PROSTAAT PATIËNTENVRAGENLIJST BASELINE. dient ingevuld te worden pre-radiotherapie RQ - / / (Man)
|
|
- Wouter Mertens
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 P5_B Studienummer Initialen patiënt Geboortedatum (dd/mm/jjjj) PROSTAAT PATIËNTENVRAGENLIJST BASELINE Datum waarop formulier werd ingevuld (dd/mm/jjjj) dient ingevuld te worden pre-radiotherapie RQ - / / / / (Man) Instructies: P5a_B Vragenlijst Pelviene Symptomen (Man) De volgende pagina s bevatten verschillende vragen over symptomen die u momenteel zou kunnen ervaren. Gelieve het ingevulde formulier aan de arts/verpleegkundige van de polikliniek te overhandigen. REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page of 5
2 Deze vragen hebben betrekking op Pijn Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een van tot aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen TWEE weken te denken. Antwoordcategorieën zijn: Helemaal niet Minimaal Draaglijk met pijnstillers (maar interfereert niet met activiteiten) Intens, pijnstillers noodzakelijk (interfereert met activiteiten) Ondraaglijk (interfereert met alle activiteiten). In welke mate heeft u pijn in de onderbuik gehad?. In welke mate heeft u pijn gehad bij stoelgang maken?. In welke mate heeft u pijn bij het urineren gehad? Deze vragen hebben betrekking op Urgency Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een getal van tot aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen weken te denken. Antwoordcategorieën zijn: Nooit - keer per maand of minder Minstens keer per week Dagelijks Constant. Hoe frequent moet u onmiddellijk gaan als u de aandrang voelt om stoelgang te maken? 5. Hoe frequent lukt het niet om stoelgang te maken als u een dringende aandrang voelt? 6. Hoe frequent moet u onmiddellijk gaan als u de aandrang voelt om te urineren? 7. Hoe frequent moest u urineren? Normaal Tot twee maal frequenter dan normaal Meer dan twee maal frequenter dan normaal Elk uur of meer 8. Is uw urinestraal veranderd? Ja, aarzelend of druppelend Ja, er was medicatie of sondage nodig Dagelijkse sondage was nodig REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page of 5
3 These Deze vragen questions hebben relate betrekking to Urgency op Urgency Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een getal van tot aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen weken te denken. 9. Had u recent diarree? Ja, - keer per dag Ja, -6 keer per dag Ja, 7 keer of meer per dag. Had u last van obstipatie / was u verstopt?, ik heb meer dan keer per week stoelgang gemaakt Ik heb - keer per week stoelgang gemaakt Ik heb keer per week stoelgang gemaakt Ik heb keer per week stoelgang gemaakt Ik heb minder dan keer per week stoelgang gemaakt. Had u problemen met het controleren van uw darmen (stoelgangsverlies)? Ja, tenminste keer per maand Ja, tenminste keer per week Ja, dagelijks Ja, constant. Had u problemen met uw blaascontrole (urineverlies)? Ja, tenminste keer per maand Ja, tenminste keer per week Ja, dagelijks Ja, constant Deze vragen hebben betrekking op Andere symptomen Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een getal van tot aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen weken te denken.. Heeft u s nacht moeten opstaan om te urineren? Ja, maar slechts keer per nacht - keer per nacht -6 keer per nacht 7 keer of meer per nacht REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page of 5
4 Deze vragen hebben betrekking op Andere symptomen Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een cirkel aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen weken te denken.. Heeft u bloedverlies opgemerkt? Indien ja, was behandeling nodig? Ja Ja Bloed in de urine Bloed bij stoelgang maken 5. Had u kleverige of slijmerige stoelgang? Zelden Soms Vaak Altijd 6. Heeft u moeilijkheden om een erectie te krijgen? Deze vragen hebben betrekking op Behandeling Gelieve aan te vinken. Ja mt u pillen/medicatie voor één van de volgende? Ja Diarree Obstipatie Voor de blaas Voor erectieproblemen Als u één van de voorgaande aangevinkt heeft, gelieve dan hieronder uw medicatie te vermelden. 8. Gebruikt u verbanden voor urineverlies of stoelgangsproblemen? Voor urine Voor stoelgang Ja, af en toe Ja, dagelijks 9. Werd de mogelijkheid om een sexuele relatie aan te gaan, beïnvloed door de behandeling? (slechts aanvinken) REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page of 5 Ja, maar het vormt geen probleem Ja, en het vormt een probleem
5 P5b_B EORTC C (version ) Copyright 995 EORTC Quality of Life Group. Alle rechten voorbehouden. Version. Hartelijk dank voor uw medewerking REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page 5 of 5
Ik heb gebruik gemaakt van de e-mail link voor het beantwoorden van de vragen.
