Een abces uitgaande van een odontogene ontsteking

Transcriptie

1 Spijkervet e.a.: Abces uitgaande van een odontogene ontsteking F.K.L. Spijkervet A. Vissink G.M. Raghoebar Een abces uitgaande van een odontogene ontsteking Ontstaan, behandeling en uitbreidingen in het orofaciale gebied Samenvatting Trefwoorden: Mondziekten en kaakchirurgie Odontogene ontsteking Odontogene ontstekingen zijn voor de tandarts-algemeen practicus een vrijwel dagelijks optredend probleem. In een aantal gevallen ontwikkelen deze ontstekingen zich tot een abces. Dit artikel behandelt het ontstaan, de behandeling en de uitbreidingen in het orofaciale gebied van abcessen met een odontogene oorzaak in het hoofd-halsgebied. Evenals bij ontstekingen elders in het lichaam zijn het optreden, het verloop en de behandeling afhankelijk van de afweer van de patiënt, van microbiële factoren en van omgevingsfactoren. SPIJKERVET FKL, VISSINK A, RAGHOEBAR GM. Een abces uitgaande van een odontogene ontsteking. Ontstaan, behandeling en uitbreidingen in het orofaciale gebied. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: Uit de afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Datum van acceptatie: 24 november Adres: Dr. F.K.L. Spijkervet AZ Groningen Postbus RB Groningen Inleiding Odontogene ontstekingen zijn voor de tandarts-algemeen practicus een vrijwel dagelijks voorkomend probleem. Door de klinische presentatie kunnen deze ontstekingen complexe en daardoor vaak moeilijk te hanteren problemen voor de behandelaar opleveren. Odontogene ontstekingen kunnen zich beperken tot een weinig actief proces maar kunnen ook leiden tot een ernstige, levensbedreigende situatie. Het ontstaan en het klinische verloop van een ontsteking, ook in geval van odontogene ontstekingen, hangen af van de afweer van de patiënt, van microbiële factoren en van omgevingsfactoren (MacFarlane en Samaranayake, 1989; Topazian en Goldberg, 1994; Stegenga et al, 2000). Bij de mens worden drie afweersystemen onderscheiden: de lokale, de humorale en de cellulaire afweer (Roitt et al, 1996; Stegenga et al, 2000). Als één van deze drie componenten niet goed functioneert, kan een vertraagde genezing of een ernstig verloop van een ontstekingsproces het gevolg zijn. Algemene ziektebeelden die leiden tot immuundeficiënties alsook medicatie met antibiotica, immunosuppressiva en cytostatica kunnen de immuniteit verminderen. Een goede beoordeling van het afweersysteem is nodig om bij een acute ontsteking een adequaat behandelplan op te stellen. Bij een gezonde volwassen persoon is de samenstelling van de orale flora in de mond vrij constant (Macfarlane en Samaranayake, 1989; Samaranayake en Macfarlane, 1990; Topazian en Goldberg, 1994). Mede door deze lichaamseigen flora krijgen vreemde bacteriën gewoonlijk niet de kans te koloniseren. Dit wordt kolonisatieresistentie genoemd. Veranderingen in de mondholte kunnen leiden tot veranderingen in de kolonisatieresistentie. Hierdoor kan de samenstelling van de mondflora wijzigen en een meer pathogeen karakter krijgen. Als bacteriën toegang krijgen tot de diepere weefsellagen kunnen ze daar een ontsteking veroorzaken, mogelijk gevolgd door de vorming van een abces. Ook een exacerbatie van een chronische ontsteking kan met abcesvorming gepaard gaan. De definitie van een abces is ophoping van pus in een niet gepreformeerde, dus niet vooraf bestaande holte. Een abces heeft de neiging zich aan anatomische grenzen als spieraanhechtingen en fasciën te houden. Bij doorbraak door deze anatomische grenzen ontstaan gemakkelijk (ernstige) uitbreidingen in het orofaciale gebied. Met andere woorden als een abces wordt vastgesteld, dient dit abces snel te worden behandeld om (ernstige) uitbreidingen te voorkomen. Odontogene ontstekingen Odontogene ontstekingen kunnen worden onderscheiden naar de lokalisatie ten opzichte van het oorzakelijke gebitselement: periapicale ontsteking: ontsteking rondom de wortelpunt van een gebitselement met een necrotische pulpa; pericoronaire ontsteking: ontsteking in de weefsels rond de kroon van een niet volledig doorgebroken gebitselement, meestal een verstandskies in de onderkaak; parodontale ontsteking: ontsteking op de bodem van een verdiepte parodontale pocket. Exacerbatie met abcesvorming wordt vooral gezien bij periapicale en pericoronaire ontstekingen. Parodontale abcessen zijn meestal van beperktere omvang en veroorzaken gewoonlijk minder complicaties. In dit artikel worden daarom alleen de periapicale en de pericoronaire ontstekingen behandeld. Periapicale ontsteking Bij een periapicale ontsteking is altijd sprake van een niet vitale pulpa. Via de apex van het gebitselement kunnen uit de necrotische pulpa toxinen of microorganismen in het periapicale gebied vrijkomen die kunnen leiden tot het vormen van een periapicaal granuloom met resorptie van het periapicale bot. Vaak 120 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) april

