Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) Wettelijke regeling Richtlijn Protocol Procedure Advies Informatie

Transcriptie

1 Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) Wettelijke regeling Richtlijn Protocol Procedure Advies Informatie Onderwerp Richtlijn: 'Naar een afdelings Tuberculose Infectie Preventie Plan' Status Richtlijn Datum van vaststelling September 2001 RPT-nummer Doelgroep Artsen en sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding en MTM'ers, directeuren GGD Korte omschrijving Het rapport beschrijft de tuberculose-infectierisico s voor gezondheidswerkers. Een risicoclassificatie van GGD en wordt gegeven waarna vervolgens aanbevelingen op het gebied van publieke ruimten, algemene functieruimten en speciale functieruimten worden gedaan. Geldigheid 5 jaar Gerelateerde onderwerpen WIP-richtlijn 17a: Preventie besmetting met tuberculose in ziekenhuizen Relevante regelgeving/ literatuur Kwaliteitswet Zorginstellingen Kwaliteitsprofiel tuberculosebestrijding Kwaliteitsprofiel bestrijding infectieziekten Bijzonderheden

2 Naar een afdelings Tuberculose Infectie Preventie Plan Richtlijn opgesteld door de Werkgroep Richtlijnen Infectiepreventie GGD van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding september 2001

3 INHOUDSOPGAVE Inhoudsopgave 2 Verantwoording 3 Afkortingen- en begrippenlijst 4 Samenvatting 5 Inleiding 6 DEEL I: THEORETISCHE BASIS 7 Hoofdstuk 1 Het tuberculose-infectierisico van gezondheidswerkers Determinanten van transmissie van M.tuberculosis en gevolgen van infectie Nosocomiale transmissie Het infectierisico van gezondheidswerkers in de GGD 8 Hoofdstuk 2 Tuberculose-infectiepreventie: beheersing op drie niveaus Beheersingsniveaus Beheersmaatregelen en procedures (managementniveau) Technische voorzieningen voor de verbetering van de luchtkwaliteit: ventilatie en UV Ventilatie Luchtdecontaminatie door ultraviolette straling (UV) De relatie tussen ventilatievoud en UV-bestraling Persoonlijke bescherming bij inademen: neusmondmaskers 12 DEEL II: RISICOCLASSIFICATIE EN -INVENTARISATIE, EVALUATIE EN 13 AANBEVELINGEN Hoofdstuk 1 Risicoclassificatie GGD en 13 Hoofdstuk 2 Risico-inventarisatie, evaluatie en aanbevelingen Blootstelling in publieke ruimten Openbare ruimten (entree, hallen, liften, gangen) Wachtkamer, kleedhokjes en publieke toiletten Voorbeelden Blootstelling in de algemene functieruimten Blootstelling in de speciale functieruimten Het ZN-laboratorium De sputum ophoestruimte De spreekkamer van arts en verpleegkundige 20 Hoofdstuk 3 Overige aanbevelingen Aanbevelingen voor algemene beheersprocedures en maatregelen Aanbevelingen voor verder onderzoek 22 Bijlage 1 : Checklist bij Veilige Microbiologische Techniek (VMT-ruimte) 23 Bijlage 2 : Checklist voor de beleidsmatige beheersprocedures van het afdelings TIPP 24 Bijlage 3 : Tabel met samenvatting van enkele aanbevelingen naar GGD risiconiveau 25 Literatuurlijst 26 2

4 VERANTWOORDING Tijdens de vergadering van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) van 24 september 1999 is de Werkgroep Richtlijnen Infectiepreventie GGD (WIG) ingesteld. De opdracht was tweeledig: 1. een methode op te stellen voor de inventarisatie en evaluatie van het tuberculose-infectierisico binnen afdelingen Tuberculosebestrijding van de GGD en 2. het opstellen, dan wel aanvullen van bestaande richtlijnen op het gebied van tuberculoseinfectiepreventie binnen de GGD De werkgroep bestond uit de volgende leden: T. Bosje, sociaal-geneeskundige tuberculosebestrijding, auteur scriptie AVentilatie en UV bestraling ter voorkoming van transmissie van tuberculose binnen GGD en, NSPH Hulpverleningsdienst GGD Groningen C.F. Engelhard, sociaal-geneeskundige tuberculosebestrijding GGD Rotterdam e.o., tijdelijk GG&GD Amsterdam S.T. Keizer, sociaal-geneeskundige tuberculosebestrijding, rapporteur GG&GD Amsterdam en GGD en Noord Holland Noord, tevens tijdelijk werkzaam voor CPTsecretariaat, KNCV, Den Haag W.H. Nagtegaal, sociaal-geneeskundige tuberculosebestrijding, tevens auteur scriptie Laboratoria van GGD-en afdeling tuberculosebestrijding, aan welke eisen moet worden voldaan? NSPH GGD Utrecht (Utrecht) en GGD Flevoland (Lelystad) Mw. B.M.R. Verhaegen, sociaal-verpleegkundige GGD Hart voor Brabant (Tilburg) De werkgroep heeft driemaal 2 uur vergaderd ter plaatse van GGD Utrecht, daarnaast werd gecommuniceerd per . Na samenstelling en toezending door de rapporteur van een documentatiemap had een eerste oriënterende bijeenkomst plaats waarin doelen en uitgangspunten werden afgestemd. Daarna bestond de werkwijze uit het opstellen en aanpassen door de rapporteur van concepten op basis van de discussie in de werkgroep, de bestaande richtlijnen en relevante literatuur. Tijdens de discussies rond concepten van de richtlijn constateerde de werkgroep dat (minimum) normen met betrekking tot de toepassing van ventilatie en UV in de literatuur uiteenlopen en dat een keuze niet steeds kon worden gebaseerd op onderzochte risico s onder vergelijkbare omstandigheden. Omdat de ervaringen en observaties van de werkgroepleden consistent waren met een zeer beperkt infectierisico in Nederlandse GGD en koos de werkgroep, wanneer de literatuur daarvoor de ruimte gaf, voor relatief soepele normen met betrekking tot de toepassing van ventilatie en UV. Een richtlijn dient na verloop van tijd te worden geëvalueerd. De werkgroep adviseert daarvoor een termijn van ten hoogste 5 jaar. Verwacht mag worden dat binnen die termijn de resultaten van het door de werkgroep aanbevolen onderzoek naar het infectierisico in de Nederlandse GGD en beschikbaar zijn. 3

