Mammacare Behandelwijzer borstkanker

Transcriptie

1 Mammacare Behandelwijzer borstkanker Inleiding Informatie is belangrijk om uw ziekte te kunnen begrijpen en ermee om te leren gaan. De ervaring leert dat velen het prettig vinden om actief betrokken te zijn bij de behandeling. Hiermee bedoelen wij dat u, zoveel mogelijk meedenkt over beslissingen over uw zorg en behandeling. In deze behandelwijzer vindt u veel informatie over de gang van zaken op de polikliniek, de opname, de operatie en de tijd daarna. Aan de hand van deze informatie kunt u vragen opschrijven voor uw bezoek aan het ziekenhuis. In deze behandelwijzer wordt regelmatig verwezen naar de bijlagen achterin. Het is de bedoeling dat dit uw eigen behandelwijzer wordt waarin de informatie te vinden is die op uw behandeling van toepassing is. Dit is gedaan om u een persoonlijke behandeling te bieden en de informatie hier goed op af te stemmen. Deze behandelwijzer is uw persoonlijk eigendom. Naast belangrijke telefoonnummers en websites ( bevat de deze behandelwijzer volgende informatie: - de periode vóór de opname - borstkanker en de behandeling - opname in het ziekenhuis - weer thuis, hoe nu verder - verwerking

2 Inhoud pag. Inleiding 1 Belangrijke informatie en telefoonnummers 4 2. Informatie voor opname Preoperatief spreekuur Gemengd verplegen 7 3. Borstkanker Inleiding De bouw van de borst Het ontstaan van een tumor Een kwaadaardige tumor Het lymfestelsel Erfelijkheid Behandeling Inleiding De operatie Schildwachtklierprocedure of okselklierdissectie Weefselonderzoek Reconstructie van de borst Aanvullende behandeling Aanvullende onderzoeken Opname op de verpleegafdeling Handig om mee te nemen De opnamedag Fysiotherapie Ontslag uit het ziekenhuis 19 2

3 Inhoud pag. 6. Weer thuis, hoe nu verder Weer thuis De operatiewond Wanneer contact opnemen met het ziekenhuis De huisarts Moeheid Voeding Anticonceptie en zwangerschap Seksualiteit Ondersteuning bij herstel De poliklinische controle Werkhervatting De verwerking Medisch maatschappelijk werk Geestelijke zorg Planning controle fase 29 Ruimte voor aantekeningen 32 3

4 U krijgt veel informatie tegelijk. U kunt ervoor kiezen om alles in één keer of in fasen te lezen. In dat geval raden wij u aan om voor uw operatie hoofdstuk 1 tot en met 5 te hebben gelezen. Belangrijke informatie en telefoonnummers Uw behandelend arts: Telefoonnummers: * Ziekenhuis Rivierenland (0344) Tijdens kantooruren Verpleegkundig specialist chirurgische oncologie Tineke Kempees, Marielle Stokkink en Helma van Dijk Mailadres: verpleegkundigspecialistchirurgie@zrt.nl Tel. (0344) , fax (0344) Dagelijks bereikbaar van tot (behalve op woensdagochtend). Poli chirurgie (0344) Dit nummer kunt u ook bellen als u de verpleegkundig specialist wilt spreken. Buiten kantooruren kunt u met vragen terecht bij: Afdeling chirurgie M3 (0344) Afdeling kortverblijf A3-k (0344) Afdeling spoedeisende hulp (0344) Dagbehandeling interne (0344) Radiotherapie Utrecht (088) Medisch maatschappelijk werk (0344) Het bezoekadres van ziekenhuis Rivierenland is: President Kennedylaan 1, 4002 WP Tiel 4

5 * Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) Ervaringslijn (030) Voor een gesprek met een lotgenoot, maandag - woensdag en vrijdag van tot uur. Landelijk secretariaat (030) Elke werkdag van uur en van uur Postbus 8065, 3503 RB Utrecht info@borstkankervereniging.nl Website: Bezoekadres: Churchillaan 11 Utrecht (8e etage) * Voorlichting over borst(deel)prothese: Ziekenhuis Rivierenland, elke eerste dinsdag van de maand. U kunt een afspraak maken voor een gesprek met ervaringsdeskundigen. Tel. (0344) * Voorlichtingscentrum Nederlandse Kankerbestrijding (0800) * Internet Kinderen Via de volgende sites kunt u informatiemateriaal opvragen voor kinderen waarvan bij een van de ouders kanker geconstateerd is: als je als vader of moeder kanker hebt. Ook is er een rugzakje te bestellen waarin een voorlichtingsfilm en een informatieboekje zit. Begeleiding Het Helen Dowling instituut is gespecialiseerd in de begeleiding van mensen bij kanker. 5

6 Via het Helen Dowling instituut is ook allerlei informatie materiaal op te vragen om met uw kinderen te praten over kanker. Tevens heeft het Helen Dowling instituut de volgende sites: Tevens kunt u een beroep doen op een medewerker van care for cancer die u als coach ondersteunt tijdens het ziekte proces en het verloop daarna. Werk Werken met/na kanker: U kunt informatie vinden op de website zoekterm werk 2. Informatie voor opname Na uw bezoek aan de polikliniek zult u op de opnamelijst worden geplaatst. U wordt met het aanvraagformulier naar de opnamebalie verwezen om u in te laten schrijven. Om te voorkomen dat vlak voor de operatie redenen worden gevonden die kunnen leiden tot uitstel of afstel van de ingreep, zult u voor de operatie bij de anesthesist op het spreekuur moeten komen. Dit vooronderzoek is met name nodig om goed inzicht te krijgen in uw algehele lichamelijke conditie. Er wordt een afspraak met u gemaakt op het preoperatieve spreekuur als u zich inschrijft voor de opname. 2.1 Preoperatief spreekuur Het preoperatieve spreekuur wordt gehouden op de polikliniek van de anesthesisten. Deze bevindt zich op de begane grond, route 7. Dit onderzoek zal ongeveer een uur in beslag nemen. Tijdens dit vooronderzoek wordt u onderzocht door de anesthesist. Indien nodig wordt er nog bloed, -en/of röntgenonderzoek gedaan en/of een hartfilmpje gemaakt. Dit zal dan wat extra tijd in beslag nemen. 6