2 betreft het een chronische ontsteking waarvan de patiënt niets merkt. Bij verstoring van de afweer van de patiënt, bijvoorbeeld in geval van ernstige verkoudheid of griep, of bij verstoring van het evenwicht tussen de virulentie van de betrokken micro-organismen en de lichaamseigen afweer, kan de chronische ontsteking opvlammen. Dit wordt een acute exacerbatie genoemd. Daarna kan de ontsteking zich uitbreiden, allereerst tot een acute periostitis en een subperiostaal en submukeus abces. De fase van de ontsteking is bepalend voor de in te stellen behandeling. Afb. 1. Schematische weergave van de ontwikkeling van een acuut veretterd periapicaal granuloom. Acuut veretterd periapicaal granuloom Bij een acute exacerbatie van een periapicaal granuloom, ook wel periapicaal abces genoemd, is sprake van een acute verettering van het granuloom (afb. 1). Deze fase van de ontsteking wordt gekenmerkt door een steeds toenemende pijn. De aanvankelijk zeurende pijn wordt snel heftiger en krijgt een kloppend karakter. De patiënt kan de pijn vaak goed lokaliseren, dat wil zeggen dat hij goed in staat is het oorzakelijke gebitselement aan te wijzen. Het betrokken gebitselement voelt vaak te hoog aan en is pijnlijk bij aanraking. Bij dichtbijten neemt de pijn toe. Warme en koude dranken hebben geen invloed. Soms heeft de patiënt soortgelijke klachten al eerder gehad. Bij onderzoek van de mondholte moet worden gelet op gebitselementen met een grote restauratie of een diepe caviteit, wortelresten en verkleurde gebitselementen. Meestal is de mucosa in het gebied van de apex van het oorzakelijke gebitselement pijnlijk bij palpatie. Op de röntgenfoto (tandfilm) is meestal een radiolucentie rond de apex te zien. Als de apex erg oppervlakkig is gelegen, kan het granuloom zich ook voornamelijk buiten het bot bevinden. Op de röntgenfoto is dan geen resorptie van bot te zien. Vaak is wel sprake van drukpijn in de apicale regio van het oorzakelijke gebitselement en/of is een kleine zwelling in deze regio te palperen. De behandeling van een acuut veretterd periapicaal granuloom bestaat uit het openen van het gebitselement en het vijlen van de wortelkanalen tot voorbij het foramen apicale. Meestal zal dan (enige) pus uit het periapicale gebied afvloeien via het wortelkanaal en heeft de gebruikte vijl een onaangename geur. De pusdrainage moet voldoende zijn om het gebitselement in dezelfde zitting, na goed spoelen met natriumhypochloriet, weer tijdelijk af te sluiten met calciumhydroxide en een noodrestauratie. Als de pus bij voortduring blijft opwellen en bij afsluiting van het gebitselement steeds weer heftige pijn optreedt, is het beter het gebitselement open te laten. Als het oorzakelijke gebitselement niet kan worden geopend, bijvoorbeeld doordat een aanwezige wortelstift niet kan worden verwijderd of omdat het wortelkanaal (deels) is geoblitereerd, kan een zogenaamde trepanatie ( Schröderse Luftung ) worden uitgevoerd. De pus uit het veretterd granuloom vloeit dan onmiddellijk af, waarop de pijn sterk vermindert. Een drain behoeft niet te worden aangebracht. In geval van een acuut veretterd periapicaal granuloom bij een overigens gezonde patiënt is toepassing van een antibioticum nooit geïndiceerd als afvloed van pus is verkregen. Als de acute klachten voorbij zijn, dient in het oorzakelijke gebitselement een goede wortelkanaalbehandeling te worden uitgevoerd. Een apexresectie is meestal niet geïndiceerd (Lindeboom, 2004). Als extractie van een gebitselement met een acuut veretterd periapicaal granuloom is geïndiceerd, kan dit zonder restricties op de gebruikelijke wijze onder lokale anesthesie worden uitgevoerd. Aangezien na extractie altijd een goede drainage van de pus via de alveole ontstaat, is uitbreiding van de ontsteking of ontwikkeling van een alveolitis niet te verwachten. Acute periostitis en subperiostaal abces Bij uitstel van diagnostiek of behandeling van een acuut veretterd periapicaal granuloom