Een systematische review naar de prevalentie van gevorderde recessie na immediate en conventionele solitaire implantaatbehandelingen.

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Een systematische review naar de prevalentie van gevorderde recessie na immediate en conventionele solitaire implantaatbehandelingen. Nele HOOGHE Promotor: Prof. dr. Jan Cosyn Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Een systematische review naar de prevalentie van gevorderde recessie na immediate en conventionele solitaire implantaatbehandelingen. Nele HOOGHE Promotor: Prof. dr. Jan Cosyn Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

4 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef. Datum

5 DANKWOORD Dank aan mijn promotor, prof. dr. J. Cosyn, voor de tijd, het vele werk, de tips en begeleiding. Ook dank aan Pieter voor het geduld, denkwerk, nalezen en de praktische hulp. Als laatste zeker nog dank aan mijn omgeving voor het creëren van een goed werkmilieu en de ondersteuning.

6 INHOUD Abstract... 1 Inleiding... 2 Materiaal en methode... 4 Studie selectie... 4 Uitkomstvariabelen... 4 Zoek strategie... 5 Beoordeling van de studiekwaliteit... 5 Statistische Analyse... 7 Resultaten... 8 Zoekresultaten... 8 gevorderde interproximale recessie gevorderde midfaciale recessie Majeure deficiëntie van de processus alveolaris Esthetische aspecten van het behandelresultaat Discussie interproximale recessie Midfaciale recessie Deficiëntie van de processus alveolaris Esthetiek Besluit Referentielijst... 24

7 ABSTRACT Doel: Bij immediate implantaatbehandelingen werd frequent midfaciale recessie gerapporteerd. Het doel van deze systematische review is de prevalentie van gevorderde recessies na immediate (IIT) en conventionele (CIT) solitaire implantaatbehandelingen te documenteren en mogelijke risicofactoren te identificeren. Materiaal en methodes: Via een elektronische zoekopdracht (PubMed, Web of Sience en Cochrane Library) en door het overlopen van referentielijsten van relevante artikels werden zo veel mogelijk klinische studies over IIT en/of CIT voor solitaire tandvervanging verzameld. De artikels dienden informatie te verschaffen over minimum één van de volgende variabelen: gevorderde interproximale recessie (>1 mm), gevorderde midfaciale recessie (>1 mm), gemiddelde interproximale recessie, gemiddelde midfaciale recessie, vulling van de embrasure space, majeur deficit van de processus alveolaris, esthetische beoordeling van het zachte weefsel en het oordeel van de patiënt over de esthetiek. De studies werden door twee onderzoekers geselecteerd op basis van strikte selectiecriteria. Resultaten: Zestien van de 195 papers werden geselecteerd. Slechts 4 artikels rapporteerden over de prevalentie van gevorderde midfaciale recessie na IIT en/of CIT. Drie artikels handelden over IIT en vertoonden een lage prevalentie van gevorderde midfaciale recessie ( 8%). Twee van deze studies waren prospectieve case series met een strenge patiëntenselectie behandeld door ervaren clinici volgens strikte chirurgische en restauratieve protocols. Eén was een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin geen significant verschil in midfaciale recessie tussen de verschillende behandelconcepten werd gevonden. Wegens een vermoedelijk gebrek aan power en een zeer korte follow-up (6 maanden) kan deze conclusie niet als definitief overgenomen worden. Zowel na CIT als na IIT was majeure deficiëntie van de processus alveolaris een veel voorkomende complicatie (15-20%), zoals aangetoond in drie van de vier studies die rapporteerden over deze parameter. Gevorderde interproximale recessie lijkt na beide behandelconcepten zelden voor te komen. Conclusie: Het is aan te raden IIT alleen onder strikte condities uit te voeren omdat alleen dan voorspelbare zachte-weefselniveaus aangetoond zijn. Gezien majeure deficiëntie van de processus alveolaris een veel voorkomende complicatie is na solitaire implantaatbehandelingen, zou augmentatie van de zachte weefsel en/of kam-preservatie vaker overwogen moeten worden. 1

