Rapportage Nulmeting Kosten Top100 Multiprobleemgezinnen Dordrecht

Transcriptie

1 Als iedereen die gegevens anders aanlevert, krijg je een informatie-infarct. Dan weet je misschien nog wel wat er in gemeente A of in gemeente B gebeurt, maar je kunt ze niet onderling vergelijken en je weet niet wat er in Nederland als geheel gebeurt. Die informatie-architectuur tussen de gemeenten en het Rijk is op dit moment nog niet goed geregeld. Saskia Stuiveling, Algemene Rekenkamer

2 Samenvatting In het pilotproject Nulmeting Integrale Gezinskosten Doelgroepen Dordrecht werkt de gemeente Dordrecht samen met het Ministerie van Justitie. De pilot sluit aan bij de al eerder door de provincie ondersteunde pilots VOLG/Triage en Nulmeting. In deze pilots is de methodologie om zonder privacy problemen de kosten in het sociale domein per inwoner, huishouden of gezin vast te stellen, ontwikkeld en toegepast in de gemeenten Dordrecht en Hendrik Ido Ambacht. In de pilot in Dordrecht wordt de methode toegepast om enkele specifieke doelgroepen gedetailleerd in kaart te brengen. Voor de gemeente Dordrecht gaat het daarbij om de cliënten van de vier jeugdteams. In het project is daartoe een uitvraag gedaan bij een in overleg met de gemeente geselecteerde groep instellingen, waarbij de kosten op BSN-niveau worden aangeleverd via pseudonimisering. Op basis van deze gegevens is voor de gemeente Dordrecht een Top100 opgesteld van de meest kostbare gezinnen voor wat betreft de kosten in het sociale domein. Deze groep blijkt gemiddeld per jaar gemeten over de afgelopen drie jaar meer dan 10 miljoen euro per jaar aan kosten met zich mee te brengen. Bij nadere analyse van de gegevens blijkt overigens dat ook binnen deze groep de kosten een piramidestructuur hebben (of in technische termen, verdeeld zijn als een Pareto-curve): de meest kostbare 20% van deze gezinnen kost cumulatief ongeveer 5 miljoen per jaar. Op basis van de gegevens kunnen de jeugdteams inzicht krijgen in deze kosten(totalen) en in overleg met de betrokken behandelende instellingen kan gestart worden met de methodiek van 1Gezin1Plan1Budget. Uit de eerdere VOLG-pilots blijkt dat een groot deel van deze gezinnen behalve door gebrek aan samenwerking en efficiency in de hulpverlening ook vastlopen in de systeemregels van het sociale domein zelf, waarbij doorbreking van de schotten tussen de sectoren essentieel is om succesvolle steun te leveren. Bladzijde 2

3 De opdracht Nulmeting Integrale Gezinskosten Dordrecht voor Doelroepen Sociale Wijkteams en Criminele Jeugd Achtergrond: al uitgevoerde pilots in Zuid-Holland Zuid. In de Pilot Nulmeting Zuid-Holland Zuid, gefinancierd door de Provincie Zuid- Holland zijn de historische kosten in het sociale domein voor de afgelopen twee jaar in kaart gebracht in de pilotgemeenten Zwijndrecht en Hendrik Ido Ambacht. Het resultaat van de Nulmeting is een gespecificeerde kostenkaart waarmee de cumulaties van middelen uit verschillende sectoren in beeld gebracht worden. Bladzijde 3

4 Samen vormen de gegevens de basis voor het uitvoeren van een Effectmeting Lokaal Beleid. Interventies die gemeenten ondernemen, zoals de inrichting van sociale teams of de inzet van 1Gezin1Plan1Budget kunnen (financieel) worden gemonitord: dat gebeurt bijvoorbeeld door periodiek herhaalde meting van de kosten per gezin, of per groep gezinnen die door een wijkteam worden ondersteund. Deze herhalingsmetingen kunnen met hetzelfde geautomatiseerd uitvraagsysteem dat wordt opgezet in de Nulmeting per kwartaal of per maand, in sommige gevallen zelfs structureel online worden uitgevoerd. Prioriteit voor in kaart brengen complexe gezinnen. De recente Stapelingsmonitor van de VNG heeft laten zien dat bijna de helft van de kosten van het sociale domein gemaakt wordt voor niet meer dan 3 procent van de huishoudens. Bij deze (Multi probleem) gezinnen is naast jeugdzorg meestal ook sprake van problemen bij een of beide ouders, vaak van uitkeringen, schulden, etc. Als specifiek onderdeel van de Nulmeting kunnen daarom (met prioriteit) de meest complexe en kostbare doelgroepen van huishoudens in kaart gebracht worden. Daarbij gelden voor gemeenten privacy grenzen: de verzameling van gegevens kan plaatsvinden op het niveau van BSN, maar de rapportage vindt plaats met het zogenaamde postcode6 niveau als ondergrens. Dit niveau is echter meer dan fijnmazig genoeg om voor elk sociaal wijkteam gegevens te verschaffen over aantallen en kosten van de gezinnen in hun werkgebied. 1 1 De gegevens worden uitgevraagd op niet herleidbaar versleuteld BSN en gecumuleerd via op basis van de GBA toegekende gezinsnummers. De pseudonimisering vindt plaats door ZorgTTP, het bureau dat ook gegevens versleuteld voor CBS en Zorgverzekeraars. Bladzijde 4

5 In dit project, dat wordt uitgevoerd in samenwerking met het Ministerie van Justitie, zal de focus liggen op twee specifieke doelgroepen: de cliënten van de jeugdteams en de jongeren met een criminele achtergrond (en hun gezinnen). Voor de eerste doelgroep zal concreet voor elk van de vier wijkteams een overzicht gemaakt worden van de 25 meest complexe (meeste zorgaanbieders) dan wel meest kostbare gezinnen in hun geografische gebied. Van deze in totaal 100 gezinnen worden alle kosten in het sociale domein, jeugdzorg, GGZ, uitkeringen, etc. in kaart gebracht over de afgelopen drie jaar. Door het verstrekken van de parameters van de in kaart gebrachte gezinnen aan de betrokken zorgaanbieders, dan wel aan hun vertegenwoordigers in de wijkteams, worden deze in staat gesteld om met de betreffende gezinnen contact op te nemen voor het doen van een aanbod tot integrale hulpverlening. Na het starten van deze hulpverlening, wordt met een herhaalde uitvraag na drie en zes maanden de ontwikkeling van de kosten in beeld gebracht. Deze uitvraag zal in nauwe samenwerking met de zorgaanbieders plaatsvinden, zodat de financiële evaluatie kan worden gecombineerd met inhoudelijke evaluatie. Doelgroep (gezinnen van) criminele jongeren. In samenwerking met het Ministerie van Justitie, mede-opdrachtgever, zal naast de selectie van gezinnen voor de wijkteams ook een selectie van gezinnen in kaart gebracht worden op basis van de aanwezigheid van een of meer gezinsleden (jongeren) met een criminele achtergrond. Van deze selectie zal worden nagegaan of er een relatie is met de groep van multiprobleemgezinnen, zoals die in kaart wordt gebracht voor de wijkteams. Deze matching vindt plaats op BSN in een privacy bestendige (geanonimiseerde) omgeving 2. Over de cumulatie van kosten bij deze groep en de genoemde samenhang zal apart worden gerapporteerd aan het Ministerie van Justitie 2 De pseudonimisering vindt (niet herleidbaar) plaats door ZorgTTP, het bureau dat ook BSN versleuteld voor CBS en Zorgverzekeraars. Bladzijde 5

