Kwaliteit van de crisiskaart

Transcriptie

1 Kwaliteit van de crisiskaart Onderzoek naar de factoren die bijdragen aan een hogere kwaliteit van de crisiskaart Rianne van der Waal Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut voor Psychologie Instituutsbegeleider: A. Nederlof en Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Afdeling Psychiatrie Instellingsbegeleider: A. Ruchlewska

2 Inhoudsopgave Samenvatting p. 4 Inleiding - Verschillende crisisinterventies p. 6 - Effectiviteit van de crisisinterventies p. 7 - Een specifieke crisisinterventie: de crisiskaart p. 8 - Kwaliteit van de crisiskaart: welke factoren kunnen bijdragen? p Onderzoeksvraag en hypotheses p. 15 Methode - Participanten p Materiaal p Design en procedure p Data-analyse p. 20 Resultaten - Kenmerken van de steekproef p Missende waarden p Kenmerken van de checklist p Onafhankelijk consulent versus behandelaar p Voorspellers van kwaliteit p. 26 Discussie - Psychometrische eigenschappen van de kwaliteitschecklist p Onafhankelijk consulent versus behandelaar p Voorspellers van kwaliteit p Alternatieve verklaring voor de gevonden resultaten p Beperkingen van het onderzoek p Vervolgonderzoek p Conclusie en implicaties voor de praktijk p. 42 2

3 Referentielijst p. 44 Bijlagen - Bijlage 1: Kwaliteitschecklist p Bijlage 2: Vragenlijst Omgaan met problemen p Bijlage 3: Vragenlijst Verwachtingen ten aanzien van de crisiskaart p. 52 3

4 Abstract The crisis card is an intervention for psychiatric patients and aims to describe the necessary actions to be taken in case of a crisis and finally to prevent crisis and (involuntary) admissions. This study examines by means of questionnaires which factors contribute to a higher quality of the crisis card in a psychotic population. It was found that crisis cards created with an independent advisor were of significant higher quality than crisis cards created with the clinician. Several characteristics of the patient and the clinician scarcely contributed to the quality of the crisis card. High quality crisis cards seem to be accessible for most psychotic patients and are best created with an independent advisor. Samenvatting De crisiskaart is bedoeld voor mensen met een psychiatrische aandoening en heeft als doel te beschrijven hoe er bij een (dreigende) crisis gehandeld moet worden en uiteindelijk het voorkomen crisissen en (gedwongen) opnames. In een psychotische populatie werd met behulp van vragenlijsten onderzocht welke factoren bijdragen aan een hogere kwaliteit van de crisiskaart. Wanneer de crisiskaart werd opgesteld met een onafhankelijk consulent, bleekt de kwaliteit van de kaart significant beter te zijn dan wanneer de kaart werd opgesteld met de behandelaar. Verschillende kenmerken van de patiënt en de behandelaar bleken nauwelijks invloed te hebben op de kwaliteit van de crisiskaart. Een kwalitatief goede crisiskaart lijkt daarom voor de meeste psychotische patiënten bereikbaar en kan het beste opgesteld worden met een onafhankelijk consulent. 4

5 Inleiding Wanneer psychiatrische patiënten een psychose doormaken en in crisis raken of (gedwongen) opgenomen worden, heeft dit veel invloed op henzelf en hun omgeving. Psychiatrische crisissen en opnames lijken steeds meer voor te komen. Het aantal ambulante crisiscontacten is tussen het eerste kwartaal van 2006 en het eerste kwartaal van 2007 met 112% gestegen en het aantal opnames steeg in diezelfde periode met 144% (College voor zorgverzekeringen, 2009). Ook het aantal opnames onder dwang nam toe. In 2006 waren er maar liefst patiënten onder dwang opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, niet eerder was dit aantal zo hoog (Mulder, 2007). Hoewel een opname in een psychiatrische instelling voor mensen met een psychose nuttig en noodzakelijk kan zijn, kleven er ook grote nadelen aan (Jenner & Frets, 1981). Zo isoleert een opname de patiënt van zijn systeem en wordt ook het leven van de naasten van de patiënt ontregeld. Daarnaast leidt het dikwijls tot stigmatisering, iets wat ook op lange termijn nog nadelig kan zijn voor de persoon in kwestie. Verder brengt een opname in een instelling veel kosten met zich mee en zijn opnameplekken schaars (Morriss e.a., 2009). Tot slot blijkt dat mensen die eerder psychiatrisch opgenomen zijn geweest een grotere kans hebben om opnieuw opgenomen te worden (Mendel & Rapport, 1969). Dit komt omdat hulpverleners zich bij de beslissing over de noodzaak tot opname eerder laten overtuigen door de opnamegeschiedenis dan door de ernst van de symptomen. Voor patiënten die onder dwang opgenomen worden kan de ervaring extra belastend zijn. Een deel van de patiënten ervaart een gedwongen opname zelfs als traumatisch (Schwartz, Swanson & Hannon, 2003). Het gezegde voorkomen is beter dan genezen is hier goed op zijn plaats. Uit het bovenstaande mag duidelijk zijn dat effectieve interventies om crisissen en (gedwongen) opnames te voorkomen noodzakelijk zijn. Er is een klein aantal preventieve methoden bekend, waaronder psychiatric advance directives, joint crisis plans en de interventie waar in dit onderzoek aandacht wordt besteed: de crisiskaart. Goed onderzoek naar deze methoden is echter schaars. Wanneer er onderzoek gedaan wordt, is het voornamelijk gericht op effectiviteit. Hoewel dit zeker zinvol is, is het ook van belang om de kennis over crisisinterventies breder te trekken. De kennis kan breder getrokken worden door bijvoorbeeld te kijken naar de kwaliteit van de interventies. 5