5 AFKORTINGEN- EN BEGRIPPENLIJST ARBO (wet) Arbeids Omstandigheden (wet) ACH Air Changes per hour, luchtwisselingen per uur (zie ook VV) BBA Besluit Biologische Agentia BA Biologisch Agens BN Beheersings Niveau CDC Centers for Disease Control and Prevention Contactgroep groep van personen die door de aard van hun werk op zodanige wijze met een bewezen risicogroep voor tuberculose in contact komt dat de kans op transmissie van tuberkelbacteriën als een reëel risico moet worden ingeschat Convectie luchtstijging onder invloed van temperatuurverschillen CO2 Koolstofdioxide CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding EU Europese Unie FIN Fysiek Inperkings Niveau GGD Gemeentelijke Gezondheids Dienst HEPA-filters high efficiency particulate air filters LCI Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding MDR-TB Multi-drug resistente tuberculose (resistentie tegen zowel rifampicine als isoniazide) MTB Mycobacterium tuberculosis MTM medisch-technische (administratief) medewerker NVVM Nederlandse Vereniging voor Microbiologie NTR Nederlands Tuberculose Register N95 masker Mondneusmasker met 95% filtercapaciteit voor deeltjes >1μ PG Pathogene Groep RI&E Risico inventarisatie en evaluatie TIPP Tuberculose Infectie Preventie Plan URGI Upper Room Germicidal Irradiation (bovenluchtaanstraling) UV-C Ultra Violet licht met golflengte van 254nm UVGI Ultra Violet Germicidal Irradiation VMT Veilige Microbiologische Techniek VV Ventilatievoud = aantal luchtwisselingen (van ruimtevolume) per uur (zie ook ACH) 4

6 SAMENVATTING In de verantwoording en inleiding is te lezen door wie, hoe en waarom deze richtlijn werd opgesteld. Deel I verschaft eerst in kort bestek de wetenschappelijke achtergrond met, in hoofdstuk 1, een beschouwing van de literatuur, waarin wordt ingegaan op de transmissie van M.tuberculosis in instellingen voor gezondheidszorg. Het infectierisico bij tuberculosemedewerkers van de GGD is vermoedelijk laag, maar ook niet goed onderzocht. Het is verrassend dat enig systematisch (zelf) onderzoek hiernaar ontbreekt, ondanks de eigen specialisatie in tuberculose-epidemiologie en preventie. In hoofdstuk 2 is gekeken naar in het buitenland ontwikkelde richtlijnen voor tuberculoseinfectiepreventie. Daarbij blijkt steeds onderscheid te worden gemaakt tussen drie beheersingsniveaus (met afnemende prioriteit): 1) Beleidsmatig ( Aan de bron ), 2) Luchtkwaliteittechnisch en 3) Persoonlijke bescherming. De eigenlijke richtlijn Naar een Afdelings Tuberculose Infectie Preventie Plan, staat beschreven in deel II. Stapsgewijs is weergegeven hoe door een willekeurige GGD op basis van risicoclassificatie, -inventarisatie en -evaluatie rationele preventieve maatregelen kunnen worden gekozen. In hoofdstuk 1 wordt beschreven hoe kan worden vastgesteld tot welke risicoklasse de GGD hoort. Onderscheid tussen laag en matig/hoog wordt bepaald door het aantal besmettelijke bezoekers. Van een hoog risico is slecht sprake bij bewezen transmissie. In de praktijk betekent het dat (medewerkers in) kleine- en middelgrote GGD en m.b.t tuberculose-infectie een laag risico dragen, terwijl in de grote GGD sprake is van matig risico. In hoofdstuk 2 wordt een voorbeeld van een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) gegeven voor een willekeurige GGD/afdeling tuberculosebestrijding. Net zoals de fysieke afdeling is opgebouwd uit (functie-) ruimtes, is het hoofdstuk ingedeeld in paragrafen voor elk van die ruimtes met de daarbij horende RI&E. Per (functie) ruimte volgen uit de RI&E de aanbevelingen voor maatregelen. Deze zijn weer gerangschikt naar beheersingsniveau. Een voor de praktijk belangrijke conclusie in de richtlijn is dat in de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD, niet wordt gewerkt met M.tuberculosis in de zin van het Besluit Biologische Agentia. Alleen transmissie via de aërogene route, door hoesten van een al dan niet geïdentificeerde patiënt, geeft een reële kans op infectie. Als belangrijkste risicovolle handeling geldt de sputuminductie. In hoofdstuk 3 worden tenslotte de aanbevelingen voor infectiepreventie opgesomd, die op de integrale afdeling betrekking hebben. Deze aanbevelingen geven de aanzet voor het opstellen van een afdelings Tuberculose Infectie Preventie Plan. 5

7 INLEIDING Vanouds bestaan in de GGD en maatregelen en voorzieningen gericht op infectiepreventie. De meest recente landelijke richtlijnen op dit gebied zijn de "Richtlijnen voor de preventie van (multiresistente) tuberculose in GGD en" uit , die gericht zijn op preventieve maatregelen en voorzorgen en het Risicogroepen rapport uit , waarin de medewerker van de afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD wordt aangewezen als contactgroep, voor wie periodiek (halfjaarlijks) tuberculine- dan wel (jaarlijks) röntgenonderzoek wordt geadviseerd, tenzij uit plaatselijke evaluatie blijkt dat geen transmissie plaats heeft. Hoewel deze richtlijnen praktisch-inhoudelijk niet zijn verouderd, heeft de arbeidsinspectie naar aanleiding van bezoeken aan GGD en opgemerkt dat het tuberculose-infectierisico voor de werknemer niet altijd voldoende expliciet in kaart is gebracht. Daarbij veronderstelde de inspectie dat in de GGD wordt gewerkt met een hoog risico biologisch agens in de betekenis van de nieuwe ARBO-wet / Besluit Biologische Agentia (BBA) 3. Een dergelijke interpretatie heeft belangrijke gevolgen voor de GGD en en vraagt om een afgewogen oordeel van de eigen professie. De richtlijn beoogt verder te voorzien in een door de beroepsgroep gedragen standaard op basis waarvan de GGD zelf een instellings-infectiepreventie-beleidsplan 4,5 kan opstellen en dient tevens als antwoord op een verzoek uit 1999 van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) aan de CPT om haar concept "Hygiëne-protocol GGD en" aan te vullen met aanbevelingen voor de verschillende werkzaamheden in de afdeling Tuberculosebestrijding. Los van de ARBO-wet vraagt het kwaliteitsdenken anno 2000 van elke instelling voor gezondheidszorg een transparante, toetsbare aanpak van reële risico's voor werkers en bezoekers. Recente explosies van legionella-pneumonie in West-Friesland en op Curaçao hebben de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de overheid en particuliere instellingen voor infectiepreventie in de schijnwerper gezet. In een tijd waarin het spoor van de bacterie nauwkeurig kan worden gevolgd zullen tuberculoseprofessionals met betrekking tot incidenten, nog meer dan voorheen, moeten anticiperen op kritische publieke aandacht. Een standaardaanpak op wetenschappelijke basis is dan essentieel om te voorkomen dat onder aansprakelijkheids- of tijdsdruk kostbare voorzieningen gericht tegen onvoldoende aangetoonde risico's worden getroffen. Voor de afdeling Tuberculosebestrijding, die het tot haar taak rekent anderen te adviseren op het terrein van tuberculose-infectiepreventie, kan het opstellen van een Tuberculose Infectie Preventie Plan voor de eigen afdeling behalve als een thuiswedstrijd, ook worden beschouwd als een vingeroefening voor exercities ten behoeve van andere instellingen in het werkgebied van de GGD. 6