6 1 Inhoudsopgave SAMENVATTING 2 DE OPDRACHT NULMETING INTEGRALE GEZINSKOSTEN DORDRECHT VOOR DOELROEPEN SOCIALE WIJKTEAMS EN CRIMINELE JEUGD 3 ACHTERGROND: AL UITGEVOERDE PILOTS IN ZUID HOLLAND ZUID. 3 PRIORITEIT VOOR IN KAART BRENGEN COMPLEXE GEZINNEN. 4 1 INLEIDING: (INZICHT IN) DE KOSTEN NA DE DECENTRALISATIES IN HET SOCIALE DOMEIN. 7 2 PILOTS REGIO ZUID HOLLAND ZUID RESULTATEN VAN EERDERE PILOTS (TRIAGE) 12 3 GEGEVENSVERZAMELING RESULTATEN 18 4 BIJLAGE: GEZINSPLAATJES 28 Bladzijde 6

7 2 Inleiding: (inzicht in) de kosten na de decentralisaties in het sociale domein. De transitie van taken in het sociale domein naar gemeenten (de drie decentralisaties ) per 1 januari 2015 zal nieuwe, hogere eisen stellen aan de interne logistiek van het lokale sociale beleid. Uit de door de VNG/KING gemaakte analyses van de voorzieningen en bijbehorende geldstromen blijkt immers dat niet minder dan de helft van de inwoners van een gemeente elk jaar ontvanger is van een van de vormen van sociale dienstverlening. Natuurlijk loopt het niveau van deze dienstverlening enorm uiteen, van een eenmalige verstrekking van een rollator tot structurele opname in residentiele (jeugd)zorg. Vast staat dat het totale bedrag dat met de dienstverlening in het sociale domein gemoeid is (zeer) groot is. Het COELO (Centrum Onderzoek Economie Lokale Overheid) heeft berekend dat door de toevoeging van de decentralisatiegelden voor het sociale domein in de komende jaren ongeveer een derde van de totale gemeentelijke uitgaven in deze sector gaat vallen 3. Met een totaal van iets meer dan 11 miljard gaat het om gemiddeld tussen de 600 en 700 euro per inwoner. Volgens het COELO zullen gemeenten door afnemende inkomsten, zoals kortingen, in 2018 gemiddeld ongeveer 250 euro per inwoner te kort komen. De hoogte van deze bedragen zal overigens (zeer) sterk per gemeente verschillen, afhankelijk van de kenmerken van de bevolking: gemeenten met relatief hoge percentages jongeren, ouderen, en groepen met lage inkomens zullen (logischerwijze) met meer uitgaven worden geconfronteerd, net als relatief grote en centrumgemeenten. Behalve deze (relatief) voorspelbare kostenontwikkelingen zullen er onder de nieuwe wetgeving voor gemeenten echter ook een aantal onvermijdbare uitgaven blijven bestaan die niet of veel minder voorspelbaar zijn, vooral als het gaat om sectoren als GGZ en Jeugdzorg. Het blijft ook na 2015 immers zo dat rechterlijke vonnissen over jongeren uitgevoerd moeten worden en dat huisartsen autonoom indicaties voor de GGZ kunnen verstrekken. Het behoeft weinig betoog dat het voor gemeenten cruciaal is dat ze zicht krijgen op al deze factoren bij de ontwikkeling van de kosten. Dit om te voorkomen dat budgetten op zijn voordat het jaar rond is, of om te voorkomen dat bij de 3 De totale uitgaven van gemeenten zullen volgens het Coelo in de periode tot 2018 groeien van 23,9 naar 32,7 miljard euro. Bladzijde 7

8 eindafrekening in mei 2016 blijkt dat over 2015 toch teveel is uitgegeven. 4 Om gemeenten daarbij te ondersteunen heeft de landelijke overheid, in samenwerking met CBS en VNG intussen een zogenaamde Stapelingsmonitor ontwikkeld, waarin gemeenten kunnen nagaan hoe het in hun werkgebied gesteld is met onder andere de cumulatie van voorzieningen rond (groepen) huishoudens. Zoals blijkt uit deze stapelingsmonitor voor Dordrecht zie de Bijlage is de cumulatie van voorzieningen in Dordrecht vergelijkbaar met die van andere gemeenten met een inwonertal rond de inwoners. Er zijn iets meer dan 1500 huishoudens die gebruik maken van vijf of meer regelingen in het sociale domein. Bij de meerderheid daarvan, ongeveer 1000, gaat het ook om combinaties in verschillende sectoren, zoals werk, inkomen en welzijn. Feit is echter dat een groot deel van de inhoudelijke gegevens die nodig (zouden) zijn voor de kanteling van het beleid uitsluitend en alleen door gemeenten zelf verzameld kunnen worden. De landelijke overheid heeft besloten tot een combinatie van eenmalige overdracht van (sommige) vertrouwelijke gegevens aan binnen de gemeente geautoriseerde personen en de instelling van een Landelijke Monitor voor een aantal algemene gegevens. Daarnaast kunnen gemeenten beschikken over een aantal door het CBS via de site van de Stapelingsmonitor ter beschikking gestelde gegevens over bijvoorbeeld het gebruik van regelingen. Voor deze gegevens geldt echter da ze te generiek zijn om als basis voor beleid te dienen en ze bevatten nauwelijks of geen kostenspecificatie. Anders geformuleerd: je weet als gemeente wel wat er voor je inwoners aan productie wordt geleverd, maar je weet niet wie precies wat krijgt, laat staan wat het kost. Bovendien leveren de privacy regels in veel gevallen een niet te overwinnen obstakel bij de levering van gegevens. Het is immers simpelweg niet toegestaan ook niet aan degene die de rekening betaalt in dit geval om gedetailleerde informatie te krijgen over bijvoorbeeld iemands behandeling in de GGZ of in de jeugdzorg. Ter vergelijking met de Verwijsindex Risicojongeren (VIR): zelfs de DAT-informatie, het gegeven dat iemand gebruik maakt van een voorziening, is in veel gevallen, zoals de GGZ, niet toegestaan. Let wel, niemand zal er voorstander van zijn om die regels te versoepelen als was het alleen maar omdat 4 Overigens zijn er ook diverse gemeenten die het onvermijdelijk achten dat er tekorten ontstaan en die hiervoor al middelen aan het reserveren zijn. Bladzijde 8