Sticker patiënte Bekkenbodem vragenlijst Deze vragenlijst kunt u ook via een beveiligde e-mail link terugsturen. Hoe doet u dit? U kunt een aanvraag doen door een email te sturen naar urineverlies@gelre.nl
Nadere informatieEORTC QLQ-C30 (version 3)
TERUG TE BEZORGEN AAN HET SECRETARIAAT UROLOGIE Pre-op: operatiedatum: o Post-op: 1 maand / 3 maand / I jaar / 2 jaar PSA: ng/ml DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst
Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.
Nadere informatieAdresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten. - Toestemmingsformulier -
Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten - Toestemmingsformulier - U neemt deel aan de PELICAN studie, waarvoor u reeds schriftelijk toestemming heeft gegeven. Zoals vermeld staat in de patiënten
Nadere informatienogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten?
Geachte heer, Er werd bij u geopteerd om een robot-geassisteerde prostaatingreep uit te voeren. Deze levensreddende ingreep heeft een aantal subjectieve gevolgen op uw plassen, uw seksualiteit en uw algemeen
Nadere informatieurologische vragenlijst man
urologische vragenlijst man VIGNET Mantelzorg: Beroep: Hobby s: Naam en adres van huisarts: Telefoon: Mutualiteit: Is er een systemische ziekte en zo ja welke? diabetes - AHT - hartfalen - Gewicht: kg
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatieUrologische vragenlijst
Urologische vragenlijst www.urologischcentrum.be Urologische vragenlijst Naam: Leeftijd: Geslacht: Datum: Is er een systemische ziekte en zo ja welke? Gewicht: BMI: Bladderscan: Neurologische en mentale
Nadere informatieVragenlijst voor mannen. Geachte meneer,
Vragenlijst voor mannen Geachte meneer, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor
Nadere informatieIMRT van de prostaat
info voor de patiënt IMRT van de prostaat Urogenitale radiotherapie UZ Gent, Uro-oncologische groep IMRT van de prostaat IMRT staat voor intensiteitsgemoduleerde radiotherapie. Dankzij deze techniek wordt
Nadere informatieIMRT van de prostaat(loge)
IMRT van de prostaat(loge) IMRT van de prostaat(loge) 02 Voorbereiding 03 Vocht en voeding 05 Bijwerkingen 06 Samenvatting 07 1 IMRT van de prostaat(loge) IMRT staat voor intensiteitsgemoduleerde radiotherapie.
Nadere informatieNederlandstalige bekkenbodem vragenlijst (NBBV)
Nederlandstalige bekkenbodem vragenlijst (NBBV) Blaasfunctie 1. Hoe vaak urineert u op een dag? 0. Tot 7 keer 1. 8-10 keer 2. 11-15 keer 3. Meer dan 15 keer 2. Hoe vaak moet u s nachts opstaan om te urineren?