8 DEEL I THEORETISCHE BASIS HOOFDSTUK 1 HET TUBERCULOSE-INFECTIERISICO VAN GEZONDHEIDS- WERKERS 1.1 Determinanten van transmissie van M.tuberculosis en gevolgen van infectie Al in de jaren '30 van de twintigste eeuw demonstreerde Wells 6 dat Mycobacterium tuberculosis (MTB) in rondzwevende druppelkernen van 1-5 μ gedurende enkele dagen levensvatbaar kan blijven. Bij cavia's bleek het inademen van een druppelkern met daarin 3 tuberkelbacteriën voldoende om een macroscopisch zichtbaar granuloom te ontwikkelen 7. Hoewel de infectiedosis (ID) voor de mens vermoedelijk slechts enkele druppelkernen is, moeten deze de alveolus daadwerkelijk bereiken om infectie te bewerkstelligen. De gemiddelde infectiekans is in vergelijking met respiratoire virussen zoals het mazelenvirus dan ook veel kleiner. Zo bleek de gemiddelde concentratie van infectieuze druppelkernen in lucht afkomstig van een tuberculoseziekenzaal, gemeten met behulp van cavia s, over een periode van 2 jaar, minder dan 1 op 300 m 3 lucht te bedragen. Slechts enkele zeer besmettelijke patiënten ( transmitters ) waren verantwoordelijk voor de transmissie naar vrijwel alle cavia s 8. Verpleegkundigen werkzaam in tuberculosesanatoria in het pre-chemotherapietijdperk werden ook pas na gemiddeld anderhalf jaar geïnfecteerd 9. Wanneer infectie heeft plaatsgevonden is de gemiddelde kans voor een immunocompetent individu om tuberculose te ontwikkelen ongeveer 10%. Onbehandeld verloopt de ziekte ernstig en heeft een hoge mortaliteit. BCG-vaccinatie beschermt voornamelijk tegen de complicaties van primaire tuberculose en vermoedelijk slechts in zeer beperkte mate tegen de ziekte als zodanig. Isoniazideprofylaxe, dagelijks ingenomen gedurende ten minste 6 maanden, reduceert de kans op actieve tuberculose na infectie met ten minste 70% 10. Een combinatie van rifampicine en pyrazinamide, ingenomen gedurende ten minste 2 maanden, reduceert deze kans met ten minste 90% 11. De moderne behandeling van tuberculose geneest een patiënt in meer dan 95% van de gevallen. Omdat tuberculose een ernstige, besmettelijke ziekte is waarvoor wel effectieve profylaxe of behandeling beschikbaar is, wordt MTB gerangschikt in klasse 3 biologische agentia 3. Microbiologische laboratoria waar deze klasse biologische agentia worden gekweekt moeten daarom voldoen aan strenge beheersingsmaatregelen 12 (zie hoofdstuk 2.1). 1.2 Nosocomiale transmissie Transmissie van MTB naar medewerkers en medepatiënten is een potentieel risico in instellingen die patiënten met besmettelijke longtuberculose verplegen of ambulant behandelen. In een review van studies naar het tuberculose-infectie- en ziekterisico concluderen Menzies et al. dat het risico van het beroepsmatig oplopen van tuberculose en tuberculose-infectie in intramurale instellingen voor gezondheidszorg sterk uiteenloopt. Een consistent hoog risico werd gezien bij personen die obducties of hoestinducerende procedures uitvoeren. Nosocomiale transmissie blijkt vooral voor te komen wanneer de diagnose van tuberculose laat wordt gesteld, patiënten geen adequate therapie krijgen of wanneer sprake is van niet herkende geneesmiddelenresistentie 13. Deze laatstgenoemde factor is ook in Nederland als oorzaak aangewezen van nosocomiale transmissie. De transmissie kon daarbij toegeschreven worden aan het niet of onvoldoende naleven van noodzakelijke preventieve maatregelen en bestaande procedures 14. 7