6 Verschillende crisisinterventies De crisisinterventies die in de literatuur staan beschreven vallen veelal onder de term advance directives of advance statements (Henderson, Swanson, Szmukler, Thornicroft en Zinkler, 2008). Dit zijn documenten waarin patiënten aangeven wat hun wensen voor behandeling zijn en die geraadpleegd kunnen worden wanneer de patiënt niet in staat is beslissingen omtrent de behandeling te maken. Advance directives zijn op initiatief van patiënten ontstaan. Henderson en collega s (2008) geven een overzicht van de verschillende advance statements die in omloop zijn: (facilitated) psychiatric advance directives, behandelplannen, wellness recovery action plans, en joint crisis plans. De facilitated psychiatric advance directives en de joint crisis plans worden vooralsnog alleen als onderzoeksinterventie gebruikt. Psychiatric advance directives zijn documenten die patiënten zelf opstellen en waarin zij informed consent geven voor toekomstige behandelingen, wensen en voorkeuren omtrent behandeling aangeven en/of een vertrouwenspersoon aanwijzen die beslissingen voor hen kan nemen als zij daar zelf niet toe in staat zijn. Betrokkenheid van de behandelaar bij het opstellen van een psychiatric advance directive is niet noodzakelijk. Het is ook mogelijk dat een onafhankelijke consulent ingeschakeld wordt om de patiënt te helpen bij het opstellen van een psychiatric advance directive, zodat de kans dat het document wordt voltooid toeneemt. In dit geval wordt gesproken van een facilitated psychiatric advance directive (Swanson e.a., 2006). Ook het behandelplan valt onder de advance statements. Behandelplannen worden aan het begin van een behandeling door de hulpverleners opgesteld en bevatten de afspraken en richtlijnen van de behandeling (Henderson e.a., 2008). Soms wordt hierin ook een omschrijving gegeven van de acties die ondernomen moeten worden tijdens een crisis. Een welness recovery action plan (Copeland Center for Wellness and Recovery, 2009) is een persoonlijk crisisplan waarin beschreven staat wat maakt dat het goed gaat met een patiënt, welke gebeurtenissen kunnen leiden tot symptomen, wat de symptomen precies inhouden en hoe met de symptomen moet worden omgegaan. Daarnaast staat in het plan wie er ten tijde van crisis verantwoordelijk moet zijn voor de zorg van de patiënt en wat deze persoon al dan niet moet doen (Henderson e.a., 2008). Ook hier is betrokkenheid van de behandelaar bij het opstellen van het plan niet noodzakelijk. Anders is dit bij een joint crisis plan (Sutherby e.a., 1999). Hierbij wordt een crisisplan opgesteld onder begeleiding van een onafhankelijke psychiater. In het plan staan de 6

7 behandelvoorkeuren van de patiënt ten tijde van een crisis beschreven. De onafhankelijke psychiater leidt de discussie tussen patiënt, behandelteam en eventuele andere mensen die betrokken zijn bij de patiënt over de inhoud van het crisisplan. Alle betrokkenen geven aan wat zij denken dat nodig is in een crisis en er wordt gezocht naar een inhoud waarin alle partijen zich kunnen vinden. Wanneer er geen overeenstemming bereikt wordt tussen de patiënt en het behandelteam omtrent de inhoud van het plan, wordt dit expliciet in het plan aangegeven. Tot slot beschrijft Morriss (2004) een interventie gericht op het vroeg herkennen van waarschuwingssignalen bij mensen met een bipolaire stoornis. In deze interventie leert de patiënt onder begeleiding van een hulpverlener symptomen onderscheiden die vooraf gaan aan een terugval. Daarnaast worden er copingstrategieën besproken die de patiënt toe kan passen als de symptomen aanwezig zijn. Ook wordt er een actieplan opgesteld die hulpverleners of andere betrokkenen kunnen raadplegen als de patiënt hen om hulp komt vragen. Deze informatie wordt afgedrukt op een kaartje dat de patiënt bij zich kan dragen. Bovenstaande vormen van advance directives verschillen op meerdere punten van elkaar. Zo verschilt de mate van autonomie en keuzevrijheid die de patiënt heeft bij het opstellen van een crisisplan. De psychiatric advance directives geven een patiënt bijvoorbeeld meer autonomie en keuzevrijheid dan de joint crisis plans. Ook zijn er verschillen in de mate van betrokkenheid van behandelaars, onafhankelijke partijen en bijvoorbeeld familieleden. Deze betrokkenheid is bij de joint crisis plans heel groot, maar veel kleiner bij de welness recovery plans. Effectiviteit van de crisisinterventies Zoals eerder gezegd is er weinig onderzoek gedaan naar methoden die gericht zijn op het voorkomen van crisissen en (gedwongen) opnames. Bekend is wel dat een vroege signalering van de symptomen die vooraf gaan aan een crisis belangrijk is. Zo hebben mensen met een bipolaire stoornis minder snel een terugval en functioneren zij beter als ze de signalen van een crisis tijdig kunnen herkennen en hiermee om weten te gaan (o.a. Morriss e.a., 2009; Lobban e.a., 2007; Perry, Tarrier, Morriss, McCarthy & Limb, 1999). Ook bij mensen met schizofrenie kan de kans op een terugval verkleind worden als er al bij zogenoemde waarschuwingssignalen interventies gestart worden (o.a. Bustillo, Buchanan & Carpenter, 1995; Herz & Lamberti, 1995). Patiënten zelf blijken het beste in staat te zijn de eerste signalen te herkennen, omdat zij ook de subjectieve 7

8 ervaringen kunnen rapporteren die voor familie of hulpverleners niet direct zichtbaar zijn (Morriss e.a., 2009). Campbell en Kisley (2009) hebben een meta-analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van verschillende advance directives in vergelijking met standaard zorg. Alleen randomized controlled trials werden geïncludeerd, maar slechts twee van de 54 potentiële onderzoeken voldeden aan dit criterium. De onderzoeken die wel aan het inclusiecriterium voldeden waren een onderzoek van Henderson e.a. (2004) naar de effectiviteit van joint crisis plans en een onderzoek van Papageorgiou, King, Janmohamed, Davidson en Dawson (2002) naar de effectiviteit van advance statements in de vorm van een boekje met zeven verklaringen over behandelvoorkeuren. De primaire uitkomst was het aantal (gedwongen) opnames in een psychiatrisch ziekenhuis en de duur daarvan. In het onderzoek van Henderson e.a. (2004) werden mensen uit de interventiegroep significant minder vaak gedwongen opgenomen of onder dwang behandeld dan mensen uit de controlegroep (27% vs. 13%). Het onderzoek van Papageorgiou e.a. (2002) vond ook resultaten in die richting, deze verschillen waren echter niet significant. Hoewel het werk van Campell en Kisley (2009) al aangeeft dat er weinig goed onderzoek verricht is, zijn er in een aantal methodologisch minder sterke studies wel positieve resultaten gevonden. Zo vonden Swanson e.a. (2006) dat de werkrelatie met de behandelaar van mensen die gebruik maakten van een facilitated advance directive significant verbeterde. Ook was de tevredenheid met de behandeling bij deze mensen groter. Andere auteurs hebben de effectiviteit van advance directives niet direct onderzocht, maar zien op theoretische basis potentie. Zo stelt Joshi (2003) dat advance directives bij kunnen dragen aan therapietrouw en de werkrelatie met de behandelaar, zaken die uiteindelijk bijdragen aan het welzijn van de patiënt. Ook Sutherby e.a. (1999) geven aan dat het gebruik van een joint crisis plan zou kunnen leiden tot beter psychologisch functioneren, omdat het crisisplan het ziekte-inzicht, gevoelens van controle, en ziekteacceptatie kan verhogen. Meer en beter onderzoek is echter nodig om de effectiviteit van de advance directives vast te kunnen stellen. Een specifieke crisisinterventie: de crisiskaart De interventie waar in dit onderzoek aandacht aan besteed wordt is de crisiskaart (Basisberaad Rijnmond, 2007). In de literatuur worden crisiskaarten ook onder de advanced directives genoemd, maar de kaarten kunnen onderling zeer van elkaar verschillen (Sutherby & 8