Nadere informatieDeel 8. Bijwerkingen van de bestraling van prostaatkanker
. Bijwerkingen van de bestraling van prostaatkanker In dit deel kunt u meer lezen over de mogelijke bijwerkingen van de bestraling. Mogelijke bijwerkingen tijdens of enkele weken na de bestraling Mogelijke
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieEerste vragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM
HOVON 87 MM version: 15 September 2010 Kwaliteit van leven onderzoek Eerste vragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM Beste QoL coördinator, Hierbij sturen wij u de begeleidende brieven en
Nadere informatieHet mictiedagboek. Meten van het drink- en plaspatroon van uw kind
Het mictiedagboek Meten van het drink- en plaspatroon van uw kind Dit mictiedagboek is bedoeld om inzicht te krijgen in het drink- en plaspatroon van uw kind. Om eventueel urineverlies en/of andere klachten
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding van uw
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)
PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst
Nadere informatieVervolgvragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM
HOVON 87 MM Beste QoL coördinator, version: 15 September 2010 Kwaliteit van leven onderzoek Vervolgvragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM Hieronder vindt u de brief en de vervolgvragenlijst
Nadere informatieurologische vragenlijst vrouw
urologische vragenlijst vrouw VIGNET Mantelzorg: Beroep: Hobby s: Naam en adres van huisarts: Telefoon: Mutualiteit: Is er een systemische ziekte en zo ja welke? diabetes - AHT - hartfalen - Gewicht: kg
Nadere informatieEORTC QLQ-C30 (version 3)
DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is.
Nadere informatieVRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking)
VRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking) Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht
Nadere informatieIncontinentie-operatie
Incontinentie-operatie De Tensie Vrije vaginale Tape (TVT) U wordt binnenkort in het Spaarne Ziekenhuis geopereerd aan uw incontinentie klachten (niet goed kunnen ophouden van urine). U heeft deze informatie
Nadere informatieMictiedagboek. Handleiding bij het invullen
Mictiedagboek Handleiding bij het invullen Inleiding Om inzicht te krijgen in uw drink- en plaspatroon en om eventueel urineverlies en/of andere klachten te achterhalen, heeft de specialist met u afgesproken
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatieIntake formulier fysiotherapie / manuele therapie
Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier
Nadere informatieSpecifieke adviezen. Wondverzorging / hechting / pleister: Douche en bad beleid: Activiteiten: Eten: Diversen:
Ontslag wat nu? Uw kind gaat weer naar huis nadat het opgenomen is geweest op de kinderafdeling. Het is van belang dat u de eerste dagen thuis extra goed op uw kind let. Deze folder geeft u enkele adviezen.
Nadere informatieLaserbehandeling bij prostaatklachten Green Light Laser
In overleg met uw uroloog heeft u besloten tot een prostaatoperatie: de zogenaamde Green Light Laser verdamping (vaporisatie) van de prostaat. Het doel van deze operatie is het verwijderen van weefsel
Nadere informatieAdviezen na een prostaatoperatie via de urinebuis
Adviezen na een prostaatoperatie via de urinebuis Er is bij u een gedeelte van de prostaat (prostaatweefsel) via de plasbuis uitgesneden. Het is van groot belang dat u na de operatie een aantal adviezen
Nadere informatieBekkenbodem na behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling
Nadere informatieLaserbehandeling. bij vergrote prostaat. Poli Urologie
00 Laserbehandeling bij vergrote prostaat Poli Urologie Wat is de prostaat? De prostaat is een klein orgaantje met de vorm en afmeting van een tamme kastanje, die vlak onder de blaas ligt en waar de plasbuis
Nadere informatieProstaatoperatie. Bijnier. Nierbekken. Nier. Zaadleider. Urineleider Endeldarm Blaas Zaadblaasje Prostaat. Zaadbal