9 Menzies schat het infectierisico laag voor ziekenhuizen die minder dan 6 tuberculosepatiënten per jaar opnemen en behandelen. Het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanteert deze grens eveneens voor bezoekende patiënten van extramurale gezondheidszorginstellingen en adviseert om ook de resultaten van periodieke tuberculinescreening bij een risicoschatting te betrekken 4. De Canadian Thoracic Society hanteert een aantal van 5 tuberculoseopnamen per jaar als grens waarboven sprake is van een matig tot hoog risico 15 (zie ook deel II, hoofdstuk 1, risicoclassificatie GGD en). In Nederland worden regelmatig Tuberculose-infecties en ziektegevallen gerapporteerd onder werkers in de gezondheidszorg. Onzeker is echter of de tuberculose-incidentie ook verhoogd is ten opzichte van die in de algemene bevolking omdat nooit systematisch onderzoek werd verricht. In een recente Finse studie onder alle categorieën gezondheidswerkers over de afgelopen 30 jaar bleek dit niet het geval te zijn Het infectierisico van gezondheidswerkers in de GGD Onder medewerkers van afdelingen Tuberculosebestrijding van GGD en is het infectierisico evenmin bekend. Als afdeling die direct betrokken is bij de tuberculosesurveillance en - infectiepreventie, is de afwezigheid van studieresultaten op dit terrein verrassend, temeer daar sedert zeker 15 jaar richtlijnen bestaan die periodiek onderzoek van medewerkers aanbevelen. Voor zover uit mondelinge overlevering bekend is, komen omslagen af en toe voor, maar is actieve tuberculose in de laatste jaar hooguit sporadisch vastgesteld bij GGD-medewerkers. Uit navraag door betrokken werkgroepleden is tenslotte gebleken dat het periodieke tuberculineonderzoek bij medewerkers van de mobiele röntgenunits (MRU) voor de Noordelijke provincies en de twee centrum-ggd en (Flevoland en Hart voor Brabant) geen positieve tuberculinereacties heeft opgeleverd. Het gaat daarbij om een periode van 6 jaar, waarin enige honderdduizenden personen uit risicogroepen zijn onderzocht. 8

10 HOOFDSTUK 2 TUBERCULOSE-INFECTIEPREVENTIE: BEHEERSING OP DRIE NIVEAUS 2.1 Beheersingsniveaus Effectieve tuberculose-infectiepreventieprogramma s voor instellingen maken onderscheid in drie beheersingsniveaus 4,15,17 : 1 het beleidsmatige, procedurele (Engl: administrative, managerial ) niveau; 2 het luchtkwaliteittechnische (voorzieningen-)niveau ( engineering, environmental controls ); 3 het niveau van de persoonlijke bescherming ( personal respiratory protection ). De maatregelen worden getroffen op basis van een risico-inventarisatie en dragen een planmatig karakter. Het plan moet worden gedragen door de gehele instelling en bijgesteld op basis van periodieke evaluaties. 2.2 Beheersmaatregelen en procedures (managementniveau) De hoogste prioriteit ligt bij het beleidsmatige niveau dat een deugdelijk preventiebeleid inhoudt om te voorkomen dat infectieuze druppelkernen worden gegenereerd, de preventie aan de bron. Een hoge index of suspicion voor tuberculose, vroege diagnose, een snelle isolatie, patiënteneducatie en, last but not least, een effectieve behandeling zijn daarbij sleutelbegrippen. Schriftelijke beheersprocedures en protocollen dienen te worden opgesteld op basis van een risicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E) en zijn onderdeel van het plan van aanpak voor de afdeling, het (afdelings) tuberculose-infectiepreventieplan (TIPP) 5. Een aparte plaats neemt het microbiologisch laboratorium in waar gewerkt wordt met verhoogde concentraties en kweken van MTB. Voor die situatie geldt het Besluit Biologische Agentia (BBA) ingegaan in 1994 en opgenomen in de ARBO-wet. Conform een EU-norm rangschikt het BBA MTB tot Biologisch Agens (BA) Risico Categorie 3 3. In Nederland bestaan voor microbiologische laboratoria sinds 1984 aanbevelingen van de Nederlandse Vereniging voor Microbiologie (NVVM), die recent zijn herzien en in boekvorm verschenen 12. Beheersmaatregelen voor werken met MTB moeten voldoen aan het Fysieke Inperkings Niveau 2 (FIN C-II). In de nieuwe BBA categorieindeling komt C-II overeen met beheersingsniveau 3. In laboratoria waar slechts direct microscopisch onderzoek plaats heeft van potentieel MTB bevattend materiaal dat niet geconcentreerd of opgekweekt is, zoals in de Nederlandse GGD, kunnen volgens een risico-evaluatie door de CDC / NIH 18 en op grond van richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie 17 de beheersmaatregelen beperkt blijven tot de standaardmaatregelen Veilige Microbiologische Techniek (VMT; bijlage 1 12 ). 2.3 Technische voorzieningen voor de verbetering van de luchtkwaliteit: ventilatie en UV Tweede prioriteit hebben maatregelen om de concentratie van in de lucht aanwezige MTBbevattende druppelkernen te verminderen. Het heeft geen zin deze maatregelen te treffen in afwezigheid van administratieve beheersmaatregelen. Onderscheiden worden natuurlijke en mechanische ventilatie, HEPA-filtratie en ultraviolette bestraling (UV). Voor het praktische belang van de GGD volgen hieronder enige details over ventilatie en UV. 9

11 2.3.1 Ventilatie Om gebruikte lucht af te voeren is ventilatie nodig. Hoewel de lucht in het algemeen het beste ververst wordt door openstaande ramen, bestaat de ventilatie in moderne gebouwen meestal uit een ingebouwd (afzuig)systeem waarbij lucht van buiten de ruimte het verwijderde volume aanvult, dan wel wordt gerecirculeerd. De ventilatie kan in verschillende maten worden uitgedrukt: 1 als aantal liters lucht per persoon per tijdseenheid 2 als het aantal malen dat het luchtvolume van de ruimte per uur wordt gewisseld, uitgedrukt in ventilatievoud of air changes/per hour (ACH) De eerste maat geeft het luchtgebruik van de ruimte weer en hangt daarmee direct samen met (de reductie van) het infectierisico. Voor kantoorruimten geldt in Nederland een minimale verversing van 30 m 3 per uur per persoon 19. Canadese experts hanteren als norm in het kader van tuberculoseinfectiepreventie voor algemene ruimten in ziekenhuizen slechts een kwart van dit volume 15. Omdat de benutting van ruimten varieert, kiezen ingenieurs in bouwvoorschriften voor het per ruimte vastliggende ventilatievoud en van deze maat bedienen richtlijnen voor infectiepreventie zich meestal ook. Naarmate de ruimte groter is in relatie tot het aantal gebruikers, wordt deze maat minder efficiënt voor het doel van decontaminatie. In onderstaande tabel is de relatie weergegeven die onder experimentele omstandigheden met optimale luchtmenging bestaat tussen de ventilatie (in ACH) en de tijdsduur in minuten, om een reductie van 90% en 99% van het aantal in de lucht aanwezige micro-organismen te bereiken. Het effect van opgehoogde ventilatie komt vooral in de eerste 3 luchtwisselingen tot uiting en is boven 6- voudige ventilatie nog maar beperkt. Naarmate een ruimte groter, en de luchtmenging minder volledig is, worden aanzienlijk lagere reducties bereikt. Tabel 1. Aantal minuten benodigd voor verwijdering van resp. 90%, 99% van de micro-organismen in een ruimte waarvan de lucht 1-25 maal per uur wordt gewisseld (in ACH) Ventilatie 90% reductie 99% reductie Ventilatie 90% reductie 99% reductie ACH minuten minuten ACH minuten minuten