9 Szmukler, 1998). Sommige kaarten zijn zeer beknopt en bevatten alleen de gegevens van de contactpersoon of hulpverleningsinstantie. Anderen zijn veel uitgebreider en bevatten ook informatie over gebeurtenissen die een crisis kunnen uitlokken, symptomen waaraan een crisis te herkennen is en wensen en aanbevelingen voor behandeling. De behandelaar hoeft niet betrokken te zijn bij het maken van een crisiskaart, maar in sommige gevallen gebeurt dit wel. De crisiskaart in dit onderzoek bestaat uit twee onderdelen: een crisisplan en een samenvatting daarvan die wordt afgedrukt op een kleine kaart. De term crisiskaart zal gebruikt worden om de combinatie van beide onderdelen aan te duiden. De crisiskaart is een vorm van crisisprotocol en heeft als doel beschrijven hoe te handelen bij een (dreigende) crisis en uiteindelijk het voorkomen van crisissen en (gedwongen) opnames (Basisberaad Rijnmond, 2007). Mensen die door een psychose in crisis raken, verliezen vaak tijdelijk het vermogen om weloverwogen beslissingen te nemen. Zij kunnen ten tijde van een crisis niet goed aangeven wat zij wel en niet willen binnen de behandeling. Alle acties die ondernomen moeten worden tijdens de crisis en de wensen voor behandeling staan beschreven op de crisiskaart. Zo kan worden voorkomen dat er tijdens een crisis beslissingen genomen worden waar de patiënt het niet mee eens is. Daarnaast kan door het nemen van de juiste stappen voor of tijdens de crisis de kans op een (gedwongen) opname verkleind worden. De crisiskaart wordt opgesteld wanneer de patiënt niet in crisis is en bevat de volgende onderdelen: algemene gegevens, omschrijving van een crisis, wensen en adviezen aan de hulpverlening en mogelijke anderen die betrokken zijn, dagelijks functioneren buiten een crisis om, lichamelijke gegevens, medicatie en wensen omtrent medicatie, wensen ten aanzien van een eventuele opnameplek, taken van de contactpersonen en praktische aandachtspunten (Basisberaad Rijnmond, 2007). Deze informatie wordt samengevat op een kaart die opgevouwen wordt tot het formaat van een bankpasje. Op deze manier kan de patiënt de kaart altijd bij zich dragen, bijvoorbeeld in de portemonnee. Alle personen en instellingen die genoemd zijn in de crisiskaart ondertekenen deze ook, en ontvangen een kopie. Daarnaast wordt er een kopie van de kaart naar een centrale bewaarplaats in de regio gestuurd, waar hij te allen tijde geraadpleegd kan worden. De crisiskaart is in Nederland voor het eerst geïntroduceerd door het Amsterdams Patiënten- en Consumenten Platform (APCP), als gevolg van ontevredenheid met de crisishulpverlening (Basisberaad Rijnmond, 2007). In 1997 begonnen zij met het opzetten van het Project Crisiskaart en in 1998 werd de crisiskaart daadwerkelijk ingevoerd. Sindsdien worden er 9

10 steeds meer kaarten gemaakt, ook in andere regio s van Nederland. Een landelijke invoering van de crisiskaart en een structurele financiering ervan ontbreken echter nog. Een overeenkomst tussen de eerder genoemde advance directives en de crisiskaart zoals deze in dit onderzoek gebruikt wordt, is dat de behandelwensen die worden uitgesproken niet opgevolgd hoeven te worden in het geval van een gedwongen opname. In Nederland is dit het geval wanneer iemand onder de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) valt. Wanneer het gaat om een vrijwillige opname dient de weigering van behandelmethoden gehonoreerd te worden, maar er geldt geen verplichting om de behandelvoorkeuren uit te voeren (Borst-Eilers, 2000). Uitgebreidere bespreking van de juridische status van de verschillende advance directives valt buiten het bereik van dit artikel. Naast deze overeenkomst zijn er echter ook veel verschillen met de eerder genoemde advance directives. Zo is de crisiskaart de enige methode die op alle momenten bereikbaar is. De patiënt kan de kaart altijd bij zich dragen en daarnaast zijn er op verschillende plaatsen kopieën beschikbaar. Daarnaast bevat de kaart meer en uitgebreidere informatie over wat er in een crisis moet gebeuren dan bovengenoemde methoden. Dit alles maakt dat deze crisiskaart een grote potentie heeft om zijn doel, namelijk het voorkomen van crisissen en (gedwongen) opnames, te bereiken. Het is daarom interessant om juist deze specifieke interventie nader te onderzoeken. Momenteel wordt de effectiviteit van de crisiskaart onderzocht (Ruchlewska e.a., 2009). Het is niet alleen de vraag of en hoe effectief de crisiskaart is, maar ook welke factoren bijdragen aan het effect. Het is goed denkbaar dat de kwaliteit van de crisiskaart bijdraagt aan het effect ervan. Onder een goede kwaliteit kan verstaan worden dat de informatie op de kaart zo specifiek en concreet mogelijk is. Een duidelijke instructie is immers het makkelijkst op te volgen. Het is belangrijk te weten welke factoren bijdragen aan een hoge kwaliteit. Gedacht kan worden aan de mate van ziekte-inzicht of de verwachtingen die men heeft ten aanzien van de kaart. Wanneer dit bekend is, kan men in de praktijk maatregelen nemen om een ze hoog mogelijke kwaliteit te waarborgen. Zo kan de zorg in algemene zin verbeterd worden. Kwaliteit van de crisiskaart: welke factoren kunnen bijdragen? De kwaliteit van de crisiskaart wordt waarschijnlijk bepaald door een samenspel van verschillende factoren. Zo zou de persoon met wie de patiënt de kaart opstelt een rol kunnen spelen. Ook de werkrelatie tussen behandelaar en patiënt zou van belang kunnen zijn. Daarnaast 10

