HET NUT VAN HPV TYPERING IN DE SCREENING EN PREVENTIE VAN BAARMOEDERHALSKANKER

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar HET NUT VAN HPV TYPERING IN DE SCREENING EN PREVENTIE VAN BAARMOEDERHALSKANKER Leen DE VOS Promotor: Prof. Dr. C. Cuvelier Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar HET NUT VAN HPV TYPERING IN DE SCREENING EN PREVENTIE VAN BAARMOEDERHALSKANKER Leen DE VOS Promotor: Prof. Dr. C. Cuvelier Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

4 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. Datum De Vos Leen Prof. Dr. C. Cuvelier

5 VOORWOORD In het kader van onze opleiding tot arts, kregen we de opdracht om een literatuurthesis of een thesis op basis van een onderzoeksproject gedurende het eerste en tweede masterjaar uit te werken. Ondanks dat het me een unieke kans leek om mee te werken aan een onderzoek, heb ik gekozen voor een literatuurthesis omdat het als studente van de Universiteit Hasselt niet eenvoudig was om een onderzoeksthesis aan te vatten. Ik heb gekozen om mijn thesis te schrijven over Het nut van HPV typering in de screening en preventie van baarmoederhalskanker. Dit onderwerp sprak me onmiddellijk aan omdat het, door de ontwikkeling van het HPV-vaccin, een zeer actueel thema was en is. Het intrigeerde me dat ik over dit onderwerp zo weinig wist ondanks dat er zo veel over verteld werd. Het is eveneens een onderwerp dat als gezondheidsbewuste jonge vrouw nauw aansluit bij mijn leefwereld. Het interesseerde me ook omdat het een breder maatschappelijk probleem is, dat vanuit een groot aantal perspectieven benaderd moet worden. Ondanks dat ik er veel tijd in heb gestoken, ben ik blij dat het schrijven van een thesis onderdeel uitmaakt van ons curriculum. Ik vond het een heel positieve en leerrijke ervaring. Uit deze literatuurstudie heb ik geleerd studies kritisch te bekijken en te vergelijken. Ik heb op een goede en efficiënte manier leren werken met een groot aantal informatiebronnen zoals Pubmed. Dit zijn naar mijn mening belangrijke vaardigheden als toekomstige arts. Daarnaast heb ik ook inzicht verworven over hoe een (wetenschappelijke) studie is opgebouwd. Ik ben ervan overtuigd dat deze kennis een meerwaarde biedt voor de toekomst. Ik zou graag Prof. Dr. Cuvelier bedanken voor de goede samenwerking en de waardevolle adviesen om deze masterproef tot een goed einde te brengen. Daarnaast wil ik ook Pieter Loncke bedanken om mijn thesis na te lezen en ervoor te zorgen dat het naast wetenschappelijk eveneens taalkundig correct is. Gent, april 2009 Leen De Vos Leen De Vos Voorwoord Prof. Dr. Cuvelier

6 INHOUDSTAFEL ABSTRACT 1 1. INLEIDING 1.1 Humane papillomavirus en baarmoederhalskanker Karakteristieken van het humane papillomavirus Epidemiologie Prevalentie en genotype distributie bij vrouwen met een normale cytologie Prevalentie en genotype distributie bij vrouwen met een afwijkende 7 cytologie Pathogenese en natuurlijk verloop van de infectie 1.2 Baarmoederhalskankerscreening Doel van baarmoederhalskankerscreening Richtlijnen in België en Europa Resultaten screening 1.3 Opzet literatuurthesis METHODOLOGIE RESULTATEN 3.1 HPV-DNA testen en baarmoederhalskankerscreening Rationale HPV-DNA testen en baarmoederhalskankerscreening Rationale voor hoog-risico HPV-DNA detectie Rationale voor type-specifieke HPV-genotypering HPV detectie methoden Polymerase chain reaction gebaseerde methoden Hybrid Capture 2 techniek Leen De Vos Inhoudstafel Prof. Dr. Cuvelier

7 Diagnostische nauwkeurigheid van HPV-testen Bruikbaarheid van de verschillende stalen voor HPV-DNA testen Voorkeursmethode 3.2 Screeningsalgoritmen Screening naar afwijkende cytologie Hoog-risico HPV opsporing als adjuvans bij afwijkende cervicale cytologie Hoog-risico HPV opsporing gelijktijdig met cervicale cytologie als 33 kwalititeitscontrole Hoog-risico HPV opsporing als alternatief voor cytologie Opvolging na behandeling van hoog-gradige CIN laesie 3.3 Voor- en nadelen van de verschillende screeningsalgoritmen Voor en nadelen van cytologie Voor- en nadelen HPV-DNA detectie Hoog-risico HPV opsporing als adjuvans bij afwijkende cervicale cytologie Hoog-risico HPVopsporing gelijktijdig met cervicale cytologie als 42 kwalititeitscontrole Hoog-risico HPV opsporing als alternatief voor cytologie Opvolging na behandeling van hoog-gradige CIN laesie Kosten-effectiviteit Effecten zelf-staalname Invloed HPV vaccinatie 4. DISCUSSIE 5. REFERENTIELIJST Leen De Vos Inhoudstafel Prof. Dr. Cuvelier

8 ABSTRACT INLEIDING Verschillende studies hebben aangetoond dat een persisterende infectie met een mucosaal hoog-risico humane papillomavirus (HPV) de oorzaak is van baarmoederhalskanker. HPVinfecties komen echter vaak transiënt voor bij seksueel actieve vrouwen. Slechts bij een klein aantal vrouwen persisteert de infectie en ontwikkelt een (pre-)maligne letsel. Cytologische screening en behandeling van (pre-)maligne letsels heeft de voorbije jaren de incidentie van cervixkanker enorm teruggedrongen. Het opzet van deze literatuurstudie is de plaats van HPV typering in de screening en preventie te bepalen. METHODOLOGIE Ik heb gezocht naar geschikte artikels met behulp van Pubmed en de electronische bronnen van de Universiteit Gent. RESULTATEN Hoog-risico HPV is een noodzakelijke factor voor de ontwikkeling van baarmoederhalskanker. De hoog-risico HPV types kunnen gedetecteerd worden met behulp van moleculaire biologische technieken. De twee meest gevaarlijke types zijn HPV 16 en 18. Daarnaast ziet men ook dat hoe hoger de virale lading hoe groter de kans op evolutie en ontaarding. Er bestaan 2 goede HPV detectie technieken: de HC2 methode en de PCR-gebaseerde methoden. Men kan cytologie en HPV-testen, individueel of te samen gebruiken. Ze hebben elk hun eigen voor- en nadelen. Het belangrijkste voordeel van HPV-screening is de hoge sensitiviteit en negatief-predictieve waarde. Een nadeel is de lage specificiteit. DISCUSSIE Er zijn verschillende argumenten dat het meten van oncogeen HPV beter is dan pleomorfe cellulaire veranderingen in de preventie van baarmoederhalskanker. Genotypering en virale load bepaling kan gebruikt worden om het risico van hoog-risico HPV-positieve vrouwen beter in te schatten. Er is echter nog verder onderzoek nodig om het meest geschikte screeningsalgoritme te vinden. Deze discussie mag echter niet gevoerd worden zonder ook te spreken over een meer georganiseerde screening. Leen De Vos 1 Prof. Dr. Cuvelier

