0.3 Wanneer 5. B) of 5. C) is aangekruist: Vertaling van de lijst van waren en diensten in de taal voor doorzending van de aanvraag aan de WIPO

Transcriptie

1 Harmonisatiebureau voor de Interne Markt (BHIM) In te vullen door het BHIM: Datum van ontvangst Aantal bladzijden Aanvraag tot territoriale uitbreiding van een internationale inschrijving volgens het Protocol van Madrid BHIM-formulier V. 3/04 EM 4 NL (overeenkomstig WIPOformulier MM4 EN/FR/ES) 0 (verplicht) Bijzonderheden ten behoeve van de procedure bij het BHIM Ref. aanvrager/vertegenwoordiger:. 0.1 Taal voor doorzending van de aanvraag aan de WIPO: Frans Engels Spaans 0.2 De correspondentie met het BHIM moet worden gevoerd in: de taal voor doorzending van de heraanwijzing aan de WIPO het Nederlands 0.3 Wanneer 5. B) of 5. C) is aangekruist: Vertaling van de lijst van waren en diensten in de taal voor doorzending van de aanvraag aan de WIPO bijgevoegd niet bijgevoegd; het BHIM wordt gemachtigd tot vertaling 0.5 Aantal bladzijden met inbegrip van bijlagen: 1 Nummer van de internationale inschrijving: 2 Aanvrager: (de gegevens moeten overeenkomen met de inschrijvingen in het internationale register) a) Naam: b) c) Vink dit vakje aan indien u berichten elektronisch wenst te ontvangen. Als u dit vakje aanvinkt: i) zullen alle verdere berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot deze internationale aanvraag en de daaruit voortvloeiende internationale inschrijving uitsluitend elektronisch worden verstuurd; ii) zullen alle verdere berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot andere internationale aanvragen of internationale inschrijvingen waarvoor hetzelfde adres werd opgegeven, uitsluitend elektronisch worden verstuurd. Houd er rekening mee dat voor het elektronisch verzenden van berichten per internationale aanvraag slechts één adres kan worden geregistreerd.

2 EM 4 NL / pag. 2 3 a Vertegenwoordiger bij het Internationale Bureau: Naam: Telefoonnr.: Faxnr.: Vink dit vakje aan indien u berichten elektronisch wenst te ontvangen. Als u dit vakje aanvinkt: i) zullen alle verdere berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot deze internationale aanvraag en de daaruit voortvloeiende internationale inschrijving uitsluitend elektronisch worden verstuurd; ii) zullen alle verdere berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot andere internationale aanvragen of internationale inschrijvingen waarvoor hetzelfde adres werd opgegeven, uitsluitend elektronisch worden verstuurd. Houd er rekening mee dat voor het elektronisch verzenden van berichten per internationale aanvraag slechts één adres kan worden geregistreerd. 3 b Vertegenwoordiger bij het BHIM: reeds opgegeven in de basisaanvrage/-inschrijving bij dezen opgegeven : Naam: ID nummer bij het BHIM: 4 Verdragsluitende partijen: AG Antigua en Barbuda AL Albanië AM Armenië AT Oostenrijk AU Australië AZ Azerbeidzjan BA Bosnië-Herzegovina BG Bulgarije BH Bahrein BQ Bonaire, Sint Eustatius en Saba BT Bhutan BW Borswana BX Benelux BY Wit-Rusland CH Zwitserland CN China CO Colombia CU Cuba CW Curaçao CY Cyprus CZ Tsjechische Republiek GH Ghana GR Griekenland HR Kroatië HU Hongarije IE Ierland * IL IN IR IS IT JP Israël Republiek India Iran IJsland Italië Japan KE Kenya KG Kirgizië KP Noord-Korea KR Zuid-Korea KZ Kazachstan LI Liechtenstein LR Republiek Liberia LS Lesotho LT Litouwen LV Letland MA Marokko NO Noorwegen NZ Nieuw-Zeeland OM Oman PH Filipijnen PL Polen PT Portugal RO Roemenië RS Servië RU Russische Federatie RW Rwanda SD Sudan SE Zweden SG Singapore * SI Slovenië SK Slowakei SL Sierra Leone SM San Marino ST Democratische Republiek Sao Tomé en Principe SY Arabische Republiek Syrië SZ Swaziland SX Sint Maarten

3 DE Duitsland DK Denemarken EE Estland EG Egypte ES FI Andere: Spanje Finland FR Frankrijk GB Verenigd Koninkrijk * GE Georgië MC Monaco MD Moldavië ME Montenegro MG Madagascar MK Voormalige Joegoslavische Republiek Macedonië MN Mongolië MX Mexico MZ Mozambique NA Namibië TJ Tadzjikistan TM Turkmenistan TN Republiek Tunesië TR Turkije UA Oekraïne US Verenigde Staten ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Zambia EM 4 NL / pag. 3 * Met de aanwijzing van het Verenigd Koninkrijk, Ierland of Singapore deelt aanvrager mee dat hij voornemens is het merk aldaar te (laten) gebruiken ** Indien de Verenigde Staten worden aangewezen, moet het ondertekende WIPO-formulier MM18 (Verklaring van voornemen van gebruik) worden bijgevoegd. 5 Waren en diensten waarvoor de uitbreiding wordt aangevraagd: a) Voor ALLE waren en diensten van de internationale inschrijving ten aanzien van ALLE onder nr. 4 aangegeven partijen b) SLECHTS VOOR DE VOLGENDE waren en diensten van de internationale inschrijving ten aanzien van ALLE onder nr. 4 aangegeven partijen Klasse waren en diensten zie vervolgblad c) SLECHTS VOOR DE VOLGENDE waren en diensten van de internationale inschrijving voor de VOLGENDE onder nr. 4 aangegeven partijen. Op ALLE waren en diensten van de internationale inschrijving voor de OVERIGE onder nr. 4 aangegeven partijen: Partij(en) klasse of waren en diensten: zie vervolgblad 6 Diverse gegevens (volgens vereisten van bepaalde verdragsluitende partijen): a) Gegevens m.b.t. de houder: (i) Indien de houder een natuurlijke persoon is, nationaliteit: (ii) Indien de houder een rechtspersoon is: - Rechtsvorm: - Staat (waar van toepassing, staat van oprichting), volgens welk recht de rechtspersoon in het leven werd geroepen:

4 EM 4 NL / pag. 4 b) Vermelding voor iedere kleur welk onderdeel van het merk in deze kleur is uitgevoerd: c) Vertaling van het merk in het Engels Frans Spaans d) Vertaling van het merk niet mogelijk 8 facultatief Handtekening van de aanvrager of diens vertegenwoordiger: Datum (DD/MM/JJJJ): A Bijlage: Vertaling van de lijst van waren en diensten in de taal (frans, engels of spaans) voor doorzending van de uitbreiding aan de WIPO Berekeningsblad van de taksen in de taal voor doorzending van uitbreiding aan de WIPO (nr. 5 b, c van dit formulier)

5 VERVOLGBLAD nr:... van...