Het ziekenhuis AZ Maria Middelares ging in op deze uitdaging in partnerschap met de Huisartsenvereniging Gent en de Huisartsenkring Schelde - Leie.

Transcriptie

1 Eindrapport Multidisciplinair kwaliteitsproject FOD Volksgezondheid Klinische paden voor de globale aanpak van obesitas en gerelateerde aandoeningen zoals diabetes, hypertensie en hart- en vaataandoeningen Het klinisch pad obesitas van huisarts tot specialist als werkinstrument. Transmurale samenwerking in het herkennen en voorkomen van overgewicht, obesitas en zijn complicaties. Dr. Taelman Paul 1, Dr. Meganck Karel 2, Dr. Willems Lily 3, Dr. Matthijs Johan 2, Dr. Van Elsen Jan 3, Dr. De Wagter Xavier 1, Dr. Kluyskens Yves 1, Dr. Van Thillo Jozef 1, Dhr. Timmermans Luc 1. Indien u wil reageren: luc.timmermans@azmmsj.be 1 Dit project werd mogelijk gemaakt, dankzij de steun van de FOD Volksgezondheid. 1 AZ Maria Middelares, Gent 2 Huisartsenkring Schelde - Leie 3 Huisartsenkring Gent

2 Ter inleiding Personen die kampen met zwaarlijvigheid hebben een sterk verhoogde kans tot het ontwikkelen van suikerziekte, hoge bloeddruk en een te hoog cholesterolgehalte. Deze aandoeningen hebben op zichzelf een sterk verhoogd risico voor het krijgen van hartaandoeningen. Men lijdt aan overgewicht indien men een Body Mass Index (BMI) heeft tussen 25,0 en 29,9 kg/m² en aan zwaarlijvigheid indien men een BMI heeft hoger dan 30 kg/m². In 2004 lanceerde het FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu een oproep tot indienen van multidisciplinaire kwaliteitsprojecten met als thema: Klinische paden voor de globale aanpak van obesitas en gerelateerde aandoeningen zoals diabetes, hypertensie, hart en vaataandoeningen. Het ziekenhuis AZ Maria Middelares ging in op deze uitdaging in partnerschap met de Huisartsenvereniging Gent en de Huisartsenkring Schelde - Leie. Het onderzoek Deel 1. Wordt zwaarlijvigheid opgespoord? 1.1 Inleiding In het AZ Maria Middelares bekeken we een aantal dossiers van 2 groepen patiënten, opgenomen voor de behandeling van ziekten die als een klassiek gevolg van overgewicht en zwaarlijvigheid worden beschouwd. In de eerste groep ging het om patiënten die een overbruggingsoperatie aan de kroonslagaders van het hart (een zogenaamde coronaire bypassoperatie - CABG) ondergingen. In de tweede groep ging het om patiënten opgenomen voor de behandeling van suikerziekte (diabetes mellitus type 2) of de verwikkelingen van deze aandoening. De keuze voor deze beide groepen was gebaseerd op het feit dat het in de twee gevallen om ziektebeelden gaat waarvan de diagnose steunt op objectieve afwijkingen, los van een subjectieve interpretatie door een gezondheidswerker. 1.2 Methodologie Het onderzoek was een retrospectief onderzoek, een techniek waarbij een aantal dossiers uit het verleden worden geanalyseerd. Het betrof hier patiënten opgenomen in de jaren 2001, 2002 en 2003 en die aan bepaalde selectiecriteria voldeden. Voor de analyse van de dossiers werden enkel patiënten weerhouden die in het ziekenhuis zelf van in het begin van de aandoening waarvoor zij werden opgenomen, ook werden behandeld. Patiënten die vanuit andere ziekenhuizen alleen werden verwezen voor een onderzoek of een operatie in het kader van een diagnose of een behandeling werden buiten beschouwing gelaten. Enkel patiënten in de leeftijdscategorie tussen 40 en 75 jaar werden in de studie opgenomen. Dit is de groep waarvan een behandeling van overgewicht of zwaarlijvigheid op korte termijn een invloed kan hebben op het voorkomen van verwikkelingen van overgewicht of zwaarlijvigheid. In de dossiers