11 kunnen eigenschappen van de patiënt als therapietrouw, ziekte-inzicht, ziekteacceptatie en het vermogen om met een crisis om te gaan een bijdrage leveren. Verder kunnen de verwachtingen over de crisiskaart van de patiënt en de behandelaar voorspellend zijn voor de kwaliteit van de crisiskaart. Maker van de kaart Zoals eerder vermeld wordt de crisiskaart opgesteld wanneer de patiënt niet in een crisis verkeert. Dit gebeurt onder begeleiding van een onafhankelijk consulent of de behandelaar. Wanneer de crisiskaart met een onafhankelijk consulent wordt opgesteld, wordt uitgegaan van het autonomie model (Henderson, Flood & Szmukler, 2007). Dit wil zeggen dat de consulent een ondersteunende rol heeft bij het opstellen van de kaart, maar dat de patiënt uiteindelijk bepaalt wat de inhoud wordt. De behandelaar wordt betrokken bij het maken van het plan. De eerste versie die de patiënt met de consulent heeft opgesteld wordt voorgelegd aan de behandelaar en deze kan aanvullingen geven of aanbevelingen doen. De patiënt heeft echter het laatste woord over welke informatie er in het crisisplan wordt opgenomen. Wanneer de crisiskaart met de behandelaar wordt opgesteld, wordt uitgegaan van het gezamenlijke beslismodel (Henderson e.a., 2007). De behandelaar en de patiënt moeten door middel van overleg tot een inhoud van het plan komen waar zij zich beiden in kunnen vinden. De behandelaar heeft in dit geval dus wel zeggenschap over de uiteindelijke inhoud van het plan. De vraag die rijst is of de maker van de kaart voorspellend is voor de kwaliteit ervan. Verondersteld wordt dat de kwaliteit van crisiskaarten die met een onafhankelijke consulent gemaakt worden hoger is. Patiënten die een crisiskaart met een onafhankelijk consulent opstellen ervaren waarschijnlijk meer autonomie en keuzevrijheid. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die meer autonomie ervaren binnen de behandeling meer het idee hebben dat aan hun behoeften wordt voldaan, wat uiteindelijk leidt tot een betere behandeluitkomst (Roth & Crane-Ross, 2002). Een dergelijk effect zou hier ook mee kunnen spelen. Daarnaast zouden patiënten zich vrijer kunnen voelen in het uiten van hun wensen en voorkeuren ten opzichte van de behandeling. Misschien zijn patiënten ook eerder geneigd om negatieve behandelervaringen te delen met een onafhankelijk persoon (Basisberaad Rijnmond, 2004). Dit alles zou hen kunnen stimuleren zo goed mogelijk mee te werken aan het opstellen van de crisiskaart. Verder is de onafhankelijke consulent getraind in het opstellen van de crisisplannen, heeft hij of zij hier eraring mee en heeft hij of zij meer tijd om zich volledig op de crisiskaart te richten. 11

12 Dit zou kunnen leiden tot een verhoogd gevoel van self-efficacy bij de consulent, wat in het algemeen bijdraagt aan betere prestaties (Frayne & Geringer, 2000). In dit geval zou het kunnen leiden tot hogere kwaliteit van de crisiskaarten. Werkrelatie De werkrelatie tussen behandelaar en patiënt is het positieve samenwerkingsverband waarin gewerkt wordt aan gezamenlijke doelen en waarin de betrokkenen zich positief met elkaar verbonden voelen (Horvath & Luborsky, 1993). De werkrelatie tussen behandelaar en patiënt blijkt samen te hangen met verscheidene positieve behandeluitkomsten als symptoomvermindering, verhoogde levenskwaliteit en therapietrouw (o.a. Crane-Ross, Lutz & Roth, 2006; Davis & Lysaker, 2007; Joyce, Ogrodniczuk, Piper & McCallum, 2003). Het is goed denkbaar dat patiënten die een goede werkrelatie hebben met hun behandelaar betere crisiskaarten maken. Dit zou in het algemeen kunnen gelden, als een patiënt die een goede werkrelatie ervaart eerder geneigd is zich open te stellen voor de crisiskaart en de benodigde informatie zo volledig mogelijk wil verschaffen. Een goede werkrelatie wordt door sommige auteurs gezien als een noodzakelijke basis voor het slagen van therapeutische interventies (Gaston, 1990). Het effect van een goede werkrelatie zou echter ook alleen kunnen gelden voor mensen die de crisiskaart met hun behandelaar maken. Een goede samenwerking tussen behandelaar en patiënt is in dit geval immers van groot belang. Patiënten met een slechte werkrelatie zullen waarschijnlijk in samenwerking met hun behandelaar minder goede crisiskaarten maken. Voor deze groep zou het maken van de kaart met een onafhankelijk consulent wel tot een hoge kwaliteit kunnen leiden. Uiteraard is de visie van de behandelaar op de werkrelatie in bovengenoemde gevallen ook van belang, vooral wanneer de behandelaar de kaart opstelt. Mogelijk steekt een behandelaar meer energie in het maken van een crisisplan voor een patiënt waarmee hij een goede werkrelatie ervaart (referentie). Verwacht wordt dat over het algemeen een betere werkrelatie met de behandelaar zal leiden tot een hogere kwaliteit van de crisiskaart, zowel voor mensen die de kaart met hun behandelaar maken als voor de mensen die de kaart met een onafhankelijk consulent maken. Een slechte werkrelatie zal er bij patiënten die samenwerken met hun behandelaar waarschijnlijk toe leiden dat de kwaliteit van de kaart afneemt. Bij patiënten die samenwerken met een consulent zal een slechte werkrelatie met de behandelaar minder invloed hebben op de kwaliteit. 12

13 Therapietrouw Voor het slagen van de meeste behandelmethoden is het van groot belang dat de patiënt therapietrouw is (ZonMw, 2008). Therapietrouw kan zowel gelden voor het innemen van de voorgeschreven medicatie als voor het nakomen van afspraken en de inzet tijdens psychologische behandelingen. Psychotische patiënten die trouw zijn aan hun medicatie en/of groepsbehandeling hebben vaak een groter functioneel herstel en minder kans op terugval (Lecomte e.a., 2008). Wanneer dit in het licht van de crisiskaart bekeken wordt is het goed denkbaar dat de mate van therapietrouw samenhangt met de kwaliteit van de kaart. Mensen die betrokken zijn bij en zich inzetten voor hun behandeling zullen zich misschien meer inspannen om de kaart zo goed en compleet mogelijk te maken. De mate van therapietrouw wordt in dit onderzoek gemeten vanuit de visie van de behandelaar. Behandelaars die vinden dat hun patiënt therapietrouw is, zullen misschien vanuit het principe van wederkerigheid zelf ook meer energie willen steken in het maken van de kaart of de ondersteuning hiervan (Gouldner, 1960). Ziekte-inzicht en ziekteacceptatie Ziekte-inzicht, het bewust zijn van het hebben van een ziekte en het bewust zijn van behandelnoodzaak, is bij schizofrenie één van de belangrijkste voorspellers van behandeluitkomst. Ook hangt het samen met zaken als therapietrouw, sociale vaardigheden en algeheel functioneren (Schwartz, Cohen & Grubaugh, 1997). Mensen die inzien dat ze een bepaalde ziekte of aandoening hebben zullen eerder het nut van behandeling inzien (Mohamed e.a., 2009). In het geval van de crisiskaart lijkt het logisch dat patiënten met een beter ziekteinzicht eerder het nut van de crisiskaart begrijpen, en zich dus meer zullen inzetten om de crisiskaart compleet te maken. Daarnaast hebben zij meer inzicht in wat zij nodig hebben ten tijde van een crisis en welke informatie dus op hun crisiskaart zou moeten staan. Het is ook denkbaar dat een behandelaar of consulent meer wil investeren in patiënten die inzicht hebben in hun psychotische aandoening en het bijbehorende risico om in crisis te raken. Naast inzicht is ook acceptatie een factor die een rol zou kunnen spelen bij de kwaliteit van de crisiskaart. Deze begrippen hangen in zekere mate met elkaar samen. Mensen die weinig ziekte-inzicht hebben zullen de ziekte of aandoening ook minder snel accepteren. Daarnaast kan een hoge mate van inzicht wellicht leiden tot meer acceptatie. Volgens McGlashan, Wadeson, Carpenter en Levy (1977) zijn er grofweg twee visies die mensen kunnen hebben op hun 13

