Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag CZ-CB-U jan. 08

Transcriptie

1 De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag 28 jan. 08 Onderwerp Bijlage(n) Uw brief Standpunt op SP-rapport inzake huisartsendienstenstructuren Bij de begrotingsbehandeling 2008 van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kwam onder andere aan de orde de kwestie met betrekking tot de financiering en bereikbaarheid van kleinschalige huisartsendiensten. Dit mede naar aanleiding van het SPrapport Huisartsenzorg Dichtbij: Pleidooi voor meer kleinschaligheid en betere bereikbaarheid inclusief een enquête onder kleinschalige huisartsendiensten. Ik heb toegezegd u mijn standpunt op dit rapport van de SP te sturen. Met deze brief geef ik daaraan gevolg. Het SP-rapport Het rapport gaat ervan uit dat huisartsen die kleinschalig willen blijven werken tijdens de huisartsenzorg buiten kantoortijd, hierbij gehinderd en financieel benadeeld worden. Ze voelen zich financieel achtergesteld ten opzichte van huisartsen die werken in grootschalige diensten, zo blijkt uit een door de SP gehouden enquête. Ook zouden zorgverzekeraars niet altijd bereid zijn goede afspraken te maken over de financiering van de kleinschalige diensten. De SP houdt een pleidooi voor kleinschalige huisartsendiensten, niet alleen omdat dit volgens de geënquêteerde huisartsen de enige manier is om goede bereikbaarheid en beschikbaarheid van huisartsenzorg op het platteland te garanderen, maar ook vanwege de menselijke maat. Kleinschaligheid van de huisartsendiensten zou mogelijk moeten zijn en van overheidswege moeten worden gestiumuleerd, aldus de SP. Dit mede omdat zo stelt het rapport bij grootschalige huisartsenposten de toegankelijkheid en (telefonische) bereikbaarheid bij veel posten onder de maat was (IGZ-rapport 2004) en 2 jaar later nog niet optimaal was (vervolg onderzoek IGZ 2006). Het SP-rapport doet een aantal aanbevelingen: a. Doe onderzoek naar de belemmeringen voor kleinschalig georganiseerde huisartsenzorg buiten kantoortijd en kom met voorstellen die deze huisartsenzorg bevorderen. b. Erken kleinschalige dienstenstructuren en zorg minimaal voor een financiering die gelijkwaardig is aan de financiering van grootschalige huisartsendiensten; dit geldt ook voor de nog bestaande waarneemgroepen. Postbus Bezoekadres: Correspondentie uitsluitend Internetadres: 2500 EJ DEN HAAG Telefoon (070) Fax (070) Parnassusplein VX DEN HAAG richten aan het postadres met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief

2 2 c. Verbeter de kwaliteit en de (telefonische) toegankelijkheid van alle huisartsendiensten; verbeter de bereikbaarheid door een betere spreiding van de huisartsenposten, bijvoorbeeld door meerdere huisartsenposten per grootschalige huisartsendienst. d. Zorg dat overal in het land voldaan wordt aan de inspanningsverplichting om bij spoed binnen vijftien minuten bij een patiënt te zijn (huisarts of ambulance); overal in het land moeten mensen binnen vijftien minuten een spoedhulpvoorziening (huisartsenpost of SEH) kunnen bereiken. e. Vervang huisartsendiensten niet door Spoedeisende Hulpverlening (SEH) in ziekenhuizen, stimuleer goede samenwerking; behoud de essentie van de huisartsenzorg en laat de huisartsen de sturende factor blijven in de huisartsendiensten. Op de genoemde standpunten en aanbevelingen in het rapport, wil ik graag als volgt reageren. Aanbevelingen a. en b.: Onderzoek belemmeringen en volwaardige financiering. Allereerst wil ik het volgende memoreren. Huisartsendienstenstructuren kregen met de Algemene Maatregel van Bestuur (2001) een juridische grondslag op basis waarvan tarifering (toen door het College Tarieven Gezondheidszorg) mogelijk werd en tevens ook de Kwaliteitswet Zorginstellingen van toepassing werd. Het gevolg daarvan was dat klachten, die voorheen niet of veel moeilijker naar boven kwamen, veel transparanter werden en dus ook meer aandacht trokken. Ik vind dit een goede zaak, omdat de afhandeling van patiëntencontacten en daaruit voortkomende klachten alsdan op een professionele wijze geschiedt: er is meer gestructureerde supervisie op de doktersassistent gekomen en meer gelegenheid tot intervisie onder huisartsen. Ook voor de huisartsen zelf leveren de posten meerwaarde: de werkdruk vermindert van ca uren naar 300 uren per jaar in de avond nacht- en weekenduren (anw-uren). IGZ-rapport en onderzoek CVZ In april 2004 verscheen het eerste IGZ onderzoeksrapport Huisartsenposten in Nederland: nieuwe structuren met veel kinderziekten. Dit is het eerste onderzoek waarin IGZ aspecten van structuur, organisatie en proces van de posten onderzocht. De IGZ concludeerde dat op veel huisartsenposten niet werd voldaan aan verantwoorde zorg. Tekortkomingen deden zich met name voor in het proces van de triage, de organisatie van de posten, de beschikbaarheid van de medische gegevens en de telefonische toegankelijkheid. Het IGZonderzoek deed vooral een uitspraak over het proces van zorgverlening en het niveau van de voorwaarden om tot verantwoorde zorg te komen. Over de dienstverlening zelf (de feitelijk verleende zorg) was 80% van de patiënten tevreden. Het genoemde IGZ-rapport van 2004 was voor mijn voorganger aanleiding om verbeterslagen met de betreffende partijen (Landelijke Huisartsen Vereniging en Zorgverzekeraars Nederland) af te spreken. Partijen erkenden zelf dat die kwaliteitsverbeteringen binnen de verantwoordelijkheid van de bedrijfvoeringen van de instellingen zelf lagen. Afgesproken werd dat partijen in samenspraak met IGZ en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie kwaliteitscriteria voor de posten gingen ontwikkelen en daarna tot spoedige implementatie zouden overgaan.

3 3 Tegelijkertijd met het IGZ-rapport verscheen het door VWS geëntameerde onderzoek door het College voor Zorgverzekeringen naar een doelmatigere aansturing van de huisartsenposten, in samenhang met de acute zorgketen. Aanleiding van dit onderzoek was een structurele overschrijding van de infrastructurele kosten bij de dienstenstructuren en de veronderstelling dat inkoop door zorg-verzekeraars van huisartsenzorg in anw-uren (in samenhang met de overige aanbieders van aucte zorg) doelmatiger kon. Beide onderzoeksrapporten hebben ten grondslag gelegen aan de per 1/1/2005, met instemming van de LHV en ZN, geïntroduceerde nieuwe bekostigingssystematiek voor de huisartsendienstenstructuren (hds n). Uitgangspunt bij deze systematiek is dat alle hds n, (groot- of kleinschalig) een basisbedrag per ingezetene ontvangen, en in aanmerking komen voor de module zorgconsumptie en de zogenaamde plusmodule bedoeld voor kwaliteitsverbeteringen. Daarnaast bestaat er een zogenaamde plattelandstoeslag, waar de kleinschalige hds n (dat wil zeggen meer dan 450 anw-uren per jaar per arts) niet voor in aanmerking komen. De zoals gezegd met instemming van alle partijen gedachte hierachter is, dat CVZ- en IGZ-rapporten duidelijk hadden gemaakt dat op regionaal niveau meer doelmatigheidswinst viel te halen, indien de kleine hds n zich gingen aansluiten bij de grotere. Die aansluiting hoefde volgens IGZ ook geen negatieve gevolgen voor de bereikbaarheid of de kwaliteit met zich mee te brengen, hetgeen het SP-rapport lijkt te suggereren. Integendeel, een afname van het aantal structuren zou leiden tot besparingen in management, overhead, kosten infrastructuur, etc. Deze besparingen kunnen weer ingezet worden voor meer feitelijke zorg op lokaal/regionaal niveau. Bovendien konden de kleinere hds n op deze wijze ook profiteren van het feit dat grote hds n meer geld beschikbaar hebben voor (regionaal) kwaliteitsbeleid, opleidingen, infrastructurele zaken, verbetering van de informatievoorziening, professioneel management, ed. Eenduidige regionale ontwikkelingen van huisartsenposten is in het kader van nieuwe ontwikkelingen als het regionaal overleg acute zorg en de verdere vorming van veiligheidsregio s des te meer van belang. Het is aan de kleine hds n zélf om die keuze te maken, om die aansluiting met de grote te zoeken. Als ze kiezen voor geen aansluiting zullen ze ook de consequenties van die keuze (geen plattelandstoeslag) moeten dragen. Dit immers is een logisch uitvloeisel van de bekostigingssystematiek, door partijen ondersteund. Kleine hds n worden dus financieel niet achtergesteld: ze behouden hun aanspraak op het basisbedrag en de overige modules. Ik ben er overigens niet van overtuigd zoals de SP beweert dat op het platteland de kleine structuren een conditio sine qua non zijn om de bereikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg in anw-uren te garanderen. Het gaat niet om de structuren, het gaat om de feitelijke zorgverlening en dat geschiedt door de posten. Aansluiting bij de grotere structuren betekent niet per sé dat de feitelijke huisartsenposten fysiek verdwijnen in deze structuren. Deze kleinere posten kunnen gewoon blijven bestaan, maar zijn onderdeel geworden van een groter organisatorisch verband. Aanbeveling c.: Kwaliteit verbeteren en (telefonische) toegankelijkheid van alle huisartsendiensten: meer posten voor betere bereikbaarheid. Allereerst ben ik het niet eens met de bewering in het SP-rapport dat de hds n die bewust kiezen voor kleinschaligheid, beter bereikbaar en beschikbaar zijn. Uit het IGZ-rapport van 2006 (het vervolgonderzoek) blijkt dat er kleine posten zijn waar dit prima is geregeld, maar

