Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen

Transcriptie

1 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen Marleen Wingen 1, Ferdy Otten 1 Achtergrond: Onderzoek naar sociaaleconomische status (SES) en gezondheid bij ouderen in Nederland is relatief beperkt en er wordt merendeels gebruik gemaakt van opleiding als sociaaleconomische indicator. Doel: In dit artikel wordt verslag gedaan van onderzoek naar sociaaleconomische verschillen in gezondheid bij ouderen, met zowel opleiding als drie verschillende operationalisaties van inkomen als sociaaleconomische indicator. Methode: Gebruik is gemaakt van cross-sectionele surveygegevens over , waaraan fiscale inkomensdata zijn gekoppeld. De onderzochte gezondheidskenmerken betreffen zelfrapportages van medisch zorggebruik, fysieke en psychische gezondheidsstatus en beperkingen in Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL). Met logistische regressieanalyse zijn deze kenmerken gerelateerd aan opleiding en (telkens) een operationalisatie van inkomen. In aanvullende blokken is gecorrigeerd voor demografische kenmerken en voor relevante gezondheidskenmerken. Resultaten: Besteedbaar inkomen, al dan niet over meerdere jaren, en opleiding maken weinig onderscheid in het raadplegen van huisarts, specialist en fysiotherapeut. Dit geldt ook voor langdurig laag inkomen, de derde operationalisatie van inkomen. Wel discrimineren de eerste twee inkomensmetingen in fysieke en psychische gezondheidsstatus en in beperkingen in dagelijkse levensverrichtingen. Het langdurig laag inkomen onderscheidt alleen in psychische gezondheid. Conclusie: De hier onderscheiden gezondheidskenmerken blijken gerelateerd aan inkomen ook na correctie voor relevante confounders. De discriminerende waarde van de inkomensspecificaties is bovendien groter dan die van opleiding. Inkomen vervult dan ook een spilfunctie in de beschrijving van sociaaleconomische gezondheidsverschillen bij ouderen. Trefwoorden: SES, zorggebruik, gezondheid, beperkingen 1 Centraal Bureau voor de Statistiek, Divisie Sociale en Ruimtelijke Statistieken, Sector Statistische Analyse Heerlen Inleiding In de meeste Westerse landen komen sociaaleconomische verschillen in sterfte en gezondheid voor. Mensen met een lage positie op de maatschappelijke ladder hebben vaker een slechte gezondheid dan mensen met een hogere positie. 1 In Nederland bestaan aanwijzingen dat vanaf de jaren tachtig de sociaaleconomische gezondheidsverschillen groter zijn geworden. 2 Vanwege deze veranderingen over de tijd is het van belang om ontwikkelingen in sociaaleconomische gezondheidsverschillen te blijven beschrijven. Ook is er behoefte aan onderzoek naar gezondheidsverschillen bij die bevolkingsgroepen en gezondheidsaspecten waar de problemen het grootst zijn. 3 Een belangrijke groep is de steeds groter wordende groep ouderen. De oudere bevolking heeft een minder goede gezondheiddanjongerenenditgaatsamenmeteenhoger zorggebruik. 4,5 Onderzoek naar sociaaleconomische gezondheidsverschillen bij ouderen is relatief beperkt. Europees onderzoek laat zien dat sociaaleconomische verschillen in sterfte en gezondheid op hogere leeftijd aanwezig zijn, ofschoon de verschillen afnemen naarmate men ouder wordt 6,7 en afhankelijk zijn van geslacht en gehanteerde gezondheidsmaat. 8 Verschillen in sterfte naar sociaaleconomische status (SES) zijn aangetoond bij Nederlandse 55-plussers. Hoe lager de statusgroep, hoe hoger het sterfterisico. 9 Eveneens zijn er specifieke leeftijdsgebonden verbanden tussen zelfrapportages van fysieke en psychische gezondheid en SES aangetoond. Voor Nederlandse ouderen met materiële achterstand (financiële tekorten of gebrek aan materiële hulpmiddelen) is de kans op fysieke en psychische problemen ruim 2 keer zo groot als voor ouderen zonder materiële tekorten. Dit is ook het geval wanneer rekening wordt gehouden met leeftijd, geslacht, opleiding en ernstige ziekten. 10 Gebleken is dat de fysieke gezondheid van mensen in een lage beroepsklasse op hogere leeftijd sneller afneemt dan die van mensen in een hogere beroepsklasse. De psychische gezondheid zou juist toenemen met de leeftijd, maar bij mensen in een lage beroepsklasse verloopt dit trager dan bij mensen in een hogere beroepsklasse. 11 Ander Neder- tsg jaargang 87 / 2009 nummer 3 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen - pagina 109 /

2 lands onderzoek toont aan dat ouderen met een lage opleiding of een laag inkomen een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een depressie. 12 Ook bestaan er sociaaleconomische verschillen in fysieke beperkingen. Laagopgeleide ouderen of ouderen met een laag inkomen kampen vaker met functiebeperkingenenkennenookmeer beperkingen in dagelijkse levensverrichtingen dan hoogopgeleide ouderen Kernpunten Merendeels wordt gebruik gemaakt van opleiding als indicator voor sociaaleconomische status (SES), inkomen wordt in mindere mate gebruikt. Inkomensgegevens ontbreken vaak in survey-onderzoek, maar ook laat opleiding veelal grotere gradiënten zien dan inkomen. Desondanks zijn er aanwijzingen dat inkomen bij ouderen als een belangrijke indicator te beschouwen is. 8 Het is dus van belang om deze factor in de beschrijving van sociaaleconomische gezondheidsverschillen mee te nemen. In een rapport gewijd aan de ontwikkeling en toepassing van sociaaleconomische indicatoren, wordt aanbevolen om inkomen over een periode van meerdere jaren te gebruiken als sociaaleconomische indicator. Ook het al dan niet moeten rondkomen van een inkomen rond