9 dan de collega-wethouder of ambtenaar die over een dossier gaat kan lezen dat de partner of kinderen van een andere bestuurder of ambtenaar psychische hulp krijgen of in aanraking geweest zijn met jeugdzorg. Volgens het recent verschenen rapport Sonnenschein 5 lopen gemeenten nu al het risico dat de uitwisseling van informatie tussen hulpverleners en ambtenaren, die veelvuldig plaatsvindt in de sociale- of wijkteams, de grenzen van de privacy overschrijdt. Feit is immers dat met de nieuwe taken gemeenten niet minder dan de helft van hun inwoners als klant voor een van hun voorzieningen hebben. Dat kan leiden tot de neiging om informatie te verzamelen voor wat Sonnenschein de triagemomenten noemt, de momenten waarop besluiten genomen worden om een voorziening wel of niet te treffen, of om wel of niet te escaleren in moeilijke situaties. Het spreekt voor zich dat bijvoorbeeld voor integrale hulp aan complexe gezinnen zo veel mogelijk informatie beschikbaar moet zijn, maar het blijft volstrekt helder dat hulpverleners in verschillende sectoren de inhoudelijke informatie uit hun dossiers alleen onder strikte voorwaarden zoals het belang van hun cliënt zelf mogen uitwisselen en dat de gemeente dit soort informatie ook nooit mag opslaan en bewaren. Deze combinatie van factoren, hierboven al beschreven als de black box in de hulpverlening, maakt het voor gemeenten uiteraard enorm moeilijk om datgene te doen wat ze juist willen, namelijk de regie over het proces voeren. Het is tamelijk lastig om regie te voeren over een proces waar je geen enkel inhoudelijke informatie over krijgt, juist op het niveau waarop je de efficiency wilt verbeteren, zoals de samenwerking tussen hulpverleners zelf. De oplossing voor dit type problemen is in een serie pilots in Zuid-Holland Zuid zie ook de volgende paragraaf gezocht in de toepassing van small data ofwel het zeer gericht selecteren van gegevens uit de vele bestanden en administraties die er zijn. Deze keuze heeft te maken met het primaire doel van gegevensverzameling, namelijk de verbetering van de kwaliteit van de hulp. De kernvraag is dan steeds wat de onderscheiden groepen in een gemeente, bestuurders, ambtenaren, professionals en niet in de laatste plaats de inwoners zelf, aan informatie nodig hebben om zelf zo veel mogelijk greep op het proces te (kunnen) krijgen. Voor de een gaat het daarbij om het op een rij krijgen van 5 Privacy Impact Assessment Gemeentelijke 3D informatiehuishouding Aandachtspunten, risico s en suggesties voor gegevensverwerking bij de uitvoering van de gemeentelijke taken en werkzaamheden in een gedecentraliseerd sociaal domein, L. Sonnenschein, uitgave Rijksoverheid, toegezonden aan Tweede Kamer op 11 november Bladzijde 9

10 alle inspanningen die er gedaan worden voor een enkele inwoner of huishouden, voor de ander om inzicht in de kosten per doelgroep of instelling, dan wel de kosten die gemaakt worden voor bepaalde gebieden, zoals buurten of zelfs straten. Van belang daarbij is telkens dat de gegevens longitudinaal beschikbaar zijn, zodat er ook inzicht ontstaat in de effecten van beleid, van interventies of preventie. Bladzijde 10

11 3 Pilots regio Zuid Holland Zuid Vanuit de in de vorige paragraaf omschreven achtergrond zijn in de afgelopen jaren in de regio Zuid-Holland Zuid, medegefinancierd door de Provincie Zuid- Holland door c6volg enkele pilotstudies uitgevoerd. Doel van de studies was telkens de ontwikkeling van nieuwe informatiestructuren die voor gemeenten voldoende zouden zijn om regie te voeren bij de decentralisaties, maar niet in strijd zouden zijn met de privacywetgeving. De pilots hadden (en hebben, want ze lopen nog door) betrekking op verschillende niveaus van informatie, rangerend van de kosten op het microniveau van individuele inwoners dan wel gezinnen, tot de kosten op het macroniveau van een hele gemeente. En alle niveaus daartussenin, wijken, buurten, maar ook (delen van) straten. De focus van deze pilots was (en is) gericht op het in kaart (kunnen) brengen van de kosten in het sociale domein, gecumuleerd over de verschillende sectoren zoals zorg, jeugdzorg, werk en inkomen. Deze keuze was gemotiveerd door de volgende overwegingen: Ten eerste gaat het bij de kosten van voorzieningen en diensten natuurlijk om de meest cruciale informatie in het licht van de taakstelling om efficiënter te werken en (dus) te bezuinigen. Het is echter juist ook de informatie die in de meeste (centrale) databestanden juist ontbreekt, of slechts beschikbaar is op geaggregeerd niveau. Ten tweede is de prijs van een voorziening of dienst een relatief neutraal gegeven in vergelijking met de inhoudelijke informatie over een bepaalde vorm van hulp. Informatie over kosten is dus veel minder privacygevoelig dan informatie over de inhoud van zorg en steun. Ten derde is de prijs van een voorziening of dienst natuurlijk eenvoudig te cumuleren : kosten van uitkeringen, maatschappelijk werk, jeugdzorg, etc. kunnen bij elkaar worden opgeteld om zo een totaalbeeld te geven van de kosten die bijvoorbeeld per gezin, of buurt gemaakt worden. Met de bijbehorende mogelijkheid om gemeenten exact inzicht te geven in de kosten die ze vanaf 2015 erbij kregen, doordat ze voorzieningen nu zelf gingen betalen. Zo zouden de kosten van een complex gezin in de jeugdzorg voor een gemeente in de tienduizenden euro s gaan bedragen, kosten die voorheen door de provincie werden gedragen. Met als paradox dat het overschakelen van lichte naar zware vormen voor ondersteuning per saldo dus voor een gemeente voordelig was. De Bladzijde 11