7 Voor het preoperatieve spreekuur dient u mee te nemen: - de door u ingevulde vragenlijst voor de anesthesist. - uw medicijnen in de verpakking, met de dosering en de hoeveelheid die u gebruikt. - uw patiëntenpas, identificatie en verzekeringspapieren. - eventueel een lijstje met vragen die u wilt stellen. Wanneer u een tweede gesprek met de verpleegkundig specialist op prijs stelt, dan kunt u dit combineren met het bezoek aan de anesthesist. U bent natuurlijk altijd uitgenodigd voor een extra gesprek. Mocht u dit op prijs stellen dan kunt u een afspraak maken op tel. (0344) Gemengd verplegen Op de afdeling liggen mannen en vrouwen soms op dezelfde kamer. Mocht u hier bezwaar tegen hebben, dan kunt u het bij het preoperatieve spreekuur melden. 3. Borstkanker 3.1 Inleiding Na diverse onderzoeken is bij u vastgesteld dat de aandoening in uw borst kwaadaardig is of een voorstadium hiervan. Daar de meeste mensen weinig lichamelijke klachten hiervan hebben komt dit bericht geheel onverwacht. Na de eerste schrik volgt vaak angst. Een dergelijke reactie is normaal. We kunnen de angst niet wegnemen, al genezen veel mensen tegenwoordig van de ziekte. Hiervoor is een behandeling nodig. De behandelend arts en verpleegkundig specialist zullen de ziekte, de onderzoeken en behandeling met u bespreken. In dit hoofdstuk willen we u informeren over de aandoening en de behandelmethode. Deze behandelwijzer dient als naslagwerk omdat er veel informatie gegeven wordt tijdens de gesprekken op de polikliniek. Zo kunt u het op uw gemak nog eens nalezen. 7

8 Er wordt achtereenvolgens aandacht besteed aan de volgende onderwerpen: - De bouw van de borst - Het ontstaan van een tumor - Een kwaadaardige tumor - Het lymfestelsel - Erfelijkheid Het is goed u tijdens het doorlezen van de informatie te realiseren, wanneer de diagnose borstkanker wordt gesteld, de situatie voor iedereen weer anders is. 3.2 De bouw van de borst Onder de gladde huid van uw borsten voelt u uw melkklieren in de vorm van kleine hobbeltjes. Deze zijn over het algemeen zacht en voelen in beide borsten hetzelfde aan. Samen vormen de melkklieren het borstklierweefsel. In de borst bevinden zich geen spieren. Wanneer u uw borsten in de spiegel bekijkt, ziet u dat ze niet volkomen gelijk zijn. Dat is bij de meeste mensen het geval. 3.3 Het ontstaan van een tumor Het weefsel waaruit ons lichaam is opgebouwd, bestaat uit miljarden cellen. Iedere cel heeft een beperkte levensduur en moet dus steeds worden vervangen. Dit gebeurt door celdeling. Als er echter meer cellen bijkomen dan afsterven, ontstaat er een soort wildgroei. De balans wordt verstoord en de cellen, die teveel zijn, verdringen de normale cellen. Er is dan sprake van een tumor die goed- of kwaadaardig kan zijn of een voorstadium van kwaadaardigheid. 3.4 Een kwaadaardige tumor Bij een kwaadaardige (maligne) tumor is er sprake van ongeremde celdeling, die niet meer vanzelf stopt. De cellen die ontstaan hebben een afwijkende vorm en functioneren niet meer zoals het hoort. Zij dringen de omliggende weefsels binnen en tasten deze ook aan. Op deze manier komen tumorcellen in de lymfe, -en bloedbaan terecht en verspreiden zich door het lichaam. Zo ontstaan er ook op andere plaatsen tumoren. Dit noemen we uitzaaiingen of metastasen. 8

9 Bij borstkanker gaat het meestal om een zogeheten ductaalcarcinoom. Een ductaalcarcinoom ontstaat in de melkgangetjes van de borst. Soms is er sprake van een lobulair carcinoom, welke zijn oorsprong vindt in de melkkliertjes. Het lobulair carcinoom vormt minder vaak één tumor, maar groeit meer verspreid door de borst. Door deze groeiwijze wordt de lobulair tumor vaak pas in een later stadium ontdekt. Bij een voorstadium van borstkanker, ductaal carcinoom in situ of lobulair carcinoom in situ, zijn de cellen veranderd maar groeien niet door de celwand heen. Zodoende kunnen er ook geen uitzaaiingen ontstaan. 3.5 Het lymfestelsel Bij borstkanker speelt het lymfestelsel een grote rol. Als de tumorcellen zich verspreiden gebeurt dat in de regel als eerste via het lymfestelsel. Veel mensen zijn niet bekend met de werking hiervan. Daarom geven we u een korte uitleg. De lymfvaten Lymfvaten vormen de kanalen van het lymfestelsel. Deze kanalen worden vanuit de weefsels gevuld met een kleurloze vloeistof; de lymfe. In de lymfe worden afvalstoffen uit het lichaam opgenomen. Ook bevinden zich in de lymfe witte bloedcellen. Via steeds grotere vaten komt dit weefselvocht uiteindelijk in de bloedbaan terecht. Voordat de lymfe in de bloedbaan komt passeert zij tenminste één lymfeklier. De lymfklieren Lymfklieren zijn de zuiveringsstations van het lymfstelsel; daarin worden de ziekteverwekkers, voornamelijk bacteriën en virussen, onschadelijk gemaakt. Afvalstoffen uit de lymfe worden gefilterd. Deze lymfklieren zijn op meerdere plaatsen in ons lichaam te vinden waaronder de oksel. In hoofdstuk 4 wordt hier nader op in gegaan. 9