9 1 INLEIDING Baarmoederhalskanker is een onderwerp dat door de ontwikkeling van en het onderzoek naar een geschikt vaccin momenteel veel aandacht krijgt. De toekenning van de Nobelprijs voor geneeskunde 2008 aan Harald zur Hausen, die als eerste de link legde tussen het humane papillomavirus (HPV) en baarmoederhalskanker, weerspiegelt deze toenemende interesse. Deze inleiding geeft achtergrondinformatie over het humane papillomavirus en de causale relatie met baarmoederhalskanker. Daarnaast is er ook een korte beschrijving van het doel van screening en preventie en de momenteel geldende richtlijnen. De inleiding eindigt met het formuleren van de onderzoeksvragen. 1.1 Humane papillomavirus en baarmoederhalskanker Tot voor 1980, was er slechts weinig wetenschappelijke interesse in de papillomavirussen. Dit kwam doordat deze virussen enkel gekend waren als de causale agentia van verrucae, goedaardige cutane laesies, die enkel een cosmetisch probleem vormden en geen grote bedreiging voor de publieke gezondheid waren. In de jaren 80 leidde de ontwikkeling van nieuwe krachtige technieken in de moleculaire biologie echter tot de detectie van verschillende humane papillomavirussen in goedaardige en kwaadaardige mucosale laesies, zoals cervicale carcinomata en de precursor laesies (zur Hausen, 2002). Hierop volgde een explosieve toename van het onderzoek naar papillomavirussen Karakteristieken van het humane papillomavirus De humane papillomavirussen behoren tot de familie van de papilomaviridae. De -oma component, het Griekse woord voor tumor, wijst erop dat deze agentia verbonden zijn met de ontwikkeling van neoplasie (Collier and Oxford, 2008). De papillomavirussen komen voor bij de overgrote meerderheid zoogdieren en vogels: voorbeelden hiervan zijn het humane papillomavirus, dat voorkomt bij de mens, en het Mastomys Natalensis papillomavirus of MnPV, dat de Afrikaanse rat als gastheer heeft. De papillomavirussen zijn kleine virussen met een dubbelstrengig DNA-genoom dat bestaat uit een 8000-tal basenparen. De viruspartikels hebben een diameter van nm groot, ze hebben een icosahedrale structuur van 72 capsomeren en zijn niet omgeven door een envelop (Klug and Finch, 1965; Baker et al., 1991). Leen De Vos 2 Prof. Dr. Cuvelier

10 Ondanks hun beperkte grootte, is de moleculaire biologie complex. Het HPV-genoom bestaat uit zes zogenaamd vroege genen, die tot expressie komen voordat de vegetatieve virale replicatie plaatsvindt en twee late genen die coderen voor de manteleiwitten. De late structurele genen L1 en L2 coderen respectievelijk voor de grote en kleine capside proteïnen. De verschillende vroege genen (E1, E2, E4, E5, E6 en E7) zorgen voor virale transcriptie en replicatie en zijn verantwoordelijk voor de interactie met het gastgenoom. E5, E6 en E7 zijn oncogenen, ze moduleren het transformatieproces. E1 en E2 zijn regulerende proteïnen en zijn verantwoordelijk voor de regulatie van transcriptie en replicatie (Munger and Howley, 2002). De E1, E2, L1 en L2 open leesramen (ORFs) zijn zeer goed bewaard gebleven tussen de verschillende types onderling. Het L1 ORF is het best bewaarde gen in het genoom en is bijgevolg de laatste 15 tot 20 jaar gebruikt voor de identificatie van nieuwe papillomavirussen. Indien de DNA-sequentie meer dan 10% verschilt van het gekende papillomavirustype dat daar het meest op gelijkt spreekt men van een nieuw papillomavirusisolaat. Bij afwijkingen tussen de 2 en 10% spreekt men van een subtype, bij afwijkingen minder dan 2% van een variant. Deze definities zijn vastgelegd op de Internationale Papillomavirus Workshop in 1995 in Quebec (de Villiers et al., 2004). De papillomavirussen kunnen daarnaast op basis van genetische kenmerken gegroepeerd worden in een aantal genera. De verschillende genera hebben een verschillende genoomorganisatie en verschillende biologische eigenschappen. De genera die voorkomen bij de mens zijn alpha, beta, gamma, mu, en nu. De overige genera (delta, epsilon, zeta, eta, theta, jota, kappa, lambda, xi, omikron, en pi) omvatten de dierlijke papillomavirussen. De verschillende humane genera veroorzaken cutane letsels. Enkel het alphagenus bestaat uit mucosale HPV-types die de slijmvliezen kunnen infecteren. Binnen dit genus wordt een onderscheid gemaakt tussen de cutane en muceuze types en tussen laag-risico types, die laesies kunnen veroorzaken die niet zullen ontaarden, en hoog-risico types, die geassocieerd zijn met maligne en premaligne letsels (de Villiers et al., 2004). Er zijn al meer dan honderdtwintig verschillende humane papillomavirussen geïsoleerd, waarvan er minstens veertig het epitheel van de anogenitale tractus en andere mucosale gebieden infecteren (Schiffman and Castle, 2003). Sommige types zijn cutaneotroop zoals de HPV-types 1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 en 65, deze worden frequent teruggevonden in cutane en plantaire wratten, in cutane laesies bij verruciforme epidermodysplasia, in cutane laesies bij Leen De Vos 3 Prof. Dr. Cuvelier

11 immuun-gedeprimeerde patiënten en bij sommige epitheliale tumoren. Een andere groep is mucosotroop (type 6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67, 18, 39, 45, 59, 68, 70, 26, 51, 69, 30, 53, 66, 62, 32, 42, 34, 73 en 54). Deze worden teruggevonden in goedaardige en kwaadaardige letsels van de anogenitale tractus in beide geslachten. Af en toe kunnen deze ook worden geïsoleerd uit de orale caviteit, de orofarynx, larynx en de oesofagus. Daarnaast is er nog een derde groep, die gevonden wordt in zowel cutane als muceuze weefsels en letsels (HPVs 2, 3, 7, 10, 27, 28, 29, 40, 43, 57, 61, 62 en 72), hun associatie met maligne letsels is minder bevestigd (Castellsagué, 2008). De verschillende HPV-types kunnen ook ingedeeld worden op basis van hun risico op carcinogeniciteit. Ze worden ingedeeld in laag- en hoog-risico groepen naargelang het risico op ontaarding. Een derde of intermediaire groep vormt een aparte groep die bestaat uit HPVtypes die waarschijnlijk een hoog-risico inhouden. Vijftien HPV-types worden geclassificeerd als hoog-risico types (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 en 82), drie worden er geclassificeerd als waarschijnlijk-hoog-risico (26, 53, and 66) en twaalf types worden onderverdeeld bij de laag-risico types (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 en 89) (Munoz et al., 2003). Er is een duidelijke overeenkomst tussen de epidemiologische risico-classificatie en de classificatie gebaseerd op fylogenetische eigenschappen. Alle hoog-risico types en waarschijnlijk-hoog-risico types behoren fylogenetisch tot dezelfde groep en alle laag-risico types behoren eveneens fylogenetisch tot dezelfde groep. Hier zijn twee uitzonderingen op: HPV 70 en 73. De carcinogene HPV-types bezitten een gen dat codeert voor een E5 proteïne, daar waar de laag-risico types een vergelijkbaar E5 ORF en/of een startcodon voor E5 gen missen (Schiffman et al., 2005a). Bij cervixkanker wordt in de overgrote meerderheid HPV-DNA aangetroffen. Acht HPV types (16, 18, 31, 33, 45, 51, 52 en 58) worden in 95% van alle HPV-DNA-positieve gevallen teruggevonden (Schiffman et al., 2005a). Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat ook binnen het subgenus van mucosale hoog-risico types er verschillen bestaan met betrekking tot persistentie en oncogeen vermogen. HPV 16 infecties geven het hoogste risico op de ontwikkeling van een cervixcarcinoom, gevolgd door HPV 18. HPV 16 wordt echter voornamelijk teruggevonden bij plaveiselcelcarcinomen, daar waar HPV 18 voornamelijk gevonden wordt bij adenocarcinomen (Bulk et al., 2006). HPV 16 en 18 worden dan ook het meest frequent aangetroffen bij baarmoederhalskanker. Ze worden teruggevonden bij ongeveer 75% van alle gevallen (Clifford et al., 2006). Leen De Vos 4 Prof. Dr. Cuvelier