12 cumulatie van kosten voor de samenleving als geheel bleef echter zo volledig buiten beeld. Het doel van de mede door de provincie gefinancierde pilots VOLG (Triage en Nulmeting) in de regio Zuid-Holland Zuid was daarom het exact in beeld (kunnen) krijgen van deze cumulatie van kosten. In de Triage-pilots ging het om de kosten van een steekproef van 80 gezinnen, die door de zorgsector waren aangemeld, in de Nulmeting-pilots ging het om het in kaart brengen van alle kosten van alle huishoudens in het sociale domein. Om daarbij echter misverstanden te voorkomen moet worden benadrukt dat de verzameling van deze (kosten)gegevens geen doel op zich is, maar een instrument om op een snelle en eenvoudige (en privacy bestendige) manier meer inzicht te krijgen in de processen van zorg en steun. Het doel van analyses naar relatief hoge kosten, blijft altijd de verbetering van kwaliteit van zorg. Hoge kosten zijn vaak een indicator van in efficiency, waardoor ook de kwaliteit van de hulp niet optimaal is, maar alleen nadere inhoudelijke analyses kunnen laten zien of bepaalde kosten terecht zijn, of een vorm van verspilling. 3.1 Resultaten van eerdere pilots (Triage) Het woord multiprobleemgezinnen (mpg) is in het taalgebruik ingeburgerd nadat er grote publiciteit ontstond over slachtoffers als Savannah, het Maasmeisje en recent Danielle. Herhaald kwam naar buiten dat deze gezinnen jarenlang structureel hulp krijgen van tien of meer instellingen, zonder dat enige verbetering optrad (anders waren de meisjes in kwestie mogelijk niet gedood). Het behoeft weinig betoog dat deze gezinnen veel zorg consumeren en dus veel geld kosten, maar het naar buiten komen van dit soort cijfers zie de bijlagen bij dit rapport leidde weer tot veel publiciteit. Jaarlijkse kosten van meer dan euro laten uiteraard de vraag rijzen of er niet heel veel geld wordt verspild. Bij het uitvoeren van dergelijke metingen moet echter benadrukt worden dat dit type informatieverzameling geen doel op zich kan of mag zijn. Wat de inventarisaties van c6volg opleveren is wat wij noodzakelijke maar niet afdoende informatie noemen: inventarisaties van (de kosten van) alle betrokken instellingen zijn relatief eenvoudig te maken en leveren vaak voor het eerst! een compleet beeld van alles wat zich aan problemen in en rond alle gezinsleden afspeelt. (De meeste instellingen richten zich immers maar op een van de gezinsleden). Dit complete beeld maakt het Bladzijde 12

13 mogelijk om een integraal plan te maken en het feit dat de kosten bekend zijn en opnieuw gemeten kunnen worden na uitvoering van het plan maakt het ook mogelijk om de kosteneffectiviteit van een aanpak te meten. Maar dergelijke metingen zijn nadrukkelijk instrumenteel voor een inhoudelijke aanpak. Hoe een gezin het beste geholpen kan worden is uiteindelijk zaak van het gezin zelf en de betrokken specialisten. De praktijk van de pilots, zoals hieronder gerapporteerd, laat echter zien dat inzicht in de integrale kosten voor professionals en gezinsleden zowel het eigen kostenbewustzijn verhoogt, als meer mogelijkheden biedt voor het kiezen van alternatieve interventies. Maar het kan niet genoeg worden benadrukt dat de VOLG-metingen een ondersteunend instrument voor een inhoudelijke aanpak zijn, geen vervanging van die aanpak. Daarom vatten we hieronder samen wat de inhoudelijke conclusies zijn van de Volg/Triage pilot. 1. Hulpverleners hebben vaak geen adequaat beeld van de kosten die gemoeid zijn met een gezin: deels had dit te maken met eenvoudig gebrek aan kennis van datgene wat voor andere gezinsleden dan hun eigen cliënt gebeurde, deels met het gegeven dat hulpverleners terecht natuurlijk niet primair aan de kosten van behandelingen denken bij de uitvoering. Dat laatste geldt ook voor gezinnen zelf. Op het moment dat dus het integrale inzicht in de komsten letterlijk op tafel lag voor alle betrokkenen ontstond een nieuwe dynamiek. In het VOLG-project Zuid-Holland Zuid is na de inventarisatiefase een Triagemodel toegepast, waarbij hulpverleners en gezinsleden zelf op basis van de kostenplaatjes uit het verleden samen alternatieve plannen mochten ontwikkelen (tot een maximum van 75% van de historische kosten. De resultaten hiervan waren spectaculair te noemen, verbetering van de hulp tegen een fractie van de kosten. Deze resultaten zijn onder andere beschreven in een VNG-brochure over innovatie in het sociale domein, als bijlage bij het rapport gevoegd. 2. Bij een substantieel deel van de pilotgezinnen ongeveer een vijfde was sprake van een al relatief lang durende ernstige tot zeer ernstige risicosituatie, waarvoor professionals al lange tijd rode signalen afgaven. Concreet ging het om gevallen van dreigende mishandeling of seksueel misbruik. In al deze gevallen werden preventieve ingrepen aanbevolen, Bladzijde 13