bekeken we of de ziekte waarvoor de patiënt werd opgenomen, kaderde in een breder probleem van overgewicht of zwaarlijvigheid. Precies bij dergelijke patiënten diende de behandelende arts overgewicht of zwaarlijvigheid te herkennen én vast te stellen of de patiënt naast de aandoening waarvoor opname, ook nog andere verwikkelingen vertoonde die voor behandeling in aanmerking kwamen. Als voorbeeld voor de informatie die opgezocht werd vermelden we onder meer: - De leeftijd, geslacht, lengte, gewicht en vermelding van de body mass index (BMI); - Vermelding van aanwezigheid van vooraf reeds vastgestelde ziektes zoals hoge bloeddruk, suikerziekte, een verhoogd cholesterolgehalte en of de patiënten daarvoor reeds behandeld werden; - Of zij al dan niet rookten; - Metingen van bloeddruk; Pg. 1

3 - Recente bepalingen in het laboratorium van het suikergehalte, cholesterolwaarden en van het hemoglobine A1c bij diabetespatiënten (dit laatste is een test die leert hoe de graad van regeling van suikerziekte is in de laatste 2 à 3 maand); - Of in het dossier vermeld stond of een patiënt leed aan overgewicht of zwaarlijvigheid; - Of er een aanzet werd gegeven tot behandeling ven overgewicht of zwaarlijvigheid. Voor de selectie van de dossiers gebruikten we 2 registratiemethodes. Voor de patiënten die een overbruggingsoperatie (CABG) ondergingen kon beroep worden gedaan op het registratiesysteem van het hartcentrum. Voor de patiënten opgenomen voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 en de verwikkelingen hiervan, gingen we uit van de gegevens geregistreerd als minimaal klinische gegevens (MKG). Bij de verplichte MKG registratie wordt de hoofddiagnose van opname aangeduid met een code evenals de nevendiagnosen van belang voor de behandeling en de duur van opname in het ziekenhuis. De gebruikte MKG codes voor mellitus type 2 en de verwikkelingen zijn 250.x0 en 250.x Resultaten Patiënten die een overbruggingsoperatie aan de kroonslagaders (CABG) ondergingen. In deze groep van de patiënten analyseerden we de dossiers van 158 patiënten. De leeftijd van deze patiënten lag doorgaans boven 60 jaar. De geregistreerde gegevens omtrent de appreciatie van het gewicht van de patiënt, samengevat in figuur 1, vermelden wanneer een patiënt als zwaarlijvig obees werd beschouwd en wanneer niet. Obesitas bij CABG patiënten BMI verdeling bij CABG patiënten Ja 30,0-34,9 > 35 < 25,0 Neen 25,0-29,9 Figuur 2 toont daarentegen de verdeling van de BMI van de patiënten. Daaruit bleek dat meer dan de helft leed aan overgewicht (BMI tussen 25,0 en 29,9 kg/m²) en dat ongeveer 15 % zelfs leed aan zwaarlijvigheid (BMI > 29,9 kg/m²). Dat betekent dat in een aantal gevallen de patiënten niet werden herkend als zwaarlijvig of dat er geen correct onderscheid werd gemaakt tussen patiënten met een normaal gewicht, patiënten met een overgewicht of patiënten met zwaarlijvigheid. Pg. 2

4 Vele van deze hartpatiënten vertoonden ziekten die meer voorkomen bij personen met overgewicht of met zwaarlijvigheid. Dit wordt gedocumenteerd in figuur 3 en 4. % diabetes bij CABG volgens BMI % van de patiënten < 25 > 25 Neen Ja BMI Figuur 3. Voorkomen van diabetes mellitus type 2 bij patiënten die een overbrugging van de kroonslagaders (CABG) ondergingen, ingedeeld naar gelang zij een normaal gewicht (BMI < 25) of een overgewicht tot zwaarlijvigheid (BMI > 25) vertoonden. Uit figuur 3 kan afgeleid worden dat diabetes bijna tweemaal zo vaak voorkomt bij patiënten met overgewicht die op hun beurt al meer aan diabetes lijden dan de doorsnee bevolking. % AHT bij CABG volgens BMI 70 % van de patiënten Neen Ja 0 < 25 > 25 BMI Figuur 4. Voorkomen van hoge bloeddruk (arteriële hypertensie - AHT) bij patiënten die een overbrugging van de kroonslagaders (CABG) ondergingen, ingedeeld naar gelang zij een normaal gewicht (BMI < 25) of een overgewicht tot zwaarlijvigheid (BMI > 25) vertoonden. Uit figuur 4 kan afgeleid worden dat hoge bloeddruk nog meer voorkwam bij patiënten met overgewicht die op hun beurt al erg vaak aan hoge bloeddruk leden. Oorzaak en gevolg versterken elkaar. Pg. 3