10 3.6 Erfelijkheid Bij een aantal mensen is erfelijkheid de doorslaggevende factor bij het ontstaan van borstkanker. Een erfelijke vorm onderscheidt zich op een aantal punten van gewone borstkanker. Borst- en eierstokkanker in een familie houdt verband met elkaar. Wanneer borstkanker in een familie bij twee of meer mensen in opeenvolgende generaties en vooral op jonge leeftijd voorkomt, kunt u met uw arts overleggen of verwijzing naar een klinisch genetisch centrum zinvol is. Dit geldt ook wanneer eierstokkanker bij u in de familie voorkomt. Zowel aan vaders of aan moeders zijde van de familie. Dan kan men met behulp van DNA onderzoek het risico van borsten eierstokkanker bepalen en met u overleggen of behandeling of frequente controle geadviseerd wordt. Indien u geen verhoogd risico heeft op borst- en/of eierstokkanker dan kunt u deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, waarbij u tussen uw 50e en 75e jaar om het jaar gescreend wordt door middel van een mammografie. Uiteraard geldt het advies om wanneer u veranderingen in de borst bemerkt contact op te nemen met de huisarts. U kunt een afspraak met de verpleegkundig specialist maken om hierover van gedachte te wisselen. Er is ook een uitgebreide folder over erfelijke borst- en eierstokkanker te verkrijgen bij de afdeling patiënteninformatie in de centrale hal. Tevens kunt u op de website van de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) en het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) informatie vinden. 4. Behandeling 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt u uitgelegd welke behandelmogelijkheden er zijn. Als alle onderzoeksuitslagen bekend zijn, bespreekt de chirurg of verpleegkundig specialist het behandelingsvoorstel met u. De behandeling kan bestaan uit 4 elementen: - Operatie - Radiotherapie 10

11 - Chemotherapie, immunotherapie - Hormoontherapie Welke behandeling(en) u zult krijgen hangt af van een aantal factoren o.a.: - De grootte van de tumor ten opzichte van de borst - De groeiwijze van de tumor - De plaats(en) waar de tumor zich bevindt - De uitslag van het weefselonderzoek (na de operatie) - Uw conditie - Uw eigen voorkeur De eerste keus voor de behandeling van borstkanker is meestal een operatie. De verschillende operaties zullen in dit hoofdstuk verder aan u worden uitgelegd. De chirurgische behandeling van borstkanker kan via een borstsparende operatie of een borstamputatie. Bij een borstsparende operatie gaat het om 1 plek in de borst die met een ruime marge van gezond weefsel verwijderd wordt. Wanneer de plek te groot is om borstsparend te kunnen opereren wordt een borstamputatie uitgevoerd. Wanneer de tumor te uitgebreid is of moeilijk te opereren is, wordt overwogen eerst chemotherapie of hormoontherapie te geven. In tweede instantie kan er dan alsnog een borstsparende operatie of amputatie plaats vinden. 4.2 De operatie Tijdens de operatie zal het gezwel uit de borst verwijderd worden. Het is afhankelijk van de hierboven genoemde factoren welke operatietechniek de chirurg zal toepassen. Dit wordt van tevoren met u besproken. Hieronder staat beschreven welke operatiemogelijkheden er zijn: - De borstsparende operatie (lumpectomie) - De borstamputatie (mastectomie) Beide operaties worden uitgevoerd in combinatie met het geheel of gedeeltelijk verwijderen van de okselklieren tenzij de tumor niet kwaadaardig is of de klieren tijdens een eerdere operatie al 11

12 verwijderd zijn. Dit wordt verder uitgelegd na het beschrijven van de verschillende operatietechnieken. De borstsparende operatie Bij deze operatie neemt de chirurg alleen het gezwel uit de borst weg. Rondom de tumor wordt een tumorvrije rand weefsel verwijderd om te zorgen dat de tumor geheel verwijderd is uit de borst. Het kan echter zo zijn dat de tumor moeilijk te voelen is. U zult begrijpen dat het dan voor de chirurg moeilijk te bepalen is waar hij de tumor moet zoeken. De radioloog kan dit duidelijk maken aan de hand van foto s en een echo. Hij zal voor de operatie met behulp van echografie of een foto een metalen draadje plaatsen rond de tumor. Het metalen draadje wordt via een naald ingebracht. Dit gebeurt op de röntgenafdeling en kan pijnlijk zijn. Het gebied wordt daarom plaatselijk verdoofd. Na het plaatsen van de draad gaat u terug naar de afdeling en u wordt daarna geopereerd. Na een borstsparende operatie ziet uw borst er soms nog hetzelfde uit als voorheen. Het kan ook zo zijn dat de borst wat van vorm veranderd is. De holte die ontstaan is door het verwijderen van de tumor. Het kan stevigheid geven om eventueel dag en nacht een beha te dragen. Dit alleen wanneer u zich hier prettiger bij voelt. Ook het gevoel in de borst kan veranderen, met name na de bestraling wordt naar elkaar toe gehecht. Soms kan er wat vocht ontstaan in het wondgebied. De borst kan wat gevoelloos worden. Dit is te verklaren door de zenuwen die beschadigd zijn tijdens door de operatie. Ook het litteken kan wat harder aanvoelen door de vorming van littekenweefsel. Na een borstbesparende behandeling volgt 4-6 weken na de operatie een behandeling met radiotherapie om de kans op terugkeer te verkleinen. De reden dat dit niet direct na de operatie kan is omdat de wond eerst moet genezen. De bestralingsperiode zal ongeveer 5-7 weken in beslag nemen. Deze bestralingen worden gegeven in het UMCU te Utrecht waar u dagelijks heen gaat. In de bijlage staat uitgebreide informatie over deze behandeling. 12

13 Borstamputatie Tijdens deze ingreep verwijdert de chirurg de hele borst. Er zijn twee verschillende soorten borstamputaties: - Gemodificeerde radicale mastectomie - Ablatio Gemodificeerde radicale mastectomie Het borstklierweefsel en de lymfklieren in de oksel worden verwijderd. Er wordt een insnijding gemaakt die horizontaal over de borstkas loopt. Ook de tepel wordt verwijderd. Ablatio Bij een ablatio verwijdert de chirurg het borstklierweefsel. Het kan zijn dat de okselklieren al bij een eerdere operatie verwijderd zijn. Het kan ook zijn dat u niet alle klieren hoeft te laten verwijderen en dat er een zogenaamde schildwachtklierprocedure plaatsvindt. Hierbij wordt de eerste lymklier verwijderd. Bij een borstamputatie bestaat vaak de mogelijkheid om direct een borst reconstructie uit te voeren middels het plaatsen van een borstprothese onder de borstspier. Als u uw borst(en) preventief laat verwijderen zullen de klieren niet verwijderd worden. Indien deze behandelingsmogelijkheid voor u van toepassing is, krijgt u nog een consult bij de plastiche chirurg. 4.4 Schildwachtklierprocedure of okselklierdissectie Wanneer het gaat om een kwaadaardige tumor zullen er tijdens de operatie één of meerdere klieren uit de oksel verwijderd moeten worden. De tumor kan zich namelijk als eerste verspreiden via de lymfbanen. Als de lymfklieren allemaal weggenomen worden heeft dit gevolgen voor het gebruik van de arm na de operatie. De kans bestaat dat er lymfoedeem (de zogenaamde dikke arm ) optreedt. De chirurg zal dan ook kritisch kijken of het noodzakelijk is dat alle lymfklieren verwijderd moeten worden (okselklierdissectie) of dat er volstaan kan worden met het verwijderen van één of twee klieren (schildwachtklierprocedure). De okselklieren worden niet verwijderd als u een voorstadium van borstkanker hebt of als u uw borsten preventief laat verwijderen, vanwege erfelijke belasting. 13