14 psychotische aandoening. Aan de ene kant kunnen mensen de aandoening erkennen en er zo goed mogelijk proberen mee om te gaan. Dit wordt ook wel de integration recovery style genoemd. Aan de andere kant kunnen mensen de aandoening zo veel mogelijk ontkennen of vermijden, dit wordt de sealing-over recovery style genoemd. Mensen met een overwegende integration recovery style blijken op sociaal gebied beter te functioneren en minder vaak een terugval te hebben (McGlashan, 1987) dan mensen met een overwegende sealing-over recovery style. Patiënten die deze stijl hanteren zouden beter in staat kunnen zijn tot het maken van kwalitatief goede crisiskaarten, omdat zij actiever bezig zijn met en willen nadenken over hun aandoening. Dit lijkt erg belangrijk voor het verkrijgen van de juiste en volledige informatie voor een crisisplan. Vermogen om met een crisis om te gaan Mensen verschillen in de mate van controle die ze ervaren over gebeurtenissen in hun leven, waaronder psychische crisissen (Levenson, 1973; Smith, 1970). Ook de mate waarin mensen in staat zijn met een crisis om te gaan zal per persoon verschillen. Deze gevoelens en vermogens spelen waarschijnlijk een rol bij het maken van een crisiskaart. Patiënten die het idee hebben dat zijzelf of mensen in hun directe omgeving weten hoe een dreigende crisis eruit ziet en weten hoe er in het geval van een (dreigende) crisis gehandeld moet worden, zullen waarschijnlijk meer zelfvertrouwen hebben bij het maken van een crisiskaart (Bandura, 1977). Daarnaast zullen zij wellicht meer concrete en volledige informatie voor de crisiskaart kunnen verstrekken. Dit zou bij kunnen dragen aan een hogere kwaliteit. Verwachtingen van de crisiskaart Uit onderzoek blijkt dat verwachtingen van de patiënt een grote rol spelen bij behandelsucces: positieve verwachtingen hangen samen met positieve behandeluitkomsten (Greenberg, Constantino & Bruce, 2006). Een deel van deze relatie lijkt gemedieerd te worden door de werkrelatie met de behandelaar, maar er is ook een meer direct effect (Joyce e.a., 2003; Gaudiano & Miller, 2006). Wanneer patiënten verwachten dat de crisiskaart een positief effect zal hebben, zullen zij wellicht meer moeite doen om de informatie voor de crisiskaart zo volledig mogelijk te geven. 14

15 Ook de positieve verwachtingen van de behandelaar worden verwacht een rol spelen in de kwaliteit van de kaart, met name als de kaart met de behandelaar wordt gemaakt. Wanneer de behandelaar positieve verwachtingen heeft lijkt het logisch dat hij zich meer in zal spannen om de kaart tot een succes te maken. De verwachtingen van de behandelaar kunnen ook in het algemeen bijdragen aan een hogere kwaliteit. Uit ervaringen met het gebruik van de crisiskaart blijkt dat patiënten zich meer gesteund voelen als de behandelaar positief tegenover de crisiskaart staat (Basisberaad Rijnmond, 2007). Dit gevoel van steun kan leiden tot een grotere motivatie om de crisiskaart goed te maken. Daarnaast kunnen de verwachtingen van de behandelaar die van de patiënt beïnvloeden. Tot slot kunnen de verwachtingen van zowel de patiënt als de behandelaar werken als een self-fulfilling prophecy: alleen al de verwachting dat de kaart goed zal worden, kan ertoe leiden dat de kaart ook daadwerkelijk goed wordt (Rosenthal, 2002). Onderzoeksvraag en hypotheses Zoals gezegd is dit onderzoek gericht op de vraag welke factoren bijdragen aan een hogere kwaliteit van de crisiskaart. Bovengenoemde factoren kunnen elk op een eigen manier bijdragen aan een hogere kwaliteit van de crisiskaart. Hoewel de relatie tussen deze factoren en de kwaliteit van de crisiskaart of andere crisisinterventies nog niet direct onderzocht is, zijn er in de literatuur wel indirecte aanwijzingen voor een positief verband. Aan de hand van deelvragen zal getracht worden een antwoord te geven op de centrale vraag. Ten eerste: Is er een verschil in kwaliteit tussen de crisiskaarten die gemaakt worden met de behandelaar en crisiskaarten die gemaakt worden met een onafhankelijk consulent? Ten tweede: In hoeverre wordt de kwaliteit van de crisiskaart voorspeld door de werkrelatie tussen patiënt en behandelaar, de therapietrouw, de ziekteacceptatie, het ziekte-inzicht, het vermogen om met crisissituaties om te gaan en de verwachtingen ten aanzien van de crisiskaart? Op basis van de beschreven literatuur en achtergrondinformatie leiden deze onderzoeksvragen tot de volgende hypotheses: (1) Crisiskaarten die gemaakt zijn met een onafhankelijk consulent zijn van hogere kwaliteit dan crisiskaarten die gemaakt zijn met de behandelaar, en (2) Een hoge kwaliteit van de crisiskaart wordt voorspeld door een betere werkrelatie tussen behandelaar en patiënt, meer therapietrouw, meer ziekteacceptatie, meer ziekte-inzicht, een beter vermogen om met crisissituaties om te gaan en positievere 15