door patiëntfactoren, meestal angst voor de behandeling, dreigt verdere exacerbatie. Dit kan lokaal zijn in de vorm van een acute periostitis of een subperiostaal abces. Ook kan direct een uitbreiding in de weke delen ontstaan. De acute periostitis en het subperiostaal abces zijn te beschouwen als de eerste fase van de uitbreiding van een periapicale odontogene ontsteking. Deze uitbreiding verloopt langs de weg van de minste weerstand. Dit is vrijwel altijd in buccale richting. Eén tot twee dagen na het ontstaan van een niet of niet adequaat behandeld acuut veretterd periapicaal granuloom kan een acute periostitis ontstaan ten gevolge van prikkeling van het periost door ontstekingsmediatoren. Veelal is het buccaal over de apex gelegen bot door het voorafgaande chronische periapicale ontstekingsproces al geresorbeerd en bestaat een direct contact tussen het granuloom en het periost. Vervolgens ontstaat ophoping van pus onder het periost, het subperiostaal abces. Ten opzichte van de pijn bij een acuut veretterd periapicaal granuloom neemt bij het ontstaan van een subperiostaal abces de pijn snel en sterk toe. Dit kan worden verklaard uit de uitgebreide nociceptieve innervatie van het periost. Palpatie van de zwelling om fluctuatie aan te tonen, is zeer pijnlijk en meestal niet te verdragen. De hevige pijn, het meestal nog geringe Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) april 121

3 Spijkervet e.a.: Abces uitgaande van een odontogene ontsteking oedeem van de lippen of de wang en het tijdsverloop zijn bepalend voor de diagnose. De behandeling bestaat uit incisie en drainage van het abces. Bij een goede afvloed van de pus is bij een voor het overige gezonde patiënt geen antibioticum geïndiceerd. Submukeus abces Als een subperiostaal abces niet wordt behandeld, ontstaat na twee tot drie dagen een submukeus abces. Kenmerkend hierbij is dat de heftige pijn sterk afneemt doordat het periost wordt doorbroken, waarmee de spanning op het periost vermindert. Tegelijkertijd ontstaat zowel intra- als extraoraal een sterke zwelling (afb. 2a en b). Het oedeem van de weke delen voelt vaak week-elastisch aan. In de mond is de omslagplooi in de regio van het oorzakelijke gebitselement geheel verstreken en heeft een hyperemisch aspect. Soms schemert de pus gelig door. Bij palpatie kan fluctuatie worden opgewekt. Dit is, in tegenstelling tot palpatie bij het subperiostaal abces, meestal niet pijnlijk. De primaire behandeling bestaat, evenals voor het subperiostaal abces, uit incisie en drainage. Als de acute fase van de ontsteking voorbij is, kan dezelfde behandeling van het oorzakelijke gebitselement worden uitgevoerd als bij een acuut veretterd periapicaal granuloom. Ondersteuning met een antibioticum is zelden geïndiceerd. Dit is alleen het geval wanneer geen drainage van de pus kan worden verkregen of als, bijvoorbeeld bij immuun-gecompromitteerde patiënten, de algemene weerstand van de patiënt onvoldoende is. Abcesincisie en drainage Onder lokale anesthesie worden mucosa en periost in de vrije mucosa tot op het bot geïncideerd. Dit wordt meestal onmiddellijk gevolgd door afvloed van pus (afb. 2c-e). Om goede pusafvloed te verkrijgen, is het soms noodzakelijk het geopende abces met een stomp instrument te exploreren (afb. 2f). Meestal wordt de incisie gelegd op het punt met de grootste bolling, maar soms moet daarvan worden afgeweken. De incisie moet zich immers bij voorkeur in het incisietraject van de eventueel later uit te voeren apexresectie bevinden en bovendien moet rekening worden gehouden met de lokale anatomische structuren, bijvoorbeeld het foramen mentale. Daarna wordt de wond gespoeld met fysiologisch zout en wordt een gaasdrain aangebracht om te voorkomen dat de incisie te snel weer dichtvalt, waardoor weer pusophoping kan optreden (afb. 2g-i). Dagelijks moet het geopende abces worden gespoeld en de drain worden verwisseld. Bij een goede respons op de behandeling kan de drain na twee dagen worden verwijderd en de definitieve behandeling van het oorzakelijke gebitselement worden uitgevoerd. Als het abces zich op een moeilijk te bereiken plaats bevindt, kan verwijzing naar een kaakchirurg verstandig zijn. Evenals in de vorige fasen van de acute ontsteking verdient het aanbeveling het oorzakelijke gebitselement te openen, het wortelkanaal tot voorbij de apex te ruimen en het kanaal te spoelen met natriumhypochloriet. Als geen pusafvloed meer uit het