12 Na 1989 waren incidenten van nosocomiale transmissie van MDR-tuberculose in de VS en daarna ook elders de aanleiding voor het stellen van strengere normen voor ventilatie voor (nieuwbouw van) ziekenhuizen. Inmiddels bestaat consensus voor hoog-risicoruimten, zoals die voor respiratoire isolatie (> 4-6ACH 20 ) en sputuminductie > 12 ACH 4 ), maar worden voor bijvoorbeeld openbare wachtruimten in ziekenhuizen normen uiteenlopend van 1,5-15ACH aanbevolen 4,15. Zorgvuldige analyse is daarom noodzakelijk voordat tot strengere ventilatienormen voor de meer algemene bestaande ruimten van afdelingen Tuberculosebestrijding van Nederlandse GGD en wordt besloten. Bij nieuwbouw zal kunnen worden geanticipeerd op strenger wordende eisen. Uit het voorgaande volgt ook dat de hoog-risicoruimten, zoals de ophoestruimte, zo klein mogelijk moeten zijn om effectieve luchtwisseling te laten plaatshebben Luchtdecontaminatie door ultraviolette straling (UV) MTB wordt zeer snel gedood door ultraviolette straling (UV). Het kiemdodende effect van UV is al in het midden van de 20 e eeuw aangetoond. Bij blootstelling van cavia s aan bestraalde of onbestraalde luchtstromen afkomstig van besmettelijke patiënten bleek UV bijzonder effectief te beschermen 8. Het kiemdodende effect van UV daalt echter abrupt bij toename van de relatieve luchtvochtigheid boven 60%. Dit is een voor infectiepreventie belangrijke beperking. De toegepaste ultraviolette straling heeft een golflengte van 254 nanometer. Deze korte golflengte bevindt zich in het UV-C gebied van het spectrum. UV-C heeft weliswaar een hoge energie maar een gering penetrerend vermogen, de straling dringt niet door de hoornlaag van de huid heen. Er is hierdoor geen risico van het ontstaan van tumoren van de huid. Ook is UV-C niet in staat de cornea te passeren zodat geen cataract ontstaat. Door toepassing van bovenluchtaanstraling (URGI) worden effecten van UV-C op de ogen (fotokeratitis, conjunctivitis) en de huid (fotodermatitis) door langdurige directe bestraling voorkomen. De kiemvrije lucht mengt zich spontaan met de overige lucht door convectie, tocht en beweging van personen. Een bekend voorbeeld van spontane luchtmenging is de verspreiding van sigarettenrook in een ruimte. Te snelle luchtbeweging beperkt het kiemdodende effect van UV. Met de toepassing van een correctiefactor wordt deze beperking bij installatie verdisconteerd. Kunstmatige luchtbeweging met ventilatoren (fans) aan plafonds is ongewenst. In de literatuur evenals in genoemde Amerikaanse en Canadese richtlijnen wordt aan UV een duidelijke rol gegeven bij de decontaminatie van lucht in hoog-risicoruimten waar infectieuze aërosolen kunnen vrijkomen, zoals bij sputuminductie en bronchoscopie. Het preventieve effect van de toepassing in potentiële risicoruimten, zoals wachtruimten of (slaap)- zalen in daklozenopvangcentra, lijkt veelbelovend maar is moeilijk te voorspellen. Inmiddels is een prospectieve, gecontroleerde studie naar het praktische effect van UV in ruimten van risicoinstellingen gestart De relatie tussen ventilatievoud en UV-bestraling De effectiviteit van UV-luchtdecontaminatie wordt uitgedrukt in equivalenten van het ventilatievoud. Uitgaande van ideale omstandigheden, zoals volledige en goede luchtmenging en droge lucht, decontamineren adequaat aangebrachte lampen die een gemiddelde UV-C dosis van tenminste 32µW.s.cm B2 in het bestraalde deel van het vertrek genereren, de lucht in de ruimte in een mate equivalent aan enkele tientallen luchtwisselingen per uur (ACH) 22. Omdat een ruimte nooit ideale omstandigheden kent en luchtverversing essentieel is, kan UV ventilatie nooit helemaal vervangen, maar wel aanvullen. Een strenge norm op grond van risico-activiteiten in een ruimte (of op grond van aanwezigheid van risicogroepen), kan -onder gunstige condities- eenvoudiger worden bereikt door plaatsing van UV-apparatuur, dan door uitbreiding van het ventilatiesysteem. 11

13 Dit voordeel van UV-toepassing wordt groter naarmate de ventilatienorm sterker moet worden opgevoerd (met name boven 6 ACH), en naarmate de ruimte groter is. De totale investeringskosten voor een UV-voorziening van een ruimte van 50m 3 werden door Bosje geraamd op nog geen gulden, terwijl de onderhoudskosten hiervan, inclusief halfjaarlijkse metingen, circa 250 gulden bedragen Persoonlijke bescherming bij inademen: neusmondmaskers Laatste in de rangorde van prioriteit van beheersingsmaatregelen staat de persoonlijke bescherming van de medewerker om deze te vrijwaren van het inademen van infectieuze druppelkernen die, ondanks de maatregelen aan de bron en t.a.v. de luchtkwaliteit, toch nog aanwezig kunnen zijn. Voorheen werden standaard chirurgische neusmondmaskers gebruikt, die ca. 50% van de druppelkernen (1-5µ) filteren en voorkomen dat uitgeademde druppeltjes op wonden terechtkomen. De HEPA-filtermaskers die na 1990 zijn aanbevolen op grond van een filterefficiëntie van 99,97% van deeltjes groter dan 0,3µ zijn niet praktisch gebleken in verband met de te hoge inademingweerstand, waardoor gebruikers kieren openlaten die het effect teniet doen. Daarnaast zijn deze maskers buitensporig kostbaar. Een compromis is gevonden bij neusmondmaskers met een filter-efficiency norm van ten minste 95% voor deeltjes >1µ, de zogenaamde N95 maskers, die niet meer dan 10% lekken 4,15,23. Kennis van de juiste wijze van aanbrengen is voor deze maskers essentieel. Ze kosten enkele guldens en hebben alleen goed aangebracht meerwaarde boven de chirurgische maskers die slechts enkele centen kosten. De effectiviteit van de maskers blijft ook bij hergebruik intact. Behalve verontreiniging is het belangrijkste bezwaar van langduriger hergebruik een toenemende ademweerstand door verstopping van het filter met stof