14 maar die kwamen niet tot stand. Dit om de redenen die intussen al regelmatig beschreven zijn in rapportages over Savannah, het Maasmeisje, etc., rangerend van bureaucratie tot het ontbreken van doorzettingsmacht, versnippering van steun, wisseling van hulpverleners en instellingen. De geschiedenissen van deze gezinnen kunnen vergeleken worden met een achtbaan, ze kwamen over een periode van jaren steeds terug bij hulpverleners maar dynamiek en tempo van hun situaties waren zo sterk dat niemand ze kennelijk kon stuiten 3. In de helft van de pilotgezinnen deed zich echter een totaal ander patroon voor. Kort door de bocht geformuleerd was het hier niet het gezin zelf dat de problemen veroorzaakte, maar het falen van het systeem. In deze gezinnen deden zich meestal (incidentele) praktische problemen voor, waar echter geen goede of zelfs contraproductieve maatregelen op volgden. Als gevolg daarvan kwamen gezinsleden steeds verder in de knel, net zolang tot (veel) zwaardere vormen van hulp nodig werden, zoals uithuisplaatsing van kinderen. 4. In vrijwel alle gezinnen was (structurele) financiële onzekerheid een katalysator of zelfs de basis van problemen. Deze onzekerheid bracht niet alleen tal van praktische problemen met zich mee, maar tastte de eigen (draag)kracht van gezinsleden sterk aan. Dit gegeven werd ook door de professionals uit de hulpverlening stelselmatig genoemd in hun analyses: zij hadden de ervaring dat pas na zaken als sanering, curatele, etc. de gezinnen in staat waren om echt aan andere problemen te werken. Hierbij moet worden opgemerkt dat de punten 3 en 4 elkaar negatief versterken : bureaucratie bij verstrekking van uitkeringen, gebrek aan of traagheid bij schuldhulpverlening horen tot de systeemfouten waardoor zelfs in situaties waar gezinnen feitelijk recht op steun hebben deze niet (tijdig) komt, waardoor een negatieve spiraal ontstaat. Samengevat liet deze pilot zien dat de vaak genoemde 1Gezin1Plan-aanpak absoluut effectief kan zijn, maar dat het overstijgen van grenzen en sectoren in het sociale domein daarvoor een absolute voorwaarde is. Op de eerste plaats gaat het om de grenzen in de hulpverlening zelf, waarbij (nog) geen sprake is van een gezinsgerichte aanpak. Pas op het moment dat alle informatie letterlijk op tafel ligt weten hulpverleners wat er (ook) met andere gezinsleden speelt. Het systematisch verzamelen van deze informatie is daarom een essentieel onderdeel van de regiefunctie van gemeenten: professionals zelf Bladzijde 14

15 mogen dit meestal immers niet doen om redenen van privacy: zonder toestemming van gezinsleden zelf mag uiteraard ook de informatie niet worden gedeeld. Bovendien is veel informatie, zoals kosten van interventies, voor hulpverleners zelf ook niet direct beschikbaar. Op de tweede plaats zijn veel situaties binnen hun eigen sector niet oplosbaar. In complexe probleemsituaties gaat het vrijwel altijd niet alleen over zorg en steun, maar ook over geld, vaak over geweld waardoor ook goed samenwerkende hulpverleners vaak machteloos zijn. Als de randvoorwaarden voor een geregeld bestaan, zoals huisvesting, geld, veiligheid, etc. niet goed geregeld zijn, komen gezinnen die in principe voldoende eigen kracht hebben toch in een negatieve spiraal terecht. Het ontbreken van doorzettingsmacht op verschillende terreinen, of het nu gaat om geld of om veiligheid, zorgt ervoor dat gezinnen in de al genoemde achtbaan steeds weer in en uit het circuit van hulpverlening schieten, zonder dat er structurele oplossingen komen. Ter illustratie van deze analyses zijn als bijlage in het rapport een vijftal gezinsanalyses opgenomen, dit uiteraard anoniem. Op de derde plaats bleek de hulpverleners een relatief gebrekkig inzicht hadden in de ontwikkeling van zorgkosten. Meer dan de helft van de gezinnen die zij aanmeldden voor de pilot bleek bij nadere analyse relatief weinig kosten met zich mee te brengen. Er was bijvoorbeeld wel sprake van complexe hulp dan wel van ingewikkelde problemen bij meerdere gezinsleden, maar dat leidde niet tot hoge zorgkosten, bijvoorbeeld omdat het bleef bij wisselende vormen van kortdurende steun. Soms was het ook zo dat deze gezinnen letterlijk waren opgegeven, omdat alle mogelijke vormen van hulp niet tot verbetering had geleid. Om daarbij misverstanden te voorkomen: het ging hier ook om gezinnen met herhaald gesignaleerde ernstige problemen, tot risico op (seksueel) geweld voor kinderen, maar door moeilijkheden met het systeem van regels, kokers, etc. kreeg niemand er echt greep op. Deze resultaten bevestigden eens te meer dat een kostenanalyse altijd het startpunt moet zijn van inhoudelijke analyse, maar ook dat complexiteit een indicator op zich is, ook als de kosten niet extreem hoog zijn. Bladzijde 15

16 4 Gegevensverzameling Om de gegevens voor de hele gemeente Dordrecht te verzamelen is gewerkt in een aantal stappen. De eerste stap was uiteraard het vragen van medewerking aan de verschillende instellingen. In overleg met de ambtelijke stuurgroep is een lijst opgesteld van instellingen die diensten leveren in het sociale domein en hen is gevraagd om mee te werken aan een oefen uitvraag, waarbij een dataset gevraagd werd over een al volledig afgesloten boekjaar, in dit geval Voor een deel van de instellingen, die al hadden meegewerkt aan pilots in Zwijndrecht en Hendrik Ido Ambacht, was deze fase overigens niet nodig, omdat zij al eerder gegevens hadden geleverd. Nadat deze test uitvraag met succes door de meeste instellingen was beantwoord, is op grond van de gekregen feedback een herziene uitvraag gedaan voor de jaren 2012 en De meeste instellingen gaven aan dat ze de gegevens uit 2014 pas begin 2015 ter beschikking zouden hebben, daarom is medio 2015 een additionele uitvraag gedaan. Deze uitvraag heeft in tegenstelling tot de eerste uitvragen niet meer op het niveau van postcode6 plaatsgevonden, maar op het niveau van BSN. De redenen hiervoor zijn in de methodologie-sectie uitvoerig beschreven, maar hebben te maken met twee factoren. Ten eerste gaven veel instellingen aan dat de vertaling van gegevens in postcode6-niveau voor hen lastiger was dan gebruikmaking van BSN, de tweede was dat intussen als gevolg van conclusies uit de Volg-pilots besloten was tot de ontwikkeling van een pseudonimiseringsinstrument waardoor het mogelijk was om gezinsgegevens zonder privacy problemen bij elkaar te brengen. Met dit instrumentarium was het mogelijk om bij alle instellingen een generieke uitvraag te doen naar alle voor een gemeente gemaakte kosten, zonder dat enig persoonsgegeven de instelling hoefde te verlaten. Tegelijk werd op basis van de BRP (Basisregistratie Personen) een eveneens gepseudonimiseerd huishoudensbestand gemaakt, dat met de gegevens van de instellingen gematched kon worden. Het resultaat hiervan is een integraal overzicht van de kosten per huishouden in het sociale domein, waarbij (uiteraard) de gegevens noch voor onderzoekers, noch voor de gemeente zelf, te herleiden zijn naar specifieke inwoners of adressen. Het is echter wel mogelijk om met dit bestand analyses te maken waarbij de kosten per instelling, verrichting of geografische gebied vergeleken kunnen worden. En ook om een inhoudelijke analyse te Bladzijde 16