12 1.1.2 Epidemiologie Prevalentie en genotype-distributie bij vrouwen met een normale cytologie Op dit moment is de HPV-infectie de meest gediagnosticeerde seksueel overdraagbare aandoening. HPV wordt hoofdzakelijk verspreid via cutaan contact en komt voor in alle seksueel actieve groepen. Het Centrum voor Ziektecontrole schat dat minstens de helft van de seksueel actieve bevolking ooit een HPV-infectie oploopt. Dit loopt zelfs op tot 80% bij vrouwen. De belangrijkste risicofactoren voor het oplopen van een infectie zijn: geslacht, leeftijd en seksuele activiteit (Ault, 2006). Hiervan is seksuele activiteit de belangrijkste. Dit blijkt uit een studie van Winer et al., die aantoont dat de cumulatieve incidentie van HPV sterk stijgt in de eerste maanden na de eerste geslachtsgemeenschap. De HPV-type 16 en 18 waren de twee meeste voorkomende types tijdens dit onderzoek (Winer et al., 2003). Fig.1: Cumulatieve aantal HPV-infecties bij vrouwen die vooraf nog geen seksueel contact hadden gehad (Winer et al., 2003). Ondanks dat HPV-infecties behoren tot de groep van de SOA s, lijkt het condoom de transmissie niet helemaal tegen te gaan. Er zijn wel aanwijzingen dat condoomgebruik bescherming biedt tegen sommige HPV-geassocieerde ziekten, zoals baarmoederhalskanker. Daarnaast zijn er ook vermoedens dat condoomgebruik zorgt voor een betere klaring van de infectie en de klinische symptomen, hoewel het niet helemaal beschermt tegen de primaire infectie (Manhart, 2002). Zoals ik hierboven heb vermeld, bestaan er een groot aantal verschillende HPV-types waarvan er minstens 40 de genitale tractus aflijnen. Ondanks dat HPV 16 en 18 wereldwijd het meest frequent voorkomen, is er een duidelijke variantie in de prevalentie en de distributie van de genotypes tussen de verschillende regio s. Daarnaast ziet men dat de prevalentie eveneens sterk varieert qua leeftijd. Leen De Vos 5 Prof. Dr. Cuvelier

13 De HPV-prevalentie bij alle vrouwen met een normale cytologie was 10,4%. Als men naar de regio s onderling kijkt, ziet met dat in Afrika (22,1%), Centraal Amerika en Mexico (20,4%) de prevalentie veel hoger is dan in Noord-Amerika (11,3%), Europa (8,1%) en Azië (8%). De hoge prevalentie in Afrika kan waarschijnlijk grotendeels verklaard worden door de slechte hygiënische condities en de vroege leeftijd van het eerste huwelijk, met een oudere partner of met een man met meerdere echtgenotes. De regio s kunnen nog voort opgesplitst worden. Europa kan onderverdeeld worden in Noord-, Oost-, Zuid- en West-Europa. Tussen deze delen zijn ook duidelijke onderlinge verschillen. De prevalentie in Oost-Europa loopt op tot 29,1%, daar waar de prevalentie van Zuid-Europa slechts 6,8% bedraagt. In West-Europa, met hierbij België, is de geschatte prevalentie 8,4%. De onderstaande figuur geeft een algemeen overzicht van de HPV prevalentie in de verschillende wereldregio s (de Sanjose et al., 2007). Fig.2: Geschatte HPV-DNA prevalentie in de verchillende wereldregio s (de Sanjose et al., 2007). Voor de leeftijdspecifieke HPV-prevalentie geldt dat het hoogste prevalentiecijfer steeds gevonden wordt in de groep vrouwen jonger dan 34 jaar. Daarna daalt de prevalentie. Vanaf 45 tot 54 jaar ziet men echter een tweede stijging. Dit geldt voor alle gebieden, met uitzondering van Azië, waar de cijfers blijven dalen. Als we kijken naar de onderverdeling in ontwikkelde versus ontwikkelingslanden, zien we dat vanaf 25 jaar de HPV-prevalentie hoger is in ontwikkelingslanden dan in ontwikkelde landen. Hoewel bij beide landen een continue daling merkbaar is tot de tweede piek (de Sanjose et al., 2007). Leen De Vos 6 Prof. Dr. Cuvelier

14 Zoals al vermeld, is er een regionale variantie in het voorkomen van de verschillende HPVtypes. Dit ziet men in figuur 3. Variantie komt niet alleen voor bij vrouwen met een normale cytologie. Ook bij vrouwen met een afwijkende cytologie zien we variantie in genotypedistributie. Fig.3: De meest frequente HPV-types bij vrouwen met een normale cytologie (Castellsagué et al.,2007). De vijf meest voorkomende HPV-types zijn HPV 16, 18, 31, 52 en 58. In alle vier de continenten wordt HPV 16 het meeste teruggevonden bij cervicale HPV infecties. Globaal genomen is HPV 18 het tweede meest voorkomende type. In Afrika en Azië is echter HPV 52 het tweede meest gedetecteerde type en komt HPV 18 op de derde plaats. Opvallend hierbij is dat in Amerika en Europa HPV 52 niet wordt teruggevonden bij de tien meest voorkomende types (Castellsagué et al.,2007). Bij het voorgaande horen wel een aantal kanttekeningen. De gebruikte data zijn afkomstig van systematische reviews en meta-analyses. Door de beperkingen van HPV-DNAdetectietechnieken en de gebruikte studie-designs kunnen deze data afwijken van de werkelijkheid. Daarom moeten ze met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. De prevalentie van laag-risico types zoals HPV 6 en 11 kan bijvoorbeeld onderschat zijn doordat de meeste studies enkel gebruik maakten van assays om hoog-risico types te detecteren. Daarnaast worden Noord- en Zuid-Amerika bekeken als één continent en is er geen rekening gehouden met het vijfde continent, Oceanië, omdat daar maar weinig gegevens over beschikbaar zijn, waardoor de kans groter is dat deze niet representatief zijn (Castellsagué et al.,2007) Prevalentie en genotype-distributie bij vrouwen met een afwijkende cytologie Om de rol van HPV-genotypering in de screening en preventie te bepalen, is het belangrijk om naast de kennis over de prevalentie van HPV-infecties bij normale cytologie, eveneens de verschillende epidemiologische kenmerken van HPV-infecties bij baarmoederhalskanker en de verschillende voorloperstadia te kennen. Leen De Vos 7 Prof. Dr. Cuvelier