Prostaatoperatie Inleiding Een aantal mannen krijgt op latere leeftijd klachten van de prostaat. De prostaat is een klier die zich onder de blaas bevindt, rondom het begin van de plasbuis. Deze klier heeft
Nadere informatiePatiënteninformatie. Adviezen bij prostaatbestraling
Patiënteninformatie Adviezen bij prostaatbestraling Inleiding In de loop van de bestralingsperiode kunt u acute neveneffecten ondervinden. In deze brochure vindt u daarover meer informatie. Het is onmogelijk
Nadere informatieProstaatingreep:Millin. Urologie
Prostaatingreep:Millin Urologie Geachte heer U hebt plasklachten door een vergroting van de prostaat. Binnenkort zal u daarvoor een prostaatingreep ondergaan. Deze ingreep noemen we een Millin. Uw arts
Nadere informatieRADIOTHERAPIE bij prostaatkanker
RADIOTHERAPIE bij prostaatkanker 2 Radiotherapie bij prostaatkanker Geconfronteerd worden met prostaatkanker brengt veel vragen en onzekerheden met zich mee. Via deze brochure proberen we u alvast een
Nadere informatieAdviezen na een prostaatoperatie via de buik
Adviezen na een prostaatoperatie via de buik Er is bij u een gedeelte van de prostaat (prostaatweefsel) verwijderd. Op de afdeling bent u zo goed mogelijk voorbereid op de situatie thuis. Het is van groot
Nadere informatieGeachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:
Geachte mevrouw, Voor u ziet u de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde
Nadere informatieRefaja Ziekenhuis Stadskanaal. Ventrale rectopexie
Ventrale rectopexie VENTRALE RECTOPEXIE INLEIDING Binnenkort zult u worden geopereerd aan een verzakking van het laatste stuk van de darm, de endeldarm. Dit zal gebeuren via een zogenaamde kijkoperatie,
Nadere informatiePatiënteninformatie. Leven met een urinewegstent
Patiënteninformatie Leven met een urinewegstent Inhoud Inleiding... 3 DEEL1: Het urinesysteem en de urinewegstents... 4 Het urinesysteem en de urineleider... 4 Hoe raakt een nier verstopt?... 5 Wat zijn
Nadere informatieVragenlijst Bekkenpoli
Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,
Nadere informatieAfdeling: Urologie. Onderwerp: Verwijderen van de prostaat / Millin
Afdeling: Urologie Onderwerp: Verwijderen van de prostaat / Millin Verwijderen van een gedeelte van de prostaat via open operatie Inleiding Tijdens uw bezoek aan de polikliniek Urologie, heeft uw uroloog
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieNaam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...
p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen
Nadere informatieDienst Gynaecologie Verloskunde. Geachte mevrouw, U raadpleegde uw arts in verband met een bekkenbodemprobleem.
Dienst Gynaecologie Verloskunde Informatie voor de patiënt Bekkenbodem Vragenlijst voor de patiënte Geachte mevrouw, U raadpleegde uw arts in verband met een bekkenbodemprobleem. Ter verdere oppuntstelling
Nadere informatieVragenlijst bekkenbodemurinewegproblemen
Vragenlijst bekkenbodemurinewegproblemen Instructie Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen in verband met bekkenbodemurinewegproblemen. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in
Nadere informatieINSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.
INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen
sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde
Nadere informatiePlasklachten. Bij de man. Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op
Plasklachten Bij de man Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding U bent verwezen naar de uroloog omdat u plasklachten heeft. Om te weten wat de oorzaak is van uw klachten
Nadere informatiePrint het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met
Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met hein@shoupraktijk.nl. Breng het ingevulde formulier mee bij het eerste consult aan Shou acupunctuur & fysiotherapie. Datum: Naam:
Nadere informatieVerzorging blaaskatheter trans urethrale katheter
Verzorging blaaskatheter trans urethrale katheter Consulenten continentiezorg U heeft zojuist via de plasbuis een katheter gekregen. Dit is een soepel slangetje, waardoor de urine uit de blaas wegloopt.