14 In het kort worden de beide behandelingen uitgelegd: De schildwachtklierprocedure is een methode waarbij de klier wordt gezocht die als eerste filterstation dient voor het aangedane gedeelte van de borst. Deze klier wordt met behulp van radioactieve vloeistof opgezocht. De vloeistof wordt rondom de tumor gespoten en zo wordt gekeken naar welke klier deze zich verplaatst. Verdere informatie kunt u vinden in de bijlage. Wanneer blijkt dat de klier niet vrij van tumorcellen is, zult u mogelijk alsnog geopereerd worden om de rest van de lymfeklieren te laten verwijderen. Of u krijgt bestraling op de oksel. Dit is belangrijk om de kans op uitzaaiingen/terugkeer te minimaliseren en te onderzoeken welke vervolgbehandelingen er eventueel nodig zijn. Een okselklierdissectie is het verwijderen van alle lymfklieren uit de oksel. Hierbij bestaat een kleine kans op vorming van lymfoedeem. In hoofdstuk 3 kunt u lezen wat de functie van de lymfklieren en lymfbanen is. Tevens kan het gevoel, met name de onderkant van de bovenarm, veranderen. Vaak uit zich dit in een wat doof gevoel. Soms treedt er lymfoedeem op. Informatie kunt u vinden op Weefselonderzoek Na de operatie onderzoekt de patholoog-anatoom het weggenomen weefsel en de eventuele weggenomen lymfklieren. De patholooganatoom bekijkt in het weggenomen weefsel of de tumor in zijn geheel is verwijderd. Bovendien wordt de grootte, groeiwijze, delingssnelheid en de hormoongevoeligheid bekeken. Bij de weggenomen lymfklieren wordt gekeken of de tumor zich verspreid heeft via de lymfbanen. Na ongeveer 7-10 dagen is de uitslag van het weefselonderzoek bekend; de PA uitslag. Deze uitslag geeft aan of de tumor in zijn geheel verwijderd is. Op grond van deze uitslag bespreekt de chirurg in de oncologiebespreking of er nog een operatie nodig is om het weefsel rond de tumor ruimer weg te nemen en/of er een okselklierdissectie plaats moet vinden. Verder bespreken alle specialisten of er voor u een aanvullende behandeling nodig is. Wanneer na een borstsparende operatie blijkt dat de tumor niet geheel is verwijderd, kan er alsnog een borstamputatie volgen. 14

15 De vervolgbehandeling wordt uitgebreid met u besproken op de polikliniek met uw verpleegkundige specialist. U kunt ten alle tijden ook een gesprek met de chirurg aanvragen. Mammaprint Het kan zijn dat er na overleg nog aanvullend onderzoek op het weefsel plaats vindt, de zogenaamde mammaprint. De mammaprint is een benaming voor een diagnostische test voor niet uitgezaaide borstkanker om de kans op uitzaaiingen te bepalen. De uitkomst van deze test kan mede het advies voor aanvullende chemotherapie beïnvloeden. Wanneer u een hoog risico heeft op uitzaaiingen dan heeft de aanvullende behandeling met chemotherapie een grotere meerwaarde voor u dan wanneer de kans op uitzaaiingen laag is. Indien de mammaprint wordt ingezet krijgt u één week later nogmaals een gesprek om de uitkomst te bespreken. * De leden van de oncologie commissie: de specialisten op het gebied van borstkanker: de chirurg oncoloog, de internist oncoloog, de radiotherapeut, de patholoog-anatoom, de radioloog, de plastisch chirurg en de verpleegkundige specialist. 4.6 Reconstructie van de borst Als u een borstamputatie moet ondergaan, kunt u ervoor kiezen uw borst te laten reconstrueren. Dit kan vaak direct gebeuren, soms moet deze operatie op een later tijdstip worden uitgevoerd. Er zijn verschillende manieren waarop u de reconstructie kunt laten uitvoeren. U kunt dit met uw behandelend arts of verpleegkundige specialist bespreken en om een verwijzing naar de plastisch chirurg vragen. Ook bij een borstbesparende operatie kan een gesprek met de plastisch chirurg plaatsvinden. De chirurg en de plastisch chirurg willen u mogelijk samen opereren om een cosmetisch zo goed mogelijk resultaat te krijgen. Hierbij is de veiligheid van de behandeling altijd het uitgangsprincipe. 15

16 4.7 Aanvullende behandeling Een aanvullende of ondersteunende behandeling (adjuvante therapie) na een borstoperatie is bedoeld om uitzaaiingen of terugkeer van de ziekte te voorkomen. Dit kan lokaal (plaatselijk) zijn door bijvoorbeeld radiotherapie en/of systemisch (voor het hele lichaam) door chemotherapie en/of hormoontherapie en/of immunotherapie. Redenen voor aanvullende radiotherapie Bij een borstsparende behandeling wordt altijd de borst bestraald. Bij een borstamputatie wordt soms de thoraxwand bestraald. In uitzonderlijke gevallen wordt de oksel bestraald. Deze behandeling wordt gegeven om terugkeer van de ziekte op lokaal niveau te verkleinen. Redenen voor chemotherapie en/of hormoontherapie en/of immunotherapie Chemo, hormoontherapie- en immunotherapie zijn systemische behandelingen, waarbij medicijnen door het hele lichaam gaan. De behandelingen hebben tot doel de kankercellen in het lichaam te doden. De internist en de verpleegkundig specialist van betreffende afdeling zullen u hierover zowel mondeling als schriftelijk informeren.voor welke therapie wordt gekozen is afhankelijk van een aantal factoren. Chemotherapie bestaat uit verschillende kuren en wordt voorgeschreven door de internist-oncoloog. U krijgt zowel een gesprek met de internist-oncoloog als met de verpleegkundig specialist en de oncologie verpleegkundige van de interne dagbehandeling. De belangrijkste bijwerkingen zijn de haaruitval en misselijkheid. U bespreekt met de internist-oncoloog en de verpleegkundig specialist de behandeling en bij de oncologie verpleegkundigen krijgt u uitgebreide voorlichting zowel schriftelijk als mondeling over de door u te volgen behandeling. Deze behandeling is poliklinisch. Meestal verblijft u eens in de drie weken een dagdeel op de dagbehandeling. U krijgt dan via een infuus de medicatie toegediend en gaat daarna weer naar huis. 16