of onder een armoedegrens kan wellicht een goede maat voor SES zijn. 17 Het doel van dit artikel is inzicht te bieden in de betekenis van fiscale inkomensgegevens, afkomstig uit de CBS Inkomensstatistiek, in de beschrijving van sociaaleconomische verschillen in gezondheid bij ouderen. Dit in tegenstelling tot de gebruikelijke onderzoekspraktijk waar doorgaans de opleiding, het beroep of de zelfgerapporteerde materiële situatie als sociaaleconomische indicator worden aangehouden. Onderscheiden zijn het jaarlijkse besteedbare huishoudensinkomen, het besteedbare huishoudensinkomen over een periode van vier jaar en het al of niet eenmalig of voor meerdere jaren moeten rondkomen van een inkomen onder de zogeheten lage-inkomensgrens. De gezondheid wordt uitgedrukt in enkele vormen van medisch zorggebruik (het beroep op huisarts, specialist en fysiotherapeut), in zelfrapportages over fysieke en psychische gezondheidstatus en in het voorkomen van beperkingen in Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL). De sociaaleconomische gezondheidsverschillen worden in verschillende analytische settings onderzocht. Daarbij zijn overeenkomstig de inzichten van het disablement process model 18 de (afhankelijke) gezondheidskenmerken uiteindelijk ook steeds gecorrigeerd voor alle andere beschikbare gezondheidskenmerken. De. Het besteedbare huishoudensinkomen en het meerjarig besteedbare huishoudensinkomen blijken de meest bruikbare indicatoren om sociaaleconomische verschillen in fysieke en psychische gezondheid en in beperkingen te laten zien bij ouderen.. Het al dan niet moeten rondkomen van een inkomen onder de lage-inkomensgrens voor een langere tijd is alleen voor psychische gezondheid een bruikbare indicator om sociaaleconomische verschillen te beschrijven.. Met het toenemen van het aantal ouderen in Nederland en met het toenemen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen over de tijd is het van belang om sociaaleconomische gezondheidsverschillen te blijven monitoren. uitkomsten dragen bij aan verdere kennisverwerving op het vlak van sociaaleconomische gezondheidsverschillen bij ouderen. Methode Steekproef Gebruik is gemaakt van gegevens uit de Gezondheidsmodule van het Permanent Onderzoek LeefSituatie (POLS) van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). POLS is gebaseerd op een jaarlijkse aselecte steekproef onder de nietinstitutionele bevolking van 0 jaar en ouder. De gezondheidsmodule maakt vanaf 1 januari 1997 deel uit van het Permanent Onderzoek LeefSituatie en bestaat uit een face-to-face mondeling deel en uit een schriftelijk deel. Met een respons van 60-65% komt de netto steekproef jaarlijks uit op ongeveer personen. Voor verschillen tussen de samenstelling van de steekproef en de totale bevolking is jaarlijks een correctie toegepast door middel van een wegingsfactor gebaseerd op de bekende populatieverdelingen van geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, stedelijkheid en provincie. De in dit onderzoek gebruikte gegevens uit POLS zijn gekoppeld aan inkomensgegevens uit beschikbare integrale fiscale bronnen. Data van de doelgroep 55- tot 80- jarigen over de jaren 2004, 2005 en 2006 uit POLS zijn samengevoegd tot een bestand. Op deze manier is er informatie beschikbaar over ruim 7000 ouderen (ongeveer 2400 ouderen per onderzoeksjaar). Vanwege het relatief kleine aantal ouderen boven 80 jaar in POLS is de grens van 80 jaar aangehouden in dit onderzoek. Meetinstrumenten Indicatoren voor sociaaleconomische status Zowel het bijbehorende besteedbare huishoudensinkomen van het betreffende jaar, als de besteedbare huishoudensinkomens van de drie voorafgaande jaren zijn aan iedere respondent in de POLS-onderzoeksjaren 2004 en 2005 gekoppeld. Aan de gegevens van de respondenten van het POLS-onderzoeksjaar 2006 zijn de bijbehorende gestandaardiseerde besteedbare huishoudensinkomens van 2002, 2003, 2004 en 2005 gekoppeld. De koppelingen vinden plaats op basis van een anoniem persoonsnummer binnen het CBS, dat voor iedereen uniek is. Het besteedbare inkomen van het huishouden betreft het saldo van alle ontvangen inkomsten van de leden van het huishouden en de afgedragen inkomstenbelasting en sociale premies. Het totale inkomen is vervolgens gecorrigeerd voor omvang en leeftijd van de huishoudleden. De correctie vindt plaats met behulp van equivalentiefacto- tsg jaargang 87 / 2009 nummer 3 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen - pagina 110 /

3 ren. In de equivalentiefactoren komen de schaalvoordelen tot uitdrukking die het gevolg zijn van een gemeenschappelijke huishouding. Met behulp van de equivalentiefactoren worden alle inkomens herleid tot het inkomen van een eenpersoonshuishouden. Op deze wijze zijn de welvaartsniveaus van huishoudens onderling vergelijkbaar gemaakt. Deze gestandaardiseerde huishoudensinkomens zijn vervolgens ingedeeld in kwintielen oftewel 20%-groepen. De eerste inkomensgroep is gevormd uit de 20% personen met de laagste inkomens. De vijfde inkomensgroep bestaat uit de 20% personen met de hoogste inkomens. Het gestandaardiseerde huishoudensinkomen in kwintielen behorende tot het lopende onderzoeksjaar is de eerste operationalisatie van de sociaaleconomische status gebaseerd op inkomen. Behalve deze jaarinkomens zijn nog twee andere operationalisaties gebruikt waarbij ook de inkomensgegevens van de drie voorafgaande jaren zijn meegenomen. De tweede operationalisatie is het 4-jaars ofwel cumulatieve inkomen. Dit is de som van het gestandaardiseerde besteedbare huishoudensinkomen over de vier achtereenvolgende jaren, eveneens opgedeeld in kwintielen. Bij de derde operationalisatie zijn de aan de onderzoekspersonen toegekende jaarlijkse huishoudensinkomens ingedeeld op basis van de lage-inkomensgrens. De lage-inkomensgrens is een vast koopkrachtbedrag gecorrigeerd voor inflatie. Om te bepalen of een huishouden een laag inkomen heeft, wordt het gestandaardiseerde inkomen (met het prijsindexcijfer voor de gezinsconsumptie) herleid naar het prijspeil in Het resulterende gestandaardiseerde en gedefleerde jaar inkomen is laag wanneer het minder is dan euro in prijzen van Personen behorende tot een huishouden met een koopkracht onder euro, zijn personen met een laag inkomen. Deze personen lopen risico op armoede. Personen met een koopkracht van euro of meer hebben geen laag inkomen. 