Nadere informatieHet Lage Rugpijnloket
Het Lage Rugpijnloket Vragenlijst Lage rugpijn Naam patiënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: BSN: Verwijzend huisarts: Geachte heer/mevrouw, U heeft deze vragenlijst meegekregen van uw huisarts, om in te
Nadere informatieTVT-operatie bij stressincontinentie
TVT-operatie bij stressincontinentie Ziekenhuis Gelderse Vallei Deze folder geeft informatie over de TVT-operatie. TVT is een afkorting van tension-free vaginal tape'. Bij een TVT-operatie wordt via de
Nadere informatieProstaatoperatie-TURP
Prostaatoperatie-TURP (TURP=Transurethrale Resectie van de Prostaat) Algemeen Onderzoek heeft aangetoond dat u een vergrote prostaat heeft. In overleg met uw uroloog heeft u besloten dat u een operatie
Nadere informatieGeachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 05_17
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Hiervoor heeft u een verwijzing van uw huisarts gekregen. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine
Nadere informatieGeachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 08_17
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Hiervoor heeft u een verwijzing van uw huisarts gekregen. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine
Nadere informatie2007 American Medical Systems, Inc. Alle rechten voorbehouden. Order Number: 600345-08
American Medical Systems, Inc. World Headquarters 10700 Bren Road West Minnetonka, MN 55343 USA Phone: 952 930 6000 Fax: 952 930 6157 www.americanmedicalsystems.com www.greenlightforbph.com American Medical
Nadere informatieProstaatoperatie. Informatiebrochure
Prostaatoperatie Informatiebrochure 2 Mijn prostaat moet weggenomen worden Een aantal mannen komt bij hun arts terecht wegens moeilijk wateren. Daar hoeft men helemaal niet oud voor te zijn, want de prostaat
Nadere informatiePlasklachten bij de man
Plasklachten bij de man Albert Schweitzer ziekenhuis september 2013 pavo 0935 Inleiding U bent verwezen naar de uroloog omdat u plasklachten heeft. Om te weten wat de oorzaak is van uw klachten moet de
Nadere informatie4. Wat zijn uw klachten? Specifieke omschrijving patiënt;
Anamneselijst man Nummer: 1. Geboorte datum:././. 2. Intake datum:././. 3. Indicatie: 4. Wat zijn uw klachten? Specifieke omschrijving patiënt; 5. Oorzaak: a. TUR-P/open prostatectomie b. radicale prostatectomie
Nadere informatiePlasklachten. bij de man
Plasklachten bij de man Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding U bent verwezen naar de uroloog omdat u plasklachten heeft. Om te weten wat de oorzaak is van uw klachten
Nadere informatieOPVOLGVRAGENLIJST - HIV-POSITIEVE MAN
AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Laat de onderzoeksdeelnemers om de tot maanden een opvolgvragenlijst invullen. Let erop da tu de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten
Nadere informatieGeachte Ouder(s)/verzorg(st)er,
Polifysiek: Academisch Medisch Centrum Amsterdam Betreft: Vragenlijst Geachte Ouder(s)/verzorg(st)er, 12-11- 12 Hierbij ontvangt u een vragenlijst van de Polifysiek van het Academisch Medisch Centrum in
Nadere informatieInformatie. Plasproblemen bij mannen WWW.ELKERLIEK.NL
Informatie Plasproblemen bij mannen Inleiding Plasklachten bij mannen ontstaan vaak op wat oudere leeftijd. Meestal rond het 50e jaar treden de eerste verschijnselen van vaker plassen, wat minder krachtige
Nadere informatiePatiënteninformatie. Adviezen bij prostaatbestraling
Patiënteninformatie Adviezen bij prostaatbestraling Inleiding In de loop van de bestralingsperiode kunt u acute neveneffecten ondervinden. In deze brochure vindt u daarover meer informatie. Het is onmogelijk
Nadere informatieGeachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres:
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting,
Nadere informatievragenlijst bekkenbodem (M)
Bekkenbodemcentrum vragenlijst bekkenbodem (M) Geachte meneer, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a.