15 Een groot deel van de vrouwen met een cervicale mucosale hoog-risico infectie hebben geen klinische afwijkingen. De mucosale hoog-risico infectie verloopt silentieus en gaat voorbij door epitheliale differentiatie en/of activering van het immuunsysteem. Slechts 20% van de cervicale mucosale hoog-risico infecties veroorzaakt klinische afwijkingen, die men ook wel cervicale intra-epitheliale neoplasieën (CIN) noemt (Helmerhorst and Meijer, 2002). Deze letsels zijn meestal vlakke laesies, die nauwelijks waarneembaar zijn bij colposcopie. Door het aanstippen met azijnzuur kunnen ze beter zichtbaar gemaakt worden. Ze verlopen meestal zonder symptomen. Als er wel symptomen optreden zijn dit klachten over bloedingen, een branderig gevoel of pijn. Deze afwijkingen worden niet alleen volgens het CIN-systeem geclassificeerd, ze kunnen op basis van hun cytologie op meerdere manieren ondeverdeeld worden. Momenteel wordt het bethesda-systeem in de meeste situaties als standaard gebruikt.tabel 1 geeft een overzicht van de verschillende mogelijkheden en hun onderlinge associaties. Papanicolaou CIN systeem WHO systeem Bethesda systeem Klasse I Normaal Normaal Normaal Klasse II Cellulaire Atypie Atypisch ASCUS Klasse III A CIN 1 Milde dysplasie Laag-gradige SIL Klasse III B CIN 2 CIN 3 Gematigde dysplasie Ernstige dysplasie Hoog-gradige SIL Hoog-gradige SIL Klasse IV Carcinoma in situ - Squameus cell carcinoma - Adenocarcinoma Hoog-gradige SIL - Squameus cell carcinoma - Adenocarcinoma Tabel 1: De verschillende classificatiesystemen en hun onderlinge associatie (DiSaia and Creasman, 2002). Histologisch kunnen deze letsels worden ingedeeld op basis van de verschillende graden van dysplasie: CIN 1 (lichte dysplasie), CIN 2 (matige dysplasie) en CIN 3 (ernstige dysplasie). CIN 1 en een deel van CIN 2 reflecteren een productieve hoog-risico HPV infectie. De hooggradige CIN-laesies, CIN 3 en een deel van CIN 2 worden beschouwd als de voorloperafwijkingen van het cervixcarcinoom. Ze duiden op een transformerende hoogrisico HPV-infectie. Omdat het niet eenvoudig is een onderscheid te maken tussen de CIN 2- Leen De Vos 8 Prof. Dr. Cuvelier

16 letsels die een productieve infectie vertegenwoorden en de CIN 2-letsels die een transformerende infectie vertegenwoordigen, worden CIN 2-Iaesies door de gynaecoloog vaak preventief behandeld. Uiteindelijk zal onbehandeld niet meer dan 5% van de CINlaesies tot een cervixcarcinoom leiden (Snijders et al., 2006b). Het risico op ontaarding naar carcinoma in situ of ernstiger wordt groter bij een toenemende graad van dysplasie. De kans dat het letsel regresseert daarentegen, wordt groter naarmate het letsel minder afwijkend is. Vooral bij jonge vrouwen verdwijnen CIN-letsels spontaan (Myers et al., 2000; Smeets et al., 2002). Dit is te zien in onderstaande tabel. Regressie Persistensie Progressie naar CIN 3 Progressie naar invasief carcinoom CIN 1 60% 30% 10% 1% CIN 2 40% 40% 20% 5% CIN 3 33% 50% % Tabel 2: Evolutie van CIN-letsels ((Myers et al., 2000; Smeets et al., 2002) In tabel 3 worden de cijfers weergegeven van de afwijkende uitstrijkjes in Vlaams-Brabant en Antwerpen tussen 1996 en Atypische squameuze cellen van ongekende oorsprong (ASCUS) komen het vaakst voor. Dit is een vervelend resultaat omdat het meestal gaat om een banaal verschijnsel maar in een aantal gevallen toch aanleiding kan geven tot een CIN 2- of CIN 3-letsel en in zeldzame gevallen zelfs tot een invasief carcinoom. Hoe ernstiger de laesie, hoe lager de prevalentie (Arbyn and Oyen, 2000). Provincie Vlaams-Brabant n = (%) Antwerpen n = (%) Normaal (97,4%) (95,8%) ASCUS 1259 (1,4%) 608 (2,5%) Laag-gradig SIL 678 (0,7%) 298 (1,2%) Hoog-gradig SIL 435 (0,5%) 149 (0,5%) Ontbrekende resultaten Tabel 3: Prevalentie van squameuze cytologische laesies, gedetecteerd in cervicale uitstrijkjes (Vlaams-Brabant en Antwerpen tussen ) (Arbyn and Oyen, 2000). Leen De Vos 9 Prof. Dr. Cuvelier

17 Baarmoederhalskanker is bij vrouwen de tweede meest voorkomende en dodelijke neoplasie ter wereld. Het is ook de tweede meest frequente kanker bij vrouwen tussen 15 en 45 jaar. De wereld omvat een populatie van ongeveer 2329,08 miljoen vrouwen die ouder zijn dan 15 jaar en die dus risico lopen op de ontwikkeling van cervixkanker. Men schat dat jaarlijks ongeveer bij vrouwen cervixkanker wordt vastgesteld. Van die sterven ongeveer vrouwen aan deze ziekte (Castellsagué et al.,2007). Men moet deze cijfers echter objectiveren. De overgrote meerderheid van deze gevallen vinden we in ontwikkelingslanden. In ontwikkelde landen komt de incidentie en de mortaliteit slechts op een zevende plaats. Dit verschil ziet men ook in de overlevingsrate. In de ontwikkelde landen loopt deze op tot 61%, in West-Europa zelfs tot 66%, in de ontwikkelingslanden is deze echter slechts 41% met in de Sub-Saharan Afrika cijfers tot 21%. Dit is een relatief recent patroon. Voor de introductie van screeningsprogramma's liep de incidentie in de verschillende ontwikkelde regio's gelijk met die in de minder ontwikkelde regio's. Dit toont duidelijk het belang van screening aan (Parkin et al., 2005). Onderstaande figuur geeft een globaal beeld van het belang van baarmoederhalskanker in vergelijking met de andere neoplasieën bij vrouwen. Er is een onderverdeling gemaakt tussen alle leeftijden en de vrouwen tussen 15 en 45 jaar. Het grote verschil in de relatieve incidentie tussen beide groepen is te verklaren doordat vanaf 45 jaar verschillende andere neoplasieën frequenter voorkomen. ALLE LEEFTIJDEN Leen De Vos 10 Prof. Dr. Cuvelier