19 Op basis van de jaarlijkse inkomens is een classificatie gemaakt in langdurig laag inkomen (voor 4 jaar), incidenteel laag inkomen en geen langdurig laag inkomen of geen incidenteel laag inkomen in het onderzoeksjaar. Het gevraagde voltooide opleidingsniveau van de onderzoekspersoon is ook gebruikt als indicator van sociaaleconomische status in de analyse. Het opleidingsniveau is ingedeeld in vijf groepen, namelijk 1) lager onderwijs, 2) lager beroepsonderwijs, 3) lager voortgezet onderwijs inclusief MAVO en VWO3, 4) hoger voortgezet onderwijs, inclusief HAVO, VWO en MBO en 5) hoger onderwijs, inclusief HBO en universiteit. Tabel 1 Tabel 1 Verdeling van laag inkomen en opleiding (ouderen 55 tot 80 jaar), 2004/2006 %(n) Laag inkomen niet langdurig laag 96,5 (6580) incidenteel laag 1,9 (131) langdurig laag 1,6 (111) Opleiding LO 25,9 (1834) VBO 19,1 (1357) MAVO 9,5 (673) HAVO, VWO, MBO 26,7 (1904) HBO, WO 18,9 (1344) geeft informatie over de verdelingen van de gebruikte indicatoren. Gezondheidskenmerken Voor de gezondheidskenmerken van ouderen zijn verschillende metingen gebruikt. De eerste set heeft betrekking op (mondeling bevraagde) vormen van medisch zorggebruik, te weten het beroep dat men heeft gedaan op de huisarts, de medisch specialist en de fysiotherapeut. Onderscheid is gemaakt of men al dan niet ten minste een keer per jaar contact had met de desbetreffende hulpverlener. Bezoeken aan een huisarts, visites van een huisarts en telefonische consulten vallen onder contacten met de huisarts. Onder contact met de fysiotherapeut vallen alle bezoeken aan een fysiotherapeut, exclusief de contacten tijdens een ziekenhuisopname. Dit geldt tevens voor contact met de specialist maar poliklinische behandelingen, eerste hulp en het maken van foto s worden wel meegerekend. De tweede set van gezondheidsmetingen betreft de (schriftelijk bevraagde) fysieke en psychische gezondheidsstatus, weergegeven door de zogeheten Short-Format 12 oftewel de SF 12, een internationale standaard. 20 Aan de hand van de SF12 kunnen twee overkoepelende maten, één voor de fysieke en één voor de psychische gezondheid worden afgeleid. 21 Voor de analyse zijn de maten voor psychische en fysieke gezondheid gedichotomiseerd. In dit artikel wordt een score op of beneden het laagste deciel geformuleerd als een slechte gezondheid. Deze methode is eerder gebruikt bij onderzoek naar SES 10, 22 en fysieke en psychische gezondheid van ouderen. Een score hoger dan het laagste deciel wordt geformuleerd als geen slechte gezondheid. De grenswaarde van het laagste deciel is voor de fysieke maat 30,0 en voor de psychische maat van de SF12 40,4. Door deze scherpe dichotomisering wordt onderscheid gemaakt tussen ouderen met een hele lage score op de twee schalen van de SF12, en dus een slechte zelfgerapporteerde fysieke of psychische gezondheid en ouderen met een hogere score op de twee schalen, dus een betere zelfgerapporteerde fysieke of psychische gezondheid. Ten derde zijn personen van 55 jaar en ouder mondeling bevraagd naar zogeheten beperkingen in Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL). Het betreft hier tien vragen naar eten en drinken, gaan zitten en opstaan uit een stoel, in- en uit bed stappen, aan- en uitkleden, zich verplaatsen naar een andere kamer op dezelfde verdieping, de trap op- en aflopen, de woning verlaten en binnengaan, zich verplaatsen buitenshuis, het gezicht en de handen wassen en zich volledig wassen. Een persoon wordt ingedeeld als beperkt in de dagelijkse levensverrichtingen als minstens één van de tien vragen met met grote moeite of alleen met hulp van anderen wordt beantwoord. Tabel 2 geeft informatie over de gebruikte gezondheidskenmerken. Statistische analyse De samenhangen tussen de gezondheidskenmerken en de drie inkomensoperationalisaties zijn afzonderlijk onderzocht met behulp van logistische regressie analyse. Daar- tsg jaargang 87 / 2009 nummer 3 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen - pagina 111 /