5 Vele van deze patiënten waren nog actief roker of (recent) ex-roker, zoals blijkt uit figuur 5. Dit is des te opmerkelijker vermits deze groep patiënten met zeer ernstig vaatlijden er zou moeten toe komen om helemaal niet meer te roken. Rookgedrag bij CABG patiënten Ex-roker Roker Nooit Figuur 5. Verhouding tussen rokers, ex-rokers en personen die nooit gerookt hebben in de groep patiënten die een overbrugging van de kroonslagaders (CABG) ondergingen Patiënten opgenomen voor de behandeling van suikerziekte of de verwikkelingen daarvan. In deze groep van patiënten analyseerden we de dossiers van 95 patiënten. De leeftijd van deze patiënten was bijna uitsluitend ouder dan 50 jaar. Ook in deze groep gingen we na of deze patiënten ook daadwerkelijk herkend waren als personen met een overgewicht of zwaarlijvigheid. In de analyse van de dossiers werd daarover vaak geen appreciatie gevonden, zoals blijkt uit figuur 6. Een objectieve indeling in de retrospectieve analyse was moeilijk omdat vaak essentiële gegevens ontbraken om de BMI te berekenen, deels door de beperking die wij onszelf oplegden bij de manier van analyse van de dossiers. Van de patiënten waarvan de gegevens gekend waren wordt de verdeling volgens de BMI getoond in figuur 7. Terwijl de arts in 41 % van de gevallen de aanwezigheid van overgewicht of zwaarlijvigheid expliciet vermeldde, bleek dit in werkelijkheid dubbel zo vaak te zijn, namelijk in 81 % van de gevallen. Aanwezigheid van overgewicht of obesitas bij patiënten met diabetes mellitus type 2 Verdeling BMI diabetespatiënten 16% 19% < 25 Ja Geen appreciatie 22% 25,0-29,9 30,0-34,9 > 34,9 Neen 43% Figuur 6. Aanwezigheid van overgewicht of zwaarlijvigheid bij patiënten met diabetes mellitus type 2,volgens de appreciatie van de behandelende geneesheer. Figuur 7. Aanwezigheid van overgewicht of zwaarlijvigheid bij patiënten met diabetes mellitus type 2, ingedeeld volgens BMI. Uit de analyse bleek ook dat vele factoren van belang voor het voorkomen van verwikkelingen van diabetes mellitus, heel vaak niet onder controle waren. Dit is een gegeven dat uit nationaal en internationaal onderzoek gekend is. Dit was in deze onderzoekspopulatie niet anders. Pg. 4

6 Figuren 8 en 9 tonen deze gegevens voor een tweetal belangrijke parameters. Bij een aantal patiënten ontbraken data van tijdens de hospitalisatieperiode die werd geanalyseerd. HbA1c bij diabetespatiënten % van de patiënten < 6,0 6,1-7,0 7,1-8,0 8,1-9,0 > 9,0 HbA1c in % Figuur 8. Graad van controle van de diabetes mellitus bij de groep patiënten opgenomen voor de behandeling van hun diabetes of de verwikkelingen daarvan, uitgedrukt als het hemoglobine A1c (HbA1c), een laboratoriumtest die de graad van regeling van de diabetes aangeeft in de laatste 2 à 3 maand (streefcijfer < 7,0 %). Bloeddrukcontrole < 130 < 80 Bloeddruk in mm Hg > 130 > 90 Diastolisch Systolisch % van de patiënten Figuur 9. Mate van controle van de bloeddruk in de groep van patiënten opgenomen voor de behandeling van type 2 diabetes en de verwikkelingen daarvan, uitgedrukt als % van het aantal