Aanvraagformulier exploitatievergunning & drank- en horecavergunning horecabedrijven

Transcriptie

1 Aanvraagformulier exploitatievergunning & drank- en horecavergunning horecabedrijven Aanvraag voor het verkrijgen van een vergunning als bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening Schiedam (exploitatievergunning) en/of een vergunning als bedoeld in artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor horecabedrijven (drank- en horecavergunning) Aan de burgemeester van de gemeente Schiedam: ALGEMENE GEGEVENS 1. Gegevens horecabedrijf a. bedrijfsnaam:... b. straatnaam, huisnummer, postcode:... c. postadres (indien van toepassing). d. telefoonnummer(s) horecabedrijf:... e. adres:. f. inschrijfnummer Kamer van Koophandel:. g. rechtsvorm:. VESTIGING OF OVERNAME HORECABEDRIJF / ONTSTAAN VERGUNNINGPLICHT 2. Reden vergunningaanvraag Vestiging van een nieuw horecabedrijf Ongewijzigde overname van een bestaand horecabedrijf Gewijzigde overname van een bestaand horecabedrijf Vergunningplichtig worden van een bestaand, vergunningvrij horecabedrijf 3. Gegevens exploitatiewijze De hoofdactiviteiten van het horecabedrijf zijn (meerdere keuzes mogelijk) 0 het verstrekken van alcoholhoudende en/of non-alcoholische dranken (café, bar) 0 het verstrekken van drie-componenten-maaltijden (restaurant, bistro, brasserie) 0 verstrekking van kleine etenswaren en afhaalmaaltijden (snackbar, grillroom 0 ondersteuning van commerciële zaalverhuur (partycentrum, feestzalencentrum) 0 verstrekking van cannabisproducten (coffeeshop) 0 anders, namelijk:. Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 1

2 4. Gegevens inrichting pand Omschrijving van de tot de inrichting behorende ruimtes en lokaliteiten a. Benaming ruimte/lokaliteit situering in de inrichting, etage oppervlakte in m b. Aantal voor bezoekers bestemde ingangen: c. Aantal nooduitgangen en vluchtwegen:.... d. Maximaal toegestaan aantal personen in het horecabedrijf volgens gebruiksmelding: 5. Gegevens terras (invullen indien van toepassing) a. Omschrijving van het tot de inrichting behorende terras (meerdere opties mogelijk) Situering terras Breedte (meter) Diepte (meter) Direct tegen de gevel gelegen Niet direct tegen de gevel gelegen Drijvend terras b. Aantallen tafels, zitplaatsen, parasols, terrasschermen, bloembakken (meerdere opties mogelijk) Soort meubilair Aantal Afmetingen Hoogte (meter) Verankerd Zitplaatsen n.v.t. n.v.t. 0 ja 0 nee Tafels n.v.t. 0 ja 0 nee Parasols. 0 ja 0 nee Terrasschermen. 0 ja 0 nee Bloembakken.. 0 ja 0 nee Geef op een kaart aan waar op het terras bovenstaand meubilair wordt geplaatst. c. Gebruiksperiode van het terras Tussen 1 maart en 1 november 0 Het gehele jaar d. Wijze van opruimen van het terras na sluiting Gestapeld, op terraslocatie of inpandig 0 Uitgestald, aaneengeketend Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 2