4 4 er zijn ook enkele kleine posten waar de toegankelijkheid en bereikbaarheid te wensen overlaat. De aanbeveling van de SP zoals geformuleerd in punt c. spreekt mij zeer aan, sterker nog onderschrijft het door mij in gang gezette beleid met betrekking tot de kwaliteit van de posten. Een grotere (regionaal georganiseerde) huisartsendienstructuur heeft meer mogelijkheden om te zorgen voor een goede spreiding van huisartsenposten en ook regionaal de (telefonische) toegang en kwaliteit van afhandeling (triage) verbeteren. De uitkomsten van het vervolgonderzoek van de IGZ naar de telefonische bereikbaarheid van de posten, gaven mijn voorganger aanleiding om optimistisch gestemd te zijn: de algehele conclusie in 2004 was nog dat bij zeker de helft van de 105 onderzochte huisartsenposten de telefonische bereikbaarheid als onvoldoende werd beoordeeld, in 2005 was dit over het algemeen redelijk tot goed te noemen. Om verdere kwaliteitsslagen te maken, zijn met de betrokken koepels verbeterambities afgesproken, onder intensief toezicht van de IGZ. Uit het laatste onderzoek van de IGZ in 2006 blijkt dat kwaliteitsslagen goed zijn doorgevoerd bij de posten, maar dat sommige posten nog achterblijven. Mijn standpunt op dit rapport is in uw bezit (19 december 2006, CZ/EZ ). Cruciaal element daarin is dat ik het toezicht via de IGZ op de posten die onder de maat presteren heb verscherpt. De IGZ spreekt die posten nu dwingend aan op verbeteractiviteiten en zal ze scherp blijven volgen. Hiermee meen ik dat VWS haar verantwoordelijkheid heeft genomen voor uw aanbeveling die ertoe strekt om de kwaliteit en (telefonische) toegankelijkheid van alle huisartsendiensten te verbeteren. De opmerking van de SP bijvoorbeeld door meerdere posten per grootschalige huisartsendienst is mij uit het hart gegrepen. Dit is nu juist wat door mij beoogd wordt door de kleine hds n de aansluiting te laten maken met de grotere hds n: die opschaling (grootschaligheid) geeft weer ruimte en mogelijkheden om vanuit de regionaal behaalde doelmatigheidswinsten, meerdere posten in het leven te roepen. Aanbeveling d: Inspanningsverplichting binnen 15 minuten bij patiënt zijn bij spoed of binnen 15 minuten een spoedhulpvoorziening kunnen bereiken. In de beleidsregels acute zorg van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) is een norm opgenomen dat in urgente gevallen patiënten binnen 3 kwartier (inclusief het inschakelen van de ambulance) in een ziekenhuis behandeld moeten kunnen worden. Het regionaal overleg acute zorg, dat onder voorzitterschap van het ziekenhuis met erkenning traumazorg wordt georganiseerd, is de plek om te bewaken dat er geen witte vlekken in de bereikbaarheid ontstaan 1. De facto kan meer dan 98% van de bevolking een SEH binnen 25 (auto)minuten bereiken. Daarnaast hanteert de ambulancesector als veldnorm dat patiënten in urgente gevallen, die door de triagist in de meldkamer ambulancezorg geïndiceerd zijn als zogenaamde A1-ritten (waar snelheid van handelen er echt toe doet ) binnen 15 minuten ter plekke kunnen zijn. Spreiding van standplaatsen, ambulances en dynamisch ambulancemanagement moeten er voor zorgen dat dit in de praktijk ook gerealiseerd wordt. In het onlangs met uw kamer gehouden algemeen overleg ambulancezorg heb ik toegezegd een nadere onderbouwing van die 15 minuten te geven. Tevens heb ik u gemeld dat het RIVM bezig is het landelijk 1 Stand van zaken Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ), zie brief CZ/EKZ/