patiënten waarvan de bloeddrukwaarden vielen in een van de drie categorieën, van respectievelijk de bovendruk (systolische bloeddruk) of de onderdruk (diastolische bloeddruk). In deze groep diabetespatiënten waren er vaak andere ziektebeelden aanwezig, zoals hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden en aantasting van de slagaders. Dit was verwacht voor een populatie die reeds wat ouder is, met een hoog percentage overgewicht en zwaarlijvigheid, opgenomen voor de behandeling van de diabetes en de verwikkelingen. Ook hier werd deze informatie niet altijd teruggevonden. Pg. 5

7 Figuur 10 geeft daarvan de illustratie Aantal Geen data Ja neen 0 Vaatlijden AHT Hyperlipemie Aanwezigheid van andere ziekten Figuur 10. Het voorkomen van andere ziektebeelden naast diabetes, bij de groep van patiënten opgenomen voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 of de verwikkelingen ervan. (AHT: Arteriële hypertensie). Ter afronding van het deel van de resultaten, kunnen we nog vermelden dat in de aanbevelingen van de artsen gesproken werd over de noodzaak tot vermageren maar dat er daartoe weinig concrete stappen werden ondernomen. 1.4 Reflecties over deze analyse. Uit deze analyses leerden we het volgende: 1. Artsen schatten, net zoals andere mensen, vaak de aanwezigheid van overgewicht of zwaarlijvigheid slecht in, ook wanneer er objectieve gegevens zijn zoals lengte en gewicht. Wellicht gaat de arts vaak eerder af op een visuele indruk, op het zicht. Er dient dus meer aandacht te zijn voor het gebruik van de objectieve, beschikbare gegevens zoals lengte, gewicht en de BMI. 2. Ook voor andere parameters, zoals laboratoriumwaarden van suiker, cholesterol, cholesterolfracties en bloeddruk, geldt dat de interpretatie van afwijkende waarden niet altijd correct gebeurt. Dit kan leiden tot het niet stellen van een diagnose of het niet herkennen van de aanwezigheid van verwikkelingen van overgewicht of zwaarlijvigheid. 3. De middelomtrek van de patiënten is een parameter die in de laatste jaren meer en meer op de voorgrond is komen te staan. Uit de retrospectieve analyse is gebleken dat aan deze parameter zelden aandacht werd besteed. 4. Ziekenhuisartsen zijn terecht meestal erg geconcentreerd op hun eigen specialisatie. Op zichzelf is dat goed. Het gevaar bestaat wel dat zij daardoor minder oog hebben voor de bredere context van de patiënt. Dit geldt zowel voor het stellen van diagnosen als voor de behandeling van aandoeningen. Dit leidt er toe dat aan de aandoeningen, die optreden samen met het probleem waarvoor de patiënt wordt gezien in het ziekenhuis maar waarvoor hij/zij niet echt werd verwezen, minder aandacht wordt besteed. Hierdoor wordt wellicht een kans gemist om ook deze problemen aan te pakken. 5. Het is vaak niet eenvoudig om in medische dossiers snel en op een gestructureerde wijze basisgegevens terug te vinden die van belang zijn om het geheel van een patiënt te beoordelen. Dit geldt met name voor de niet op computer beheerde dossiers. Een doorgedreven informatisering en uniformisering van de medische deeldossiers over de grenzen van het ziekenhuis en de specialismen heen én aan het bed van de patiënt zou dit kunnen opvangen. 6. In de medische dossiers van de tweede lijn ontbreken vaak gegevens die wellicht wel gekend zijn in de eerste lijn. Er stelt zich echter een probleem van onvoldoende goede communicatie van de eerste naar de tweede lijn. Pg. 6