17 Hormoontherapie wordt, indien nodig, gegeven als blijkt uit het weefselonderzoek dat de tumor gevoelig is voor hormonen. Gedurende een aantal jaren slikt u één tablet per dag. De bijwerkingen zijn anders dan bij de chemotherapie en zijn afhankelijk van de soort hormoontablet die u gaat gebruiken. Een veel gehoorde bijwerking is het (opnieuw) krijgen van opvliegers. De meeste bijwerkingen worden minder wanneer u een aantal weken deze medicijnen gebruikt. In alle gevallen worden de mogelijkheden uitgebreid met u besproken door de chirurg of de verpleegkundig specialist. Hormoongebruik, zoals de anticonceptiepil, het spiraal met hormonen of hormoonmedicatie tegen de overgangsklachten kan u beter niet meer gebruiken. Ook medicatie tegen overgangsklachten op natuurlijke basis worden afgerade te gebruiken. Immunotherapie wordt gegeven wanneer de tumor hier gevoelig voor is en de oncologie commissie dit adviseert. Deze behandeling wordt na de eventuele bestraling en chemotherapie gegeven op de dag behandeling chemotherapie. Ook hierover wordt u door de internist-oncoloog en verpleegkundig specialist van desbetreffende afdeling geïnformeerd. Toediening van dit medicijn gaat ook via een infuus, meestal wekelijks of een keer per drie weken, gedurende een jaar. 4.8 Aanvullende onderzoeken Als in de okselklieren kankercellen zijn gevonden, bestaat de kans dat er elders in het lichaam uitzaaiingen te vinden zijn. De specialist zal daarom naar aanleiding van de uitslag soms de aanvullende onderzoeken aanvragen: - echo van de lever of CT-scan van de lever - botscan - foto van de longen - petscan De onderzoeken zullen zoveel mogelijk op één dag plaatsvinden zodat het voor u minder belastend is. De verpleegkundig specialist regelt deze onderzoeken voor u en geeft u de informatie mee die u nodig hebt. 17

18 5. Opname op de verpleegafdeling Een paar dagen voor de opname krijgt u te horen wanneer u verwacht wordt voor de opname. U zult worden opgenomen op de afdeling chirurgie; A3 short stay of M3 intensieve zorg, afhankelijk van de te verwachten duur en dag van de opname. Het is prettig als er iemand met u mee komt wanneer u opgenomen wordt. Er kunnen maximaal twee mensen bij u blijven, totdat u naar de operatiekamer gaat. Zeker als u een schildwachtprocedure krijgt, is het fijn iemand mee te nemen, omdat de voorbereidingen op de operatie wat meer tijd in beslag nemen. 5.1 Handig om mee te nemen Wij raden u aan het volgende mee te nemen voor de opname: - Uw medicijnen - Iets te lezen - Toiletspullen - Nachthemd, pyjama - BH zonder beugels (sportbeha); dit voorkomt stuwing van de wond na een borstsparende operatie en het is handig bij het aanmeten van een borstprothese na een borstamputatie. Strak hemd/shirt. Handig bij het aanmeten van een tijdelijke prothese bij een borstamputatie 5.2 De opnamedag Op de opnamedag krijgt u een opnamegesprek met een verpleegkundige. Daarna maakt hij/zij u wegwijs op de afdeling. U wordt aan uw kamergenoten voorgesteld voordat u uw spulletjes kunt opbergen. Zodra u naar de operatiekamer mag, krijgt u een rustgevend tabletje en vlak voor de operatie een injectie ter voorkoming van trombose. U krijgt speciale operatiekleding aan en wordt naar de voorbereidingsruimte gebracht. Hier zult u een infuus krijgen. Door dit infuus krijgt u de narcose medicatie toegediend op de operatiekamer. De anesthesie (assistent) komt u hier halen. Hij/zij bewaakt tijdens de operatie de lichaamsfuncties en zorgt ervoor dat u niets van de operatie merkt. Op de operatiekamer worden een aantal plakkers op uw borstkas 18

19 aangebracht en u krijgt een band om uw arm zodat uw hartslag en bloeddruk in de gaten gehouden kunnen worden. Na de operatie wordt u weer in uw eigen bed getild en naar de uitslaapkamer gereden. Hier verblijft u enkele uren. Als u goed wakker bent en de pijn onder controle is mag u terug naar de verpleegafdeling. U hebt een infuus om vocht en eventueel medicijnen toe te kunnen dienen. Ook bestaat de kans dat u een drain in de wond hebt. Dit is een dunne slang die het bloed en het wondvocht afvoeren. De drain mag er na enige tijd uit. Direct na de operatie hebben veel patiënten pijn in het operatiegebied. U krijgt hiervoor als u wakker wordt direct pijnstillende middelen. Waarschijnlijk bent u snel in staat weer uit bed te gaan en zelf naar het toilet te lopen. Na de operatie is de wond verbonden. Wanneer u dit wenst, kunt u de wond samen met uw partner en de verpleegkundige bekijken zodat deze kan uitleggen wat u ziet. Hebt u een borstamputatie ondergaan dan kunt u in het ziekenhuis een tijdelijke borstprothese aangemeten krijgen. U krijgt de machtiging voor de definitieve prothese op de polikliniek. Deze prothese is zwaarder dan de tijdelijke prothese. De wond moet eerst genezen. U kunt afhankelijk van de operatie dezelfde avond of de volgende dag alweer naar huis mits er geen complicaties optreden. 5.3 Fysiotherapie Als uw okselklieren zijn verwijderd komt de fysiotherapeut bij u langs. De fysiotherapeut geeft bewegingsadviezen van de schouder en voorlichting over preventieve maartergelen t.a.v. lymfoedeem. Dit kunt u in de bijlage oefeningen voor de schouder en preventieve maatregelen lymfoedeem nalezen. Na ongeveer een week volgt er nog een poliklinisch consult bij de fysiotherapeut ter controle van de schouderfunctie. 5.4 Ontslag uit het ziekenhuis De opnameperiode duurt ongeveer 1-3 dagen. De verpleegkundige geeft u een aantal (beweeg) adviezen mee. Bij het ontslag krijgt u te horen wanneer u terug moet komen op de polikliniek. Afhankelijk van de operatie zult u van de verpleegafdeling de nodige informatie ontvangen. Als thuis de wond onder spanning komt te staan of u krijgt 19