4 bij zijn vier modellen geëvalueerd. In het eerste model is alleen gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd en geslacht. Ook wordt in dit model onderzocht of er verschillen zijn in geslacht in samenhang tussen SES en gezondheid bij ouderen door het toevoegen van een interactieterm tussen geslacht en elke SES indicator. In het tweede model wordt additioneel gecorrigeerd voor opleiding om te bepalen of er daadwerkelijk onafhankelijk van opleiding, een verband tussen de desbetreffende operationalisatie van inkomen en de desbetreffende meting van gezondheid bestaat. In het derde model wordt aanvullend gecorrigeerd voor het al dan niet hebben of gehad hebben van chronische ziekten. Onder chronische ziekten wordt verstaan het hebben of gehad hebben van een of meer van de volgende ziekten: suikerziekte, beroerte, hersenbloeding of herseninfarct, hartinfarct of hartaandoening, een vorm van kanker. Op deze manier wordt nagegaan of een eventueel verband tussen de operationalisaties van inkomen en de aspecten van gezondheid verklaard kan worden door een chronische aandoening. Dit om toe te werken naar een in causaal opzicht zo zuiver mogelijke beschrijving van de effecten van inkomen op gezondheid. In het vierde model, wordt tenslotte nog rekening gehouden met de onderlinge samenhang tussen alle beschikbare gezondheidskenmerken. Zo is bij medisch zorggebruik aanvullend gecorrigeerd voor psychische gezondheid, fysieke gezondheid en voor ADL-beperkingen. Bij de afhankelijke gezondheidskenmerken over psychische en fysieke gezondheidsstatus is in het derde model gecorrigeerd voor ADL-beperkingen. Bij de afhankelijke gezondheidsvariabele ADL-beperkingen wordt additioneel gecorrigeerd voor een slechte psychische en fysieke gezondheid. Resultaten Uitkomsten van de stapsgewijze analyses Medisch zorggebruik In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de odds ratio s uit de logistische regressie analyse wat betreft medisch zorggebruik volgens de verschillende modellen. Na correctie voor leeftijd en geslacht (model I) bestaat er een verband zowel tussen (cumulatief) inkomen en contact met de medisch specialist als tussen langdurig laag inkomen en contact met de specialist en de fysiotherapeut. Meer ouderen met een laag (cumulatief) inkomen en meer ouderen met een langdurig laag inkomen hebben ten minste één keer per jaar contact met de medisch specialist. Er is geen verband tussen (cumulatief) huishoudensinkomen en contact met de huisarts. De interactie tussen geslacht en opleiding of tussen geslacht en de drie operationalisaties van inkomen blijkt niet significant. Er zijn dus geen verschillen tussen oudere mannen en oudere vrouwen in samenhang tussen SES en gezondheid. In het tweede model wordt naast leeftijd en geslacht ook rekening gehouden met verschillen in opleidingsniveau. Het verband tussen contact met de medisch specialist en (cumulatief) inkomen blijft bestaan. Ook hebben meer ouderen met een langdurig laag inkomen na de additionele correctie voor opleiding contact met de specialist en de fysiotherapeut dan ouderen die geen langdurig laag en geen incidenteel laag inkomen hadden. Vervolgens wordt onderzocht in hoeverre chronische ziekten en de onderlinge samenhang tussen de afhankelijke gezondheidskenmerken bijdragen aan het verband tussen SES en de verschillende aspecten van gezondheid. De sociaaleconomische verschillen die bij het beroep op zorg na correctie voor leeftijd, geslacht en opleiding nog aanwezig zijn, verdwijnen nagenoeg geheel als rekening wordt gehouden met het voorkomen van ernstige ziekten. Aanvullende correctie voor het hebben van een slechte fysieke en psychische gezondheid en het hebben van ADL-beperkingen levert eenzelfde beeld. Zo is er geen verband meer tussen contact met de medisch specialist en (cumulatief) inkomen. Dit betekent dat bij een gelijke gezondheid het aandeel dat naar de specialist gaat vergelijkbaar groot is voor ouderen met een lager en ouderen met een hoger inkomen. Ook de verschillen die worden geconstateerd met langdurig laag inkomen als maat voor SES zijn verdwenen. Fysieke en psychische gezondheid In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de odds ratio s uit de logistische regressie analyse voor fysieke en psychische gezondheid volgens de verschillende modellen. In het eerste model is er geen verband tussen opleiding en psychische gezondheid, terwijl er wel een verband is tussen opleiding en fysieke gezondheid. Hoe lager de opleiding, hoe meer ouderen met een slechte fysieke gezondheid. Ook is er een verband tussen (cumulatief) inkomen en zowel fysieke als psychische gezondheid. Bovendien vallen meer ouderen met een inkomen onder de lage inkomensgrens in het laagste deciel van de fysieke en psychische gezondheidsscore dan ouderen met een inkomen boven deze grens. De verbanden tussen de drie operationalisaties van inkomen en fysieke en psychische gezondheid blijven ook bestaan na correctie voor opleiding (model 2). Bij de fysieke en psychische gezondheid blijven de sociaaleconomische verschillen nog bestaan als aanvullend nog rekening wordt gehouden met het vóórkomen van chronische ziekten (model 3). Wordt additioneel ge- Tabel 2 Verdeling van gezondheidskenmerken (ouderen, 55 tot 80 jaar), 2004/2006 % totaal (n) % mannen (n) % vrouwen (n) Contact met huisarts in een jaar 81,2 (5814) 77,9 (2660) 84,2 (3154) Contact met specialist in een jaar 55,7 (3882) 54,6 (1866) 56,7 (2126) Contact met fysiotherapeut 23,5 (1682) 19,2 (654) 27,4 (1028) Slechte fysieke gezondheid 10,0 (551) 7,6 (211) 12,5 (340) Slechte psychische gezondheid 10,0 (551) 8,0 (221) 12,1 (330) Beperkt in Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen 10,9 (781) 7,6 (260) 13,9 (521) tsg jaargang 87 / 2009 nummer 3 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen - pagina 112 /