8 Deel 2. Naar een gezamenlijke aanpak door huisarts en specialist. 2.1 Tot stand komen van het klinisch pad, opstellen van het screeningsdocument en het ontwerpen van een poster. Na de retrospectieve analyse werd in overleg tussen de verantwoordelijke artsen van de Huisartsenvereniging Gent en de Huisartsenkring Schelde - Leie enerzijds en het team van het AZ Maria Middelares anderzijds besloten om een klinisch pad uit te schrijven en daarbij als hulpmiddelen een screeningsdocument op te stellen en een poster te ontwerpen. Het Centrum voor Ziekenhuis -en Verplegingswetenschap van de KULeuven hanteert de volgende omschrijving van een klinisch pad: Een klinisch pad is een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren. Het is een middel om een patiëntgericht programma op een systematische wijze te plannen en op te volgen. Klinische paden worden ontwikkeld van uit twee perspectieven, met name: kwaliteitsverbetering en kosten/efficiëntie Concrete doelstellingen van het klinisch pad obesitas Het klinisch pad obesitas moet: o Eenvoudig en doorzichtig zijn; o Toelaten vroegtijdig vast te stellen welke personen overgewicht of eventueel zwaarlijvigheid vertonen; o Vaststellen wie van deze personen een verhoogde kans heeft op verwikkelingen van overgewicht en zwaarlijvigheid of deze reeds ontwikkeld heeft; o Zo dicht mogelijk bij de patiënt starten; o Uitgaan van eenvoudig te meten parameters Poster Om het klinisch pad zo dicht mogelijk te laten vertrekken van bij de patiënt zelf werd een poster opgemaakt. De poster zal uitgehangen worden in de wachtzaal van de huisarts. In principe kan deze poster echter op elke plaats waar mensen komen voor gezondheidsproblemen, zoals de apotheek, gezondheidscentra, een arbeidsgeneeskundige dienst, worden geafficheerd. De poster zelf staat afgebeeld in de diapresentatie van dit werk. Door middel van een poster wordt de nieuwsgierigheid van de patiënt geprikkeld en wordt hij/zij ertoe aangezet zijn/haar eigen middelomtrek te meten. Wanneer deze valt boven de vermelde grenzen, wordt de patiënt ertoe aangezet hierover met de huisarts te spreken Screeningsdocument De kern van het klinisch pad staat uitgetekend op het screeningsdocument, dat eveneens is opgenomen in de diapresentatie van dit werk. Het klinisch pad is gefocusd op mannen vanaf 45 jaar en vrouwen vanaf 55 jaar. In deze leeftijdsgroep zullen vaker mensen voorkomen met verwikkelingen van overgewicht of zwaarlijvigheid dan in jongere leeftijdsgroepen met eenzelfde gewichtsprobleem. Door het tijdig evalueren kunnen sommige verwikkelingen voorkomen worden of onder controle gebracht worden om ernstige gevolgen in de toekomst te voorkomen. Door te focussen op deze leeftijdscategorie en risico-individuen zal de opbrengst in termen van het voorkomen en behandelen van ziekte groter zijn in verhouding tot de ingezette middelen dan bij een jongere leeftijdsgroep. De aanpak van overgewicht en zwaarlijvigheid bij een jongere leeftijdsgroep is meer een onderwerp voor een globale aanpak in het kader van de algemene volksgezondheid. Het klinisch pad is transmuraal, dit wil zeggen dat het de grenzen tussen de eerste (thuissituatie) en de tweede lijn (ziekenhuis) overschrijdt. Het pad kan patiënten selecteren die er baat bij hebben om verwezen te worden naar de tweede lijn. Het screeningsdocument beoogt vijf doelstellingen: o Herkennen van een verhoogde buik -of middelomtrek; o Evalueren van de weerslag van overgewicht of zwaarlijvigheid op de gezondheid; Pg. 7

