C) onbehandeld maar met oefeningen van de onderkaak

Transcriptie

1 1 - Een man van 37 jaar, politrauma patiënt, slachtoffer van een frontale botsing bij een verkeersongeval, wordt urgent binnen gebracht in het UZ, dienst spoedeisende hulp. Hij was de bestuurder van een auto en had daarbij blijkbaar toch zijn veiligheidsgordel om. Hij werd transoraal geïntubeerd op de plaats van het ongeval door de ambulanciers. Hij bloedt uit zijn mond en neus. Zijn oogleden zijn erg gezwollen. Er zijn eveneens letsels aan de onderbenen, bekken en hoge abdomen. Er was tevens een impact op de thorax. Er komt veel bloedt uit zijn mond en uit de neus. Voor zover beoordeelbaar is de occlusie verstoord en zijn open kaakfracturen aanwezig. Zijn gelaat is erg gezwollen. Daarbij blijken enkele diepere wonden aanwezig op de linker wang en het linker voorhoofd. De bovenlip is deels ingescheurd. Hoe moet dit benaderd worden uit hoofde van de afwijkingen in het hoofd en hals gebied, meer bepaald gelaat, kaakbot, tanden? Wat is hier prioritair? Hoe wordt dit aangepakt? Wat is de tijdslijn? Welke handelingen en welke onderzoeken? luchtweg, ademhaling, circulatie, bewustzijn, geassocieerde letsels - Luchtweg en ademhaling werden reeds gevrijwaard door transorale intubatie (zuig regelmatig bloed en slijm uit de sonde, verwijder vreemde voorwerpen, klonters of tandfragmenten die eventueel nog in de mondholte aanwezig zijn) - Overige: onderzoek halswervels, cerebrale verwikkelingen, intra-abdominale bloedingen en thoraxletsels. Dit valt buiten het bestek van deze vraag, maar zoek en behandel zeker akuut levensbedreigende letsels en maak een uitgebreider bilan. Cave hersencontusie, schedelfractuur en halswervelletsel tracheotomie ipv transorale intubatie zeker aangewezen, gezien de duidelijk langdurige behandeling en multipele operaties die zullen volgen stelpen van de bloedingen - Bellocqtamponade van de neus of oronasale dubbel lumen hemostatische ballons - tamponade en afzuigen van het bloed in de mond. - evt arterieklemmen of endo-arteriële embolisatie via arteriografie penicilline I.V. vanwege de open fractuur(clindamycine bij allergie) mondhygiënische maatregelen inventariseren van de letsels en prioriteiten bepalen CT met 3D-reconstructie: hals, maxillofaciaal massief en hersenen Verder KOZ (cave beweeglijkheid uitlokken: aanzuigen bacterieën), test sensibiliteit (n. V bij Le Fort II en zygoma fractuur, n. alveolaris inferior/mentalis bij fractuur corpus mandibulae) igv retro-orbitaal hematoom: drainage, evt met laterale canthotomie reinigen en hechten van de wonden en bovenlip tetanuspreventie herstel fracturen - snelheid en techniek naargelang type. Tijdelijke stabilisatie in occlusie kan dmv intermaxillaire draadligaturen - urgent: open, inklemming m. rectus inferior, zygomafractuur (best voor optreden zwelling) occlusie moet perfect hersteld (cave CO vs CR)