Nadere informatieUrodynamisch onderzoek
Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Urodynamisch onderzoek z Afspraak U wordt verwacht op de polikliniek Urologie (nr. 62): Vergeet u niet op de dag van het onderzoek
Nadere informatieOperatie bij een prostaatvergroting. TUR-Prostaat
Operatie bij een prostaatvergroting TUR-Prostaat Inleiding Binnenkort komt u naar de Ommelander Ziekenhuis Groep locatie Delfzicht voor een transurethrale resectie van de prostaat (TUR-Prostaat), oftewel
Nadere informatieAdviezen na een blaastumoroperatie via de urinebuis
Adviezen na een blaastumoroperatie via de urinebuis Een blaastumor of blaastumoren zijn bij u verwijderd via de urinebuis. Het is belangrijk dat u na de operatie een aantal adviezen opvolgt. De adviezen
Nadere informatieBlaasfunctieonderzoek. Bij de uroloog
Blaasfunctieonderzoek Bij de uroloog Inleiding U heeft een afspraak voor een blaasfunctieonderzoek op: dag om.uur. Dit onderzoek vindt plaats op de polikliniek Urologie, locatie Dordwijk. Een blaasfunctieonderzoek
Nadere informatieA12 KANKERCENTRUM Adviezen na operatie bij blaaskanker met aanleggen vervangblaas
A12 KANKERCENTRUM Adviezen na operatie bij blaaskanker met aanleggen vervangblaas Informatie voor patiënten Inleiding U heeft een vervangblaas gekregen. In het A12 Kankercentrum bent u zo goed mogelijk
Nadere informatieThuis met uw Suprapubische Katheter
Thuis met uw Suprapubische Katheter Wat is een katheter? Een katheter is een holle, soepele buis waarmee urine uit de blaas wordt afgevoerd. Aan het uiteinde van de katheter zit een ballonnetje. Om de
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodem voor behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieBlaasfunctieonderzoek
Blaasfunctieonderzoek Bij de uroloog Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding U heeft een afspraak voor een blaasfunctieonderzoek op: dag om.uur. Dit onderzoek vindt
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatieZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)
ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen
Nadere informatieTURP = Transurethrale Resectie van de Prostaat
1 TURP = Transurethrale Resectie van de Prostaat 2 Wat is een TURP? Om goed te kunnen begrijpen wat een TURP is, eerst een woordje uitleg over de anatomie van de prostaat 3 De anatomie van de prostaat
Nadere informatieVragenlijsten. Vragenlijsten. Vragenlijsten
Vragenlijsten http://hdl.handle.net/1765/103217 Vragenlijsten Vragenlijsten 1 2 Erasmus Medical Center Rotterdam Vragenlijsten 3 UDI-6: Urogenitale Klachten Lijst In hoeverre heeft u van het volgende last:
Nadere informatieUrodynamisch onderzoek
Urodynamisch onderzoek Binnenkort wordt bij u een urodynamisch onderzoek verricht. Het doel van dit onderzoek is na te gaan wat de oorzaak is van uw plasklachten. Urodynamisch onderzoek wordt vaak verricht
Nadere informatieOnderzoek Behandeling Fysiotherapie Operatie
Stressincontinentie U bent patiënt bij de afdeling urologie van VU medisch centrum (VUmc). VU medisch centrum is een universitair medisch centrum waar medisch specialisten worden opgeleid. Zij doen zelfstandig
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Gemeente: Land: Taal: Tel.: GSM: E-mail: Beroep:
VRAGENLIJST FERTILITEIT / ENDOMETRIOSE (indien u enkel voor endometriose komt, mag u de fertiliteitsvragen overslaan) Noodzakelijk in te vullen en mee te brengen naar 1 ste raadpleging (zie ook www.uzleuven.be/lufc)
Nadere informatieVragenlijst voor kinderen met plas- en/of poepproblemen
Vragenlijst voor kinderen met plas- en/of poepproblemen U kunt deze lijst voor het polikliniekbezoek invullen. De arts zal deze lijst met u doornemen tijdens het bezoek. Bij sommige vragen zijn meerdere
Nadere informatie- Welke activiteiten kunt u door uw huidige klacht niet of minder goed uitvoeren (Zie bijlage 1)?