14 DEEL II: RISICOCLASSIFICATIE EN -INVENTARISATIE, EVALUATIE EN AANBEVELINGEN HOOFDSTUK 1 RISICOCLASSIFICATIE GGD en Het infectierisico loopt tussen GGD en sterk uiteen als gevolg van de verschillen in de tuberculoseprevalentie onder bezoekers. Dit heeft gevolgen voor sommige van de te treffen maatregelen en voorzieningen. De werkgroep stelt daarom voor om GGD en te classificeren naar risico in 3 niveaus op basis van het aantal Ziehl-Neelsen-positieve bezoekers van en aangetoonde transmissie in de desbetreffende GGD (tabel 2). Tabel 2: Risicoclassificatie GGD en Classificatie: Indicatoren Aantal ZN+ bezoekers/jaar (gemiddelde per jaar over 5 jaren) Mantoux-omslagen/jaar bij medewerkers GGD/TBC (gemiddelde per jaar over 5 jaren), die aan infectie tijdens het werk op de GGD kunnen worden toegeschreven. Laag Matig Hoog 5 >5 >5 èn >1 Voor de classificatie van GGD en in laag en matig risico heeft de werkgroep haar keuze voor een criterium van 5 Ziehl-Neelsen positieve GGD-bezoekers per jaar gebaseerd op overeenkomstige richtlijnen in de VS 4 en Canada 15. Vergeleken met de ziekenhuissituatie is de gekozen grens naar de mening van de werkgroep voorzichtig, ervan uitgaande dat de medewerker op de afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD elke bezoeker beschouwt als mogelijke infectiebron 1 en beter voorbereid en geïnformeerd is over te nemen preventieve maatregelen. In de GGD is slechts sprake van een kortdurend bezoek, waardoor de blootstellingsduur (in vergelijking met ziekenhuisopname) beperkt is. De grens van 5 patiënten lijkt ook praktisch bruikbaar daar deze in de huidige epidemiologische situatie een lijn trekt tussen de groep van kleine GGD en en middelgrote GGD en. Conform de CDC-aanbeveling is voor de classificatie in het hoog-risiconiveau ook aangetoonde transmissie vereist. Dit wordt gemeten middels de periodieke tuberculinescreening. In een GGD is door het kleine aantal medewerkers de kans op het voorkomen van meerdere omslagen per jaar buitengewoon klein. Wanneer deze omslagen ook daadwerkelijk aan transmissie tijdens het werk kunnen worden toegeschreven, is er sprake van een incident dat onderzocht en voorkomen dient te worden. 13

15 HOOFDSTUK 2 RISICO-INVENTARISATIE, EVALUATIE EN AANBEVELINGEN In dit hoofdstuk is uitgegaan van een gemiddelde GGD. De hier gepresenteerde risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) kan als voorbeeld dienst doen voor de eigen GGD. De aanbevelingen geven een indicatie, waarvan ter plaatse -gemotiveerd- kan worden afgeweken. Als methode worden per ruimte/functie de volgende vragen gesteld: is er een gerede kans op een verhoogd risico in vergelijking met de omgevingspopulatie (transmissieroute aërogeen tenzij anders aangegeven); zo ja, op basis van welke blootstellingsfactoren (duur, soort activiteit, afstand tot bron en andere ruimtelijke factoren, aërosol-inducerende factoren, andere transmissieroute, zoals scherpe voorwerpen); hoe zwaar wegen genoemde factoren; zijn genoemde risicofactoren vermijdbaar of zijn er eenvoudig voorzieningen tegen te treffen; welke voorzieningen of maatregelen kunnen in die situatie het beste worden getroffen. 2.1 Blootstelling in publieke ruimten Openbare ruimten (entree, hallen, liften, gangen) RI&E Het feitelijke infectierisico is onbekend. Per bezoeker is er een zeer korte verblijfsduur, medewerkers passeren slechts, er zijn open verbindingen met andere ruimten en met de buitenlucht. Mits gangen niet als wachtruimte dienst doen en ervan uitgaande dat er een goede ventilatie bestaat, kunnen de entree, hallen, liften en gangen worden beschouwd als verlengstuk van de openbare weg en is het risico, zeker in laag-risico-ggd en, niet verhoogd in vergelijking met publieksruimten in andere gebouwen. Aanbevelingen op het beleidsmatige niveau, aan de bron: in matig- en hoog-risico-ggd en verdient het aanbeveling, waar mogelijk, vermenging van bezoekersstromen tegen te gaan door middel van een eigen ingang, een eigen lift of een eigen tijdstip. op het luchtkwaliteittechnische niveau: ventilatie is door tocht in entrees, hallen, liften en gangen in het algemeen voldoende. op het niveau van de persoonlijke bescherming van de werknemer: geen. 14