5 Tabel 3 Contact met huisarts, medisch specialist en fysiotherapeut in een jaar naar SES (odds ratio s), ouderen jaar Model I Model II Model III Model IV gecorrigeerd voor gecorrigeerd voor gecorrigeerd voor gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht leeftijd en geslacht leeftijd, geslacht leeftijd, geslacht, opleiding, plus opleiding en opleiding ernstige ziekten plus ernstige ziekten plus overige gezondheidskenmerken OR (95% BI) OR (95% BI) OR (95% BI) OR (95% BI) Contact met huisarts afgelopen jaar Opleiding LO 1,19 (0,99-1,42) VBO 1,12 (0,93-1,35) MAVO 1,26 (0,99-1,61) HAVO, VWO, MBO 1,06 (0,90-1,26) huishoudinkomen 1 (laagste kwintiel) 0,97 (0,81-1,17) 0,95 (0,78-1,17) 0,92 (0,75-1,14) 0,79 (0,62-1,01) 2 1,24 (1,02-1,51)* 1,21 (0,98-1,50) 1,08 (0,87-1,33) 1,00 (0,79-1,27) 3 1,13 (0,93-1,36) 1,10 (0,90-1,34) 1,06 (0,86-1,30) 0,94 (0,75-1,17) 4 1,01 (0,93-1,36) 0,98 (0,82-1,19) 0,93 (0,77-1,13) 0,89 (0,72-1,09) cumulatief 1 (laagste kwintiel) 0,94 (0,54-1,29) 0,91 (0,74-1,13) 0,89 (0,70-1,12) 0,76 (0,59-0,98)* huishoudinkomen 2 1,23 (1,01-1,51)* 1,19 (0,96-1,49) 1,05 (0,83-1,33) 0,96 (0,74-1,23) 3 1,08 (0,89-1,31) 1,04 (0,85-1,28) 0,97 (0,78-1,21) 0,91 (0,72-1,15) 4 0,94 (0,78-1,13) 0,91 (0,76-1,10) 0,85 (0,69-1,04) 0,81 (0,65-1,00) laag inkomen langdurig laag 1,24 (0,75-2,06) 1,23 (0,74-2,05) 1,55 (0,84-2,88) 1,25 (0,65-2,40) incidenteel laag 0,83 (0,54-1,29) 0,81 (0,52-1,25) 0,90 (0,56-1,47) 0,94 (0,55-1,62) Contact met specialist afgelopen jaar Opleiding LO 1,07 (0,92-1,24) VBO 1,01 (0,86-1,18) MAVO 1,07 (0,88-1,30) HAVO, VWO, MBO 0,97 (0,84-1,12) huishoudinkomen 1 (laagste kwintiel) 1,31 (1,13-1,53)* 1,36 (1,15-1,61)* 1,31 (1,08-1,58)* 1,19 (0,96-1,46) 2 1,22 (1,05-1,43)* 1,26 (1,07-1,49)* 1,19 (0,98-1,43) 1,12 (0,91-1,37) 3 1,24 (1,07-1,44)* 1,29 (1,10-1,51)* 1,26 (1,05-1,50)* 1,23 (1,01-1,48)* 4 1,13 (0,98-1,32) 1,16 (0,99-1,35) 1,15 (0,97-1,36) 1,15 (0,97-1,36) cumulatief 1 (laagste kwintiel) 1,19 (1,02-1,39)* 1,22 (1,03-1,45)* 1,21 (1,00-1,47) 1,11 (0,90-1,38) huishoudinkomen 2 1,23 (1,05-1,43)* 1,26 (1,06-1,50)* 1,18 (0,97-1,43) 1,11 (0,90-1,37) 3 1,19 (1,07-1,44)* 1,23 (1,04-1,44)* 1,19 (0,99-1,42) 1,15 (0,95-1,39) 4 1,03 (0,89-1,20) 1,05 (0,90-1,23) 1,04 (0,88-1,24) 1,01 (0,84-1,21) laag inkomen langdurig laag 1,81 (1,21-2,70)* 1,79 (1,20-2,68)* 2,03 (1,26-3,27)* 1,71 (1,00-2,91) incidenteel laag 1,33 (0,92-1,93) 1,29 (0,89-1,88) 1,36 (0,90-2,06) 1,31 (0,82-2,10) Contact met fysiotherapeut afgelopen jaar Opleiding LO 0,94 (0,79-1,12) VBO 0,89 (0,74-1,07) MAVO 0,96 (0,77-1,20) HAVO, VWO, MBO 0,92 (0,78-1,09) huishoudinkomen 1 (laagste kwintiel) 0,94 (0,83-1,19) 1,03 (0,85-1,25) 1,08 (0,87-1,34) 0,97 (0,77-1,23) 2 0,96 (0,80-1,15) 0,99 (0,82-1,21) 1,05 (0,85-1,30) 0,97 (0,77-1,22) 3 0,99 (0,83-1,19) 1,03 (0,85-1,24) 1,04 (0,85-1,27) 0,96 (0,77-1,19) 4 1,03 (0,86-1,23) 1,05 (0,88-1,26) 1,12 (0,93-1,36) 1,10 (0,90-1,35) cumulatief 1 (laagste kwintiel) 0,95 (0,80-1,14) 0,99 (0,82-1,21) 1,11 (0,89-1,38) 1,00 (0,79-1,27) huishoudinkomen 2 0,94 (0,79-1,13) 0,99 (0,81-1,20) 1,01 (0,82-1,26) 0,92 (0,73-1,17) 3 0,98 (0,82-1,18) 1,02 (0,84-1,23) 1,08 (0,88-1,32) 1,01 (0,81-1,26) 4 0,95 (0,79-1,13) 0,97 (0,81-1,17) 1,02 (0,84-1,24) 1,01 (0,82-1,24) laag inkomen langdurig laag 1,66 (1,11-2,47)* 1,69 (1,13-2,52)* 1,58 (1,00-2,49)* 1,27 (0,75-2,14) incidenteel laag 1,09 (0,73-1,63) 1,12 (0,75-1,67) 1,18 (0,76-1,81) 1,23 (0,76-2,00) *= significant (p<0.05) corrigeerd voor ADL-beperkingen dan blijft het verband tussen psychische gezondheid en langdurig laag inkomen gehandhaafd, maar verdwijnt het verband tussen fysieke gezondheid en langdurig laag inkomen (tabel 4). Fysieke beperkingen In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de odds ratio s uit de logistische regressie analyse voor ADL-beperkingen volgens de verschillende modellen. tsg jaargang 87 / 2009 nummer 3 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen - pagina 113 /

6 Tussen de verschillende operationalisaties van inkomen en het hebben van een beperking bestaan verbanden. Ook met opleiding is er een verband. Na correctie voor opleiding (model 2) blijven de verbanden tussen de drie operationalisaties van inkomen en het al dan niet hebben van beperkingen bestaan (Tabel 5). Ook bij aanvullende correctie voor het hebben van een of meer chronische ziekten blijven de verbanden bestaan, maar na verdere correctie voor een slechte fysieke en psychische gezondheid is het verband tussen fysieke beperkingen en langdurig laag inkomen verdwenen. Discussie In dit artikel is de samenhang tussen drie specificaties van inkomen en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen nader onderzocht. Het gestandaardiseerde huishoudensinkomen, al dan niet over meerdere jaren, hangt beperkt samen met de hier onderscheiden vormen van zorggebruik (huisarts, specialist en fysiotherapeut). Ook het al dan niet moeten rondkomen van een langdurig laag inkomen laat uiteindelijk na aanvullende correctie voor gezondheidskenmerken geen verband meer zien. Opleiding hangt eveneens niet samen met de drie vormen van zorggebruik. Bij de fysieke en psychische gezondheidsstatus, gemeten aan de hand van de SF 12, en bij de beperkingen in de dagelijkse levensverrichtingen zijn wel duidelijke verschillen te zien wanneer (meerjarig) besteedbaar huishoudensinkomen gebruikt wordt als sociaaleconomische indicator. Het al dan niet moeten rondkomen van een langdurig laag inkomen laat alleen verschillen in psychische gezondheid zien. De inkomensoperationalisaties maken beter onderscheid in fysieke en psychische gezondheid dan opleiding. Verder hangen inkomen en meerjarig inkomen samen met het hebben van een of meer beperkingen. Beide operationalisaties hebben een groter onderscheidend vermogen dan opleiding. Los van verschillen in geslacht, leeftijd, opleiding en chronische ziekten hebben ouderen met een langdurig laag inkomen meer kans op een slechte gezondheid dan ouderen met een hoger inkomen. Echter wanneer