17 maken van de kosten van bijvoorbeeld de 100 of 500 meest kostbare huishoudens over een aantal jaren, of van de soort problemen van de 100 meest complexe huishoudens voor wat betreft de zorgstructuur. Een tweede mogelijkheid die dit bestand biedt is het geven van de mogelijkheid aan jeugd- of wijkteams om met toestemming van het gezin zelf heel snel inzicht te krijgen in het totale patroon van zorg en ondersteuning in de afgelopen jaren en dit als basis te gebruiken voor de inzet van 1Gezin1Plan en nu dus ook 1Budget. Deze optie is echter geen onderdeel van deze rapportage, maar vormt de basis voor een traject van effectmeting van interventies in het sociale domein. Het format en de inhoud van de uitvraag zijn in een bijlage opgenomen. Van belang hierbij is te benadrukken dat de uitvraag uitsluitend betrekking had op de door de instelling in rekening gebrachte dan wel berekende kosten van de ondersteuning. Uiteraard is elke kostenpost gerelateerd aan een bepaalde inhoudelijke vorm van behandeling of steun en kunnen instellingen dit (desgewenst) ook zichtbaar maken in een uitvraag. Veel instellingen hebben dat overigens ook gedaan, soms omdat zij zelf interne rekenmodellen hanteren waarbij ze voor een bepaald type handeling een vast bedrag rekenen en dus geen directe kosten kunnen toerekenen aan individuele inwoners van gemeenten. Dit laatste is een gevolg van het al genoemde aanbod gestuurde karakter van het huidige stelsel: in feite maakte het voor instellingen zelf niet eens zo veel uit hoeveel mensen er gebruik maakten van een bepaald type voorziening, omdat de subsidie niet aan personen maar aan de voorziening was gekoppeld. In de gesprekken die gevoerd zijn tussen de onderzoekers en de instellingen kwam dit punt ook met regelmaat naar voren: de meeste instellingen begrepen en onderschreven de noodzaak voor de gemeente als toekomstige regievoerder in het sociale domein om over de juiste gegevens te (kunnen) beschikken. En diverse instellingen constateerden ook dat zij zelf nog een paar interne stappen moesten maken om hun administratieve systemen zo in te richten dat zij zelf in staat waren om de kosten directer aan hun cliënten toe te schrijven. (En zo te kunnen specificeren wat zij voor inwoners van de ene of de andere gemeente deden, in plaats van voor hun doelgroep 6 ). Overigens werkten niet alle instellingen mee aan het onderzoek. Bureau Jeugdzorg beriep zich na consultatie met de provincie, op dat moment nog hun 6 Vrijwel alle instellingen in het sociale domein zijn regionaal of vaak zelfs landelijk georganiseerd. Voor hun bedrijfsvoering was het tot 1 januari 2015 voltrekt niet van belang waar hun client woonde, omdat de financiering toch uit landelijke middelen, regelingen, etc betaald werd op grond van door indicatie-instellingen gegeven budgetten. Bladzijde 17

18 financierende instelling op de privacy gevoeligheid van gegevens. Een van de GGZ-instellingen gaf aan niet aan de uitvraag te kunnen voldoen wegens tijdgebrek. In de bijlage is een lijst van de deelnemende instellingen opgenomen. In de praktijk bleek echter de responstijd voor instellingen in de tweede uitvraagronde veel kleiner en werd ook het materiaal in de tweede ronde veel vollediger aangeleverd. Op grond hiervan kan de pilot al een succes genoemd worden: nadat het uitvraagformat eenmaal is geoefend en is gestandaardiseerd, is de instellingsbelasting voor dit type uitvraag zeer gering. Ondanks dit bleken in de tweede uitvraagronde enkele instellingen niet (meer) bereid om mee te doen, enkelen met een beroep op de te verrichten inspanningen, enkelen zonder opgaaf van redenen. In de methoden bijlage is een overzicht opgenomen van de medewerking per uitvraagronde. Gezien de participatie van de grote meerderheid van de instellingen tast deze weigering de kwaliteit en validiteit van de resultaten niet aan: in de pilot gaat het in eerste instantie om het toetsen van de mogelijkheid om op deze manier als gemeente inzicht in de kosten te krijgen, en die mogelijkheid is expliciet aanwezig gebleken. Verder is het voor de vaststelling van onderlinge verhoudingen in kosten tussen gezinnen of locaties niet essentieel dat 100 procent van de kosten in kaart is. In de praktijk zijn er naast grote instellingen ook altijd veel relatief kleine leveranciers van zorg en steun, die niet in het onderzoek worden meegenomen (met als criterium minder dan vijf cliënten per jaar). Wel is het van belang om dit nadrukkelijk te signaleren: gezien de pseudonimisering van data in het onderzoek kunnen instellingen zich niet beroepen op privacywetgeving, en er zijn weinig andere argumenten denkbaar om medewerking te weigeren aan de gemeente, die immers alle kosten draagt van de ondersteuning. 4.1 Resultaten Het resultaat van de metingen voor de specifieke groep van multiprobleemgezinnen 7 wordt hieronder weergegeven. Op het totaal van de ongeveer gezinnen in Dordrecht vormt de Top100 iets minder dan een procent. In de onderstaande tabel zijn de cumulatieve kosten van de meest 7 Het huidige project is een pilot in samenwerking met het Ministerie van Justite, waarvoor slechts een beperkt aantal gegevens wordt geanalyseerd, namelijk de cumulatie van kosten bij de 25 meest kostbare huishoudens in het werkgebied van jeugdteams en de cumulatie van kosten bij gezinnen van jongeren in het criminele circuit. Uiteraard kunnen de verzamelde gegevens verder worden geanalyseerd in het kader van een integrale Nulmeting voor Dordrecht, zoals die al beschikbaar is voor Zwijndrecht en Hendrik Ido Ambacht, maar hierover moeten nog nadere afspraken gemaakt worden. Bladzijde 18

19 kostbare 20 gezinnen over de afgelopen drie jaar weergegeven. Het gaat om een totaal van ongeveer 15 miljoen over drie jaar, 5 miljoen per jaar, gemiddeld ongeveer per jaar per gezin (De nummers voor de gezinnen zijn de interne onderzoek nummers/pseudoniemen, niet herleidbaar tot huishoudens zelf). Gezin Kosten totaal ,939, ,583, ,387, ,079, ,003, , Bladzijde 19