5 5 referentiekader spreiding en beschikbaarheid te actualiseren. Op basis van dat in mei te verwachten rapport zal ik u nader over de consequenties hiervan informeren. Voor dringende acute zorg, die wel snel maar niet urgent geleverd moet worden, zijn geen concrete normen voorhanden. In de ambulancesector hanteert men veelal voor deze zogenaamde A2-ritten een half uur. Huisartsen die vanuit de huisartsenpost een aanvraag voor een spoedvisite krijgen, beoordelen de ernst en zullen bij urgente gevallen onverwijld een ambulance inroepen. Op basis van het bovenstaande zie ik, behoudens de al gedane toezeggingen ten aanzien van de 15 minuten norm bij ambulances, geen noodzaak de in het SP-rapport gevraagde 15 minuten bereikbaarheidsnorm op een bredere terrein van de acute zorg van toepassing te laten zijn. Aanbeveling e: Huisartsendiensten niet door Spoedeisende Hulpverlening vervangen. In de aanbeveling van de SP wordt gepleit de huisartsendienstenstructuren niet door de SEH s van ziekenhuizen te vervangen, maar juist goede samenwerking te stimuleren en daarin de essentie van de huisartsenzorg te behouden. Hierbij vindt de SP dat de huisartsendienstenstructuren de sturende factor moeten blijven. Ik ben van mening dat in een goed functionerende (acute) zorgketen de patiënt op die plek in de keten terecht moeten komen waar zijn zorgvraag adequaat en zo doelmatig mogelijk zal worden behandeld kan worden. Verzekeraars zullen beter in staat gesteld moeten worden om een deel van de acute zorg, namelijk de spoedeisende hulp en de huisartsenpost, zo in te kopen dat deze zorg doelmatig kan worden aangeboden. Voor veel verzekerden/ patiënten is het op dit moment niet altijd duidelijk in welke acute situatie men naar welke zorgaanbieder/ instelling moet gaan. Het percentage zelfverwijzers bijvoorbeeld op de spoedeisende eerste hulp van een ziekenhuis is soms zeer groot (60-80%). Een groot deel (>50%) van deze groep kan adequaat huisartsgeneeskundig geholpen worden 2. In de wijze waarop patiënten toegang tot acute zorg krijgen, in de organisatie van de behandeling en ook in de organisatie van het acute zorgvervoer zit nog te veel overlap. Lokaal zal moeten worden bezien welke organisatie van de acute zorg op dat moment doelmatig en klantgericht is. Slotopmerking Ik hoop u met deze brief voldoende te hebben geïnformeerd. Ik heb de NZa gevraagd 3 mij te adviseren over manieren waarop de keten van acute zorg soepeler, klantgerichter en efficiënter georganiseerd kan worden. Aan de hand van de resultaten van het onderzoek van de Nza zal ik u binnen enkele maanden nader informeren over de wijze waarop dit verbeterd kan worden. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dr. A. Klink 2 Giesen, Quality of out-of-hours primary care in the Netherlands, Nijmegen Zie CZ/EKZ/ , 29 januari 2007, TK , , nr. 49)

6 6