Naam: Voorletters: Geb. datum: Adres: Postcode/Woonplaats: Telefoon nr.: Emailadres: BSN nr.: Document nr. identiteitsbewijs: Huisarts: Wilt u meer informatie betreft vergoeding fysiotherapie, kijk hiervoor
Nadere informatieUrologie. Prostaatklachten
Urologie Prostaatklachten Urologie Inleiding In deze folder vindt u informatie over prostaatklachten. Deze informatie is bedoeld om u inzicht te geven in de oorzaak van de klachten en de mogelijkheden
Nadere informatieBlaastraining Handleiding voor vrouwen
Blaastraining Handleiding voor vrouwen Afdeling gynaecologie en verloskunde Veel vrouwen krijgen in hun leven te maken met blaasproblemen. De drie meest voorkomende problemen zijn: frequent plassen, aandrang
Nadere informatieVragenlijst buikpijnklachten Dr. Claeys. Datum van de raadpleging:.. Naam & geboortedatum of vignet. Vragenlijst buikpijn klachten.
Datum van de raadpleging:.. Naam & geboortedatum of vignet Vragenlijst buikpijn klachten Beste ouder, Om een goed idee te krijgen van de buikpijn van uw kind, vragen wij om onderstaande vragenlijst zo
Nadere informatieVerzakking en incontinentieproblemen bij vrouwen VIP Poli
Verzakking en incontinentieproblemen bij vrouwen VIP Poli H.313157.0610 Inleiding U bent via uw huisarts aangemeld voor de VIP poli. Om in korte tijd zonder herhaalbezoeken een beeld te kunnen krijgen
Nadere informatieVerwijderen van prostaat weefsel via de buik (Millin)
Verwijderen van prostaat weefsel via de buik (Millin) Informatie voor patiënten F0208-3415 oktober 2014 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus
Nadere informatieGegevens eigenaar: Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Opmerking met betrekking tot laatst ingevulde enquête:
Urinewegproblemen Algemene gegevens 1. Wat is uw achternaam? Wat is de naam van uw huisdier, dat gezondheidsproblemen heeft? Gegevens eigenaar: Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Opmerking met
Nadere informatieIncontinentie vragenlijst en 24-uurs mictiedagboek
Incontinentie vragenlijst en 24-uurs mictiedagboek Inleiding U treft hierbij de vragenlijst aan die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. Wij verzoeken u deze lijst ingevuld mee te nemen naar
Nadere informatieWat is een TVT-operatie? De kans dat de operatie uw klachten verhelpt Hoe verloopt een TVT-operatie?
TVT folder 1 Wat is een TVT-operatie? De TVT-operatie is een operatie om inspanningsincontinentie te verhelpen. Evenals bij andere operaties voor deze klacht is het doel het afsluitmechanisme van de blaas
Nadere informatieEVOLVE LIFE. Zachtaardige prostaatbehandeling (BPH) met de LIFE laser. www.biolitec.com
EVOLVE LIFE Zachtaardige prostaatbehandeling (BPH) met de LIFE laser www.biolitec.com EVOL LIFE Zachtaardige prostaatbehandeling (BPH) met de LIFE laser Nieuwe patiëntvriendelijke laserprocedure voor behandelen
Nadere informatieBlaasfunctieonderzoek Bij het Regionaal Bekkenbodem Centrum
Blaasfunctieonderzoek Bij het Regionaal Bekkenbodem Centrum Albert Schweitzer ziekenhuis juli 2014 pavo 1142 Inleiding U heeft een afspraak voor een blaasfunctieonderzoek op: dag om uur op het Regionaal
Nadere informatieBekkenbodem vragenlijst
Bekkenbodem vragenlijst Gynaecologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Vragenlijst Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is
Nadere informatieTVT-O en TVT Operatieve ingreep bij stressincontinentie. Gynaecologie
TVT-O en TVT Operatieve ingreep bij stressincontinentie Gynaecologie Inleiding In overleg met uw arts is besloten bij u een operatie te verrichten voor de behandeling van uw stressincontinentie. Bij stressincontinentie
Nadere informatie