wortelkanaal wordt verkregen, kan het gebitselement tijdelijk met calciumhydroxide worden afgesloten. Na de acute fase dient een definitieve endodontische behandeling te worden uitgevoerd. Hoewel zelfs bij een uitgebreid granuloom of een radiculaire cyste met veel botresorptie een goede endodontische behandeling in potentie een afdoende behandeling is, wordt in deze gevallen ook vaak besloten tot een apexresectie met verwijdering van het granuloom of de cyste. Als extractie van het gebitselement de aangewezen behandeling is, kan dit direct geschieden op voorwaarde dat de behandeling zonder uitgebreid manipuleren en zonder kans op een wortelfractuur kan worden uitgevoerd. Met moeilijke extracties wordt bij voorkeur gewacht tot de ontsteking na de abcesincisie in een rustiger fase is gekomen. Een antibioticum als ondersteunende behandeling is bij gezonde personen nooit geïndiceerd, mits het abces door de incisie voldoende is ontlast (goede afvloed van pus en/of beluchting van de abcesholte) en er geen verdere uitbreiding van het ontstekingsproces dreigt. Pericoronaire ontstekingen Een pericoronaire ontsteking of pericoronitis is een frequent voorkomende odontogene ontsteking waarbij de weke delen rondom de kroon van een doorbrekend gebitselement zijn betrokken. Dit kan rond de kroon van ieder doorbrekend gebitselement ontstaan, zowel in de tijdelijke als in de blijvende dentitie. De meest voorkomende locatie is de doorbrekende derde molaar in de onderkaak. Ruimtegebrek in de onderkaak veroorzaakt een relatief lange doorbraaktijd met een daarbij behorend langdurig aanwezig restant van het tandzakje, het operculum. De ruimte onder het operculum vormt een ideale voedingsbodem voor micro-organismen die zich hierin koloniseren en een ontsteking veroorzaken. Meestal betreft het een chronische ontsteking. Bij een acute exacerbatie kan pusvorming optreden die geen uitweg kan vinden, waardoor zich zeer snel een submukeus abces kan ontwikkelen. Acute pericoronitis wordt gekenmerkt door pijn en roodheid van het operculum en de omliggende gingiva. Bij acute pericoronitis van een derde molaar in de onderkaak klaagt de patiënt over kloppende pijn in het retromolare gebied. Beweging van de onderkaak is meestal pijnlijk en slechts in beperkte mate mogelijk. De pijn kan uitstralen. Wanneer de hyperemie en het oedeem van het operculum zich hebben uitgebreid naar de farynxbogen is ook slikken pijnlijk. Vaak is sprake van een vieze smaak, die wordt versterkt bij zuigen aan het ontstoken gebied. Aan de wang is meestal een oedemateuze zwelling zichtbaar, die zich uitbreidt 122 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) april

4 a Afb. 2. Submukeus abces. a. Extraoraal beeld. De rechter wang is gezwollen. b. Intraoraal beeld. De omslagplooi in de regio is verstreken. c. Na toediening van lokale anesthesie krijgt de mucosa een anemisch aspect. d. Op het punt met de grootste bolling wordt in de vrije mucosa een incisie gemaakt. e. Na incisie van de mucosa vloeit pus af. f. Om goede pusafvloed te verkrijgen is het soms noodzakelijk het geopende abces met een stomp instrument te exploreren. g. De abcesholte wordt gespoeld met een fysiologische zoutoplossing. h. De drain wordt ingebracht zonder de incisie geheel af te sluiten. i. Drain in situ. b c d e f g h i Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) april 123

5 Spijkervet e.a.: Abces uitgaande van een odontogene ontsteking 3 4a 4b Afb. 3. Huidfistel als gevolg van een persisterende odontogene ontsteking van een bovencuspidaat. Afb. 4. Subcutaan abces. Klinisch beeld (a), incisie en drainage (b). naar het submandibulaire gebied. De kaakhoek is vaak niet goed afgegrensd. De zwelling voelt vast-elastisch aan bij palpatie en fluctuatie is niet op te wekken. Oedeemvorming in de musculus pterygoideus medialis en de musculus masseter draagt vaak bij aan de toch al aanwezige beperking van de mondopening (trismus). De mondopening bedraagt meestal niet meer dan één tot twee vingerbreedtes. Wanneer de trismus sterk toeneemt, moet men bedacht zijn op verdere uitbreiding van de ontsteking in de weke delen. De behandeling van een acute pericoronitis dient primair gericht te zijn op het tot rust brengen van het acute stadium. Meestal wordt de ruimte onder het operculum gespoeld met een oplossing van één deel fysiologisch zout en één deel 3% waterstofperoxide. Zonodig wordt het overliggende operculum verwijderd. In een rustiger