9 o Behandelen van de verwikkelingen; o Verwijzen naar de tweede lijn ingeval de verwikkelingen de grens van de eerste lijn overschrijden en een specialistisch advies vereisen; o Informeren van de tweede lijn, niet alleen over het ziektebeeld waarvoor verwezen wordt naar de specialist, maar ook over de bredere context waarin het ziektebeeld zich afspeelt. Dit moet het handelen in de tweede lijn doelmatiger maken Het doorlopen van het klinisch pad. De eerste stap in het klinisch pad is het selecteren van mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie van respectievelijk 45 jaar en ouder voor de man en 55 jaar en ouder bij de vrouw. De tweede stap is de bepaling van de buikomtrek of middelomtrek als belangrijkste criterium en dan lengte, gewicht en de BMI. Bij personen met een verhoogde buikomtrek, zal in de derde stap de bloeddruk worden bepaald en zullen enkele eenvoudige laboratoriumbepalingen worden uitgevoerd. Op grond van deze criteria bepaalt de arts of de patiënt lijdt aan het zogenaamd metabool syndroom. Het metabool syndroom is een ziektebeeld waarbij een aantal ziekten zoals zwaarlijvigheid, suikerziekte, hoge bloeddruk, hoge gehalten aan vetstoffen in het bloed, vaatwandverkalkingen, enz. meer samen voorkomen dan verwacht. Het onderliggend ziektemechanisme dat de verbinding tussen deze ziektebeelden vormt is nog altijd niet geheel duidelijk. Wel duidelijk is dat het heeft te maken met een weerstand in het lichaam tegen de werking van insuline. Deze weerstand is des te meer uitgesproken naarmate er meer overgewicht is. De betekenis van het metabool syndroom voor de patiënt is dat het gepaard gaat met een verhoogd risico op vooral hart -en bloedvaatziekten en dit op relatief jongere leeftijd. Het kan aldus aanleiding kan geven tot vroegtijdige ziekte, handicap of overlijden. In de vierde stap zal de huisarts, naast het vaststellen van de aanwezigheid van het metabool syndroom, ook nagaan of er andere factoren zijn die de kans op hart -en vaatziekten verhogen. Op grond van deze resultaten kan de huisarts nu bepalen bij de patiënten met een verhoogde middelomtrek welke de beste verdere aanpak is, afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn van afwijkingen in het bloedonderzoek en het al dan niet aanwezig zijn van andere risicofactoren voor hart -en bloedvaatziekten. Daartoe voorziet de laatste stap in het klinisch pad in gebundelde aanbevelingen van de verschillende gezondheidsautoriteiten over de behandelingsmodaliteiten en over de redenen tot verwijzing naar de tweede lijn voor advies en behandeling. Deze aanbevelingen gaan terug op de op evidentie gebaseerde principes van deskundig medisch handelen. 2.2 Resultaten van de voormeting met het screeningsdocument. In de periode maart en april 2006 werd het screeningsdocument getest in beide huisartskringen die tezamen 24 patiënten evalueerden. Eén patiënte had een normale buikomtrek en werd buiten beschouwing gelaten. In de steekproef zaten 16 mannen en 7 vrouwen. Deze evaluatie gebeurde op initiatief van de huisarts zelf. Er was nog geen poster als uitgangspunt om de patiënt zelf er toe aan te zetten zelf over het probleem na te denken en de vraag te stellen. De karakteristieken qua middelomtrek en BMI zijn vermeld in tabel 1. Middel-omtrek BMI Gemiddeld Spreiding Gemiddeld Spreiding Mannen ,3 24,0 36,6 Vrouwen ,1 29,0 46,5 Tabel 1. Karakteristieken qua middelomtrek en BMI van de groep patiënten geëvalueerd in het kader van de validering van het screeningsdocument voor het klinisch pad obesitas. Pg. 8