18 15 TOT 45 JARIGEN Fig.4: Ranking van de incidentie van cervixkanker in vergelijking met andere carcinomata bij vrouwen (Castellsagué et al.,2007). Zoals al aangehaald, zijn er verschillende genotypes verantwoordelijk voor het ontstaan van baarmoederhalskanker en de voorloperstadia. Onderstaande staafdiagrammen geven een idee van de types die het meest teruggevonden worden bij cytologische afwijkingen per regio en naargelang de ernst. Fig.5: De meest frequente HPV-types bij vrouwen met een LSIL of CIN 1 (Castellsagué et al.,2007). Fig.6: De meest frequente HPV-types bij vrouwen met een CIN 2, CIN 3, CIS of HSIL (Castellsagué et al.,2007). Leen De Vos 11 Prof. Dr. Cuvelier

19 Fig.7: De meest frequente HPV-types bij vrouwen met een invasief cervix carcinoom (Castellsagué et al.,2007). De relatieve frequentie van HPV 16 en 18 neemt toe met de ernst van de laesie. Wereldwijd zijn HPV 16 en 18 verantwoordelijk voor meer dan 70% van alle gevallen van cervixkanker. In de vier weergegeven continenten staan HPV 16 en 18 op respectievelijk de eerste en de tweede plaats. Na HPV-type 16 en 18, zijn type 31, 33, 35, 45, 52 en 58 de meest voorkomende types. Zij zijn verantwoordelijk voor nog eens 20% van alle gevallen van baarmoederhalskanker wereldwijd. Hier zien we enige verschillen daar waar in Afrika en Europa HPV 33 nog een belangrijk aandeel hebben, staat in Azië HPV 58 en in America HPV 31 op de derde plaats. In vergelijking met de genodistributie van de normale cytologie nemen HPV 35 en 45 een veel belangrijkere plaats in. In Afrika bijvoorbeeld komt HPV 45 zelden voor bij een normale cervixcytologie (<1%) maar wel in 6,6% van de invasieve baarmoederhalscarcinomata (Castellsagué et al.,2007). Wat we wel niet over het hoofd mogen zien, is dat niet bij alle cytologische afwijkingen HPV wordt teruggevonden. Hoe ernstiger de laesies, hoe meer HPV gevonden wordt. Daarnaast is HPV ook verantwoordelijk voor een groot aantal benigne letsels zoals genitale wratten, deze worden voornamelijk veroorzaakt door HPV 6 en Pathogenese en natuurlijk verloop van de infectie Het enige reservoir voor het humane papillomavirus is de mens. Er zijn geen aanwijzigingen dat transmissie door andere species voorkomt. Mucosale hoog-risico HPVs kunnen uitsluitend epitheelcellen van het slijmvlies infecteren. Enkel direct epitheelcontact geeft aanleiding tot besmetting. HPV-infecties zijn zeer besmettelijk. De transmissiekans tijdens één seksueel contact wordt geschat op 60%. Men vindt bij beide seksuele partners vaak dezelfde HPVtypes terug (Burchell et al, 2006). Micro-abrasies vormen de ingangspoort voor HPV. Ze dringen vervolgens de basale cellen binnen via een celoppervlakte-ligand, vermoedelijke spelen zowel de α 6 -integrine familie als heparaansulfaat hierin een rol (Evander et al., 1997; Giroglou et al., 2001). Bij een cervicale infectie kan men stellen dat microlaesies in het Leen De Vos 12 Prof. Dr. Cuvelier

20 epitheel, onder andere veroorzaakt door seksuele activiteit, de ingangspoort vormen. De vlakke penislaesies van de seksuele partner vormen de bron van besmetting. Andersom vormen CIN-laesies dan weer een besmettingsbron voor de man. De mogelijkheid bestaat ook dat de transmissie plaatsgrijpt via de vingers, zo is niet-seksuele transmissie mogelijk. Nietseksuele transmissie komt echter zelden voor (Bleeker et al., 2006). Mannen en vrouwen zijn dus betrokken bij de epidemiologische ketting van infectie. Ze kunnen allebei asymptomatische dragers zijn, de ziekte overbrengen of slachtoffer zijn van een besmetting. Doordat de ziekte voornamelijk via seksueel contact worden overgedragen vindt men HPV- DNA frequent terug ter hoogte van cervix, vagina en vulva bij de vrouw en glans, het preputium, de huid van de penis en het scrotum bij de man. De cervix, voornamelijk ter hoogte van de transformatiezone, en de pectineale lijn van het anale kanaal zijn de meest vatbare zones voor deze infectie met het potentieel ontstaan van neoplastische transformaties (Castellsagué, 2008). De meeste laag-risico HPV-infecties persisteren ongeveer 8 tot 10 maanden. Hoog-risico types persisteren meestal langer. De infecties veroorzaakt door HPV 16, blijven het langste bestaan, met een gemiddelde duur van 16 maanden. De resolutie van de infectie blijkt een bepaalde graad van bescherming te bieden tegen re-infectie met hetzelfde type. Er is zelfs een zekere graad van kruisbescherming (Woodman et a., 2001). De meeste infecties, meer dan 90%, verdwijnen dus spontaan. Slechts in een kleine minderheid persisteert de infectie. Deze kleine groep vrouwen, die chronische drager zijn van van hoog-risico HPVs, hebben een groter risico voor progressie naar en de ontwikkeling van neoplastische laesies (Schlecht et al., 2001). Klinisch significante HPV-laesies verschijnen tussen de drie weken en acht maanden na de initiële infectie, ondanks dat de meeste infecties asymptomatisch verlopen. Maligne transformatie duurt verscheidene jaren of decannia (Wallin et al., 1999; Zielinski et al., 2001b). De best gekende determinanten voor progressie zijn: het HPV-type, het persisteren van de infectie, de virale load per cellulaire eenheid en de intergratie van het virale DNA in het cellulaire DNA (Castellsagué, 2008). De aanwezigheid van een HIV-infectie is ook een belangrijke risicofactor, zowel voor het oplopen van de infectie als het ontstaan van neoplastische progressie. Andere progressiefactoren zijn: het langdurig gebruik van orale anticonceptiva, hoge pariteit en roken. Factoren die mogelijks een negatieve invloed kunnen hebben zijn: dieet, voornamelijk een dieet arm aan fruit en groenten, co-infecties met andere SOA s zoals Chlamydia tracheomatis Leen De Vos 13 Prof. Dr. Cuvelier