2 - ook voor niet open fracturen: behandel snel genoeg, zeker bovenkaakfracturen genezen enorm snel (binnen 3 weken), als de stand dan verkeerd is, is er een zware operatie met osteotomie nodig om weer een natuurlijke positie te krijgen - cave: check of het fragment waarop je fixeert en de juiste positie baseert zelf niet hogerop gebroken is (een miskende subcondylaire fractuur geeft later een assymetrisch gelaat en malocclusie) - cave liquorlek draineer eventueel septumhematoom 2 - Een jongetje van 6 jaar valt op zijn gezicht, bij het fietsen. Hij werd blijkbaar aangereden door een auto. De chauffeur bekende dat hij het kind niet gezien had en wellicht in overtreding was. Zijn moeder telefoneert u en vraagt om advies / hulp: de bovenlip van haar zoontje bloedt en hij toont daar een penetrerende wonde aan de slijmvlieszijde. Ook onder de kin bevindt zich een snijwonde. De rechter centrale ondersnijtand is uitgeslagen en de andere staat los. Een centraal boven melksnijtandje rechts is eveneens quasi losgeslagen en de rechter laterale boven melksnijtand toont een forse kroonbreuk, met verlies van de mediale hoek. Welke ideeën heeft u bij deze geschiedenis. Welke adviezen geeft u? Welke zijn de mogelijke consequenties op lange termijn? Welke maatregelen horen er genomen te worden. Alle afwijkingen moeten nauwkeurig in kaart worden gebracht, ook voor de verzekering. Dit gebeurt best via KOZ, klinische foto s en radiologische opnamen. De uitgeslagen tand moet zo snel mogelijk (binnen 15 min) terug in de mondholte geplaatst worden. Reiniging gebeurt met speeksel of melk, maar nooit antiseptisch en mechanisch! Bewaren kan door de tand onder de tong of in de wangzak te plaatsen of in een beker melk. KOZ - geassocieerde letsels - fracturen klinische tekens zijn malocclusie (slijpfacetten), verandering in de tandenrij, beweeglijkheid, crepitatie, (linguaal) hematoom reinigen en hechten wonden + tetanuspreventie cave, vermijd inhechten vuil of losgeslagen kroonfragment dento-alveolaire fractuur - repositie binnen de 6 uur, voor oedeem optreedt - fixatie met een tandenboogspalk aan de buurtanden gedurende 6 weken bij open fractuur: penicilline tandavulsie - behoud van het wortelvlies is prioritair - bevestiging gedurende 1 week - tanden met een gesloten apex (>2,5 jaar na doorbraak) moeten binnen 3 weken een wortelkanaalbehandeling krijgen, voordat de tand verkleurt

3 tandluxatie - repositie van de tand onder plaatselijke verdoving - bevestiging gedurende 1 week - cave onderliggende kiem bij melktanden tandfractuur - graad 1: glazuur - graad 2: dentine expositie - graad 3: pulpa expositie wortelkanaal behandeling is nodig - dwarse fractuur in 1/3 e van de tandwortel of verticaal de tand is niet meer te redden en moet dus getrokken worden Mogelijke consequenties op lange termijn aantasting van de definitieve tanden onder de getraumatiseerde melktanden, zeker bij een intrusieve luxatie groeistoornis en gelaatsassymetrie bij evt fractuur van de kaakkopmetafyse 3 - Niet al de kaakfracturen krijgen een gelijkaardige behandeling. De therapie loopt behoorlijk uit elkaar : Kunt u de situaties bespreken waarin en ook het waarom toelichten van het onderscheid tussen de verscheidene vormen van fractuurbehandeling bij onderscheiden kaakbeenbreuken en/of situaties en/of patiënten: A) onbehandeld tandeloze onderkaak met eigen gebitsprothese werd vroeger vaak gedaan, maar tegenwoordig gaat toch de voorkeur uit naar open reductie en interne plaatfixatie B) onbehandeld maar met zachte voeding onderkaakfracturen bij kinderen - weinig verplaatsing - snelle heling - risico op ankylose bij fixatie - evt korte intermaxillaire fixatie - zachte voeding gedurende 3 weken dento-alveolaire fractuur - repositie van het segment - monomaxillaire fixatie gedurende 6 weken - zachte voeding C) onbehandeld maar met oefeningen van de onderkaak

4 D) intermaxillaire fixatie gedurende 2 weken, waarna progressief meer mobilisatie onder afnemende intermaxillaire elastische tractie (sub)condylaire fracturen onbehandeld ontstaat een open beet langdurige fixatie leidt tot verstijving en ankylose van het kaakgewricht tandenboogspalken en 2 weken strakke intermaxillaire fixatie vervolgens 2 weken zachte IMF (met elastieken) uiteindelijk nog 2 weken lakse elastische IMF uitzonderlijk open reductie en fixatie, want littekens en gevaar op beschadiging n.facialis, terwijl het spontante herstelvermogen groot is E) peroperatieve tijdelijke intermaxillaire fixatie, waarbij onmiddellijke open reductie en interne fixatie met plaatosteosynthese volgt actueel voor betande onderkaakfractuur - intrao-orale toegang, dus vrij van littekens - onmiddellijke mondopening is mogelijk - zachte voeding gedurende 6 weken Le Fort fracturen - meestal desimpactie gelaatsskelet - evt drainage septumhematoom - consolidatie al na 3 weken, dus fractuur zeker niet miskennen F) zwaardere reconstructieplaatosteosynthese met toevoeging van botenten dunne (osteoporose) tandeloze onderkaakfracturen - robuustere osteosynthese plaat, naarmate de onderkaak dunner is - enting van autoloog bot G) intermaxillaire fixatie strak gedurende 6 weken vroeger voor betande onderkaakfractuur

