Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning & drank- en horecavergunning horecabedrijven

Transcriptie

1 Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning & drank- en horecavergunning horecabedrijven Aanvraag voor het verkrijgen of vernieuwen van een vergunning als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening Schiedam (exploitatievergunning) en/of een vergunning als bedoeld in artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor horecabedrijven (dranken horecavergunning) Aan de burgemeester van de gemeente Schiedam: ALGEMENE GEGEVENS 1. Gegevens horecabedrijf a. bedrijfsnaam:... b. straatnaam, huisnummer, postcode:... c. postadres (indien van toepassing)... d. telefoonnummer(s) horecabedrijf:... e. adres:... f. inschrijfnummer Kamer van Koophandel:... g. rechtsvorm:... WIJZIGINGEN BESTAAND, VERGUNNINGPLICHTIG HORECABEDRIJF 2. Reden wijziging toevoegen / verwijderen van exploitanten (beantwoord vraag 3 en 11) toevoegen / verwijderen van leidinggevenden (beantwoord vraag 4) wijzigen openingstijden op de exploitatievergunning (beantwoord vraag 5 ) wijziging van exploitatiewijze (beantwoord vraag 6) verandering van de inrichting (exclusief terras) (beantwoord vraag 7) uitbreiding of wijziging van het terras (beantwoord vraag 8) wijziging van rechtsvorm (beantwoord vraag 9) alcoholhoudende dranken gaan schenken (beantwoord vraag 10) Zes keer of vaker per kalenderjaar versterkte muziek ten gehore brengen Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 1

2 3. Toevoegen / verwijderen van exploitanten Ondergetekende wil de volgende exploitanten bijschrijven op of verwijderen van de vergunning/vergunningen: a. achternaam en voorletters:..... b. achternaam en voorletters:..... c. achternaam en voorletters:..... d. achternaam en voorletters:..... e. achternaam en voorletters:..... De nadere persoonsgegevens van de leidinggevenden staan vermeld in de bijlage bij dit aanvraagformulier 4. Toevoegen / verwijderen van leidinggevenden Ondergetekende wil de volgende leidinggevenden bijschrijven op of verwijderen van de vergunning/vergunningen: a. achternaam en voorletters:..... b. achternaam en voorletters:..... c. achternaam en voorletters:..... Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 2

3 d. achternaam en voorletters:..... e. achternaam en voorletters:..... De nadere persoonsgegevens van de leidinggevenden staan vermeld in de bijlage bij dit aanvraagformulier 5. Openingstijden in de nieuwe situatie Horecabedrijf Terras (invullen indien van toepassing) maandag: van uur tot uur van uur tot uur dinsdag: van uur tot uur van uur tot uur woensdag: van uur tot uur van uur tot uur donderdag: van uur tot uur van uur tot uur vrijdag: van uur tot uur van uur tot uur zaterdag: van uur tot uur van uur tot uur zondag: van uur tot uur van uur tot uur 6. Nieuwe exploitatiewijze De gewijzigde hoofdactiviteiten van het horecabedrijf zijn (meerdere keuzes mogelijk) 0 het verstrekken van alcoholhoudende en/of non-alcoholische dranken (café, bar) 0 het verstrekken van drie-componenten-maaltijden (restaurant, bistro, brasserie) 0 verstrekking van kleine etenswaren en afhaalmaaltijden (snackbar, grillroom 0 ondersteuning van commerciële zaalverhuur (partycentrum, feestzalencentrum) 0 verstrekking van cannabisproducten (coffeeshop) 0 anders, namelijk:. 7. Gegevens horecapand in de nieuwe situatie Omschrijving van de tot de inrichting behorende ruimtes en lokaliteiten a. Benaming ruimte/lokaliteit situering in de inrichting, etage oppervlakte in m Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 3