stadium kan het oorzakelijk gebitselement worden verwijderd indien hiervoor een indicatie bestaat, bijvoorbeeld in het geval van een geretineerde derde molaar (Jansma et al, 2004). Afhankelijk van de ligging van het oorzakelijke gebitselement, de noodzaak tot verwijderen en de klinische toestand van de patiënt kan het oorzakelijke gebitselement ook direct in het acute stadium worden verwijderd. Een niet behandelde acute pericoronitis kan zich ontwikkelen tot een zelfstandige ontsteking in de weke delen. Er kan als eerste een pericoronair abces ontstaan als de pusafvloed van onder het operculum stagneert. Dit abces kan zich verder uitbreiden tot een cellulitis, een flegmone of een logeabces. Het klinische beeld is conform het beeld bij de uitbreiding van een periapicale ontsteking. In het submandibulaire gebied zijn de lymfeklieren vaak vast elastisch gezwollen en palpatiegevoelig. De zwelling van de wang kan zo toenemen dat de onderkaakrand niet goed meer is af te grenzen. Ook de trismus neemt sterk toe, de mond kan meestal niet meer dan 5 mm worden geopend. De primaire behandeling is weer incisie en drainage. Afhankelijk van de lokale anatomische verhoudingen kan een acuut veretterd granuloom zich niet alleen naar buccaal, maar ook naar palatinaal of, minder frequent, naar linguaal uitbreiden. Uitbreiding naar palatinaal wordt gezien bij een sterk naar palatinaal gekipte radix van een laterale bovenincisief en de palatinale radix van een (pre)molaar. Dit manifesteert zich meestal als een forse, maar begrensde zwelling van het palatum die de mediaanlijn niet overschrijdt. Door de stugge palatinale mucosa is het klinische beeld minder heftig dan bij een abces aan de buccale zijde. Uitbreiding van een acute periostitis en een subperiostaal abces naar linguaal resulteert in een sublinguaal abces. Er is dan sprake van een forse zwelling van de mondbodem met soms een hoogstand van de tong en slikklachten. Een linguaal abces gaat meestal uit van een naar linguaal gekipte radix van een eerste of tweede premolaar. De behandeling van deze abcessen is in principe dezelfde als bij de buccale uitbreidingen. Als een submukeus abces onbehandeld blijft, kan een perforatie van de mucosa ontstaan en daardoor kan dan pusafvloed plaatsvinden. Soms treedt niet een perforatie op van de mucosa, maar van de huid van de wang of de kin (afb. 3). Het is beter dit te voorkomen door in een eerder stadium in te grijpen. De patiënt behoeft dan niet onnodig veel pijn te lijden en de kans op verspreiding van de ontsteking in de weke delen wordt daarmee voorkomen. Wanneer de ontsteking zich richting de huid uitbreidt, ontstaat eerst een stadium met een infiltraat in de huid. Door de massale ophoping van ontstekingscellen wordt de huid ter plaatse vurig rood en voelt warm aan. Bij uitblijven van behandeling ontstaat na enkele dagen centraal in dit infiltraat enige verweking. Een dergelijk stadium ontwikkelt zich eenvoudig tot een subcutaan abces dat via een extraorale benadering moet worden gedraineerd (afb. 4). Ernstige uitbreidingen van odontogene ontstekingen in de weke delen van het orofaciale gebied zijn een cellulitis, een flegmone en een uitbreiding naar de loges in het hoofd-halsgebied (logeabces). Hierbij kunnen zelfs levensbedreigende situaties ontstaan wanneer de ontsteking zich uitbreidt naar de borstholte (mediastinitis). Verdere uitbreiding in de weke delen Cellulitis Een cellulitis is een diffuse uitbreiding van een ontsteking met verspreiding van pus in het losmazig bindweefsel en een neiging tot afgrenzing. Deze ontsteking kan zich in twee tot drie dagen uit een subperiostaal abces ontwikkelen als de verspreiding van de pus 124 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) april

6 5 6a 6b gemakkelijker naar de weke delen plaatsvindt dan naar buccaal of palatinaal/linguaal. De wijze van uitbreiding is vooral geassocieerd met de ligging van de apices ten opzichte van de musculus mylohyoideus en de musculus buccinator. In geval van een zich ontwikkelende cellulitis verspreidt de pus zich in de mondbodem of in de wang zonder dat het tot pusophoping komt. De patiënt krijgt een fors gezwollen hyperemisch gelaat dat pijnlijk is bij palpatie (afb. 5), voelt zich ziek en heeft hoge koorts (> 38,5 C). Een patiënt die met een cellulitis bij een tandarts komt, moet onmiddellijk naar een kaakchirurg worden verwezen. Vrijwel altijd moet de patiënt in een ziekenhuis worden opgenomen