20 koorts of denkt dat de wond geïnfecteerd raakt dan moet u contact opnemen met de Spoed Eisende Hulp. Zij zullen u verder adviseren. 6. Weer thuis, hoe nu verder U bent pas thuis gekomen uit het ziekenhuis waar u een operatie aan de borst hebt ondergaan. Nu u eenmaal weer thuis bent is het is heel normaal dat u zich onzeker voelt. U zult zich afvragen wat u mag doen met de arm. U heeft schriftelijke informatie mee naar huis gekregen zodat u het thuis nog eens rustig door kunt lezen. Bij vragen kunt u altijd contact opnemen met het ziekenhuis. 6.1 Weer thuis Eenmaal ontslagen uit het ziekenhuis betekent nog niet dat u weer helemaal hersteld bent. U zult merken dat u eerst lichamelijk op krachten moet komen. Het is van belang dat u goed luistert naar uw lichaam en er een regelmatig leefpatroon op na houdt. U kunt uzelf na de opname verzorgen en wat lichte werkzaamheden uitvoeren. Omdat u direct na de opname uw huishoudelijke taken niet zult kunnen hervatten is het verstandig hier vóór de opname kritisch naar te kijken. Dit geldt met name voor mensen die een amputatie en/of okselklierdissectie hebben gehad. Misschien is er iemand in uw gezin/familie die u hierin kan ondersteunen. Is dat niet het geval dan kunt u dit aangeven bij de gemeente. Mogelijk kan er een indicatie gesteld worden voor extra ondersteuning in de thuissituatie. 6.2 De operatiewond De eerste weken na de operatie kan de wond nog gevoelig zijn en wat verkleurt en/of gezwollen. Er kan zwelling in de oksel of achter de wond ontstaan. U komt vlak na ontslag regelmatig terug op de polikliniek om dit vocht zonodig weg te laten halen door middel van een punctie. Dit is een geheel pijnvrije punctie, omdat het gevoel verminderd is rond de wond. Mocht u het gevoel hebben dat er erg veel spanning 20

21 op de wond staat en het duurt nog even voordat u een afspraak hebt, dan kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met de polikliniek en buiten kantooruren met de Spoed Eisende Hulp (SEH). De nummers vindt u voor in de behandelwijzer. De pijnklachten zullen ook zeker nog niet weg zijn als u thuis bent. U zult merken dat wanneer u de arm wat intensiever gaat belasten, de pijnklachten er nog zijn. U kunt gewoon de pijnmedicatie blijven gebruiken zolang het nodig is. U mag hier 3-4 maal daags 1-2 tabletten paracetamol voor slikken (tenzij u overgevoelig bent voor paracetamol). U mag gewoon douchen met de wond. Als u het ziekenhuis verlaat zitten op de wond hechtpleisters die worden verwijderd na 7 à 10 dagen. De wond zal dan dicht zijn. De wond mag afgeplakt worden zolang u dit prettig vindt, maar de pleisters mogen er ook af blijven als er geen vocht meer uit de wond komt. De wond is gehecht met oplosbare hechtingen. Als de wond goed dicht is kunt u na ongeveer twee weken beginnen met smeren van een zachte crème (ongeparfumeerd) of een speciale littekencrème bijv. Calendulanzalf. Het masseren van het litteken is niet noodzakelijk maar bevordert de wondgenezing en houdt het litteken soepel. Met name het litteken na een borstamputatie heeft snel de neiging te verkleven op de borstwand. Dit kan pijnlijk zijn bij bewegen. Mocht u na de operatie radiotherapie krijgen dan moet u bij de aanvang daarvan stoppen met masseren en de adviezen over huidverzorging van de radiotherapeut volgen. Omdat er tijdens de operatie zenuwtakjes beschadigd zijn, ontstaat er vaak een doof en tintelend gevoel langs de wond randen en aan de binnenzijde van de bovenarm. Dit kan helaas niet voorkomen worden. Het kan maanden lang aanhouden en soms blijvend zijn. 6.3 Wanneer contact opnemen met het ziekenhuis Indien er problemen zijn met de wondgenezing dan kunt u contact opnemen met de verpleegkundig specialist (binnen kantooruren) of met de spoedeisende hulp (buiten kantooruren). 21

22 Problemen die zich voor kunnen doen: - toenemende roodheid - zwelling wondgebied - afscheiding - zwelling in de oksel - koorts 6.4 De huisarts Uw huisarts krijgt een brief van uw behandelend arts waarin beschreven staat wat er in het ziekenhuis gebeurd is en wat de te verwachten behandeling is. Mocht u het prettig vinden dat uw huisarts eerder op de hoogte wordt gebracht van de stand van zaken, dan kunt u dit doorgeven aan de specialist of de verpleegkundig specialist. Zij zal telefonisch contact opnemen met uw huisarts. 6.5 Moeheid Bij de behandeling van kanker kunt u last krijgen van vermoeidheid en conditieverlies. Deze vermoeidheid neemt meestal toe gedurende de behandelperiode. Ook na de behandeling kan de vermoeidheid blijven bestaan. Veel mensen zijn geneigd rust te nemen maar uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat juist bewegen een positief effect heeft op vermoeidheid en conditieverlies. Het advies is om lichamelijk actief te worden of te blijven. Lichaamsbeweging maakt en houdt u fit. Het zorgt voor ontspanning en veel mensen beleven er plezier aan. Indien u vragen heeft over bewegen tijdens of na de behandeling of wilt u gebruik maken om onder supervisie uw conditie te behouden c.q. te verbeteren kunt u altijd contact opnemen met het secretariaat van de Paramedische Dienst Tel Route 2 fysiotherapie@zrt.nl Ook kunt u de folder Revalideren bij Kanker raadplegen voor verdere informatie verkrijgbaar bij uw verpleegkundig specialist of te downloaden via Tevens zijn er een aantal folders te verkrijgen over vermoeidheid bij de afdeling patiënten informatie. 22