20 , , , , , , , , , , , , , , Bladzijde 20

21 Uit deze tabel blijkt ook dat het piramide-effect ook binnen de groep multiprobleemgezinnen een rol speelt: ook binnen de Top100, die over drie jaar in totaal ongeveer 30 miljoen heeft gekost, is weer een kleinere groep van 20 gezinnen verantwoordelijk voor de helft van de kosten. Het totale overzicht is te zien in de onderstaande figuur, met vergelijking tussen twee meetjaren. De eerste constatering is dat de resultaten altijd de vorm aannemen van een Pareto-curve, waarbij een relatief klein percentage van de huishoudens de meerderheid van de kosten met zich meebrengt. De tweede conclusie is dat de kosten per huishouden over de jaren sterk fluctueren. Als de gegevens voor de gezinnen worden uitgesplitst per jaar blijkt ook dat de fluctuaties groot zijn: een gezin dat in 2012 meer dan euro kost kan in 2013 slechts kosten. Waarbij overigens ook een rol kan spelen dat enkele instellingen geen gegevens geleverd hebben: als zij in een van deze jaren een deel van de zorg voor hun rekening genomen hebben, zien we dat niet in deze gegevens. Zoals hierboven echter al vermeld, tast dit de validiteit van het Bladzijde 21

22 overzicht niet aan, de kosten kunnen alleen maar groter worden bij volledige gegevens. NB: de tabel met de kosten per gezin per jaar wordt niet afgedrukt in dit rapport, omdat in sommige gevallen, waar maar een enkele instelling de hulp verzorgde, het kengetal van de kosten op zich herleidbaar zou kunnen zijn. De gespecificeerde tabellen per jaar, instelling, etc zijn beschikbaar voor geautoriseerde hulpverleners. Bladzijde 22

23 BIJLAGE: KOSTEN PER GEBIED Tenslotte geven we hieronder een overzicht van de kosten van de meest kostbare huishoudens per postcodegebied. Op basis van deze indeling kunnen de wijkteams ook de cumulatie in hun werkgebied nagaan. Net zoals voor de indeling van kosten per jaar geldt hier ook dat indelingen op kleinere schaal, zoals postcode6, buurten, of straten, niet gepubliceerd worden ter voorkoming van elk risico op identificatie van persoonsgegevens. Ook postcodegebieden met minder dan 5 gezinnen boven het totaal van euro worden niet opgenomen. Postcode Gezin Kosten totaal ,939, ,387, , , , , , , , , , , , , ,098, , , , , Bladzijde 23

24 , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Bladzijde 24

25 , , , , , , ,241, ,583, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Bladzijde 25

26 , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,079, , , , , Bladzijde 26

27 , , , , , , , Bladzijde 27

28 5 BIJLAGE: GEZINSPLAATJES In de bijlage geven we als voorbeeld de vijf gezinnen uit de als eerste in kaart gebrachte pilotgroep van 20 gezinnen met de hoogste cumulaties van kosten in het VOLG/Triage project Zuid-Holland Zuid. Deze gezinnen zijn na het verlenen van persoonlijke toestemming aan de hulpverleners die ook de toestemming voor het onderzoek gekregen hadden integraal in kaart gebracht, inclusief een eerste analyse van de situatie. Intussen is met deze gezinnen een integraal traject gestart, onder regie van de eerst aanbrengende instelling. Deze trajecten beginnen met een Triage-bijeenkomst, waarin samen met het gezin de analyse van de situatie, inclusief de geïnventariseerde kosten besproken worden als eerste stap om samen met het gezin een integraal plan te ontwikkelen. Voor een beschrijving van de eerste resultaten verwijzen wij naar de recent verschenen VNG-brochure over innovaties in het sociale domein, onder redactie van J. van der Lans en P. Hilhorst. Een van de kernconclusies uit de analyses van de eerste groep gezinnen was dat zelfs bij goed samenwerkende hulpverleners er door systeemknelpunten enorm veel middelen verspild werden, zonder dat echt goede hulp verleend kon worden. Om deze knelpunten te doorbreken is doorzettingsmacht nodig op een bestuurlijk niveau dat de kokers en schotten in gemeenten zelf tussen de sectoren van het sociale domein overschrijdt. Bladzijde 28

29 Gezin Om het kort door de bocht te formuleren: na lange, maar ook vaak onderbroken begeleiding zijn de gespecialiseerde gezinsbegeleiders in deze casus somber over de mogelijkheden van dit gezin om ooit zelfstandig te functioneren. Het gaat om een alleenstaande gescheiden vrouw van Marokkaanse afkomst, die echter nog steeds contact heeft met haar ex (of met eventueel wisselende partners), die intussen voor het grootste gedeelte van de tijd in België verblijft (volgens de Immigratiedienst). Zij heeft in maart 2013 nog een baby gekregen, het vierde kind. De andere kinderen zijn respectievelijk 3, 6 en 13, waarbij het gat tussen de oudste twee kinderen een tragische achtergrond heeft, omdat haar toen 9-jarige dochter is verdronken. In verband met dit overlijden is de moeder ook cliënt (geweest) bij Yulius voor rouwverwerking, maar er is geen structurele behandeling in de GGZ van gekomen wegens praktische problemen in de hele gezinssituatie, zoals het analfabeet zijn van de moeder, grote schulden en problemen met de opvoeding. Wel is MEE betrokken omdat de moeder ook licht verstandelijk beperkt is. Daardoor was en is ook jeugdzorg structureel betrokken: het behoeft weinig betoog dat het consultatiebureau aan de bel trok bij iedere geboorte en ook regelmatig (via Vivenz) thuisbegeleiding wordt ingezet. De drie oudere kinderen zijn al onder toezicht gesteld, het oudste kind is ook uit huis geplaatst naar een gezinsvervangend tehuis, deels omdat moeder het moeilijk heeft met ouderen kinderen, deels omdat bij dit kind een diagnose van mogelijk autisme is gesteld. Via jeugdzorg is ook een gezinscoach aangesteld en tenslotte wordt de moeder bijgestaan in de echtscheiding door een advocaat, ondersteund door een tolk. Verder is er in verband met de schulden een bewindvoerder aangesteld. Al deze zaken kostten enorm veel tijd en bureaucratie, omdat de formele scheiding lang duurde, aparte verblijfsvergunningen nodig waren, etc. Ondanks de enorme problemen die er in dit gezin zijn, en ondanks het trauma rond het verlies van het dochtertje dat nog steeds het leven van de moeder beheerst, is het oordeel van de hulpverleners over de capaciteiten van deze moeder zelf niet eens echt negatief: ze mag licht verstandelijk beperkt zijn en Bladzijde 29