en is intraveneuze toediening van een hoge dosis antibioticum noodzakelijk. Door de diffuse verspreiding van de pus heeft een ontlastende incisie geen zin. Bij een succesvolle medicamenteuze behandeling organiseert de ontsteking zich tot een infiltraat, mede door de neiging tot afgrenzing. Bij palpatie is in het centrum van het infiltraat een drukpijnlijk gebied vast te stellen. De huid is dan vaak verkleurd van rood tot blauwrood. De lichaamseigen afweer is samen met het antibioticum in staat het proces te genezen. Wanneer het infiltraat centraal verweekt, ontstaat een subcutaan abces, dat spontaan kan doorbreken waardoor een huidfistel ontstaat. Deze geneest meestal met een lelijk litteken. Mede om deze reden is het verstandig spontane doorbraak van een subcutaan abces niet af te wachten, maar de patiënt voor incisie en drainage te verwijzen naar een kaakchirurg. Het subcutane abces wordt extraoraal gedraineerd door middel van een huidincisie. Tevens wordt een drain aangebracht. Een dergelijk abces wordt tweemaal per dag gespoeld. Op geleide van het verbeterde klinische beeld kan de drain meestal na drie tot vier dagen spoelen worden verwijderd. Flegmone Volgend op een subperiostaal abces kan de ontsteking zich ook zodanig uitbreiden dat pus zich in de weke delen verspreidt zonder neiging tot afgrenzing. Men spreekt dan van een flegmone die zich kenmerkt door een zich zeer snel uitbreidende pusvorming vanuit de weke delen naar de verschillende loges in het hoofdhalsgebied. De ontstaansduur van een flegmone is gelijk aan die van een cellulitis. Behalve een forse zwelling van het gelaat is ook sprake van uitbreiding hiervan in de hals en de nek (afb. 6). De patiënt is ernstig ziek en heeft hoge koorts (> 39,5 C). Een flegmone kan niet alleen direct vanuit een subperiostaal abces ontstaan, maar ook als verdere uitbreiding vanuit een al gedraineerd logeabces. Ook bij een flegmone moet de patiënt met spoed in een ziekenhuis worden opgenomen en moet een hoge dosis antibioticum intraveneus worden toegediend. Bovendien zal in deze gevallen wel worden overgegaan tot incisie en drainage van de aanwezige abcessen (afb. 7). Dit gebeurt gewoonlijk onder algehele anesthesie. Incisie en drainage leiden namelijk naast pusafvloed ook tot beluchting van de loges. Aangezien een flegmone vaak wordt veroorzaakt door anaërobe micro-organismen is een goede beluchting van de loges belangrijk bij het tot stilstand brengen van de snelle uitbreiding van dit ontstekingsproces. Hierbij kan sprake zijn van een zogenaamde fasciitis necroticans: de ontsteking breidt zich uit langs de fasciën van de halsspieren en leidt aldaar tot necrose. Vaak is dan behandeling op een ziekenhuisafdeling voor intensieve zorg noodzakelijk omdat er een levensbedreigende situatie kan ontstaan in de vorm van sepsis, ademhalingsproblemen en thoracale uitbreiding met ontwikkeling van mediastinitis. In Nederland komt dit een enkele keer per jaar voor. Vaak is de oorzaak niet eens een uitgebreide odontogene ontsteking, maar een simpele extractie of een endodontische behandeling van een gebitselement. Uitbreiding naar de loges van het hoofd-halsgebied De wijze van uitbreiding van een ontsteking vanuit het orale gebied naar de loges van het hoofd-halsgebied Afb. 5. Cellulitis met het opvallende hyperemische aspect van de huid. Afb. 6. Flegmone. Frontaal aanzicht (a), lateraal aanzicht (b). Afb. 7. Flegmone. In algehele anesthesie zijn de verschillende loges in het hoofd-halsgebied geëxploreerd en gedraineerd. Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) april 125

7 Spijkervet e.a.: Abces uitgaande van een odontogene ontsteking Tabel 1. Uitbreiding van odontogene ontstekingen (Stegenga et al, 2000). Gebitselement Meest waarschijnlijke Samenhang Spier Plaats van richting van uitbreiding met niveau abcedering spieraanhechting Maxilla Centrale incisief Labiaal Onder M. orbicularis oris Labiale omslagplooi Laterale incisief Labiaal, Onder M. orbicularis oris Labiale omslagplooi soms naar palatinaal - - Palatinaal Cuspidaat Labiaal, Onder M. levator angulis oris Labiale/buccale soms naar palatinaal omslagplooi Labiaal Boven M. levator angulis oris Hoektand regio Premolaar Buccaal Onder M. buccinator Buccale omslagplooi Molaar Buccaal Onder M. buccinator Buccale omslagplooi Buccaal, Boven M. buccinator Buccale omslagplooi soms naar palatinaal - - Palatinaal Mandibula Incisief Labiaal Boven M. mentalis Labiale