5 4 - Enkele uren na een sportongeval komt een jonge dame van 23 bij u: haar klacht: een dikke rechter wang en gezwollen oogleden rechts. Er is bloed en bekorsting nog waarneembaar in rechter en linker neusgang. Het trauma ontstond bij het squashen, waarbij zij met haar rechter hoofd een impact verwerkte. Bij navraag is zij niet bewusteloos geweest, maar zij meldt dat zij aanvankelijk bloedde uit de neus ( epistaxis) en dat zij nu nog verdoofd voelt in de rechter wang. Welke (differentiële) diagnose suggereert u? Welke onderzoeken lijken hier gewenst. Welke risico s bestaan. Hoe wordt dit best verder begeleid? A) diagnose zygoma fractuur B) klinische tekens afgevlakte prominentia zygomatica, cave oedeem anesthesie homolaterale n. V2 tijdelijke epistaxis evt verstoorde mondopening benige trap in onderste orbitarand homolaterale ecchymose van het oog pijn bij bijten evt beperking van de oogmobiliteit C) onderzoeken Water s opname toont een gesluierde sinus maxillaris bij verdenking op retro-orbitaal hematoom (extreme exophtalmie, pijn, verminderde visus) ook een CT uitvoeren D) risico s blindheid bij onbehandeld/te laat behandeld retro-orbitaal hematoom bij miskende zygomafractuur ontstaat een zeer snelle consolidatie een uitgebreide operatie met coronale incisie en ooglidincisies is dan nodig voor correctie E) behandeling transorale reductie onder algehele anesthesie (transbuccale, temporale en transcutane methode zijn ook mogelijk) bij een onstabiele fractuur is ook interne fixatie nodig bij retro-orbitaal hematoom dringende drainage uitvoeren, evt met laterale canthotomie zachte voeding gedurende 3 weken

6 5 - Na een ongeval blijkt bij een comateuze man van middelbare leeftijd, dat zijn occlusie afwijkt. Bij nauwkeurige intra-orale inspectie ziet u geen tekens van botbreuken in het betande deel van de beide kaken. Ook de tanden lijken allen intact : Er is geen gingivascheur of een posttraumatische trapvorm in de tandenboog, een abnormale stand of beweeglijkheid in het betande deel van de onder-, noch bovenkaak. Bij het bekijken van de occlusie, is deze toch behoorlijk afwijkend. De tandenbogen passen niet goed op elkaar. Is dit een situatie om verder te onderzoeken? Welke situaties kent u die dergelijke afwijking kunnen verklaren? Op welke wijze kunt u hier onderscheid maken : welke symptomen, klinische en technische onderzoeken zijn hierbij indicatief. Welke zouden trouwens de symptomen, de mogelijke verwikkelingen en de behandeling zijn bij elk van de mogelijke verklaringen van dergelijke malocclusie? A) oorzaken bestaande malocclusie (sub-)condylaire mandibulafractuur: intra-articulair (hoog of laag) of extra-articulair (hoog of laag) B) onderscheid bestaande malocclusie de slijpfacetten bekijken, die in dit geval wel kloppen breuk - CT (heel indicatief voor subcondylare en condylaire intra-articulaire fracturen) - panoramisch overzicht - Hirtz/schedelbasis opname voor asafwijking condylen (convergeren normaal naar de voorzijde van het foramen magnum) - asymmetrische open beet heterolateraal m. pterygoideus lateralis verplaatst kaakkop naar mediaal, de kauwspieren trekken r. ascendens naar craniaal C) verwikkelingen breuk spontante heling in afwijkende stand: gelaatsassymetrie, malocclusie, open skeletale beet lange tijd onbeweeglijk (fixatie, voortdurende coma): verstijving en evt ankylose (door ossificatie van haemartrose) van het kaakgwricht D) behandeling fractuur tandenboogspalken en 2 weken strakke intermaxillaire fixatie vervolgens 2 weken zachte IMF (met elastieken) uiteindelijk nog 2 weken lakse elastische IMF uitzonderlijk open reductie en fixatie bij laag subcondylaire fractuur, want littekens en gevaar op beschadiging n.facialis, terwijl het spontante herstelvermogen groot is