16 verwachtingen ten aanzien van de crisiskaart. Aangezien er niet eerder onderzoek is gedaan naar de kwaliteit van de crisiskaart, is dit onderzoek verkennend van aard. Methode Participanten De onderzochte groep bestond uit 60 patiënten uit het onderzoek van Ruchlewska e.a. (2009). Deze patiënten hadden een psychotische of bipolaire stoornis en waren at risk voor crisissen en (gedwongen) opnames. De volgende inclusiecriteria zijn gehanteerd: patiënt is in ambulante behandeling; patiënt heeft gedurende de afgelopen twee jaren één of meer crisiscontacten en/of één of meer (gedwongen) opnames gehad; patiënt heeft een psychotische of bipolaire stoornis. De exclusiecriteria waren: organisch psychosyndroom; wilsonbekwaamheid ten aanzien van het geven van informed consent; onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal. Behandelaars uit teams voor patiënten met langdurige en ernstige psychiatrische stoornissen van Bavo-Europoort selecteerden samen met de hoofdonderzoeker patiënten uit het patiëntenbestand die voldeden aan de inclusiecriteria. Deze personen ontvingen informatie over het onderzoek en er werd gevraagd of de onderzoeker contact met hen op mocht nemen. De onderzoeker nam contact op met de geselecteerde patiënten en legde het onderzoek nogmaals aan hen uit. Vervolgens werd om schriftelijke toestemming voor deelname gevraagd. Ook werd aangegeven dat de patiënt in geval van weigering geen reden op hoefde te geven. Materiaal Baselinevariabelen Van iedere deelnemer zijn de volgende baselinevariabelen verzameld: hoofddiagnose, geslacht, leeftijd, land van herkomst, burgerlijke staat, leefsituatie, huisvesting, hoogst voltooide opleiding en bron van inkomsten. Deze informatie is via vragen aan de patiënt verkregen en waar nodig aangevuld met informatie uit het dossier. 16

17 Kwaliteitschecklist crisisplan De kwaliteit van de crisiskaarten werd gemeten met een voor het onderzoek ontworpen checklist Kwaliteitschecklist crisisplan (Ruchlewska e.a., 2009). Deze checklist is terug te vinden in bijlage 1. Deze checklist werd ingevuld door een onderzoeksmedewerker en bevat 10 items die overeenkomen met de onderdelen van de crisiskaart. Voor elk onderdeel kan worden aangegeven in hoeverre de bijbehorende informatie concreet en volledig op de crisiskaart is weergegeven. Bij de eerste negen onderdelen gebeurt dit op een 4-puntsschaal (1=vaag/geen, 4=volledig). Bij het laatste onderdeel zijn er twee antwoordcategorieën (1=ja, 2=nee). Een hogere score duidt op een hogere kwaliteit van de crisiskaart. De interne consistentie van de lijst bleek net voldoende ( =.58). In de resultatensectie zal hier nader op in worden gegaan. Werk Alliantie Vragenlijst (WAV) De werkrelatie werd gemeten met de Werk Alliantie Vragenlijst (WAV: Horvath & Greenberg, 1989; Vertommen & Vervaeke, 1990). Deze zelfrapportagelijst is gebaseerd op de theorie van Bordin (1979), waarin de nadruk wordt gelegd op de wederkerigheid van de relatie tussen behandelaar en patiënt. Volgens Bordin (1979) bestaat de werkrelatie uit drie aspecten: verbondenheid, overeenstemming over doelen en overeenstemming over taken. In de items van de WAV komen al deze aspecten aan bod. Er is zowel een versie voor de patiënt als voor de behandelaar. De lijst bestaat uit 36 items die op een 5-puntsschaal gescoord worden (1=nooit, 5=altijd). Een hoge score duidt op een goede werkrelatie. Voor de data-analyse werden twee totaalscores gebruikt, namelijk die van de patiënt en die van de behandelaar. De betrouwbaarheid en validiteit van de Engelse versie van dit instrument zijn door de auteurs onderzocht en in orde bevonden (Horvath & Greenberg, 1989). In de steekproef was de interne consistentie van de patiënten- en behandelaarvragenlijst goed (respectievelijk =.91 en.89). Service Engagement Scale (SES) De mate van therapietrouw werd gemeten vanuit het perspectief van de behandelaar met de Service Engagement Scale (SES: Tait, Birchwood & Trower, 2002; Nederlandse versie Van Baars & Mulder, 2004). De vragenlijst bevat 14 items, verdeeld over de subschalen beschikbaarheid, medewerking, het zoeken van hulp en medicatietrouw. De items worden gescoord op een 4-puntsschaal (1=helemaal niet/zelden, 4=meestal). Voor de data-analyse werd 17

18 de totaalscore gebruikt. Een hoge score duidt op weinig therapietrouw. De auteurs hebben de betrouwbaarheid en validiteit van de Engelse versie onderzocht en voldoende bevonden (Tait e.a., 2002). In de steekproef was de interne consistentie goed ( =.85). Recovery Style Questionnaire (RSQ) De mate van ziekteacceptatie werd gemeten met de Recovery Style Questionnaire (RSQ: Drayton, Birchwood & Trower, 1998). Deze zelfrapportagelijst is gebaseerd op het werk van McGlashan e.a. (1977) over de manieren waarop mensen omgaan met een ervaren psychose. De lijst meet of patiënten overwegend gebruik maken van een integrative recovery style en hun ziekte accepteren, of dat zij overwegend gebruik maken van een sealing-over recovery style en hun ziekte ontkennen en/of vermijden. De lijst bestaat uit 39 items op een 2-puntsschaal worden gescoord (1=mee eens, 2= mee oneens). Een hoge score wijst op de integrative recovery style en een lage score op de sealing-over recovery style. De Engelse versie van de RSQ is betrouwbaar en valide gebleken (Drayton e.a., 1998). In de steekproef bleek de interne consistentie goed ( =.80) Psychose Inzicht schaal (PI) De mate van ziekte-inzicht werd gemeten met de Psychose Inzicht Schaal (PI: Birchwood e.a., 1994; Van der Gaag, Bervoets & De Boer, 1994). Deze zelfrapportagevragenlijst telt acht items die beantwoord kunnen worden op een 3-puntsschaal (1=mee eens, 2= mee oneens, 3=weet niet). De items beslaan de drie dimensies van inzicht volgens David (1990): bewustzijn van de ziekte, vermogen om de psychotische ervaringen als abnormaal te bestempelen en bewustzijn van behandelnoodzaak. Een hogere score duidt op meer ziekte-inzicht. De psychometrische eigenschappen van de Engelse versie van de lijst zijn uitstekend gebleken (Birchwood e.a., 1994). De interne consistentie in de steekproef was voldoende ( =.61). Omgaan met problemen Het vermogen om met een crisis om te gaan werd gemeten met een voor het onderzoek ontworpen vragenlijst Omgaan met problemen (Ruchlewska e.a., 2009). De lijst is terug te vinden in bijlage 2. Deze zelfrapportagevragenlijst bevat 21 items die worden gescoord op een 5- puntsschaal (1=helemaal mee oneens, 5=helemaal mee eens). De items zijn verdeeld over de 18