30 analfabeet, maar ze is wel een betrokken moeder en kan ook prima voor de kleine kinderen in het gezin zorgen. Daar staat tegenover dat, zoals is gebleken met het oudste kind, haar capaciteiten niet toereikend zijn als kinderen ouder worden. In feite kun je erop wachten tot de volgende ook het huis uit moet Voorlopige conclusie/werkhypothese: uit de ervaringen van degenen die het dichtste bij het gezin stonden en staan, gezinsbegeleiders en coach blijkt dat het al jaren een enorm karwei is om steeds de benodigde indicaties los te krijgen en dat het actief blijven van essentiële ondersteuners als bewindvoerders, coaches, etc. steeds op de tocht staat. Toch is het domweg een kwestie van tijd voordat de drie (!) nog jonge kinderen ook in de jeugdzorg terecht komen terwijl de geboorte van de kinderen vijf en volgende bij wijze van spreken al op de kalender gezet kan worden, met allemaal lage tot zeer lage ontwikkelingskansen. Het is evident dat dit gezin voor 1Gezin1Plan in aanmerking komt, maar ook even evident dat dat een plan moet zijn dat in feite het hele gezin op een structurele manier steunt, liefst door aanvullend en vervangend ouderschap ter plekke of om de hoek Bladzijde 30

31 Gezin Dit gezin bestaat uit een alleenstaande vrouw afkomstig uit Afrika met haar drie kinderen, leeftijden tussen de 13 en 18. Zij heeft zelf sikkelcelanemie en twee van haar dochters hebben dat ook, wat frequente opname in het ziekenhuis ten gevolg heeft. Daarbij moeten ook hoge kosten gemaakt worden voor de bezoekregelingen, paradoxaal genoeg juist door het gebrek aan middelen van het gezin zelf. Wat dat laatste betreft: er is logischerwijze wegens de ziekte geen eigen inkomen, maar er is ook al zes jaar (!!) sprake van een juridische patstelling. Haar (ex)man is verdwenen en heeft haar achtergelaten met een enorme hoeveelheid schulden, maar de formele scheiding kan niet worden uitgesproken wegens het ontbreken van de juiste papieren uit het land van herkomst. Dat betekent dat sanering via schuldhulpverlening om formele redenen ook niet mogelijk is en het gezin letterlijk al jaren afhankelijk is van de bedeling, zoals de Voedselbank. In die situatie werden de kinderen al een keer uithuisgeplaatst omdat ze nauwelijks te eten in huis hadden. In die situatie is de Kerk ingestapt, heeft middelen verschaft via een eigen fonds. Vervolgens hebben betrokken vrijwilligers uit deze sector de zaak op zich genomen en ervoor gezorgd dat de kinderen weer terug thuis konden komen. (In verband met deze situatie zijn ook spanningen ontstaan tussen vrijwilligers en professionele zorg, omdat de vrijwilligers stelden dat ze beter af waren zonder de hulpverleners.) Voorlopige conclusie/werkhypothese: het behoeft weinig betoog dat het uithuisplaatsen van kinderen met sikkelcelanemie zowel voor hen zelf als voor de samenleving een krankzinnige aanpak is, zeker omdat hun moeder wel ziek is, maar verder competent en als een van de weinigen kan begrijpen wat haar kinderen doormaken (en omgekeerd!). Het behoeft ook weinig betoog dat hier sprake is van krankzinnige bureaucratie, omdat het niet kunnen uitspreken van een formele scheiding (kennelijk) betekent dat een aantal volstrekt noodzakelijke stappen niet genomen kunnen worden, stappen die veel ellende hadden kunnen besparen. (Een uitkering geven om eten te kopen Bladzijde 31

32 is iets goedkoper dan kinderen uit huis plaatsen, om over de emotionele gevolgen nog maar te zwijgen, dat is ook de reden dat de vrijwilligers in dit geval zichzelf competenter achten dan het hele systeem dat hulp moet verlenen). Gezien de leeftijd van de kinderen ligt het voor de hand om ook met hen gezamenlijk een plan van aanpak op te stellen, waarbij echt in de eerste plaats met een integraal budget gewerkt moet worden, waaruit ook de directe problemen met levensonderhoud geregeld moeten worden als er een geval is waarin ontschotting volstrekt nodig is, is dit het wel. Bladzijde 32

33 Gezin Een tragische samenloop van slecht omstandigheden: een eenoudergezin met vijf kinderen tussen de 9 en 19 waarvan verschillende gezinsleden ernstig brandwonden opliepen bij brand in de woning. Het gezin had al een thuisbegeleider die bezig was met schuldhulpverlening, er was een geschiedenis met de kinderbescherming, die echter intussen niet meer actief betrokken is. In de huidige situatie ligt het accent sterk op de psychologische hulp bij de posttraumatische stress, verstrekt door MEE en Yulius, er is sprake (geweest) van gezinsobservaties en psychiatrische thuishulp, maar ook van opnames van gezinsleden. De recent bij het gezin betrokken gespecialiseerde gezinszorg heeft als primaire boodschap gekregen dat de gezinsleden getest gaan worden voor wat betref de effecten van de brand, eventueel ook op andere mogelijke dysfuncties. Voorlopige conclusie/werkhypothese: het signaal vanuit de specialistische gezinshulp is hier vooral dat er een kind met badwater situatie dreigt, dan wel het betere dat het goede wil vervangen. Er is geen twijfel dat er sprake kan zijn van ernstige problemen, die door specialisten in de GGZ gediagnosticeerd zouden kunnen worden, maar het lijkt er op dat daarmee een aantal andere structurele betrokkenheden, van kinderbescherming tot schuldhulpverlening, naar het tweede plan getrokken worden terwijl het maar zeer de vraag is of psychiatrische hulp voor de trauma s na de brand hetgeen is wat dit gezin structureel nodig heeft voor verbetering. (Of omgekeerd, de gespecialiseerde hulp zal weinig effect hebben als de basisvoorzieningen niet beter gedekt worden.). Het idee is dat hier vooral gestart moet worden met een complete historische inventarisatie van wat dit gezin al aan problemen gehad had voor de brand (en nog heeft) en dat op basis daarvan een plan gemaakt moet worden, samen met de kinderen (gezien hun leeftijd). Bladzijde 33