omslagplooi Cuspidaat Labiaal Boven M. depressor angulis oris Labiale omslagplooi Premolaar Buccaal Boven M. buccinator Buccale omslagplooi Eerste molaar Buccaal Boven M. buccinator Buccale omslagplooi Buccaal Onder M. buccinator Buccale regio Linguaal Boven M. mylohyoideus Sublinguale omslagplooi Tweede molaar Buccaal Boven M. buccinator Buccale omslagplooi Buccaal Onder M. buccinator Buccale regio Linguaal Boven M. mylohyoideus Sublinguale regio Linguaal Onder M. mylohyoideus Submandibulaire regio Derde molaar Linguaal Onder M. mylohyoideus Submandibulaire regio wordt bepaald door de anatomische structuren en de zwaartekracht (tab. 1 en 2). De uitbreiding volgt gewoonlijk de weg van de minste weerstand. Het ontstekingsproces passeert niet de spieraanhechtingen en het bot, maar vindt vooral plaats via losmazig bindweefsel en vet en langs fasciën en bloedvaten. Vooral spieren en hun fasciën spelen een belangrijke rol. De musculatuur in het aangezichtsgebied kan grofweg worden verdeeld in de kauw- en de mimische musculatuur. Door het ontbreken van een fascia superficialis in het gebied van de Tabel 2. Mogelijke loges voor uitbreiding van odontogene ontstekingen tot logeabces (Stegenga et al, 2000). Locatie Bovenkaak Onderkaak Mogelijke uitbreiding Infratemporale loge Fossa pterygopalatina Parafaryngeale loge Pterygomandibulaire loge Submentale loge Perimandibulaire loge Pterygomandibulaire loge Sublinguale loge Submandibulaire loge Parafaryngeale loge Tabel 3. Redenen voor verwijzing naar een kaakchirurg in geval van orofaciale ontstekingen (Stegenga et al, 2000). Snel progressieve ontsteking Problemen met ademhaling Problemen met slikken Uitbreiding in de loges Koorts boven 39,5 C Ernstige trismus (mondopening < 5 mm) Dreigende sepsis infraorbitale, nasale, orale, buccale en mentale musculatuur bestaat in deze gebieden nauwelijks weerstand tegen uitbreiding van een acute ontsteking. In de zygoma-, temporalis- en parotideomassetericaregio en in de mondbodem en de hals is uitbreiding naar het huidgebied minder gemakkelijk door de stevige fasciën. Logeabcessen vanuit de bovenkaak gaan meestal uit van de molaren, terwijl ontstekingen vanuit de premolaren en incisieven zich over het algemeen tot de mondregio beperken in de vorm van een submukeus abces en vervolgens naar intraoraal doorbreken. Abcessen in de buccale ruimten gaan meestal uit van molaren in de boven- of onderkaak. De uitbreiding vanuit de onderkaak hangt af van de lengte van de wortels van de gebitselementen en de lokalisatie van de apices ten opzichte van de musculus mylohyoideus. Antibioticumbeleid Bij (exacerbaties van) odontogene ontstekingen is het meestal niet nodig de behandeling te ondersteunen met een antibioticum. De belangrijkste pijler voor de behandeling van odontogene ontstekingen is drainage. Een antibioticum is alleen geïndiceerd als geen pusdrainage kan worden bereikt. Dit kan aan de orde zijn bij een acuut veretterd periapicaal granuloom aan een gebitselement dat is voorzien van een stiftopbouw, bij een acute periostitis, bij een cellulitis, bij een flegmone of als het een immuungecompromitteerde patiënt betreft. Het antibioticum van keuze wordt bepaald door het type en de virulentie van het oorzakelijke micro-organisme en door patiëntenfactoren zoals overgevoeligheid. Belangrijke karakteristieken bij het maken van een keuze voor een antibioticum bij odontogene ontstekingen zijn: Een odontogene ontsteking is meestal een menginfectie uitgaande van de orale flora. Bij kweken kunnen doorgaans meer dan vijf verschillende soorten micro-organismen worden vastgesteld. De bij een odontogene ontsteking betrokken aërobe micro-organismen zijn meestal streptokokken. Soms worden stafylokokken gevonden. Anaërobe micro-organismen worden bij meer dan de helft van de odontogene ontstekingen gevonden. Het betreft meestal Bacteroides species, Fusobacteriën, en Prevotella species. 126 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) april

