is daarmee een reactie op de, ook letterlijk, steeds meer naar binnen gerichte blik, die zo kenmerkend is voor de huidige technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Moedersterfte is verbloeding 24% sepsis 15% onveilige abortus 13% vrijwel altijd het gevolg van vermijdbare of behandelbare complicaties van zwangerschap of bevalling. De meest voorkomende complicaties zijn verbloeding, eclampsie, sepsis in het kraambed of de gevolgen van een vastgelopen bevalling of een onveilige abortus (zie figuur 2). Voor Nederlandse gezondheidswerkers is moedersterfte in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara meestal een ver-van-mijn-bedshow. De problematiek voltrekt zich buiten hun gezichtsveld. Het lijkt weinig attractief om nietprestigieuze inspanningen te ver- << Oude vrouwen wassen het lichaam van de 26-jarige Qamar, die twee weken na de bevalling overleed aan complicaties. Haar zoon kwam gezond ter wereld na een keizersnede. Women are not dying because of diseases we cannot treat. They are dying because societies have yet to make the decision that their lives are worth saving. prof. Mahmoud Fathalla, MD, PhD, professor of obstetrics and gynaecology, Assiut University, Egypt 63 nr februari 2008 Medisch Contact 323

4 3. Endoscopie en ectoscopie richten in de niet-gecommercialiseerde internationale Safe Motherhood-beweging. Daar staat tegenover dat met lage kosten en weinig technologie het lot van zeer veel, merendeels arme vrouwen kan worden verbeterd. (Voor de verschillen tussen obstetrische ectoscopie en endoscopie zie figuur 3.) Niet acceptabel Moedersterfte correleert niet lineair met de hoogte van het gemiddelde inkomen per hoofd in een land. Er zijn rijke landen met een relatief hoge moedersterfteratio (bijv. de Verenigde Staten) en arme landen met een relatief lage moedersterfteratio (bijv. Sri Lanka). 7 8 Ook het vóórkomen van ernstige complicaties tijdens zwangerschap of bevalling (overal ter de wereld ongeveer 15%) heeft geen lineaire correlatie met moedersterfte. Wat wél een hoge voorspellende waarde blijkt te hebben voor de ernst van het probleem van moedersterfte is de kwaliteit van de gezondheidszorgvoorzieningen in een land. 8 9 Het begrip kwaliteit van gezondheidszorgvoorzieningen staat in dit verband niet alleen voor de beste kwaliteit van obstetrische endoscopie kunstlicht hightech in ziekenhuizen gecommercialiseerd hoge kosten voor enkele, welvarende vrouwen geen invloed op moedersterfte prestigieus attractief voor veel dokters zorg die voorhanden is in het beste ziekenhuis in de hoofdstad, maar vooral ook voor de mate waarin een land in staat is om gezondheidszorgvoorzieningen van goede kwaliteit te organiseren Gezinsplanning ontbreekt in het rijtje millenniumdoelen voor de slechter bedeelde groepen van de bevolking op het platteland, ver weg van de grote steden. Ook uit een recente publicatie van de Zuid-Afrikaanse onderzoekscommissie voor moedersterfte blijkt dat het gezondheidszorgsysteem en de kwaliteit obstetrische ectoscopie daglicht lowtech grotendeels buiten ziekenhuizen niet gecommercialiseerd lage kosten nodig voor zeer vele arme vrouwen wel invloed op moedersterfte niet prestigieus attractief voor weinig dokters De verschillen tussen obstetrische endoscopie (naar binnen gerichte blik) en obstetrische ectoscopie (naar buiten gerichte blik). van de daarin geleverde zorg in sterke mate bepalend zijn voor de hoogte van de MMR. Van de tien belangrijkste aanbevelingen hebben er negen betrekking op verbeteringen van het gezondheidszorgsysteem en dus niet op het introduceren van nieuwe technieken of behande lingen. 10 Pogingen om moedersterfte terug te dringen vanuit een zuiver medisch perspectief zijn dus gedoemd te mislukken. In die delen van de wereld waar moedersterfte nog veel voorkomt, zijn enorme investeringen in het verbeteren van (de toegankelijkheid van) gezondheidszorgsystemen noodzakelijk. Politieke betrokkenheid is daarbij onontbeerlijk en artsen kunnen een belangrijke rol spelen door politici daarop te wijzen. Zo moeten politici Azibullah is gebroken na de dood van z n vrouw Qamar. Haar lichaam wordt te voet naar haar geboortedorp gedragen. 324 Medisch Contact 22 februari nr. 8

