Akkoordverklaring CAO BOVAG Oplossing 2011

Transcriptie

1 Akkoordverklaring CAO BOVAG Oplossing 2011 bedrijf : CAO BOVAG Oplossing bestaande uit: - de WGA-Gat verzekering Uitgebreid - de WIA Bodemverzekering. - de Verzuimverzekering De ingangsdatum van de verzekering is de datum waarop de benodigde getekende stukken door De Amersfoortse zijn ontvangen. Wanneer de ingangsdatum later dient te liggen, dan graag hierboven vermelden. Ingangsdatum : Uw keuze: Verzuimverzekering Arbodienst O Conventioneel O Uitgebreid Keuze arbodienst: 365/ArboNed Wachtdagen O 10 O 30 O 65 Verzuim% (graag verzuimrapportage 2010 meesturen ter controle van de verzuimpercentages) O 0-2% O 2-3% O 3-4% O 4-5% O 5-6% (Startende werkgever, max. 1 jaar) Dient verhaalsrechtsbijstand meeverzekerd te worden? : O Ja (De premie is 8,- per werknemer met een minimumpremie van 45,-) : O Nee Uw keuze: WGA-Gat verzekering Uitgebreid Uw keuze: WIA Bodemverzekering Premiebetaling : O per jaar O per halfjaar (3% toeslag) O per kwartaal (5% toeslag) O per maand (6% toeslag)

2 De premie wordt betaald (indien hier geen keuze wordt gemaakt, zal door ons de standaard incassowijze van uw verzekeringsadviseur worden aangehouden) en functie : O O O via uw verzekeringsadviseur rechtstreeks aan De Amersfoortse automatische incasso door De Amersfoortse bankrekeningnummer: Datum en handtekening N.B. Wij verzoeken u samen met de akkoordverklaring, de validiteitverklaring en een deelnemerslijst mee te zenden.

3 Validiteitverklaring CAO BOVAG Oplossing bedrijf U verklaart dat uw werknemers in staat zijn de bedongen arbeid* te verrichten. En dat uw werknemers geen recht hebben op een uitkering van het UWV in het kader van de Ziektewet/Wajong/WAZ/WSW/WIA/WAO. Dit bevestigt u door uw handtekening onderaan dit formulier te plaatsen. Heeft u op dit moment werknemers die de bedongen arbeid niet kunnen verrichten of niet volledig kunnen verrichten doordat zijn ziek/arbeidsongeschikt zijn? Die een WIA/WAO uitkering hebben vanuit het dienstverband met u waarbij de arbeidsovereenkomst niet is aangepast aan het aangepaste/nieuwe werk? Waarvoor u al twee jaar loon heeft doorbetaald, die door het UWV minder dan 35% arbeidsongeschikt zijn verklaard, waarbij de arbeidsovereenkomst niet is aangepast aan het aangepaste/nieuwe werk? Die onder de no-risk van het UWV vallen? (Werknemers met een ZW/WIA/WAO/Wajong/WAZ/WSW uitkering of werknemers die minder dan 35% arbeidsongeschikt zijn verklaard bij een andere werkgever en bij u in dienst zijn gekomen). Dan moet u dat op dit formulier aangeven. Deze werknemers worden niet verzekerd. Tenzij de werknemer met een uikering van het UWV niet of niet meer onder de no-riskpolis van het UWV valt. Dan kan de werknemer op de Verzuimverzekering meeverzekerd worden voor het deel dat hij wel werkt. Het werk dat hij doet moet de bedongen arbeid zijn. Werknemers met een WIA/WAO uitkering kunnen niet verzekerd worde op de WGA of WIA verzekeringen. Als een werknemer 4 weken achter elkaar volledig heeft gewerkt en de bedongen arbeid kan verrichten, dan kan de werknemer verzeker worden op de Verzuimverzekering. Dit staat in de polisvoorwaarden. *De bedongen arbeid is de afgesproken arbeid volgens de arbeidsovereenkomst. De volgende medewerker(s) is (zijn) ziek of (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt of krijgen een uitkering vanuit een andere wet:

4 Voor akkoord verzekeringnemer : en functie: Datum en handtekening

5 Specificatie deelnemers CAO Kleinmetaal Oplossing bedrijf Heeft u zelf een geprinte versie van de deelnemersgegevens waarin onderstaande gegevens staan, dan gaat daar onze voorkeur naar uit. * Bruto jaarsalaris, inclusief vakantietoeslag en 13 e maand, per ingangsdatum contract.