aanvullend rekening wordt gehouden met de andere ge- Tabel 4 Slechte fysieke en psychische gezondheid naar SES (odds ratio s), ouderen jaar Model I Model II Model III Model IV gecorrigeerd voor gecorrigeerd voor gecorrigeerd voor gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht leeftijd en geslacht leeftijd, geslacht leeftijd, geslacht, opleiding, plus opleiding en opleiding ernstige ziekten plus ernstige ziekten plus overige gezondheidskenmerken OR (95% BI) OR (95% BI) OR (95% BI) OR (95% BI) Fysieke gezondheid Opleiding LO 3,73 (2,71-5,13)* VBO 1,88 (1,32-2,67)* MAVO 1,97 (1,32-2,93)* HAVO, VWO, MBO 1,83 (1,32-2,55)* huishoudensinkomen 1 (laagste kwintiel) 4,33 (3,09-6,07)* 3,43 (2,39-4,91)* 3,40 (2,33-4,94)* 2,29 (1,51-3,48)* 2 3,37 (2,40-4,74)* 2,68 (1,86-3,85)* 2,58 (1,76-3,78)* 1,99 (1,30-3,03)* 3 2,21 (1,55-3,15)* 1,87 (1,30-2,71)* 1,88 (1,28-2,75)* 1,57 (1,03-2,38)* 4 1,54 (1,06-2,24)* 1,40 (0,96-2,05) 1,40 (0,95-2,08) 1,21 (0,79-1,85) cumulatief 1 (laagste kwintiel) 5,04 (3,52-7,21)* 3,91 (2,66-5,75)* 4,13 (2,76-6,18)* 2,40 (1,54-3,75)* huishoudensinkomen 2 4,01 (2,79-5,75)* 3,24 (2,20-4,76)* 3,22 (2,15-4,84)* 2,49 (1,60-3,87)* 3 2,55 (1,75-3,71)* 2,19 (1,48-3,24)* 2,19 (1,46-3,31)* 1,73 (1,11-2,70)* 4 1,88 (1,27-2,77)* 1,69 (1,14-2,51)* 1,74 (1,15-2,64)* 1,46 (0,94-2,28) laag inkomen langdurig laag 2,66 (1,50-4,72)* 2,21 (1,23-2,94)* 2,18 (1,20-3,96)* 1,88 (0,92-3,86) incidenteel laag 1,28 (0,69-2,36) 1,19 (0,64-2,21) 1,20 (0,64-2,25) 1,19 (0,56-2,52) Psychische gezondheid Opleiding LO 1,75 (1,33-2,30)* VBO 0,92 (0,68-1,26) MAVO 1,08 (0,76-1,54) HAVO, VWO, MBO 1,06 (0,81-1,40) huishoudensinkomen 1 (laagste kwintiel) 2,82 (2,08-3,82)* 2,79 (2,01-3,87)* 2,83 (2,03-3,96)* 2,46 (1,75-3,46)* 2 1,93 (1,41-2,65)* 1,95 (1,39-2,74)* 1,90 (1,34-2,69)* 1,73 (1,21-2,47)* 3 1,69 (1,23-2,31)* 1,74 (1,25-2,42)* 1,70 (1,21-2,38)* 1,63 (1,16-2,29)* 4 1,63 (1,19-2,22)* 1,69 (1,23-2,33)* 1,71 (1,24-2,36)* 1,67 (1,21-2,31)* cumulatief 1 (laagste kwintiel) 3,10 (2,26-4,25)* 3,04 (2,15-4,29)* 2,37 (1,83-3,06)* 2,60 (1,81-3,72)* huishoudensinkomen 2 2,05 (1,48-2,85)* 2,08 (1,46-2,97)* 1,91 (1,48-2,46)* 1,83 (1,27-2,65)* 3 1,94 (1,40-2,68)* 2,04 (1,45-2,87)* 1,46 (1,14-1,88)* 1,87 (1,32-2,66)* 4 1,82 (1,32-2,51)* 1,86 (1,34-2,58)* 1,47 (1,16-1,87)* 1,81 (1,29-2,53)* laag inkomen langdurig laag 3,35 (1,99-5,63)* 3,01 (1,78-5,09)* 2,37 (1,46-3,84)* 2,91 (1,69-5,01)* incidenteel laag 1,67 (0,94-2,97) 1,48 (0,81-2,68) 1,30 (0,80-2,12) 1,49 (0,81-2,75) *= significant (p<0.05) tsg jaargang 87 / 2009 nummer 3 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen - pagina 114 /

7 Tabel 5 Beperkingen in Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen naar SES (odds ratio s), ouderen jaar Model I Model II Model III Model IV gecorrigeerd voor gecorrigeerd voor gecorrigeerd voor gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht leeftijd en geslacht leeftijd, geslacht leeftijd, geslacht, opleiding, plus opleiding en opleiding ernstige ziekten plus ernstige ziekten plus overige gezondheidskenmerken OR (95% BI) OR (95% BI) OR (95% BI) OR (95% BI) Beperkingen volgens ADL-indicator Opleiding LO 4,40 (3,26-5,93)* VBO 2,26 (1,63-3,14)* MAVO 2,12 (1,46-3,10)* HAVO, VWO, MBO 1,60 (1,15-2,22)* huishoudensinkomen 1 (laagste kwintiel) 5,53 (3,96-7,72)* 3,76 (2,64-5,37)* 3,98 (2,62-6,05)* 2,84 (1,70-4,72)* 2 3,67 (2,61-5,17)* 2,58 (1,79-3,71)* 2,88 (1,89-4,41)* 2,30 (1,38-3,86)* 3 2,80 (1,97-3,98)* 2,21 (1,53-3,19)* 2,35 (1,53-3,61)* 2,00 (1,19-3,36)* 4 1,93 (1,33-2,80)* 1,73 (1,18-2,52)* 1,86 (1,20-2,89)* 1,72 (1,02-2,93)* cumulatief 1 (laagste kwintiel) 6,22 (4,42-8,76)* 4,15 (2,88-5,99)* 5,24 (3,36-8,17)* 3,97 (2,30-6,86)* huishoudensinkomen 2 3,87 (2,73-5,51)* 2,74 (1,89-3,98)* 3,39 (2,16-5,32)* 2,41 (1,38-4,19)* 3 2,71 (1,88-3,91)* 2,17 (1,48-3,17)* 2,68 (1,70-4,22)* 1,73 (1,11-2,70)* 4 2,01 (1,37-2,95)* 1,77 (1,20-2,61)* 2,08 (1,31-3,32)* 2,30 (1,32-4,01)* laag inkomen langdurig laag 3,74 (2,35-5,96)* 2,96 (1,85-4,74)* 2,79 (1,60-4,85)* 1,06 (0,43-2,62) incidenteel laag 0,99 (0,58-1,70) 0,89 (0,52-1,53) 0,96 (0,52-1,77) 0,98 (0,44-2,18) zondheidskenmerken verdwijnen deze verschillen tussen beide inkomensgroepen. De samenhang tussen langdurig laag inkomen en het gehanteerde gezondheidscriterium komt dus grotendeels tot stand door de overlap tussen langdurig laag inkomen en de gezondheidsproblematiek volgens de gehanteerde predictorvariabelen. Bijvoorbeeld mensen met een laag inkomen en met een slechte fysieke gezondheid hebben veelal ook een lichamelijke beperking. Ook het consulteren van de fysiotherapeut is mede afhankelijk van het wel of niet hebben van een beperking. 18 Aangezien de overige verbanden tussen (meerjarig) inkomen wel blijven bestaan, is hier de confounding door de desbetreffende gezondheidsaspecten in veel mindere mate van toepassing dan bij de inkomensgroepen die onderscheiden worden door de lage inkomensgrens. In deze gevallen zijn bij ouderen dus nog steeds inkomensgerelateerde gezondheidsverschillen aanwezig. Uit eerder onderzoek in de gehele bevolking bleek dat de huisarts vaker wordt geraadpleegd naarmate de opleiding en het huishoudensinkomen lager zijn. 23 Dit verband verdween na rekening te houden met zelfgerapporteerde gezondheid. Ook werd eerder geen of juist een omgekeerd verband aangetoond bij contact met de medisch specialist, ook na rekening te hebben gehouden met zelfgerapporteerde gezondheid De uitkomsten van ons onderzoek suggereren dat de sociaaleconomische verschillen in het raadplegen van medische zorgverleners en in het bijzonder het raadplegen van de specialist, voor de subgroep ouderen aanzienlijk afwijken van die van de hele bevolking. Onze resultaten komen wel overeen met eerder onderzoek waarbij de uitgebreide versie van de SF 12, de SF 36, werd gebruikt om de fysieke en psychische gezondheid te beschrijven bij 55-plussers, in relatie tot materiële tekorten 10 en beroep. 