8 Een aantal anaërobe bacteriën heeft een hogere intrinsieke pathogeniciteit. Als de groeiomstandigheden gunstig zijn, kunnen deze micro-organismen aanleiding geven tot exacerbatie. Bovendien is dan vaak sprake van een snelle uitbreiding in de weke delen. Door het acute karakter van een odontogene ontsteking wordt in de genoemde uitzonderingsgevallen een antibioticum in eerste instantie op empirische gronden voorgeschreven. Wanneer na een abcesincisie een antibioticum is geïndiceerd, dient de pus altijd te worden gekweekt om te beoordelen of de ingestelde behandeling effectief is. Na het bekend worden van de kweekuitslag kan het nodig zijn het antibioticumbeleid aan te passen. Het middel van eerste keus is bijna altijd een penicilline. Vanwege het spectrum en de gewenste toedieningsvorm wordt meestal amoxicilline voorgeschreven, driemaal daags 500 mg. Wanneer binnen 48 uur onvoldoende verbetering in de situatie van de patiënt optreedt (aanhoudende malaise, koorts, enzovoorts), dienen de diagnose en de therapie te worden heroverwogen. Vaak moet dan een tweede antibioticum gericht op anaërobe micro-organismen worden voorgeschreven. Meestal wordt hiervoor metronidazol toegepast, driemaal daags 500 mg. Wanneer uitbreiding naar de loges in het hoofd-halsgebied dreigt, zich een cellulitis heeft ontwikkeld of sprake is van een flegmone, wordt de patiënt in een ziekenhuis opgenomen en dient het antibioticum intraveneus te worden toegediend. Redenen voor verwijzing Het merendeel van de odontogene ontstekingen kan door de algemeen practicus snel en adequaat worden behandeld. Sommige ontstekingen zijn echter potentieel levensbedreigend en maken een additionele invasieve medicamenteuze en/of chirurgische behandeling noodzakelijk. Het is belangrijk dat een tandarts deze situaties tijdig herkent en de patiënt met spoed verwijst. Hiertoe is een aantal criteria van belang (tab. 3). Onmiddellijke verwijzing is geïndiceerd in geval van: snel progressieve ontsteking: als de patiënt zich één tot twee dagen na het ontstaan van de acute ontsteking presenteert met een grote zwelling, koorts, heftige pijn en daaraan gerelateerde symptomen, kan er een potentieel levensbedreigende situatie zijn; bemoeilijkte ademhaling (stridor): bij een acute ontsteking met uitgebreide zwelling van de weke delen, bijvoorbeeld de mondbodem, kan de ademweg onvoldoende vrijheid hebben; in liggende positie treden ademhalingsproblemen op; de patiënt kan meestal moeilijk praten en heeft een zware ademhaling; slikklachten: bij patiënten die een forse zwelling en een trismus hebben ontwikkeld, kan zelfs het speeksel niet meer worden weggeslikt; dit is een ernstig teken, want het betekent dat een sterke vernauwing in het gebied van de oro- en hypofarynx is opgetreden met een grote kans op een acute obstructie van de ademweg. Andere redenen voor onmiddellijke verwijzing naar een kaakchirurg zijn lichaamstemperatuur boven de 39,5 C, een mondopening van minder dan 5 mm en dreiging van sepsis, gekenmerkt door wijde pupillen, mondademhaling en dehydratie. In dergelijke situaties is sprake van een ernstig zieke patiënt met een ontoereikende lichaamseigen afweer, waarbij opname in een ziekenhuis is geïndiceerd. Epiloog Odontogene ontstekingen vallen primair onder het behandelarsenaal van de tandarts-algemeen practicus. Soms is door het complexe en onvoorspelbare verloop van deze ontstekingen overname van de behandeling door een kaakchirurg noodzakelijk. Met goede kennis van en inzicht in de ontwikkeling en mogelijke uitbreidingen van odontogene ontstekingen kan onnodig lijden van patiënten worden voorkomen. Literatuur JANSMA J, SCHOEN PJ, RAGHOEBAR GM, VISSINK A. Dentoalveolaire chirurgie voor de tandarts: verwijdering van derde molaren. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: LINDEBOOM JAH. Chirurgische apicale endodontie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: MACFARLANE TW, SAMARANAYAKE LP. Clinical oral microbiology. Londen: Wright, ROITT I, BROSTOFF J, MALE D. Immunologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, SAMARANAYAKE LP, MACFARLANE TW. Oral candidiasis. Londen: Wright, STEGENGA B, VISSINK A, BONT LGM DE. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, TOPAZIAN RG, GOLDBERG MH. Oral and maxillofacial infections. Philadelphia: Saunders, The odontogenic abscess. Aetiology, treatment and involvement in the orofacial region. Odontogenic infections are a common problem in daily practice. Occasionally, an odontogenic infection evolves an abscess. This article discusses the aetiology, the treatment and the involvement of odontogenic abscesses in the oro-facial region. Their occurrence, course and treatment are depending on the patient s immune response, and on microbial and environmental factors. Summary Key words: Oral and maxillofacial surgery Odontogenic infection Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) april 127