3 6. Openingstijden Horecabedrijf Terras (invullen indien van toepassing) maandag: van uur tot uur van uur tot uur dinsdag: van uur tot uur van uur tot uur woensdag: van uur tot uur van uur tot uur donderdag: van uur tot uur van uur tot uur vrijdag: van uur tot uur van uur tot uur zaterdag: van uur tot uur van uur tot uur zondag: van uur tot uur van uur tot uur 7. Beoogde doelgroep Het horecabedrijf richt zich op de volgende doelgroep of doelgroepen bezoekers (meerdere opties mogelijk) leeftijdscategorie herkomst 0 alle leeftijden 0 wijk/straat 0 16 tot ca. 25 jaar 0 gehele stad 0 25 tot ca. 40 jaar 0 regio 0 40 jaar en ouder 0 landelijk en toeristen 8. Muziekgeluid De volgende muziek zal in het horecabedrijf ten gehore worden gebracht (meerdere opties mogelijk) 0 achtergrondmuziek/sfeermuziek (geluidsvolume maximaal op spreekniveau) 0 maximaal vijfmaal per kalenderjaar versterkte muziek (geluidsvolume luider dan spreekniveau) 0 zes keer of vaker per kalenderjaar versterkte muziek (geluidsvolume luider dan spreekniveau) 9. Gegevens exploitanten Ondergetekende wil de volgende exploitanten vermelden op de vergunning/vergunningen a. achternaam en voorletters:..... b. achternaam en voorletters:..... Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 3

4 c. achternaam en voorletters:..... d. achternaam en voorletters:..... De nadere persoonsgegevens van de exploitanten staan vermeld in de bijlage bij dit aanvraagformulier 10. Gegevens leidinggevenden/houders Ondergetekende wil de volgende leidinggevenden/houders vermelden op de vergunning/vergunningen: a. achternaam en voorletters:..... b. achternaam en voorletters:..... c. achternaam en voorletters:..... d. achternaam en voorletters:..... e. achternaam en voorletters:..... De nadere persoonsgegevens van de leidinggevenden/houders staan vermeld in de bijlage bij dit aanvraagformulier SCHENKEN VAN ALCOHOLISCHE DRANKEN 11. Soorten dranken De volgende dranken zullen worden geschonken in het horecabedrijf (meerdere opties mogelijk) Alcoholvrije dranken Zwakalcoholhoudende dranken Sterke dranken Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 4

5 12. Bemoeienis exploitanten met de bedrijfsvoering Alle onder vraag 3 genoemde exploitanten zijn in het bezit van een Verklaring Sociale Hygiëne De volgende exploitant heeft geen Verklaring Sociale Hygiëne en verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering van het horecabedrijf: ONDERTEKENING Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum: Naam en handtekening exploitant: Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum: Naam en handtekening exploitant: Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum: Naam en handtekening exploitant: Aldus naar waarheid ingevuld, plaatsnaam en datum: Naam en handtekening exploitant: CHECKLIST TOE TE VOEGEN BIJLAGEN (X= verplichte bijlage, aanvinken in laatste kolom) vestiging, overname, wijziging rechtsvorm bijgevoegd: (aanvinken) kopie paspoort of identiteitsbewijs exploitant(en) X 0 kopie(ën) paspoort of identiteitsbewijs leidinggevende(n)/houder(s) X 0 huur-/ koopcontract of eigendomsakte X 0 beschrijving exploitatiewijze en doelgroep X 0 plattegrond horeca-inrichting X 0 plattegrond terras (schaal 1:50 of 1:100) (X) 0 foto s terrasmeubilair, incl. parasols e.d. (in kleur) (X) 0 gegevens betreffende financiering bedrijf (leenovereenkomst, bankafschriften e.d.) X 0 arbeidsovereenkomst met leidinggevende(n)/houder(s) X 0 akoestisch rapport (X) 0 Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 5

6 Bijlage persoonsgegevens exploitanten en leidinggevenden/houders (bijlage bij vraag 9 en 10) EXPLOITANTEN Exploitant a c. geboorteland f. (mobiel) telefoonnummer en adres:. g. BSN-nummer. Exploitant b c. geboorteland f. (mobiel) telefoonnummer en adres:. g. BSN-nummer. Exploitant c c. geboorteland f. (mobiel) telefoonnummer en adres:. g. BSN-nummer. Exploitant d c. geboorteland f. (mobiel) telefoonnummer en adres:. g. BSN-nummer. Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 6

7 LEIDINGGEVENDEN/HOUDERS Leidinggevende/ houder a Leidinggevende/houder b Leidinggevende/houder c Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 7

8 Leidinggevende/houder d Leidinggevende/houder e Aanvraagformulier exploitatievergunning en/of drank- en horecavergunning horecabedrijf, blad 8