19 volgende subschalen: controle over de behandeling, voorkómen van een psychische crisis, herkennen van een dreigende crisis, wat te doen bij een dreigende crisis en wat te doen bij een crisis. Voor de data-analyse wordt de totaalscore gebruikt. Een hoge score duidt op een beter vermogen om met een crisis om te gaan. De interne consistentie in de steekproef bleek redelijk ( =.67). Verwachtingen ten aanzien van de crisiskaart De verwachtingen ten aanzien van de crisiskaart werden gemeten met een voor het onderzoek ontworpen vragenlijst Verwachtingen ten aanzien van de crisiskaart (Ruchlewska e.a., 2009) (bijlage 3). De lijst is bedoeld voor zowel de patiënt als de behandelaar en bevat vier items. De items worden gescoord op een 5-puntsschaal (-2=heel negatief, 2=heel positief). Een hoge score duidt op positieve verwachtingen. Voor de data-analyse wordt zowel de totaalscore van de behandelaar als de totaalscore van de patiënt gebruikt. De interne consistentie in de steekproef bleek voor de behandelaarscore en de patiëntscore in orde (respectievelijk =.80 en.84). Design en procedure Het design van dit onderzoek is tweeledig. Het deel van het onderzoek waarin het verschil in kwaliteit van de crisiskaarten tussen de twee groepen wordt onderzocht heeft een experimenteel design. Het deel van het onderzoek waarin de factoren onderzocht worden die de kwaliteit van de crisiskaarten voorspellen heeft een passief-observerend design. De data voor het onderzoek is verzameld binnen een longitudinaal onderzoek naar de effectiviteit van de crisiskaart (Ruchlewska e.a., 2009). Het huidige onderzoek is echter cross-sectioneel van aard, aangezien alle variabelen op de baseline zijn gemeten. De procedure van het onderzoek was als volgt. Nadat de patiënten schriftelijke toestemming voor deelname hadden gegeven werden zij ad random verdeeld over twee groepen. In groep 1 werd de crisiskaart opgesteld met een onafhankelijk consulent en in groep 2 werd de crisiskaart opgesteld met de behandelaar. Iedere groep bestond uit 30 deelnemers. Hierna werd een afspraak gemaakt voor het afnemen van de vragenlijsten. De vragenlijsten werden in een vaststaande volgorde aangeboden, maar de patiënt was niet verplicht ze ook in deze volgorde in te vullen. Indien nodig kreeg de patiënt hulp bij het invullen van de 19

20 vragenlijsten, de onderzoeker kon bijvoorbeeld de items voorlezen of een korte uitleg geven bij een item dat niet begrepen werd. Het onderzoekscontact vond meestal plaats op de afdeling waar de patiënt behandeld werd. Wanneer dit niet mogelijk was werd de patiënt thuis opgezocht. Als dank ontvingen de deelnemers na afloop van het meetmoment 10 euro. Ook de behandelaren ontvingen de vragenlijsten op de afdeling, met het verzoek deze in te vullen en te retourneren. De behandelaren ontvingen geen beloning voor deelname. Vervolgens begonnen de consulenten en de behandelaren met het opstellen van de crisiskaarten. Dit gebeurde in ongeveer drie gesprekken. Tijdens het eerste gesprek werd uitleg gegeven over de crisiskaart en kregen de patiënten een formulier mee waarop zij zelf vast een opzet voor de kaart konden maken. In het tweede gesprek werd dit formulier in- of aangevuld en vond er overleg met contactpersonen plaats. Tijdens het laatste gesprek werd de definitieve versie van de kaart opgesteld. Het opstellen van de crisiskaart kon maximaal vier maanden duren. De kaarten die af waren, werden deze door meerdere onderzoeksmedewerkers beoordeeld op kwaliteit aan de hand van de kwaliteitschecklist crisisplan. Data-analyse Alle data werd geanalyseerd in SPSS. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de kwaliteitschecklist crisisplan werd vastgesteld aan de hand van de intraclass correlationcoëfficient (ICC). Met behulp van een ANOVA en ² testen werd getoetst of de twee groepen op de baselinevariabelen niet te veel verschilden. De eerste hypothese werd getoetst met behulp van een ANOVA en Mann-Withney U testen. De tweede hypothese werd getoetst met behulp van hiërarchische Multiple Regressie Analyses (MRA). Resultaten Kenmerken van de steekproef De steekproef bestond uit 59 patiënten, verdeeld over twee groepen: een groep waarin de crisiskaart met een onafhankelijk consulent gemaakt werd (N=30) en een groep waarin de crisiskaart met de behandelaar gemaakt werd (N=29). Van één patiënt uit de tweede groep zijn de gegevens niet meegenomen in de verdere analyses, omdat de score op de kwaliteitschecklist een 20

21 uitschieter in de data veroorzaakte. Door de gegevens van deze patiënt niet mee te nemen ontstond een normaalverdeling, zoals bleek uit de Kolmogorov-Smirnov test (D =.10, p >.05). De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de groep waarin de kaart met een onafhankelijk consulent gemaakt werd was 39.1 jaar (range = 23 tot 62, SD = 10.5). In de groep waarin de kaart met de behandelaar gemaakt werd was de gemiddelde leeftijd 40.9 jaar (range = 26 tot 69, SD = 10.7). De overige demografische gegevens van de deelnemers zijn terug te vinden in tabel 1. De twee groepen verschilden niet significant van elkaar wat betreft leeftijd (t(57) = -.65, p >.05), diagnose (²(1) =.07, p >.05), geslacht (²(1) =.01, p >.05), burgerlijke staat (²(1) = 7.80, p >.05), leefsituatie (²(1) = 5.35, p >.05), huisvesting (²(1) = 4.94, p >.05), hoogst voltooide opleiding (²(1) = 6.97, p >.05) en bron van inkomsten (²(1) = 5.06, p >.05). De twee groepen verschilden in eerste instantie wel significant wat betreft het land van herkomst (²(1) = 12.71, p <.05), maar na hercodering van de variabele in Nederland en Ander land was dit verschil niet meer significant (²(1) = 2.04, p >.05). Missende waarden Sommige patiënten of behandelaars hadden één of meer vragenlijsten niet ingevuld en deze gegevens konden daarom niet in de analyses meegenomen worden. Daarnaast misten er binnen de ingevulde vragenlijsten in een aantal gevallen één of meerdere items. Deze missende waarden zijn vervangen door de gemiddelde score van de persoon op de desbetreffende vragenlijst (Fox-Wasylyshyn & El-Masri, 2005). Verder waren er van de crisiskaarten alleen digitale versies beschikbaar, waardoor het niet altijd duidelijk was door welke personen de kaart ondertekend was. Wanneer dit niet meer via het dossier achterhaald kon worden is bij het invullen van de kwaliteitschecklist besloten om alleen item 10a (ondertekening door patiënt) en 10b (ondertekening door behandelaar) met een 1 te score. Dit is gedaan omdat het vrij zeker is dat in ieder geval de patiënt en de behandelaar de kaart ondertekend hebben. Aangezien in het dossier geen handtekeningen gevonden werden en ook de behandelaar niet kon aangeven wie er verder ondertekend hadden, is er van uit gegaan dat de kaart niet door de overige personen ondertekend is. 21