10 De frequentie van voorkomen van de kenmerken van het metabool syndroom en het aantal patiënten die lijden aan het metabool syndroom staan vermeld in tabel 2. Frequentie van voorkomen van de kenmerken van het metabool syndroom Verhoogde bloedsuikerspiegel Verlaagd HDL-cholesterol Verhoogde triglyceriden Verhoogde bloeddruk Metabool syndroom Mannen 8/16 2/16 10/16 12/16 11/16 Vrouwen Tabel 2. De frequentie van het voorkomen van de componenten van het metabool syndroom in de groep van patiënten geëvalueerd in het kader van de validering van het screeningsdocument voor het klinisch pad obesitas. 4/7 2/7 3/7 6/7 4/7 2.3 Reflecties omtrent het opstellen en het gebruik van het screeningsdocument en de poster. Uit de discussies omtrent het opstellen en het gebruik van het screeningsdocument en de poster leerden we het volgende: 1. Het aankaarten van een chronisch gezondheidsprobleem is geen evident gebeuren wanneer de patiënt de huisarts raadpleegt voor een andere, vaak acute pathologie. Door de groep van de huisartsen werd het nut van een poster als eye-opener voor de patiënt onderstreept. 2. Het wetenschappelijk belang dat gehecht wordt aan de middelomtrek als eerste instrument om een onderscheid te maken tussen patiënten die best nagekeken worden op eventuele problemen en patiënten voor wie dit minder op de voorgrond staat, is ook voor de huisartsen een nieuw gegeven. Het opstellen van een klinisch pad dat uitgaat van de middelomtrek is voor de huisartsen dus ook een nieuwe invalshoek. 3. Het medisch dossier in de eerste lijn bevat vaak alle elementen die nodig zijn om patiënten die lijden aan het metabool syndroom te herkennen. De uitzondering is de meting van de middelomtrek waarvan de bepaling tot nu toe slechts in beperkte mate gebeurde. Het huidig project kan helpen om deze parameter meer ingeburgerd te maken. 4. Alhoewel de gegevens die nodig zijn om een patiënt te herkennen die lijdt aan het metabool syndroom wel terug te vinden zijn in het medisch dossier, liet het gebruik van het klinisch pad toe aan de huisarts om de problematiek van de patiënt in een breder kader te zien. In dit opzicht is het gebruik van het klinisch pad ook een eye-opener voor de huisarts naar de problematiek van overgewicht, zwaarlijvigheid en het voorkomen van de eventuele gevolgen daarvan. 5. Informatisering van het medisch dossier kan ook in de eerste lijn in belangrijke mate helpen om gegevens snel terug te vinden in een dossier. Informatisering is ook belangrijk voor een vlotte en volledige gegevensoverdracht in geval van verwijzing van een patiënt van de eerste naar de tweede lijn. 6. Het samenbrengen van meerdere wetenschappelijke richtlijnen in eenzelfde klinisch pad laat toe op een snelle en toegankelijke wijze uit te maken in welke gevallen een advies van de tweede lijn nuttig en gewenst is. 7. Er konden in de door het onderzoeksteam geraadpleegde literatuur geen wetenschappelijke richtlijnen gegeven worden die een concreet antwoord formuleren op de vraag wanneer een cardiologisch advies nuttig is bij een asymptomatische patiënt die op grond van het klinisch pad wordt beschouwd als iemand met een verhoogd risico op hart- en bloedvatziekten. Bij ontstentenis daarvan werd een voorzichtig advies tot verwijzing geformuleerd op basis van de gegevens van de SCORE card voor België. 8. Evaluatie van de data uit de beperkte steekproef geeft toch een aantal punten ter overweging, met reserve gezien de beperkte grootte van de steekproef en de manier van patiëntenselectie: o Opvallend is het hoge aantal patiënten (65 %) die toch aan het metabool syndroom lijden; Pg. 9