21 en Herpes Simplex virus type 2 (Castellsagué et al., 2002; Smith et al., 2002; Castellsagué et al., 2003; Smith et al., 2004; Garcia-Closas et al., 2005). In bijna 100% van de gevallen wordt een oncogenisch of hoog-risico HPV-type teruggevonden bij baarmoederhalskanker. Hierdoor kan men zich afvragen of baarmoederhalskanker bestaat zonder de aanwezigheid van HPV. Viraal DNA wordt ook teruggevonden in de overgrote meerderheid (70-90%) van de CIN 2- en 3-laesies en in een kleinere fractie (20-50%) van de CIN 2-laesies. Bij de cytologische laesies van onzekere oorsprong (ASCUS) wordt in 50% van de gevallen HPV aangetroffen (Castellsagué, 2008). De associatie tussen cervixkanker en HPV-infectie is zo groot dat men HPV beschouwt als een noodzakelijke maar onvoldoende oorzaak, aangezien een groot aantal infecties spontaan verdwijnen. Additionele (epi-)genetische veranderingen zijn nodig voor een evolutie naar maligniteit. De ontwikkeling van neoplasie kan gezien worden als een niet-frequente complicatie van een infectie met een hoog-risico type (Snijders et al., 2006b). Integratie van viraal DNA in gastcel-dna gebeurt via een breuk in het virale genoom, meestal tussen de E1- en E2-regio (Beutner and Tyring, 1997). De onderbreking van E1 en E2 speelt een belangrijke rol in de oncogenese. Integratie op deze plaats leidt tot activatie van p97, dat verantwoordelijk is voor de expressie van E6- en E7-genen en in normale omstandigheden onderdrukt wordt (Jeon et al., 1995). E6 en E7 zijn twee transformerende genen met oncogene eigenschappen. Ze bezitten de capaciteit om de cellulaire tumorsuppressoren p53 en retinoblastomaproteïnen (prb) te inactiveren (Steenbergen et al., 1998). Het E6-eiwit vormt een complex met p53 en het E7-eiwit met prb, waardoor de bestaande cellulaire pathways die normaal gezien leiden tot groeistop en celdood onderbroken worden. E6 en E7 zorgen op deze manier voor een selectief groeivoordeel ten opzichte van de epitheliale cellen. Dit alleen is echter niet voldoende voor maligne transformatie. Een andere belangrijke gebeurtenis is de verlaagde expressie van een epitheliaal adhesiemolecule cadherine (E-cadherine) (de Boer et al., 1999). Dit is een transmembraan glycoproteïne met als belangrijkste functie het opbouwen en in stand houden van de intercellulaire architectuur. Het draagt ook bij tot de regulatie van celproliferatie en motiliteit. E-cadherine expressie wordt indirect verlaagd door E7 via de inactivatie van prb. Dit resulteert in de verandering van vitale celfuncties, toegenomen motiliteit en celinvasiviteit. Het tekort aan E-cadherine zorgt ervoor dat de geïnfecteerde dysplastische cellen loskomen en invaderen in omliggend weefsel (Cotran et al., 1999). Leen De Vos 14 Prof. Dr. Cuvelier

22 Andere mogelijk belangrijke factoren zijn de expressie van cytokeratinen, genmutatie, andere oncoproteïnen en intinsieke gastheerimmuniteitsfactoren (Jeon et al., 1995). Neoplastische transformatie is een complexe gebeurtenis over meerdere stappen die beïnvloed wordt door verschillende factoren. De HPV-infectie is meer dan een initiërende gebeurtenis, maar daarbovenop zijn additionele mutaties en interacties vereist. Het grote verschil met HPVinfecties geassocieerd met goedaardige letsels, is dat deze hun virale genoom repliceren als een extrachromosomaal episoom, gescheiden van het gastcel-dna. Bij maligne transformaties daarentegen wordt het virale genoom geïntegreerd in het gastcel-dna (Sanclemente and Gill, 2002). 1.2 Baarmoederhalskankerscreening Doel van baarmoederhalskankerscreening Het doel van baarmoederhalskankerscreening is het opsporen en behandelen van de voorstadia en vroege vormen van baarmoederhalskanker, als er nog geen sprake is van symptomen en/of klachten. Op die manier kan de evolutie naar een vergevorderde en ongeneeslijke ziekte afgewend worden. Het doorvoeren van screening op grote schaal heeft als doel de incidentie van cervixkanker terug te dringen. Dit is mogelijk omdat baarmoederhalskankerscreening voldoet aan de verschillende criteria voor een zinvol screeningsbeleid (Wilson and Jungner, 1968; Smeets et al., 2002). 1. Baarmoederhalskanker is een gezondheidsprobleem: in 1995 werden in België 659 nieuwe gevallen geregistreerd. 2. Er is een algemeen aanvaarde behandeling voor de personen bij wie de ziekte wordt ontdekt. 3. De faciliteiten voor diagnose en behandeling zijn ruimschoots beschikbaar. 4. Er is een herkenbaar, latent (pre-invasief) stadium van de aandoening. 5. Er is een geschikte test, namelijk het uitstrijkje, beschikbaar. 6. De aanvaardbaarheid van deze test is goed, zowel bij de huisarts als bij de bevolking. 7. Het natuurlijk verloop is gekend: het optreden van dysplasie en carcinoma in situ ligt vijf jaar vroeger dan cervixkanker. Via uitstrijkjes kan men deze pre-invasieve letsels opsporen. 8. De doelgroep voor baarmoederhalskankerscreening is gekend. Leen De Vos 15 Prof. Dr. Cuvelier

23 9. Behandeling in het vroege stadium beïnvloedt het verloop en de prognose gunstig: dalende incidentie van cervixkanker. 10. De kosten-batenbalans is relatief gunstig. De kostprijs per gewonnen levensjaar voor verschillende preventieve/curatieve behandelingen voor cervixkankerscreening is 9915,74 (vergeleken met hypertensiebehandeling ,61) Richtlijnen in België en Europa De Belgische en Vlaamse richtlijnen zijn gebaseerd op de Europese richtlijnen. De Vlaamse Gezondheidsraad formuleerde in 2006 een aantal beleidsadviezen (Arbyn et al., 2006b). Hierin wordt gewezen op de nood aan een beter georganiseerde screening. Vanaf de leeftijd van 25 jaar moet men zich om de 3 jaar laten screenen. Tussen 50 en 65 jaar is het voldoende om zich om de 5 jaar te laten screenen op voorwaarde dat er voorafgaand regelmatig uitstrijkjes zijn genomen en de laatste 3 uitstrijkjes geen afwijkingen vertoonden. Frequentere afnames dienen enkel te gebeuren op indicatie zoals een voorafgaand afwijkend uitstrijkje. Na hysterectomie voor een benigne pathologie mag hiermee gestopt worden. Afname van uitstrijkjes bij jongere vrouwen (onder de 25 jaar) moet worden ontmoedigd, behalve als er specifieke indicaties zijn. Er moet wel gestreefd worden naar een grotere dekking van de populatie. Daarvoor moeten gerichte interventies gebeuren bij doelgroepen die bekend staan voor hun vele non-responders, zoals immigranten, illegalen, kansarmen, Het is belangrijk dat de uitslag steeds naar de huisarts doorgestuurd wordt, ongeacht waar het uitstrijkje is afgenomen. In deze richtlijnen wordt HPV-bepaling enkel aangeraden bij het opvolgen van bepaalde letsels zoals ASCUS. Enkel HPV-positieve letsels moeten verder opgevolgd worden of doorgestuurd worden voor colposcopie. Daarnaast kan HPV-bepaling gecombineerd met cytologie ook worden aangewend voor de opvolging van vrouwen die behandeld werden voor CIN 2, CIN 3 of andere letsels. Het is ook belangrijk dat er voldoende kwaliteitscontroles worden uitgevoerd, zodat de kwaliteit van de testen verhoogt. Opleiding voor het nemen en interpreteren van cervixuitstrijkjes maakt hier bijvoorbeeld deel van uit. Daarnaast is een landelijke registratie van de afname van uitstrijkjes en hun resultaten nodig, om vrouwen uit te nodigen op screeningsonderzoek, om afwijkingen op te kunnen volgen maar ook om overscreening te voorkomen. Door deze registratie kan men de resultaten van biopsies, Lus-excisies, conisaties en hysterectomies, terugkoppelen. De screeningsorganisatie moet bovendien geregeld herbekeken worden. Zo kan men de resultaten van wetenschappelijke onderzoek Leen De Vos 16 Prof. Dr. Cuvelier

