0.2 De correspondentie met het BHIM moet worden gevoerd in: de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO

Transcriptie

1 Harmonisatiebureau voor de Interne Markt (BHIM) In te vullen door het BHIM: Datum van ontvangst Aantal bladzijden Aanvraag tot internationale inschrijving volgens het Protocol van Madrid 0 Bijzonderheden ten behoeve van de procedure bij het BHIM 0.1 Taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO: Frans Engels Spaans Ref. aanvrager/vertegenwoordiger BHIM-Formulier V. 3/04 EM 2 NL (overeenkomstig WIPO-formulier MM2 EN/FR/ES) 0.2 De correspondentie met het BHIM moet worden gevoerd in: de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO het Nederlands 0.3 Vertaling van de lijst van waren en diensten en alle andere tekstbestanddelen naar de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO bijgevoegd niet bijgevoegd; het BHIM wordt gemachtigd tot vertaling of overname uit de basisinschrijving 0.4 Betaling van de BHIM-taks (300 EURO): Alleen de BHIMtaks wordt het BHIM Debitering van de lopende rekening bij afgeschreven; WIPO-taksen Overschrijving op BHIM-rekening bij moeten rechtstreeks aan de WIPO worden betaald 0.5 Aantal bladzijden met inbegrip van bijlagen: Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 1 Bureau van oorsprong: BHIM 2 Aanvrager: ID-nummer bij het BHIM: a) Naam: b) Adres c) Correspondentieadres: d) Telefoonnr: Faxnr.: Vink dit vakje aan indien u berichten elektronisch wenst te ontvangen. Als u dit vakje aanvinkt: i) zullen alle verdere berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot deze internationale aanvraag en de daaruit voortvloeiende internationale inschrijving uitsluitend elektronisch worden verstuurd; ii) zullen alle verdere berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot andere internationale

2 aanvragen of internationale inschrijvingen waarvoor hetzelfde adres werd opgegeven, uitsluitend elektronisch worden verstuurd. Houd er rekening mee dat voor het elektronisch verzenden van berichten per internationale aanvraag slechts één adres kan worden geregistreerd. e) Gewenste taal voor correspondentie met de WIPO: Engels Frans Spaans f) Andere gegevens (volgens vereisten van bepaalde verdragsluitende partijen) i) Indien de aanvrager een natuurlijke persoon is, nationaliteit: ii) indien de aanvrager een rechtspersoon is, - rechtsvorm: - staat (waar van toepassing, staat van oprichting), volgens welk recht de rechtspersoon in het leven werd geroepen: 3 Recht op indiening: a) Aanvrager is onderdaan van een lidstaat van de Europese Gemeenschap, namelijk: b) aanvrager heeft i) domicilie ii) een daadwerkelijke industriële of commerciële vestiging in een lidstaat van de EG Adres (indien afwijkend van het onder punt 2 (b) opgegeven adres).. 4 a Vertegenwoordiger bij het Internationale Bureau: Naam: Adres: Telefoonnr.: Faxnr.: Vink dit vakje aan indien u berichten elektronisch wenst te ontvangen. Als u dit vakje aanvinkt: i) zullen alle verdere berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot deze internationale aanvraag en de daaruit voortvloeiende internationale inschrijving uitsluitend elektronisch worden verstuurd; ii) zullen alle verdere berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot andere internationale aanvragen of internationale inschrijvingen waarvoor hetzelfde adres werd opgegeven, uitsluitend elektronisch worden verstuurd. Houd er rekening mee dat voor het elektronisch verzenden van berichten per internationale aanvraag slechts één adres kan worden geregistreerd.

3 4 b Vertegenwoordiger bij het BHIM: reeds opgegeven in de basisaanvrage/-inschrijving bij dezen opgegeven: Naam: ID nummer bij het BHIM: Adres: 5 Basisaanvrage of basisinschrijving: Basisaanvrage nummer: Datum van aanvrage: Basisinschrijving nummer: Datum van inschrijving: (DD/MM/JJJJ) (DD/MM/JJJJ) Een ingeschreven Gemeenschapsmerk, zodra de Gemeenschapsmerkaanvrage ingeschreven is (Art. 146, lid 2, van de Verordening inzake het Gemeenschapsmerk) : Nummer van de Gemeenschapsmerkaanvrage: (Datum van inschrijving van het Gemeenschapsmerk: Wordt later door het BHIM) ingevuld 6 Ingeroepen recht van voorrang: Aanvrager beroept zich op het recht van voorrang o.g.v. onderstaande eerdere aanvrage: Bureau waarbij de eerdere aanvrage is ingediend: Nummer van aanvraag (indien beschikbaar) Datum van eerdere aanvraag: Indien het beroep op voorrang niet van toepassing is op alle waren en diensten die onder nr. 10 worden vermeld, hieronder alle waren en diensten opgeven waarvoor het recht van voorrang wordt ingeroepen: (DD/MM/JJJJ) 7 Afbeelding van het merk: Uitsluitend voor woordmerken a) Afbeelding van het merk: De afbeelding van de basisaanvrage/-inschrijving moet worden gebruikt c) Aanvrager verklaart te verlangen dat het merk als merk in standaardlettertype wordt beschouwd d) Het merk bestaat uit een kleur of kleurencombinatie als zodanig

4 8 Aanspraak op kleur(en): a) Aanvrager maakt aanspraak op kleuren als onderscheidend kenmerk van het merk, te weten: b) Voor iedere kleur opgeven welk onderdeel van het merk in deze kleur is uitgevoerd: 9 Diverse gegevens a): In latijns letterschrift a) Transliteratie: b)facultatief b) Vertaling van het merk naar het: Engels Frans Spaans c) facultatief c) Vertaling van het merk niet mogelijk d): Als in d) basisaanvrage/- inschrijving Driedimensionaal merk Geluidsmerk Collectief merk e): vertaling facultatief (zie veld 0.3) e) De in de basisaanvrage/-inschrijving vervatte beschrijving moet worden opgenomen: f) facultatief f) Woordelementen in het merk: g) Verklaring van afstand (disclaimer) voor de volgende bestanddelen van het merk: 10 a) Waren en diensten waarvoor om internationale inschrijving wordt verzocht: Vertaling facultatief (zie veld 0.3) Op ALLE in de basisaanvrage/-inschrijving vervatte waren en diensten wordt aanspraak gemaakt UITSLUITEND OP DE VOLGENDE in de basisaanvrage/-inschrijving vervatte waren en diensten wordt aanspraak gemaakt: Klasse waren en diensten zie vervolgblad b) Voor de volgende verdragsluitende partijen wordt de lijst van waren en diensten als volgt BEPERKT: Verdragsluitende partij klasse of waren en diensten: zie vervolgblad 11 Verdragsluitende partijen: AG Antigua en Barbuda AL Albanië AM Armenië AT Oostenrijk AU Australië GH Ghana GR Griekenland HR Kroatië HU Hongarije IE Ierland * NO Noorwegen NZ Nieuw-Zeeland OM Oman PH Filipijnen PL Polen

5 AZ Azerbeidzjan BA Bosnië-Herzegovina BG Bulgarije BH Bahrein BQ Bonaire, Sint Eustatius en Saba BT Bhutan BW Botswana BX Benelux BY Wit-Rusland CH Zwitserland CN China CO Colombia CU Cuba CW Curaçao CY Cyprus CZ Tsjechische Republiek DE Duitsland DK Denemarken EE Estland EG Egypte ES FI Spanje Finland FR Frankrijk GB Verenigd Koninkrijk * GE Georgië IL Israël IN Republiek India IR Iran IS IJsland IT Italië JP Japan KE Kenya KG Kirgizië KP Noord-Korea KR Zuid-Korea KZ Kazachstan LI Liechtenstein LR Republiek Liberia LS Lesotho LT Litouwen LV Letland MA Marokko MC Monaco MD Moldavië ME Montenegro MG Madagascar MK Voormalige Joegoslavische Republiek Macedonië MN Mongolië MX Mexico MZ Mozambique NA Namibië PT Portugal RO Roemenië RS Servië RU Russische Federatie RW Rwanda SD Sudan SE Zweden SG Singapore * SI Slovenië SK Slowakije SL Sierra Leone SM San Marino ST Democratische Republiek Sao Tomé en Principe SY Arabische Republiek Syrië SZ Swaziland SX Sint Maarten TJ Tadzjikistan TM Turkmenistan TN Republiek Tunesië TR Turkije UA Oekraïne US Verenigde Staten ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Zambia Uitsluitend partijen bij het protocol van Madrid Andere: * Met de aanwijzing van het Verenigd Koninkrijk, Ierland, of Singapore deelt aanvrager mee dat hij voornemens is het merk aldaar te (laten) gebruiken ** Indien de Verenigde Staten worden aangewezen, moet het ondertekende WIPO-formulier MM18 (Verklaring van voornemen van gebruik) worden bijgevoegd. 12 Facultatief Handtekening van de aanvrager of diens vertegenwoordiger: Datum (DD/MM/JJJJ): A Bijlage(n): Vertaling van de lijst van waren en diensten (nr. 10 van dit formulier) van de kleuren waarop aanspraak wordt gemaakt van de beschrijving van de verklaring van afstand van de informatie met betrekking tot gedeeltelijke voorrang In de taal (frans, engels of spaans) voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO (nr. 8 van dit formulier) (nr. 9 d) van dit formulier) (nr. 9 g) van dit formulier) (nr. 6 van dit formulier) Berekeningsblad van de taksen (in de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO)

6 VERVOLGBLAD nr:... van...