5 SAMENVATTING er bijvoorbeeld van worden overtuigd dat het niet acceptabel is dat dagelijks kinderen sterven als gevolg van honger, diarree en banale infecties, en 400 vrouwen ten gevolge van moedersterfte, terwijl er ook dagelijks enkele miljarden dollars worden uitgegeven aan bewapening. Andere noodzakelijke internationale veranderingen zijn eerlijkere internationale handelsovereenkomsten en een oplossing voor de braindrain, de emigratie van getrainde en getalenteerde individuen vanuit ontwikkelingslanden naar geïndustrialiseerde landen. Helaas heeft het stopzetten van programma s van de Nederlandse overheid en een aantal niet-gouvernementele organisaties, zoals het uitzenden van tropenartsen naar districtsziekenhuizen op het platteland van landen in sub-sahara Afrika, de toegankelijkheid tot obstetrische zorg nog verder beperkt. Op nationaal niveau zijn politieke stabiliteit, een goede economische en financiële politiek en het tegengaan van corruptie noodzakelijk. 11 Als dit is gelukt, kan worden geïnvesteerd in gezondheidszorgvoorzieningen van acceptabele kwaliteit, voldoende aantallen van goed getrainde en gemotiveerde staf, regelmatige aanvoer van apparatuur, medicijnen en andere middelen, en systemen om de zorg te evalueren en verbeteren. Druk uitoefenen Een dermate complexe problematiek roept de vraag op of een individuele Nederlandse arts of verloskundige iets kan bijdragen aan het bereiken van MDG 4 en 5. Deze bescheidenheid is te begrijpen, maar mag niet leiden tot stilzwijgen. Juist gynaecologen en verloskundigen kunnen, door hun professionele betrokkenheid bij zwangerschap en geboorte en de autoriteit die dit hun geeft, helpen druk uit te oefenen op politici om het probleem van moedersterfte en neonatale sterfte aan te pakken. Het is daarbij van belang dat alle gezondheidswerkers de handen ineenslaan en hun kennis en kunde gebruiken om politieke druk te ontwikkelen. Zelf proberen wij, als leden van de Working Party ISM&RH, dit te doen door bijvoorbeeld bij te dragen aan allerlei vormen van bewustwording van het probleem van moedersterfte en neonatale sterfte, door verantwoording te dragen voor de Nederlandse opleiding tot tropenarts, door mee te werken aan de uitwerking van het zogenaamde Schokland-akkoord, door de samenwerking tussen de Tanzaniaanse en Nederlandse beroepsverenigingen voor Obstetrie & Gynaecologie verder gestalte te geven en door bij te dragen aan allerlei activiteiten op het gebied van audit, training en supervisie (zie www. hetakkoordvanschokland.nl). dr. J. Stekelenburg, tropenarts en aios, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Isala klinieken, Zwolle, vanaf 1 april gynaecoloog, Medisch Centrum Leeuwarden drs. E.W.M. Janszen, tropenarts en aios, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Erasmus MC (tevens afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Reinier de Graaf Groep, Delft); drs. M.G.P. Lagro, tropenarts en aios, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider; drs. M.H. Hulsbergen, tropenarts en aios, afdeling Gynaecologie & Obstetrie, Universitaire Ziekenhuizen Leuven; drs. L.R.C.W. van Lonkhuijzen, tropenarts en aios, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Martini Ziekenhuis; dr. J.H. Schagen van Leeuwen, tropenarts en gynaecoloog, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; M. van Diem, verloskundige, MSc Epid, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Groningen; prof. dr. J. van Roosmalen, hoogleraar International Safe Motherhood en obstetricus, sectie Cultuur en Gezondheidszorg, VU medisch centrum, Amsterdam, en afdeling Obstetrie, Leids Universitair Medisch Centrum; drs. J. van Dillen, tropenarts en aios, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Leids Universitair Medisch Centrum. Correspondentieadres: jelle.stekelenburg@orange.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl Geen belangenverstrengeling gemeld. De literatuurlijst vindt u onder de digitale versie van dit artikel op l De millenniumdoelen 4 en 5 (MDG 4 en 5) zijn gericht op het wereldwijd terugdringen van moedersterfte en kindersterfte. Vooralsnog wordt hierin echter nauwelijks vooruitgang geboekt. l Het nieuwe concept obstetrische ectoscopie laat zien dat dit komt doordat veel gezondheidswerkers onvoldoende zijn geïnteresseerd in deze problematiek, die zich grotendeels buiten hun gezichtsveld afspeelt. l MDG 4 en 5 kunnen worden bereikt door het verbeteren van de toegankelijkheid en de kwaliteit van gezondheidszorgsystemen voor vrouwen tijdens zwangerschap, bevalling en in het kraambed. l Internationale en nationale politieke actie is nodig. Als artsen en vroedvrouwen hun krachten bundelen, kunnen zij de politieke invloed vergroten. l Daarvoor is een verschuiving van endoscopische naar ectoscopische gerichtheid, dat wil zeggen een naar buiten gerichte blik en attitude, nodig. WHO-websites over reproductieve gezondheid vindt u onder de digitale versie van dit artikel op Gynaecologen en verloskundigen kunnen helpen druk uit te oefenen op politici om het probleem van moedersterfte en neonatale sterfte aan te pakken. 63 nr februari 2008 Medisch Contact 325

6 Literatuur 1. Lancet Editorial. Women: more than mothers. Lancet 2007; 370: Hindin MJ. Contraception, safe abortion and maternal morbidity. Lancet 2007; 370: Stekelenburg J. Het Millenniumproject van de Verenigde Naties, in het bijzonder de reductie van kindersterfte en moedersterfte wereldwijd. Ned Tijdschr Geneeskd 2005 (149941); Obaid TA. No woman should die giving life. Lancet 2007; 370: The Millennium Developments Goals Report 2006, United Nations Bergström S. Obstetric ectoscopy: an eye-opener for hospital-based clinicians. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84 (2): IMF. World Economic Outlook, April World economic and financial surveys. Washington DC: International Monetary Fund, WHO. Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva, Switzerland: World Health Organization WHO. World Health Report Health systems: improving performance. Geneva, Switzerland: World Health Organisation Pattinson RC. Saving mothers. Third report on confidential enquiries into maternal deaths in South Africa Pretoria, South Africa: Department of Health, Weeks A. Maternal mortality: it s time to get political. BJOG 2007; 114: Medisch Contact 22 februari nr. 8