22 Tabel 1. Demografische kenmerken van de deelnemers. Crisiskaart gemaakt met consulent (N=30) Crisiskaart gemaakt met behandelaar (N=29) N % N % Geslacht Man Vrouw Diagnose Psychotische stoornis Bipolaire stoornis Land van herkomst Nederland Turkije Marokko Nederlandse Antillen Indonesië Suriname Anders Burgerlijke staat Nooit getrouwd Gescheiden Getrouwd Weduwe/weduwnaar Anders Leefsituatie Samenwonend met partner, zonder kinderen Samenwonend met partner, met kinderen Alleenstaand, zonder kinderen Alleenstaand, met kinderen Bij ouders/verzorgers Anders Huisvesting Eigen koophuis Eigen huurhuis Woont in bij partner/vrienden Woont in bij ouders/verzorgers Verblijft tijdelijk bij Leger des Heils (of vergelijkbare organisatie) Geen vaste woon- of verblijfplaats Anders Hoogst voltooide opleiding Geen onderwijs Lager onderwijs Lager of voorbereidend beroepsonderwijs Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs MBO of beroepsbegeleidend onderwijs HAVO of VWO Hoger beroepsonderwijs Wetenschappelijk onderwijs Anders Bron van inkomsten Betaald werk Betaald werk, maar in ziektewet (ZW) Werkzoekend (WW) Arbeidsongeschikt (WAO, WAZ, WAJONG) Bijstandsuitkering (ABW) Anders

23 Kenmerken van de checklist Elke crisiskaart werd aan de hand van de kwaliteitschecklist door twee beoordelaars gescoord. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vast te stellen werd gebruik gemaakt van een intraclass correlation coëfficiënt (ICC) waarbij volgens de methode van Tinsley & Weiss (1975) de between-raters variantie werd meegenomen in de errorvariantie. Er werd een ICC gevonden van.80. Aangezien de overeenstemming ruim voldoende is (Aron & Aron, 2002) werd besloten om de scores van de eerste beoordelaar te gebruiken in de verdere analyses. De gemiddelde totaalscore op de checklist was (range = 25 tot 49, SD = 5.64). De gemiddelden, standaarddeviaties en spreidingen van de items zijn te vinden in tabel 2. De interne consistentie van de checklist, gemeten met Cronbach s alfa, was net voldoende ( =.58). Uit de item-restcorrelaties (tabel 3) bleken item 5c (gewenste medicatie in geval van crisis) en item 5d (ongewenste medicatie in geval van crisis) negatief te correleren met de overige items (respectievelijk r = -.36 en -.27). Wanneer beide items uit de checklist verwijderd zouden Tabel 2 Beschrijvende statistieken van de items uit de kwaliteitschecklist Itemnummer M SD Range worden zou de interne consistentie aanzienlijk verbeteren ( =.80). Deze items representeren echter onderdelen van de crisiskaart die voor een volledige beoordeling van de kwaliteit van de kaart wel meegenomen moeten worden. Om die reden is ervoor gekozen de items niet uit de checklist te verwijderen. 1 Item 1a Item 1b Item 2a Item 2b Item Item Item 5a Item 5b Item 5c Item 5d Item 6a Item 6b Item Item Item Item 10a Item 10b Item 10c Item 10d Item 10e Item 10f Alle geplande analyses zijn ter controle ook uitgevoerd met een totaalscore van de checklist zonder items 5c en 5d. De resultaten verschilden nauwelijks. 23

24 Tabel 3 Betrouwbaarheid van de items van de kwaliteitschecklist. Itemnummer Item- Cronbach s restcorrelatie alfa zonder item Item 1a Item 1b Item 2a Item 2b Item Item Item 5a Item 5b Item 5c Item 5d Item 6a Item 6b Item Item Item Item 10a Item 10b Item 10c Item 10d Item 10e Item 10f Ook is geprobeerd door middel van hercodering van de items de interne consistentie te verhogen. De items werden van een 4-puntsschaal gehercodeerd naar een 2-puntsschaal (1 = niet volledig, 2 = volledig), omdat hierdoor de variatie in de scores wordt verkleind. Dit leverde een aanzienlijke verbetering op voor de interne consistentie ( =.71), maar de gehercodeerde totaalscore bleek niet normaal verdeeld. De geplande analyses konden niet uitgevoerd worden op niet-normaal verdeelde data en dus is besloten de originele codering van de checklist te handhaven. 24

25 Onafhankelijk consulent versus behandelaar De crisiskaarten die gemaakt werden met de onafhankelijk consulent (N = 25, M = 41.13, SD = 3.78) bleken een hogere kwaliteitsscore te hebben dan de crisiskaarten die gemaakt werden met de behandelaar (N = 27, M = 36.17, SD = 6.18). Dit verschil bleek significant (F(1,57) = 14.00, p <.01) en had een gemiddelde effectgrootte (r =.48). Om duidelijk te krijgen in welke onderdelen van de crisiskaart het kwaliteitsverschil zat, werden er toetsen per item uitgevoerd. Aangezien de scores op de aparte items niet normaal verdeeld waren werd er getoetst met de non parametrische Mann-Whitney U test. De groepen verschilden op de meeste items significant van elkaar. De groep waarin de kaart met een onafhankelijk consulent was gemaakt had een significant hogere kwaliteitsscore op item 1b (U = , p <.05), item 2a (U = , p <.01), item 2b (U = , p <.01), item 3 (U = , p <.01), item 5a (U = , p <.05), item 6a (U = , p <.01), item 8 (U = , p <.01), item 10c (U = , p <.01), item 10d (U = , p <.01), item 10e (U = , p <.01) en 10f (U = , p <.01). De kaarten die met de consulent gemaakt werden waren dus vollediger op de onderdelen uiterlijk waarneembare signalen, omschrijving hoe te handelen bij een crisis, omschrijving van het dagelijks functioneren, overzicht van de medicatie, wensen ten aanzien van de gewenste opnameplek, praktische aandachtspunten en de handtekeningen van betrokkenen. De groep waarin de kaart met de behandelaar was gemaakt had een significant hogere kwaliteitsscore op item 5c (U = , p <.01) en item 5d (U = , p <.01). De kaarten die met de behandelaar gemaakt werden waren dus vollediger op de onderdelen gewenste en ongewenste medicatie in geval van crisis. 25