4 b. Aantal voor bezoekers bestemde ingangen: c. Aantal nooduitgangen en vluchtwegen:.... d. Maximaal toegestaan aantal personen in het horecabedrijf volgens gebruiksmelding: 8. Gegevens terras in de nieuwe situatie a. Omschrijving van het tot de inrichting behorende terras (meerdere opties mogelijk) Situering terras Breedte (meter) Diepte (meter) Direct tegen de gevel gelegen Niet direct tegen de gevel gelegen Drijvend terras b. Aantallen tafels, zitplaatsen, parasols, terrasschermen, bloembakken (meerdere opties mogelijk) Soort meubilair Aantal Afmetingen Hoogte (meter) Verankerd Zitplaatsen n.v.t. n.v.t. 0 ja 0 nee Tafels n.v.t. 0 ja 0 nee Parasols. 0 ja 0 nee Terrasschermen. 0 ja 0 nee Bloembakken.. 0 ja 0 nee Geef op een kaart aan waar op het terras bovenstaand meubilair wordt geplaatst. c. Gebruiksperiode van het terras Tussen 1 maart en 1 november 0 Het gehele jaar d. Wijze van opruimen van het terras na sluiting Gestapeld, op terraslocatie of inpandig 0 Uitgestald, aaneengeketend 9. Wijziging rechtsvorm a. De rechtsvorm is gewijzigd, de nieuwe rechtsvorm van het horecabedrijf is.. b. Reden wijziging rechtsvorm: Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 4

5 SCHENKEN VAN ALCOHOLISCHE DRANKEN 10. Soorten dranken De volgende dranken zullen worden geschonken in het horecabedrijf (meerdere opties mogelijk) Alcoholvrije dranken Zwakalcoholhoudende dranken Sterke dranken 11. Bemoeienis exploitanten met de bedrijfsvoering Alle onder vraag 3 genoemde exploitanten zijn in het bezit van een Verklaring Sociale Hygiëne De volgende exploitant heeft geen Verklaring Sociale Hygiëne en verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering van het horecabedrijf:.. ONDERTEKENING Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum: Naam en handtekening exploitant:.. Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum: Naam en handtekening exploitant:.. Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum: Naam en handtekening exploitant:.. Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum: Naam en handtekening exploitant:.. Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 5

6 CHECKLIST TOE TE VOEGEN BIJLAGEN (X= verplichte bijlage, aanvinken in laatste kolom) terras, toevoeging, uitbreiding of wijziging uitbreiding bedrijfsvloeroppervlak verandering exploitatiewijze houderswisseling bijgevoegd: (aanvinken) kopie paspoort of identiteitsbewijs exploitant(en) X X X 0 kopie(ën) paspoort of identiteitsbewijs houder(s)/leidinggevende(n) X 0 huur-/ koopcontract of eigendomsakte (X) 0 beschrijving exploitatiewijze en doelgroep X 0 plattegrond horeca-inrichting X 0 plattegrond terras (schaal 1:50 of 1:100) X 0 foto s terrasmeubilair, incl. parasols e.d. (in kleur) (X) 0 gegevens betreffende financiering bedrijf (leenovereenkomst, bankafschriften e.d.) (X) 0 arbeidsovereenkomst met leidinggevenden/houders X 0 akoestisch rapport (X) 0 Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 6

7 Bijlage persoonsgegevens exploitanten en leidinggevenden/houders (bijlage bij vraag 3 en 4) EXPLOITANTEN Exploitant a c. geboorteland.. f. (mobiel) telefoonnummer en adres:... g. BSN-nummer... Exploitant b c. geboorteland.. f. (mobiel) telefoonnummer en adres:... g. BSN-nummer... Exploitant c c. geboorteland.. f. (mobiel) telefoonnummer en adres:... g. BSN-nummer... Exploitant d c. geboorteland.. f. (mobiel) telefoonnummer en adres:... g. BSN-nummer... Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 7

8 LEIDINGGEVENDEN/HOUDERS Leidinggevende/ houder a Leidinggevende/houder b Leidinggevende/houder c Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 8

9 Leidinggevende/houder d Leidinggevende/houder e Aanvraagformulier wijziging exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 9