24 implementeren. Nieuwe opsporingsmethodes moeten worden geëvalueerd en kunnen voorgesteld worden in overeenstemming met de effectiviteit en kosten-batenresultaten. Daarnaast zijn er eveneens een reeks aanbevelingen die de kwaliteit van de screening moeten optimaliseren, onder andere voor de correcte afname van het uitstrijkje, de verwerking ervan, In 2007 heeft Europa hieromtrent nieuwe richtlijnen ontwikkeld, namelijk de European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cervical cytology terminology, recommendations for collecting samples for conventional and liquid-based cytology en recommendations for cytology laboratories (Arbyn et al., 2007) Resultaten screening De resultaten van de screening zijn niet alleen afhankelijk van de accuraatheid van de testen maar ook van de participatiegraad. Georganiseerde baarmoederhalskankerscreening met behulp van Papanicolaou uitstrijkjes kan 80% van de baarmoederhalskankerdoden vermijden (Grce and Davies, 2008). Er zijn echter een 20% vals-positieven en vals-negatieven (Dhondt, 2007). Sinds de jaren '50 van de vorige eeuw is de mortaliteit aan baarmoederhalskanker in België afgenomen. Toch is dit cijfer sinds 1990 niet meer gedaald, ondanks de toename van het aantal uitstrijkjes. Elk jaar worden er 700 nieuwe gevallen gediagnosticeerd, waarvan er bijna 300 overlijden. Er zijn dus nog heel wat inspanningen nodig (Temmerman, 2008). Uit de gezondheidsenquête van 2004 (Bayingana et al., 2006) blijkt dat in België 72% van de vrouwen tussen 25 en 64 jaar in de afgelopen drie jaar een baarmoederhalsuitstrijkje gekregen heeft. Men merkt echter belangrijke verschillen naargelang het opleidingsniveau. Van de vrouwen tussen 25 en 64 jaar zonder diploma of met hoogstens een diploma lager onderwijs liet in de afgelopen drie jaar slechts 50% een uitstrijkje nemen. Voor vrouwen met een diploma hoger onderwijs is dit cijfer veel hoger, namelijk 80%. Ook bij vrouwen met een niet-belgische nationaliteit is de screeningsgraad laag. In kansarme buurten heeft slechts 59,4% van de vrouwen ooit een screening ondergaan, terwijl dit aandeel in de andere gebieden 75,4% bedraagt. In deze kansarme buurten had slechts 6,1% van de vrouwen in de voorbije drie jaar een uitnodiging gekregen voor een screening. In de andere buurten was dit 12,5% (De Maeseneer, 2007). Tussen 1997 en 2004 zag men een lichte achteruitgang van de screening in het Vlaamse Gewest. In het Brusselse en Waalse Gewest daarentegen is er een gevoelige vooruitgang. In 62% werd het uitstrijkje afgenomen in het laatste jaar, wat wijst op een overscreening, Leen De Vos 17 Prof. Dr. Cuvelier

25 aangezien de richtlijnen aanraden om één keer om de drie jaar te screenen. Dit gebeurde voornamelijk op aanraden van de gynaecoloog of de huisarts. De rol van de huisarts lijkt belangrijker bij vrouwen met een laag opleidingsniveau en in het Vlaamse Gewest. Bij hoger opgeleiden en in het Brusselse en Waalse Gewest is het vooral de gynaecoloog die vrouwen ertoe aanzet om een uitstrijkje te laten nemen (Bayingana et al., 2006). Hieruit kan men concluderen dat er te veel vrouwen zijn die geen uitstrijkje laten nemen, terwijl er ook veel vrouwen zijn die zich te vaak laten onderzoeken. Dit kan verholpen worden door een meer georganiseerde systemische screening in plaats van de huidige opportunistische screening (Temmerman, 2008). 1.2 Opzet literatuurthesis Het doel van deze literatuurthesis is de plaats van HPV-typering in de screening en de preventie van baarmoederhalskanker te bepalen. Hiervoor heb ik verschillende artikels over dit onderwerp met elkaar vergeleken. De screening is momenteel gebaseerd op basis van afwijkende uitstrijkjes en aanvullende colposcopie. Aangezien het humane papillomavirus in zo goed als alle gevallen verantwoordelijk is voor het ontstaan van baarmoederhalskanker lijkt het logisch om hierop in te spelen. Door screening naar dit virus in plaats van naar cytologische afwijkingen, die pas in een later stadium aanwezig zijn, zou men sneller kunnen ingrijpen. De vraag is of dit echt wel zo optimaal is als het lijkt? Dit wordt nagegaan aan de hand van drie deeldoelstellingen. Hiermee probeer ik te besluiten wat de meest geschikte aanpak naar screening en preventie van cervixkanker is. De eerste deeldoelstelling gaat dieper in op de basisprincipes waarop het idee, omtrent de implementatie van HPV testen in de primaire screening, gebaseerd is. Ik zal in dit deel ook de verschillende mogelijkheden voor HPV-typering bespreken, zoals Hybride Capture 2- methode en de PCR-methode. In het tweede deel ga ik de klinische bruikbaarheid na. Verschillende beslisbomen worden naast elkaar uitgezet waarbij cytologische testen en HPV-testen elk afzonderlijk en concomitant gebruikt worden. In de derde en laatste deeldoelstelling onderzoek ik de verschillende voor- en nadelen en de kosten en baten van HPV-bepaling in de screening. Wegen de positieve punten en de winst die hiermee op preventief vlak geboekt wordt op tegen de mogelijke nadelen en de hogere kosten die hieraan verbonden zijn? Leen De Vos 18 Prof. Dr. Cuvelier