16 2.1.2 Wachtkamer, kleedhokjes en publieke toiletten RI&E Het feitelijke infectierisico in wachtruimten is onbekend. Mocht daarvan sprake zijn dan betreft dit risico hoofdzakelijk de medebezoekers, die gedurende enige tijd in de nabijheid van de potentiële bron verblijven. Factoren van invloed zijn derhalve: 1. de tuberculoseprevalentie onder bezoekers GGD; 2. de wachttijd; 3. de bezettingsgraad van de wachtkamer; 4. het volume (oppervlak èn plafondhoogte) van de wachtkamer; 5. het ventilatievoud. Aanbevelingen Met de volgende maatregelen/voorzorgen/voorzieningen kan het transmissierisico tot een minimum worden beperkt en worden, in het bijzonder voor wachtkamers van matig-risico-ggd en, aanbevolen: op het beleidsmatige niveau, aan de bron: duidelijke aan de wand aangebrachte (meertalige) posters over hoesthygiëne; de beschikbaarheid van tissues op duidelijk zichtbare en toegankelijke plaatsen, evenals een gesloten afvalemmer voor gebruikte tissues; tijdens de openingsuren van de afdeling Tuberculosebestrijding het gebruik van de wachtkamer tot de bezoekers van die afdeling beperken; spreekuren voor extra kwetsbare groepen (kinderen voor BCG-vaccinatie, HIV-positieven) apart van overige bezoekers plannen; bekende besmettelijke patiënten niet in de wachtkamer laten plaatsnemen, maar op speciale tijden direct onderzoeken/behandelen; hoestende bezoekers actief wijzen op hoesthygiëne en gebruik van tissues, zonodig mondmasker aanreiken, met voorrang onderzoeken/behandelen, zonodig in aparte goed geventileerde ruimte laten plaatsnemen (training van medewerkers hierop!); op het luchtkwaliteittechnische niveau: als ventilatievoud beveelt de werkgroep voor een wachtkamer van gemiddelde grootte en bezetting 2-3 luchtwisselingen per uur 15. In het algemeen zal dit ventilatievoud ruimschoots door tocht worden bereikt. Bij relatief kleine, gesloten wachtkamers, openbare toiletten en kleedhokjes in de druk bezochte, matig-hoog-risico-ggd beveelt de werkgroep aan om, naast eventuele organisatorische aanpassingen, luchtvolume- en CO 2 - metingen te (laten) verrichten en te streven naar 3-6 luchtverversingen per uur; wanneer geen adequate ventilatie kan worden bereikt dient de matig-hoog-risico-ggd luchtdecontaminatie door middel van UV-bestraling te overwegen. op het niveau van de persoonlijke bescherming van de werknemer: geen. 15

17 2.1.3 Voorbeelden In een laag-risico-ggd met een regelmatig normaal gevulde wachtkamer van normale afmetingen, die voorzien is van de standaard hoesthygiënische voorzorgen en van adequate ventilatie (normale CO 2 -concentraties tijdens volle wachtkamer), is het infectierisico niet noemenswaardig verhoogd en behoeven geen extra voorzieningen te worden getroffen. In een matig- en hoog-risico-ggd met een kleine, frequent sterk gevulde wachtkamer met marginale ventilatie (tijdens bezoek hoge CO 2 -concentraties) dient de organisatie van het spreekuur te worden herzien, dient de ventilatie te worden verbeterd en dient UV-bovenluchtaanstraling als aanvullende voorziening te worden overwogen. 2.2 Blootstelling in de algemene functieruimten In de algemene functieruimten (inschrijfbalie, Mantouxkamer, BCG-vaccinatiekamer, röntgenkamer en MRU) heeft geen onderzoek van MTB-bevattend materiaal plaats. Medisch-technische medewerkers (MTM ers) hebben kortdurend, direct contact met bezoekers en zijn als zodanig blootgesteld aan eventueel opgehoeste infectieuze aërosolen. RI&E Het feitelijke infectierisico is onbekend, maar lijkt in het algemeen beperkt. Factoren van invloed op het tuberculose-infectierisico zijn: 1. de tuberculoseprevalentie onder bezoekers GGD; 2. hoestinducerende momenten, zoals diepe inspiratie in de röntgenkamer en in de MRU; 3. het bezoekersaantal; 4. het volume (oppervlak èn plafondhoogte) van de functieruimte; 5. de ventilatie van de ruimte. Mycobacterium bovis BCG vormt geen reëel gezondheidsrisico voor de medewerker en is geen biologisch agens in de zin van de wet (BBA). Een volledige vaccinatiedosis leidt slechts tot een tijdelijke granulomateuze ontsteking met enige ulceratie. De infectie met Mycobacterium bovis BCG kan door de opgewekte tuberculine-overgevoeligheid ten onrechte voor een tuberculoseinfectie worden aangezien. De reconstitutie van de gevriesdroogde stof, het ontluchten van de spuit en het intracutaan spuiten zijn vermijdbare momenten, waarbij een Mycobacterium bovis BCG bevattend aërosol kan ontstaan, een prikaccident kan optreden of een vaccin bevattend spatje in het oog terecht komt. Uit de literatuur is niet gebleken dat hiervoor- naast de lokale hygiëne (zie onder)- preventieve medicamenteuze behandeling noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van dezelfde ruimte voor zowel de Mantouxtest als voor de BCG-vaccinatie houdt het risico van verwisseling in. 16

18 Aanbevelingen op het beleidsmatige niveau: de bezoeker van wie bekend is dat hij op dat moment besmettelijk is of van wie besmettelijkheid zeer waarschijnlijk is, dient als zodanig voor alle bij het onderzoek betrokken medewerkers herkenbaar te zijn (bijvoorbeeld door middel van een gekleurd label op het dossier), zodat deze met extra voorzorgen kan worden behandeld en de MTM er in de functieruimte eventueel zelf (ook) een mondmasker kan dragen; bij voorkeur wordt voor de Mantouxtest en de BCG-vaccinatie een aparte ruimte of een apart deel van een ruimte gebruikt; MTM ers voeren (voorbehouden) medische handelingen uit, waarvoor standaard hygiënische voorzorgen en voorzieningen gelden en waarin zij dus zijn onderwezen (WIP-richtlijnen, richtlijnen MTM); de medische handelingen worden uitgevoerd op gladde, goed te reinigen werkbladen in ruimten met gladde, goed te reinigen vloeren; een prik- of spat accident wordt gemeld aan de arts-tuberculosebestrijding. Buiten een bestaand prikaccidentenprotocol, ter preventie van HIV-/HBV-/HCV-infectie, zijn geen specifieke standaard maatregelen geïndiceerd. op het luchtkwaliteittechnische niveau: ventilatie: de ARBO-kantoornorm van 30m 3 per persoon per uur zal voor de gemiddelde functieruimte (met 2-3 personen) overeenkomen met 2-3 ACH en is naar de mening van de werkgroep toereikend. Voor de druk bezochte, relatief kleine functiekamer van de matig- / hoogrisico GGD beveelt de werkgroep een navenant (in relatie tot de grootte / benutting) hogere ventilatievoud van 3-6 aan; wanneer geen adequate ventilatie kan worden bereikt dient men in de matig- en hoog-risico- GGD luchtdecontaminatie door middel van UV-irradiatie te overwegen. persoonlijke bescherming en werkhygiëne: de hoestende bezoeker steeds beschouwen als besmettelijk tot dit is uitgesloten, deze actief wijzen op hoesthygiëne, gebruik van tissues en zonodig een mondmasker aanreiken; voorkomen dat de bezoeker haar / hem aanhoest, deze het hoofd leren af te wenden en zelf afstand houden en leren door de neus te ademen; te anticiperen op hoestinducerende momenten (bijv. diepe inspiratie voor thoraxfoto); een mondmasker dragen bij werken met de hoestende patiënt die op dat moment (hoogstwaarschijnlijk) besmettelijk is; een spatje met gereconstitueerd BCG-vaccin direct uitspoelen (oogdouche). Voor niet brildragende medewerkers kan een bril met gewoon glas beschermen tegen opspattend vaccin. 17