23 In de centrale hal of te bestellen bij het KWF. Deze folders zijn: - Vermoeidheid bij kanker - Help, ik ben zo moe Tevens is er een website: Voeding Goed eten en drinken is belangrijk tijdens en na de behandeling. Het zorgt ervoor dat u voldoende energie, eiwitten, vocht, vitamines en mineralen binnenkrijgt. Hierdoor kunt u uw gewicht en conditie op peil houden. En als u in een goede voedingstoestand en conditie bent, kunt u de behandeling meestal beter aan. Door de behandeling kunt u misschien minder zin hebben in eten. Als u minder eet dan uw lichaam nodig heeft, valt u af. Verliest u in korte tijd veel gewicht (meer dan drie kilo in een maand, of zes kilo in een halfjaar), dan is het belangrijk extra aandacht aan uw voeding te besteden. De diëtist van Ziekenhuis Rivierenland kan u hierin adviseren. Via de arts, verpleegkundig specialist of verpleegkundige van de afdeling, kunt u een afspraak regelen. Een gezond gewicht draagt bij aan uw gezondheid en dus aan het herstel. Door de behandeling kan uw lichaamsgewicht veranderen: u kunt afvallen, maar ook aankomen in gewicht. Gewichtstoename is een mogelijk bijeffect van chemotherapie en hormonale therapie. Wanneer u bent aangekomen, kunt u via uw huisarts contact opnemen met een diëtist bij u in de buurt. Deze diëtist kan u hierin adviseren na de behandeling. Op internet zijn veel voedings- en leefstijladviezen te vinden voor mensen met (borst)kanker. Helaas is veel informatie op internet onjuist en/of onvolledig. Het is niet altijd makkelijk om te achterhalen of de informatie betrouwbaar is en van toepassing is op uw situatie. Enkele betrouwbare websites die u kunt raadplegen zijn: Hier vindt u informatie van oncologiediëtisten en voedingswetenschappers, ook kunt u hier feiten en fabels over voeding lezen. 23

24 Hier vindt u informatie en recepten over smaakbeleving tijdens en na chemotherapie. Hier vindt u algemene informatie over goede voeding. De folder Voeding bij kanker van het kwf, krijgt u bij aanvang van de behandeling, maar is ook te verkrijgen bij de afdeling patiënteninformatie in de centrale hal of te bestellen bij het kwf. 6.7 Anticonceptie en zwangerschap De anticonceptiepil brengt hormonale veranderingen teweeg. Een tumor kan, zoals eerder beschreven, hormoongevoelig zijn. Aangezien er nog tumorcellen in het lichaam kunnen zitten die nog geen klachten geven, kunnen deze cellen door het gebruik van de pil (hormonen) worden gestimuleerd. Daarom wordt er geadviseerd om over te stappen op een niet hormonaal- werkend anticonceptiemiddel. Ook wordt ontraden in deze periode zwanger te worden. 6.8 Seksualiteit Als u de diagnose kanker net hebt gehoord zal de gedachte niet meteen uitgaan naar seksualiteit. Toch wordt het seksuele patroon danig verstoord. Uw lichaam is ziek en past niet meer in het beeld dat u eerder had over vrijen, aanraken en intiem zijn. Ook voor de partner zal dit beeld veranderd zijn. Daarbij komt ook nog dat de behandelingen als chemotherapie en hormoontherapie invloed kan hebben op de beleving van seksualiteit. Soms is het ook moeilijk om het litteken aan te raken en veel vrouwen hebben het gevoel niet meer aantrekkelijk te zijn. Erover praten is van groot belang. Probeer problemen naar elkaar te uiten en maak gevoelens en angsten bespreekbaar. Vaak is in de eerste periode na de diagnose vooral intimiteit erg belangrijk. Er is veel behoefte aan je veilig voelen bij elkaar en ook op die manier elkaar te steunen en te waarderen. Het is mogelijk dat u er door praten niet samen uit komt. U kunt dan contact opnemen met maatschappelijk werk van het ziekenhuis waarvan het nummer voor in de behandelwijzer te vinden is. Zij kan u verder helpen of u doorverwijzen naar een seksuoloog. 24

25 Ook kunt u bij de afdeling patiënteninformatie een folder krijgen over seksualiteit en borstkanker. 6.9 Ondersteuning bij herstel Na alle behandelingen kunt u gebruik maken van een revalidatie programma (folder revalideren bij kanker). Ook kunt u gebruik maken van internetcoaching, b.v. U kunt dit bespreken met uw verpleegkundig specialist De poliklinische controle Na de opname krijgt u, afhankelijk van de wond, binnen twee weken een afspraak op de polikliniek. U krijgt dan de uitslag van het weefselonderzoek en het verdere behandeladvies. Het is verstandig als u iemand meeneemt. U krijgt veel informatie en u kunt gespannen zijn voor de uitslag. Tijdens dit bezoek wordt ook uw wond bekeken. Mocht er vocht in de oksel of achter de wond zich opgehoopt hebben dan wordt dit door middel van een punctie verwijderd. Als alle behandelingen achter de rug zijn en u niet meer terug hoeft te komen wordt u het eerste jaar 1 keer per 3 maanden verwacht voor borstonderzoek. Het tweede jaar: één keer per half jaar en vanaf het derde jaar tot het vijfde jaar één keer per jaar. De chirurg of verpleegkundig specialist verricht dan lichamelijk onderzoek bij u. Er wordt één keer per jaar een mammografie gemaakt ter controle. Verder zijn er geen standaard controles nodig. Mocht u tussen de controles door toch klachten krijgen die verband houden met de borst, dan kunt u de controle altijd vervroegen. Natuurlijk kunt u altijd telefonisch contact opnemen met de polikliniek (of bij spoedeisende zaken) met de verpleegkundig specialist. De controlefase wordt na 5 of 10 jaar beeïndigd en u wordt weer terugverwezen naar de huisarts Werkhervatting Door de behandelingen die u moet ondergaan kan uw werk in het gedrang komen. Tijdens de behandelingen kunt u waarschijnlijk niet altijd werken. Ook als de behandelingen achter de rug zijn, kan blijken dat u uw werk niet meer kunt doen zoals vroeger. Door vermoeidheid, pijnklachten aan de arm of door psychische problemen bent u misschien genoodzaakt om minder te gaan werken of zelfs helemaal met 25