26 2 METHODOLOGIE Eerst heb ik mjin geheugen opgefrist met de leerstof die we vroeger gezien hebben over humane papillomavirussen en baarmoederhalskanker. Daarna heb ik achtergrondinformatie verzameld via de beschikbare elektronische boeken uit de bibliotheek van de Universiteit van Gent. Vervolgens ben ik op zoek gegaan naar geschikte artikels. Hiervoor heb ik gebruik gemaakt van Pubmed en de elektronische bronnen van de Universiteit Gent. Oorspronkelijk heb ik enkel gezocht naar artikels van maximaal vijf jaar oud, aangezien er momenteel zeer veel artikels over dit onderwerp gepubliceerd worden. De zoektermen die ik eerst heb gebruikt zijn: genotypes human papillomavirus, papillomavirus cervical cancer, screening HPV, screening cervical cancer, preventie cervical cancer, HPV vaccination. Deze zoektermen leverden heel veel studies op. In eerste instantie heb ik enkel reviews gebruikt om mij een globaal beeld te vormen van dit onderwerp. Aan de hand van deze informatie heb ik getracht een structuur op te stellen met de verschillende belangrijke elementen en de verschillende onderzoeksvragen die nodig zijn voor een zo volledig mogelijke benadering. Daarna ben ik op zoek gegaan naar meer specifieke studies en artikels rond de verschillende elementen. De ruime zoektermen die ik oorspronkelijk gebruikt heb, ben ik beginnen te specificiëren, zoals cost-effectiveness HPV screening cervical cancer, sensitivity HPV DNA test,. Zo kon ik het aantal resultaten beperken en vond ik meer gerichte artikels. Daarnaast heb ik veel interessante teksten gevonden via de link related articles en artikels die als bron gebruikt werden in andere studies. Via google en de internetpagina s van de Vlaamse en Belgische overheid ben ik op zoek gegaan naar richtlijnen en incidentiecijfers voor België. Door de verschillende artikels te vergelijken, heb ik de vooropgestelde doelstellingen zo volledig mogelijk proberen in te vullen. Leen De Vos 19 Prof. Dr. Cuvelier

27 3 RESULTATEN 3.1 HPV-DNA testen en baarmoederhalskankerscreening De relatie tussen HPV-DNA en baarmoederhalskanker is meerdere malen bevestigd. Zijn er argumenten voor een screeningsprogramma dat gebaseerd is op HPV-DNA-detectie en is er een geschikte HPV-DNA-test aanwezig? Rationale HPV-DNA-testen en baarmoederhalskankerscreening Rationale voor hoog-risico HPV-DNA-detectie De detectie en behandeling van precursorlaesies vormen op dit ogenblik de hoekstenen van de preventie van baarmoederhalskanker. Op deze manier kunnen veel carcinomata vermeden worden. Onder het motto alles kan beter tracht men echter de preventie van baarmoederhalskanker steeds te optimaliseren. De toenemende kennis van de ontwikkeling van baarmoederhalskanker, oefent een belangrijke invloed uit op de mogelijkheden van screening en preventie. Mucosale hoog-risico HPV-types hebben een oncogeen potentieel. Infecties met deze types zijn geïdentificeerd als de belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van cervixkanker en de voorstadia ervan. Bovendien is uit verschillende studies gebleken dat een persisterende infectie van de cervix met een hoog-risico HPV-type zelfs een noodzakelijke factor is voor de ontwikkeling van baarmoederhalskanker. Het relatieve risico op baarmoederhalskanker is 100 tot 300 maal hoger bij vrouwen met een persisterende hoogrisico infectie (Nobbenhuis et al, 1999; Walboomers et al., 1999; Bosch et al, 2002). Er zijn reeds vijftien hoog-risico en drie mogelijke hoog-risico types gekend. De genotypes van de verschillende virussen zijn gekend. De baarmoederhalscellen kunnen via een klassiek uitstrijkje worden afgenomen en met behulp van moleculaire biologische technieken onderzocht worden op de aanwezigheid van hoog-risico HPV-DNA. Een persisterende infectie kan leiden tot dysplasie en verder evolueren tot carcinoma in situ en invasieve laesies. Deze evolutie is echter een zeer traag fenomeen en duurt verscheidene jaren vanaf de besmetting met HPV (Wallin et al., 1999; Zielinski et al., 2001b). Oncogene HPV-types kunnen dus in een veel vroeger stadium dan afwijkende cytologie opgespoord worden. Door de snellere detectie kan men veel vroeger ingrijpen in de (eventuele) evolutie naar baarmoederhalskanker. Deze éénzijdige benadering vormt de basis voor de hypothese dat HPV-DNA-detectie een meerwaarde biedt voor de screening en preventie van baarmoederhalskanker. Leen De Vos 20 Prof. Dr. Cuvelier

28 Rationale voor type-specifieke HPV-genotypering Hierboven is duidelijk gemaakt waarom de implementatie van hoog-risico HPV-DNAdetectie een meerwaarde kan betekenen in het screeningsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Het is echter onvoldoende om te bepalen of er hoog-risico DNA aanwezig is. Men moet ook een onderscheid maken tussen de specifieke individuele types. Hiervoor zijn er verschillende redenen (Brink et al., 2007). Bepaalde hoog-risico types zijn meer geassocieerd met hoog-gradige CIN en cervixcarcinomata. Dit wordt aangetoond in verschillende studies. Uit een studie van Bulkmans et al. (Bulkmans et al., 2007a) in verband met de type-specifieke klaring, blijkt dat in 43% het hoog-risico HPV-type verdwenen is na 6 maanden en in 65% na 18 maanden bij personen met een normale cytologie. HPV 16 vertoonde een significante lagere klaring op 18 maanden (49%). De tweede, derde en vierde laagste waren deze van HPV 31, 33 en 18, maar enkel deze van HPV 31 was significant lager. Bij twijfelgevallen of milde dyskaryosis (BMD) bij aanvang waren op 6 en 18 maanden respectievelijk 29% en 41% van de virussen verdwenen. HPV 16, HPV 31 en HPV 33 waren de drie types met de laagste klaring op 18 maanden. In deze studie ging men eveneens na hoeveel vrouwen met een persisterende hoogrisico infectie vervolgens een hoog-gradige laesie ontwikkelden. Van alle vrouwen met een hoog-risico infectie ontwikkelden 12% van de vrouwen zonder een afwijkende cytologie bij het begin van de studie een CIN 3 of erger. Hetzelfde zag men bij 26% van de vrouwen met een grensgeval of milde dyskaryosis. Bij HPV 16-positieve vrouwen lagen deze resultaten opvallend hoger respectievelijk 25% en 38%. Bij vrouwen met een HPV 18 of HPV 31 infectie zag men eveneens een marginale toename. De verschillende subgroepen in deze studie waren echter zeer klein waardoor de resultaten vaak niet significant waren en men hieruit geen onbetwistbare conclusies kan trekken. Khan et al. (Khan et al., 2005) observeerden dat de cumulatieve 10-jaars-incidentie voor CIN 3 of ernstiger 17,2% was voor HPV 16-positieve vrouwen en 13,6% voor vrouwen die HPV 18-positief waren. Maar bij vrouwen die geïnfecteerd waren met een hoog-risico type, dat niet HPV 16 of 18 was, bedroeg de incidentie slechts 3%. Men vindt vergelijkbare conclusies in de studie van Berkhof et al. (Berkhof et al., 2006): Hoog-risico HPV-positieve vrouwen zonder type 16, 18, 31 of 33 hebben een relatief laag risico op de ontwikkeling van een hoog-gradig CIN. Vrouwen die HPV 16 of 18 positief zijn vertonen een sterk verhoogd risico op een hooggradig CIN. Hieruit en uit de vorige studies kun je afleiden dat HPV 16 of 18 positiviteit een intensievere opvolging en/of agressievere behandeling rechtvaardigt. Leen De Vos 21 Prof. Dr. Cuvelier