11 Eerder onderzoek laat zien dat ouderen met een lage SES na negen jaar een verhoogde kans van 50 procent hebben op een depressie ten opzichte van ouderen met een hoge SES. Dit verband blijft ook bestaan wanneer er rekening wordt gehouden met psychosociale factoren, fysieke gezondheidsstatus en gedragsfactoren. 12 Ook komen onze resultaten overeen met ander onderzoek naar opleiding en beperkingen bij ouderen Momenteel is het alleen mogelijk gebleken om met de CBS-gegevens welvaart in termen van inkomen te definiëren. Een andere welvaartsindicator die vooral ook bij ouderen gebruikt zou moeten worden, is het vermogen (saldo van bezittingen en schulden). Het is mogelijk dat ouderen weinig inkomen hebben maar wel spaargeld of een eigen huis bezitten. Dit zou een positieve weerslag kunnen hebben op de gezondheid. Informatie over het vermogen zou dus een aanvulling kunnen zijn op inkomen als indicator. In de nabije toekomst zal onderzoek worden gedaan gericht op de vaststelling van additionele of interactie-effecten van de vermogenpositie bovenop inkomen (en opleiding) ten aanzien van gezondheidskenmerken. Een andere kanttekening bij dit onderzoek is dat er geen gebruik kon worden gemaakt van longitudinale gegevens. Er kunnen dus geen verklaringen worden gegeven of algemene uitspraken worden gedaan over causaliteit, c.q. leidt inkomensongelijkheid tot verschillen in gezondheid of veroorzaakt juist een slechte gezondheid financiële problemen. In de analyses is steeds uitgegaan van de eerste meest voorkomende causaliteitsrelatie en is getracht een in dit opzicht zo zuiver mogelijke beschrijving van de effecten van inkomen op aspecten van gezondheid weer te geven door in een afzonderlijke stap te corrigeren voor het hebben van een chronische ziekte. Een chronische ziekte kan geïnterpreteerd worden als een tsg jaargang 87 / 2009 nummer 3 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen - pagina 115 /

8 omstandigheid die in de tijd vooraf gaat aan de inkomenssituatie. Correctie hiervoor houdt dan in dat de bias voortkomende uit een omgekeerde causaliteitsrelatie zoveel mogelijk teniet wordt gedaan. De meeste verbanden bleven evenwel bestaan na correctie voor chronische ziekten, dus de mogelijkheid dat juist een chronische ziekte verantwoordelijk is voor een lage inkomenspositie lijkt dan niet zo aannemelijk. Ook moet worden opgemerkt dat de gezondheidsmetingen alleen betrekking hebben op zelfrapportages en niet op medische diagnoses. Uitkomsten op basis van medische diagnoses zouden mogelijk iets andere resultaten kunnen geven. Gebleken is namelijk dat in sommige populaties zelfrapportages van beperkingen worden onder- of overschat ten opzichte van objectieve metingen. 26 Ten slotte gelden de resultaten in dit artikel alleen voor ouderen die niet in instellingen en tehuizen verblijven. Gegevens over de institutionele bevolking zijn niet beschikbaar in POLS. Daarmee is het hier gepresenteerde beeld van de groep ouderen in Nederland niet helemaal dekkend. Met het toenemen van het aantal ouderen in Nederland en met het toenemen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen over de tijd 2, 27 is het van belang om sociaaleconomische gezondheidsverschillen te blijven monitoren. In dit artikel zijn verschillende gezondheidsaspecten naar SES in kaart gebracht bij ouderen met behulp van verschillende operationalisaties van inkomen. Net als opleiding spelen de operationalisaties van inkomen geen rol bij de drie vormen van zorggebruik. Het besteedbare huishoudinkomen en het meerjarige besteedbare huishoudinkomen blijken de meest bruikbare indicatoren om sociaaleconomische verschillen in fysieke en psychische gezondheid en in beperkingen te laten zien. Hun onderscheidend vermogen is bovendien groter dan dat van opleiding. De uitkomsten ondersteunen het nadrukkelijke belang van het gebruik van inkomen als centrale indelingsvariable in de beschrijving van sociaaleconomische gezondheidsverschillen bij ouderen. Abstract Socioeconomic status and different health aspects of the elderly Background: Research in socioeconomic health inequalities is relatively scarce amongst the elderly, especially in the Netherlands. Moreover, in this kind of research education is mainly used as an socioeconomic indicator. Aim: This article focuses on socioeconomic status and health in the elderly. Education as well as three terms of registered income are used as socioeconomic indicators. Methods: Cross-sectional survey data are used (years 2004, 2005 and 2006), enriched with fiscal income data. Different aspects of health are examined including self-reported use of health care, physical and mental health and activities of daily living (ADL) disabilities. Logistic regression is used for analysis with (the level of) education and three terms of income as predicting variables. Correction for demographic variables and for relevant health variables is made in additional blocks. Results: Annual disposable income, as well as disposable income of four years and education differentiate less in consulting the general practitioner, the medical specialist or the physiotherapist amongst the elderly. The same