26 werken te stoppen. Soms kiezen mensen ervoor om door te blijven werken omdat ze de afleiding en structuur daarvan als prettig ervaren. Belangrijk is dat u zich laat leiden door uw eigen fysieke en psychische situatie. In deze paragraaf willen wij u enkele adviezen geven omtrent het oppakken van werk. Het is aan te raden om contact te houden met uw werk terwijl u ziek bent, dit maakt de terugkeer later eenvoudiger. Bent u hier niet toe in staat (omdat u bijvoorbeeld al uw energie nodig hebt voor het volgen van de behandeling) dan kunt u ook aan een vertrouwd persoon vragen om regelmatig contact op te nemen met uw werk. Tevens kunt u een afspraak maken met de bedrijfsarts, hij/zij is aangesteld om u te helpen met problemen rond werkhervatting. Het opstellen van een werkhervattingplan (in overleg met uw leidinggevende) in concrete uren en taken helpt u om eerder het werk te hervatten. Het geeft u structuur en duidelijkheid. Begin met kleine stapjes, beter een klein begin dat wel lukt dan dat u met teveel begint en het weer moet opgeven. Voor aanvullende informatie over dit onderwerp kunt u kijken op (zoek op werk ). De Helpdesk van het Breed Platform Verzekerden en Werk geeft advies aan mensen met gezondheidsbeperkingen. De medewerkers zijn goed op de hoogte van de laatste wijzigingen in wet- en regelgeving. Voor informatie kunt u bellen: (020) (van tot uur op werkdagen). Ook kunt u informatie vinden op de website ( Indien u problemen ondervindt met het oppakken van werk of u heeft hier vragen over dan kunt u dit tijdens de controle consulten bespreken met uw behandelend arts en/of verpleegkundig specialist. 7. De verwerking 7.1 Medisch maatschappelijk werk Het totale zorgaanbod rondom borstkanker bevat ook psychosociale zorg. Deze wordt voornamelijk verleend door het medisch maatschappelijk werk. Zij zijn gespecialiseerd in de behandeling, begeleiding en ondersteuning op psychosociaal gebied van mensen met een ziekte, 26

27 waaronder kanker. Het krijgen van borstkanker is een ingrijpende gebeurtenis in uw leven. U wordt, tegen uw wil in, geconfronteerd met de betrekkelijkheid van het bestaan en de eindigheid van het leven. Tegelijkertijd kunnen er krachten in u naar boven komen die willen vechten voor alles wat veel voor u betekent. Dit speelt zich in uw psychische en sociale leven af. Daaraan parallel loopt de medische behandeling; een operatie, chemo- en/of radiotherapie, medicijnbehandeling en dat is zo vreselijk vermoeiend. Hoeveel draagkracht hebt u om deze last te dragen? Het medisch maatschappelijk werk wil u en uw naasten hierbij helpen. Het medisch maatschappelijk werk helpt u de ziekte, de medische behandeling en de gevolgen daarvan te hanteren en zo nodig te integreren in uw bestaan door onder andere: het geven van informatie, advies, begeleiding en ondersteuning in het omgaan met de ziekte, de medische behandeling en de gevolgen daarvan. Via de arts of verpleegkundig specialist kunt u een afspraak regelen met het medisch maatschappelijk werk. U kunt ook zelf met hen contact opnemen. Medisch maatschappelijk werk tel. (0344) Tevens kan de arts of verpleegkundig specialist u verwijzen naar een psycholoog of psychiater voor ondersteuning. 7.2 Geestelijke zorg Geef me rust om te aanvaarden wat ik niet kan veranderen geef me moed om te veranderen wat ik wel veranderen kan en geef me wijsheid om tussen die beide te onderscheiden (R. Niebuhr) 27

28 Als u rust zoekt en moed wil vatten, kan het fijn zijn een vertrouwelijk gesprek te hebben. Behandeling kan veel teweeg brengen bij u als patiënt en bij de mensen om u heen. Geestelijk verzorgers Geestelijk verzorgers Dick de Jong en Marianne Merkx zijn er voor u om samen stil te staan bij vragen die opkomen tijdens de behandeling. Dat kunnen allerlei vragen zijn, grote en kleine. We kunnen u helpen bij het zoeken naar wat u steun en troost geeft. Soms wordt u voor lastige keuzes gesteld waarover u wilt praten met iemand die u helpt uw gedachten te ordenen. Soms is het gewoon fijn om met iemand te zijn die naar uw verhalen over pijn, verdriet en vreugde luistert. Onze gesprekken zijn altijd vertrouwelijk. Hoe kunt u ons bereiken? Wilt u ons spreken dan kunt u het beste zelf contact opnemen, of de verpleegkundig specialist vragen dat te doen. Wij zijn telefonisch bereikbaar via (Dick de Jong) of (Marianne Merkx). Of via de receptie , desnoods ook buiten de normale werktijden. Stiltecentrum Het Stiltecentrum ligt aan de centrale hal op de begane grond. Het is een plek waar u tot rust kunt komen voor bezinning, meditatie of gebed. Het Stiltecentrum is voor patiënten, familie en bezoekers vrij toegankelijk. U kunt er even alleen zijn, een kaarsje opsteken of uw gedachten toevertrouwen aan het papier. Een ruimte voor stilte en schoonheid als ankerplaats en tegenwicht. Moskee/Mescid Voor moslim patiënten, familieleden en personeel is er een islamitische gebedsruimte. U vindt die op de eerste verdieping om de hoek vlakbij de liften. Op de afdeling B1, route 14 schuin tegenover het loket van de operatiekamer. 28

29 Zondagsviering Met name wanneer u bent opgenomen in het ziekenhuis, kan de viering op zondagmorgen een welkome mogelijkheid zijn. Elke zondagmorgen is er om uur in de Zuster Judithzaal, op de begane grond, vanuit de centrale hal route 8, een viering met ruimte voor stilte, bezinning en gebed, maar ook voor contact met anderen en muziek. Beurtelings gaan ds. Dick de Jong en drs. Marianne Merkx in deze vieringen voor. Koren en andere musici uit de regio verlenen hun medewerking. De opzet van de viering is oecumenisch: U bent van harte welkom, en dat geldt ook voor uw familie en vrienden. Na afloop is er tijd voor koffie en een praatje. 8. Planning controle fase Maand Bij wie controle Aanvullend mammografie? Extra opmerkingen Bv. GMC / medicatie 29

30 Ruimte voor aantekeningen 30

31

32 Ziekenhuis Rivierenland Tiel Pres. Kennedylaan WP Tiel Postbus HA Tiel Tel. (0344) Fax (0344) Internetsite: