Polisnummer Verzekeringnemer Adres. : Vestigingsplaats: adres Inschrijfnummer KvK Loonheffingennummer Belastingdienst

Transcriptie

1 Algemene gegevens Polisnummer Verzekeringnemer Adres Postcode adres Inschrijfnummer KvK Loonheffingennummer Belastingdienst : Vestigingsplaats: Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met Daggelddekking Dit formulier dient u volledig ingevuld en ondertekend na afloop van het kalenderkwartaal naar ons toe te sturen. Wilt u voordat u het formulier invult de toelichting lezen? 1. Ziekteopgave per werknemer Naam werknemer Van Tot Perc. Meldingsdatum Code¹ Ziek deskundige dienst ¹ Vergelijking code L = Leeftijd 65 jaar of ouder D = Directeur Grootaandeelhouder (DGA) E = Einde dienstverband Z = Zwangerschap of daaraan gerelateerd 13 = Loondoorbetalingsverplichting 13 e maandag O = Overlijden Zijn er werknemers: - die recht hebben op een (vangnet) uitkering van het UWV? Zo ja, welke? - die recht hebben op een gedeeltelijke WAO/WIA-uitkering? Zo ja, welke? - arbeidsongeschikt geraakt door een ongeval waarvoor derden aansprakelijk zijn? Zo ja, welke? - Is er verhaal ingesteld? Zo ja, door wie?

2 2. Werkhervattingscompensatie Hier kunt u opgeven welke werknemer na afloop van de wachttijd WIA (104 weken) minder dan 135% arbeidsongeschikt is. Naam werknemer Voor een snelle en correcte afwikkeling van uw schade dient u de volgende bijlage(n) mee te sturen: - Loonstroken van zieke werknemers over de gehele ziekteperiode; - Verzuimoverzichten van uw arbodienst, bedrijfsarts of deskundige dienst, tenzij u gebruik maakt van de verklaring onder 4; - De gewenste bijlagen in geval van overlijden van uw werknemer (zie toelichtinig); - De WIA-beschikking waaruit blijkt dat uw werknemer minder dan 35% arbeidsongeschikt is als u aanspraak maakt op de Werkhervattingscompensatie onder Gegevens arbodienst of deskundige dienst Bij welke arbodienst of deskundige dienst bent u aangesloten? Onder welk nummer bent u daar bekend? 4. Verzuimgegevens Wilt u bij dit schadeaangifteformulier een verzuimoverzicht van uw arbodienst, bedrijfsarts of deskundige dienst toevoegen? Dit is niet nodig als u onderstaande verklaring voor akkoord laat ondertekenen door uw Arbo-arts of (geregistreerde) bedrijfsarts. Verklaring De verzuimgegevens op dit schadeaangifteformulier zijn in overeenstemming met de verzuimregistratie van de Arbodienst of (geregistreerde) bedrijfsarts. Voor akkoord Datum (dd-mm-jjjj) Naam arts + BIG-registratienummer 5. Ondersteuning bij re-integratie INretailVerzuim.nl wil u graag ondersteunen bij de re-integratie van uw arbeidsongeschikte werknemers. Op onze kosten kunt u daarvoor het onafhankelijke re-integratiebureau Keerpunt inschakelen. Keerpunt verstrekt u informatie en advies over verzuimbeheersing en re-integratie en is u ook graag van dienst bij het opstellen van wettelijk verplichte Plan van Aanpak. Ook neemt Keerpunt desgewenst het casemanagement voor haar rekening. Daarnaast beoordeelt Keerpunt aanvragen voor vergoeding van interventiekosten die voortkomen uit het Plan van Aanpak. De kosten van Keerpunt komen voor onze rekening. Kwartaaldeclaratie INretailVerzuim.nl Pagina 2 van 6

3 Dit kan u een aanzienlijke besparing opleveren. Heeft u nog geen casemanager aangesteld voor een langdurig zieke werknemer of heeft u vragen over het casemanagement? Neemt u dan contact op met Keerpunt, telefoon of via U kunt ook contact opnemen met INretailVerzuim.nl. 6. Gegevens ten behoeve van de uitkering Giro- of bankrekeningnummer Op naam van Te 7. Bijzonderheden 8. Ondertekening Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer / bedrijfsstempel Denkt u aan het meesturen van de volgende bijlage(n)? - Loonstroken van zieke werknemers over de gehele ziekteperiode; - Verzuimoverzichten van uw arbodienst, bedrijfsarts of deskundige dienst, tenzij u gebruik maakt van de verklaring onder 4; - De gewenste bijlagen in geval van overlijden van uw werknemer (zie toelichting); - WIA-beschikking waaruit blijkt dat uw werknemer minder dan 35% arbeidsongeschikt is als u aanspraak maakt op de Werkhervattingscompensatie onder 2. Kwartaaldeclaratie INretailVerzuim.nl Pagina 3 van 6

4 Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met Daggelddekking Wanneer de ruimte op de eerste pagina niet volstaat, dan kunt u de ziekteopgave per werknemer hieronder vervolgen. Als u hier geen gebruik van maakt, dan verzoeken wij u dit deel van het schadeaangifteformulier los te scheuren en alleen het eerste deel naar ons op te sturen. Naam werknemer Van Tot Perc. Meldingsdatum Code¹ Ziek deskundige dienst ¹ Vergelijking code L = Leeftijd 65 jaar of ouder D = Directeur Grootaandeelhouder (DGA) E = Einde dienstverband Z = Zwangerschap of daaraan gerelateerd 13 = Loondoorbetalingsverplichting 13 e maandag O = Overlijden De toelichting op het schadeaangifteformulier treft u aan op de achterkant. Kwartaaldeclaratie INretailVerzuim.nl Pagina 4 van 6

5 Toelichting op het schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met Daggelddekking 1 Ziekteopgave per werknemer a. Naam werknemer U dient de namen van uw werknemers op dezelfde wijze te noteren als de wijze waarop ze door uw arbodienst of deskundige dienst zijn geregistreerd en in uw administratie voorkomen. Bij meerdere werknemers met dezelfde achternaam verzoeken wij u ook het personeelsnummer te vermelden. b. Ziekteperiode Als uw werknemer ziek is geweest voor verschillende periodes, dan dient u deze werknemer voor elke afzonderlijke ziekteperiode op het schadeaangifteformulier te vermelden. De eerste ziektedag is de dag waarop de werknemer wegens ziekte niet meer heeft gewerkt. Voor parttimers en tijdelijke krachten is dit dus de eerste dag waarop de werknemer normaal zou hebben gewerkt als de ziekte zich niet had voorgedaan. De einddatum van de ziekte is de dag waarop de werknemer weer gaat werken. c. Percentage ziek Bij de opgave dient u te vermelden voor welk percentage de werknemer ziek was en voor welke periode. Bij wisselende ziektepercentages dient u de ziekteperiode te specificeren naar ziektepercentage en op aparte regels te vermelden. d. Overlijden Als een werknemer overlijdt, heeft u recht op een overlijdensuitkering. In dat geval verzoeken wij u een bewijs van overlijden bij het schadeaangifteformulier mee te sturen en de loonstrook waaruit blijkt dat de overlijdensuitkering heeft plaatsgevonden. Wilt u ons ook laten weten welke bepalingen zijn vastgelegd in uw CAO ten aanzien van de loondoorbetalingsverplichting bij overlijden? e. Recht op uitkering UWV Als werkgever heeft u bij ziekte een loondoorbetalingplicht voor alle werknemers die op basis van een arbeidsovereenkomst werkzaam zijn. Voor een aantal groepen werknemers bestaat in geval van ziekte recht op een uitkering van het UWV. U dient zelf deze werknemers bij het UWV te melden en daar de kosten van loondoorbetaling te claimen. In deze situaties kunt u aanspraak maken op een uitkering van het UWV: Zwangere werkneemster Voor zwangerschapverlof, voortgezet zwangerschapsverlof en ziekte ten gevolge van zwangerschap kunt u een claim indienen bij het UWV. Het zwangerschapsverlof en het voortgezette zwangerschapsverlof zijn opgenomen in de Wet Arbeid en Zorg (WAZO), ziekte ten gevolge van zwangerschap in de (vangnet) Ziektewet. Oproepkrachten Als een van uw oproepkrachten ziek is, meldt deze dan aan bij het UWV. Het UWV toetst of er sprake is van het recht op een Ziektewet uitkering. Als dit niet het geval is, dan geldt voor de werkgever een loondoorbetalingsverplichting en kunt u een beroep doen op uw Ziekengeldverzekering. Werknemers met een structurele functionele beperking Voor de volgende groepen werknemers kunt u bij het UWV een beroep doen op de no risk polis (artikel 29b ZW): - Werknemers die direct voor het dienstverband recht hadden op een WIA-uitkering. - Werknemers met een WIA-uitkering die bij de eigen werkgever in dienst zijn gebleven nadat het recht op uitkering is vastgesteld. - Werknemers die na wachttijd WIA minder dan 35% arbeidsongeschikt zijn verklaard (onder bepaalde voorwaarden). - Werknemers die op 29 december 2005 als arbeidsgehandicapt werden aangemerkt in de zin van de Wet REA. De no risk polis geldt gedurende de eerste 5 jaar nadat een werknemer in dienst is getreden of, als een werknemer met een WIA-uitkering in dienst blijft, 5 jaar nadat het recht op uitkering is ingegaan. Voor werknemers met een gedeeltelijke WAO-uitkering kan bij ziekte een herziening van de WAO-uitkering worden aangevraagd. Een eventuele verhoging van de WAO-uitkering kunt u in mindering brengen op uw Kwartaaldeclaratie INretailVerzuim.nl Pagina 5 van 6