holds for living on long-term low incomes, the third term of income. However, the first two terms of income differentiate in physical and mental health and in ADL disabilities. Living on long-term low incomes only differentiates in mental health. Conclusion: The abovementioned health variables are related to income even after adjustment to relevant confounding factors. Moreover, the terms of income have a better discriminating power than income. Registered income appears to be an indispensable indicator in the description of health inequalities amongst the elderly. Keywords: Socioeconomic status, health care, health, disability, elderly Literatuur 1. Mackenbach JP, Stronks K. The development of a strategy for tackling health inequalities in the Netherlands. Int J Equity Health 2004;3: Dalstra JA, Kunst AE, Geurts JJ, Frenken FJ, Mackenbach JP. Trends in socioeconomic health inequalities in the Netherlands, J Epidemiol Commun Health 2002;56: Kunst A. Sociaal-economische verschillen in sterfte en gezondheid in Nederland. Bevolkingstrends 2007;1: Swinkels H. Trends in gezondheid, zorggebruik en leefstijl. 25 jaar CBS gezondheidsenquetes. Voorburg/Heerlen: CBS, Wingen M, Otten F. Trends in consultaties huisarts, specialist en fysiotherapeut door ouderen. Bevolkingstrends 2007;4e kwartaal: Huisman M, Kunst AE, Andersen O et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly people in 11 European populations. J Epidemiol Commun Health 2004;58: Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Socioeconomic inequalities in morbidity among the elderly; a European overview. Soc Sci Med 2003;57: Broese van Groenou MI, Deeg DJH. Sociaal-economische gezondheidsverschillen bij ouderen. Tijdschr Gezondheidswet 2000;78: Van Rossum CTM, Van de Mheen H, Mackenbach JP, Grobbee DE. Socioeconomic status and mortality in Dutch elderly people: the Rotterdam study. Eur J Pub Health 2000;10: Groffen DA, Bosma H, van den Akker M, Kempen GI, van Eijk JT. Material deprivation and health-related dysfunction in older Dutch people: findings from the SMILE study. Eur J Pub Health 2008;18: Chandola T, Ferrie J, Sacker A, Marmot M. Social inequalities in self reported health in early old age: follow-up of prospective cohort study. BMJ 2007;334(7601): Koster A, Bosma H, Kempen GIJM et al. Socioeconomic differences in incident depression in older adults: the role of psychosocial factors, physical health status, and behavioral factors. J Psychosom Res 2006;61: Huisman M, Kunst A, Deeg D, Grigoletto F, Nusselder W, Mackenbach J. Educational inequalities in the prevalence and incidence of disability in Italy and the Netherlands were observed. J Clin Epidemiol 2005;58: tsg jaargang 87 / 2009 nummer 3 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen - pagina 116 /

9 14. Jagger C, Matthews RJ, Melzer D, Matthews F, Brayne C. Educational differences in the dynamics of disability incidence, recovery and mortality: findings from the MRC Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS). Int J Epidemiol 2007;36: Sainio P, Martelin T, Koskinen S, Heliovaara M. Educational differences in mobility: the contribution of physical workload, obesity, smoking and chronic conditions. J Epidemiol Commun Health. 2007;61: Koster A, Bosma H, Broese van Groenou MI et al. Explanations of socioeonomic differences in changes in physical function in older adults: results from the Longitudinal Aging Study BMC Public Health 2006;6: Kunst AE, Dalstra JAA, Bos V, Mackenbach J, Otten FWJ, Geurts JJM. Ontwikkeling en toepassing van indicatoren van sociaaleconomische status binnen het gezondheidsstatistisch bestand. Voorburg: CBS, Erasmus MC, Verbrugge LM, Jette AM. The disablement process. Soc Sci Med 1993;38: Bos W. Armoede-indicatoren. Voorburg/Den Haag: CBS/SCP, Ware JE, Kosinksi M, Keller SD. SF-12: How to score the SF-12 Physical and Mental Health Summary Scales. 2nd ed. Boston MA: The health institute, New England Medical Center, Botterweck A, Frenken F, Janssen S, Rozendaal L, Vree M, Otten F. Plausibiliteit nieuwe metingen algemene gezondheid en leefstijl. Voorburg/Heerlen: CBS, Groffen DA, Bosma H, van den Akker M, Kempen GI, van Eijk JT. Lack of basic and luxury goods and health-related dysfunction in older persons; findings from the longitudinal SMILE study. BMC Public Health. 2008; 8: Kunst AE, Meerding WJ, Varenik N, Polder JJ, Mackenbach JP. Sociale verschillen in zorggebruik en zorgkosten in Nederland Bilthoven: RIVM, van der Meer JB, van den Bos J, Mackenbach JP. Socioeconomic differences in the utilization of health services in a Dutch population: the contribution of health status. Health Policy 1996;37: Lindert H van, Droomers M, Westert GP. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Een kwestie van verschil: verschillen in zelfgerapporteerde leefstijl, gezondheid en zorggebruik. Utrecht, Bilthoven: NIVEL, RIVM, Kempen GI, Steverink N, Ormel J, Deeg DJ. The assessment of ADL among frail elderly in an interview survey: self-report versus performance-based tests and determinants of discrepancies. J Geront 1996;51: Schoeni RF, Martin LG, Andreski PM, Freedman VA. Persistent and growing socioeconomic disparities in disability among the elderly: Am J Public Health 2005;95: Correspondentieadres Dr. M. Wingen, CBS, Sector Statistische Analyse Personen Heerlen, Kloosterweg 1, 6412 CN Heerlen, tel , m.wingen@cbs.nl Voor publicatie aanvaard in februari tsg jaargang 87 / 2009 nummer 3 Sociaaleconomische status en verschillende gezondheidsaspecten van ouderen - pagina 117 /