11 o De relatief hogere middelomtrek en de hogere BMI bij onderzochte vrouwen in de steekproef geeft de indruk dat de arts het overgewicht bij vrouwen visueel onderschat en pas bij meer uitgesproken overgewicht een onderzoek zal voorstellen; o Het kleiner aantal vrouwen in de steekproef kan berusten op toeval, maar kan ook teruggaan op het nog steeds verkeerdelijk heersend idee bij vele artsen dat vrouwen minder kans hebben op hart- en bloedvaatziekten; o Een verontrustend hoog aantal personen blijkt te roken. Bij de patiënten die lijden aan het metabool syndroom rookt liefst 9 op de Aanvankelijk hadden de artsen van de eerste lijn hun reserves ten aanzien van het federaal project. Het project wil namelijk de aanpak van problemen sturen in de eerste lijn uitgaande van ziekenhuizen en artsen uit de tweede lijn. Bij projecten tussen eerste en tweede lijn is het noodzakelijk om van in het begin alle partijen te contacteren. Op deze manier kan van bij de opstart van een project reeds constructief inhoudelijk worden gewerkt, in plaats van voorafgaandelijk (veel) tijd te spenderen in territoriale afbakening. 3. Van knelpunt naar mogelijkheden en samenwerking. 3.1 Naar een integratie met de 5 andere projecten. De aanpak van overgewicht, zwaarlijvigheid en de gevolgen van deze aandoeningen, speelt op een zeer breed terrein. Aan de ene kant liggen de allereenvoudigste preventiemaatregelen te nemen in het gezin, op school en in (sport)verenigingen. Aan de andere kant staat de uitzonderlijke chirurgische behandeling en de opvolging van patiënten met een extreem overgewicht. Daartussen in bevindt zich de dagdagelijkse praktijk van de huisarts en van de ziekenhuisarts. Al deze mensen werken elk op hun terrein aan de aanpak van problemen van overgewicht en zwaarlijvigheid. In dit breed terrein situeert zich het project van de partners van het ziekenhuis AZ Maria Middelares en de Huisartsenvereniging Gent en de Huisartsenkring Schelde - Leie. Het project is een transmuraal project. Het ene been van het project staat volop in de huisartsenwereld. Dit moet hem/haar toelaten de patiënten op te sporen bij wie er een probleem optreedt en dit dan ook aan te pakken. Het andere been van het project geeft een instrument om een vlotte communicatie te bekomen tussen de eerste en de tweede lijn met uitwisseling van de nodige gegevens. Dit laat toe te komen tot een correcte en verantwoorde vraagstelling bij verwijzing naar de tweede lijn. Dit laat ook toe herhaalonderzoeken te vermijden. Het efficiënt beheren van middelen komt de kosten baten afweging van de behandeling van de patiënt ten goede, en is ook ten voordele van andere patiënten. Of anders gezegd méér gezondheid voor hetzelfde geld door een goed beheer. In het scala van de projecten die werden voorgesteld en uitgewerkt situeert het voorgestelde deelproject zich dus op de scharnier tussen de eerste en de tweede lijn. Het hoofddoel is het herkennen van overgewicht en zwaarlijvigheid en van de verwikkelingen ervan door een vroegtijdige opsporing. Het tweede doel is een betere behandeling van de verwikkelingen. 3.2 Toekomst: nationaal gewikt en gewogen. Naast het onderzoek naar de succesfactoren in de preventie van de complicaties van zwaarlijvigheid hebben 5 andere ziekenhuizen, samen met hun huisartsenkringen, deelaspecten binnen de problematiek van zwaarlijvigheid onderzocht. In opvolging van de bevindingen in elk van de projecten wordt momenteel onderzocht of de 6 projecten kunnen gebundeld worden. De doelstelling is te komen tot een nationale richtlijn voor een globale aanpak van overgewicht en zwaarlijvigheid in België. Dankbetuigingen: graag willen wij hier toch een dankbetuiging toevoegen voor mensen zoals Mireille Ongena, Valerie Taelman, de huisartsen van de kringen, en alle niet nader genoemde personen die meewerkten aan het project. Pg. 10