19 2.3 Blootstelling in de speciale functieruimten 1, Het (ZN) laboratorium Het laboratorium van de afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD kan voor verschillende doeleinden worden gebruikt. Soms heeft alleen (sputum) monsterafname en verzending plaats, in enkele gevallen ook detectie van MTB door middel van microscopisch onderzoek (Ziehl-Neelsen). Evenals in de algemene functieruimte vormt de aërosol, opgehoest door de bezoeker met besmettelijke tuberculose, ook in de laboratoriumruimte een groter risico voor de medewerker dan de technische werkzaamheden. De kans dat een bezoeker van het laboratorium besmettelijk is, is echter aanmerkelijk groter dan in de andere functieruimten door risicoselectie op bezoekers. Aanbevelingen met betrekking tot ZN-laboratorium en spreekkamer moeten daarom als additioneel aan de aanbevelingen voor de algemene functies c.q. ruimten worden beschouwd. Gezien de verschillende aanwezigheid van laboratoriumfuncties bij GGD en worden deze hieronder apart beschreven en de daarbij behorende risico s geïnventariseerd. Elders opgehoeste sputummonsters in ontvangst nemen De verpakking kan onvoldoende zijn, het materiaal kan aan de buitenkant zitten en aan de hand van de ontvangende medewerker komen (infectie via huidwondje of ingestie). Het betreft een buitengewoon klein en vermijdbaar risico dat eenvoudig kan worden beheerst door het in acht nemen van goede (hand)hygiëne, zoals voorgeschreven in de VMT 12 en in de WIP-richtlijn voor laboratoriumhygiëne 25. Bemonstering anders dan via ophoesten/sputuminductie: klierpunctie / pleurapunctie Na punctie kan een prikaccident optreden met als gevolg infectie met MTB bevattend materiaal via de huid. Het risico is zeer beperkt en te vermijden door veilig te werken (veilige microbiologische techniek (VMT, tabel 1) met de standaard hygiënische voorzorgen zoals het gebruik van een naaldcontainer. Een prikaccident dient te worden gemeld. De ZN- / auraminekleuring van directe, niet geconcentreerde monsters Enkele GGD en verrichten ZN- / auraminekleuring van directe, niet geconcentreerde monsters. De werkruimte kan worden beschouwd als een limited service laboratory 18, in tegenstelling tot de echte microbiologische laboratoria, omdat MTB er niet wordt gekweekt. Gezien de kleine omvang van de bacteriepopulatie in niet-geconcentreerde monsters is de kans op (infectieuze) aërosolvorming zeer beperkt. In verschillende fasen kunnen theoretisch toch aërosolen ontstaan: het openen van sputumcontainers; het uitstrijken van het materiaal; het uitgloeien van de öse; het indrogen; de hittefixatie. 18

20 Het betreft relatief geringe risico s die eenvoudig zijn te beperken. De aërosolen zijn klein van volume (vergeleken met die in de ophoestruimte) en bevatten relatief weinig levensvatbare bacteriën (vergeleken met de bewerking van geconcentreerde monsters of gekweekt materiaal). Daarnaast bestaat een klein maar reëel risico op een prikaccident, bijvoorbeeld door verwonding aan een scherp objectglas 26. Aanbevelingen op het beleidsmatige niveau: hoewel het hier op het eerste gezicht manipulatie van categorie 3 Biologische Agentia betreft, is er geen sprake van werken met MTB in de zin van het Besluit Biologische Agentia (zie Hoofdstuk 2, '1). Beheersingsniveau 3 als beschreven door de NVVM is dan ook niet van toepassing. Uitvoering dient wel volgens Veilige Microbiologische Techniek (bijlage 1) te geschieden 12. De hier uitgevoerde aërosolinducerende handelingen dienen te worden verricht in een biologisch veiligheidskabinet klasse I 24. In verband met de carcinogeniciteit van de gebruikte kleurstoffen dient de toepassing daarvan in een zuurkast plaats te hebben. op het luchtkwaliteittechnische niveau: het ventilatievoud van het ZN-laboratorium is bij voorkeur > 3 ACH. persoonlijke bescherming en werkhygiëne: voor het reinigen van grotere met sputum of pus gecontamineerde oppervlakken eventueel 1:1000 verdunning huishoudbleekmiddel-oplossing tot een alternatief voor lyorthol beschikbaar komt, zie ook WIP-richtlijnen nrs.17a en 42a en literatuurreferenties ). Overige oppervlakken kunnen huishoudelijk (met zeep of quaternaire ammoniumverbindingen) worden gereinigd en zonodig met chloor in lagere concentratie (250 ppm.) worden gedesinfecteerd 30. persoonlijke bescherming als bij overige functieruimten De sputum ophoestruimte Sputumafname vindt in een apart daarvoor bestemde ruimte plaats 1 daar bij deze verrichting het vrijkomen van een infectieuze aërosol niet te vermijden is. Hierdoor is dit de functie(ruimte) met verreweg het grootste infectierisico voor de medewerker van de GGD (overigens is spontaan in de buitenlucht op laten hoesten een veilig alternatief). Een drietal situaties kan worden onderscheiden: 1. de bezoeker hoest spontaan op* ; 2. sputuminductie m.b.v. de inhalerboy*; 3. tracheaspoeling verricht door de medewerker die zich dichtbij de opgewekte aërosol bevindt [* in situaties 1 en 2 bevindt de medewerker zich tijdens het ophoesten niet in de ruimte]. 19