6 loondoorbetaling. Dit geldt ook bij de toekenning een WAO-uitkering na AMBER-toetsing! Meer informatie treft u aan op f. Ongeval Is de ziekte veroorzaakt door een ongeval waarvoor een derde wettelijk aansprakelijk is, dan bent u volgens de polisvoorwaarden verplicht de kosten van loondoorbetaling op deze aansprakelijke derde te verhalen. Ook als verhaalsrechtsbijstand op de polis is meeverzekerd, dan dient u dit los van de melding aan rechtsbijstandverzekeraar SRK op het schadeaangifteformulier te vermelden. Als de verhaalsactie slaagt, heeft dit een gunstig effect op de hoogte van de premie voor de komende jaren. 2 Werkhervattingscompensatie Wanneer uw werknemer na 2 jaar ziekte minder dan 35% arbeidsongeschikt is en dus géén WIA-uitkering ontvangt, biedt uw ziekengeldverzekering een eenmalige uitkering, de Werkhervattingscompensatie. Dit geldt voor ziekte-gevallen die zijn ontstaan op of na 1 januari 2006 en binnen de looptijd van de verzekering vallen. Wilt u in dat geval de beschikking van het UWV meesturen? 4 Verzuimgegevens Als u bij een arbodienst of deskundige dienst bent aangesloten die geen overeenkomst heeft met INretailVerzuim.nl voor het automatisch uitwisselen van verzuimgegevens, dan verzoeken wij u verzuimoverzichten over de gehele ziekteperiode met dit schadeaangifteformulier mee te sturen. U kunt er ook voor kiezen de onder 4 opgenomen verklaring te laten invullen en ondertekenen door uw arbo-arts of (geregistreerde) bedrijfsarts. Het insturen van verzuimoverzichten is in dat geval ook niet nodig. 8 Ondertekening Het schadeaangifteformulier dient volledig te worden ingevuld en door de verzekeringnemer te worden ondertekend. Kwartaaldeclaratie INretailVerzuim.nl Pagina 6 van 6