8 INLEIDING Verschillende systematische reviews tonen aan dat, ten minste voor de klassieke uitkomstvariabelen, conventionele implantaatbehandelingen voorspelbaar en succesvol zijn (Creugers et al. 2000, Berglundh et al. 2002, den Hartog et al. 2008, Jung et al. 2008). Klinische respons, bot remodellage en complicaties voldoen echter niet meer om het gehele resultaat van een implantaatbehandeling te beschrijven. Patiënten focussen namelijk steeds meer op de esthetische aspecten van het behandelresultaat. Onder wetenschappers groeit dan ook de interesse in zachte-weefseldynamiek, objectieve esthetische beoordelingen en patiëntgerichte resultaten. De tijd tussen het tandverlies en de implantaatchirurgie wordt steeds korter. Uiteindelijk leidt dit tot immediate implantatie en, zo mogelijk, restauratie. Dit lijkt de ultieme reflectie van de verwachtingen van de patiënt te zijn. Deze methode levert een aanzienlijke tijdswinst op maar is, vooral vanuit een chirurgisch standpunt, een potentieel risicovolle behandeling. De ideale driedimensionale implantaatpositie wijkt namelijk meestal af van de extractie-alveole en kan alleen bekomen worden door deskundige en ervaren practici. Ook diagnostische parameters dienen in rekening gebracht te worden bij de behandelplanning. Verschillende studies tonen namelijk aan dat immediate implantaatbehandelingen de bot remodellage na extractie niet tegengaan (Botticelli et al. 2004, Araújo et al. 2005). Patiënten met een sterke neiging tot verregaande bot remodellage zijn dus geen ideale kandidaten voor een immediate implantaatbehandeling omdat dit logischerwijs een grote recessie van de midfaciale zachte weefsels met zich meebrengt. Gelukkig kan deze patiëntengroep herkend worden op basis van specifieke karakteristieken van de tanden en het zachte weefsel. Patiënten met een zogenaamd thin-scalloped gingivaal biotype vormen een hoogrisicogroep. Dit zijn voornamelijk vrouwen. Kenmerkend hierbij is de dunne gingiva met een sterk uitgesproken scalloped contour, een smalle zone gekeratiniseerde gingiva en lange tanden (De Rouck et al. 2009b). Recente studies tonen aan dat de doorschemering van een parodontale sonde door de buccale gingiva een adequate methode is voor het identificeren van deze patiënten (De Rouck et al. 2009b, Kan et al. 2010). Gewone visuele inspectie schiet hierin tekort (Eghbali et al. 2009, Kan et al. 2010). 2

9 Het beslissingsproces in de hedendaagse implantologie is complex. Er dienen niet alleen keuzes gemaakt te worden over het tijdstip van implanteren, ook verschillende chirurgische en restauratieve aspecten dienen overwogen te worden. Chen en Buser (2009) beschreven dat immediate implantaatbehandelingen een hoger risico op recessie van de zachte weefsels geven. De prevalentie hiervan is echter onduidelijk. Deze systematische review van de literatuur tracht hierop een antwoord te vinden, rekening houdend met de mogelijke risicofactoren. De focused reseach question was: Wat is de prevalentie van gevorderde recessie na immediate en conventionele solitaire implantaatbehandelingen? Welke diagnostische, chirurgische en restauratieve aspecten hebben hier mogelijk een invloed op? 3

10 MATERIAAL EN METHODE STUDIE SELECTIE Alleen Engelstalige publicaties van klinische studies over solitaire immediaat of conventioneel geplaatste implantaten werden beschouwd. In deze review wordt IIT gedefinieerd als het installeren van een dentaal implantaat in een extractie-alveole. CIT verwijst naar implantaatchirurgie in een genezen site (minimum 3 maand na tandextractie) of implantatie bij agenesie. De inclusiecriteria waren: 1. Data van minimum 10 cases per behandelstrategie. 2. Follow-up van ten minste 6 maanden. 3. Resultaten van ten minste één in deze review belanghebbende uitkomstvariabele. De exclusiecriteria waren: 1. Implantaten in de molaarzone. 2. Ontbrekende natuurlijke buurtanden. 3. Regeneratie of augmentatie van de processus alveolaris voorafgaand aan of tijdens de chirurgie. Socket grafting, hiermee wordt de applicatie van autogeen bot en/of biomaterialen binnen de grenzen van de extractie-alveole bedoeld, was geen exclusiecriterium. Alle studietypes en publicatiejaren werden aanvaard. Als slechts een deel van de besproken implantaten in een artikel aan de selectiecriteria voldeed, werd dit deel in de review opgenomen op voorwaarde dat de resultaten ervan uitgelicht konden worden. UITKOMSTVARIABELEN In deze review werd gevorderde recessie gedefinieerd als ieder visueel detecteerbaar verschil (>1 mm) in het zachte-weefselniveau tussen de pre- of postoperatieve status en de finale evaluatie (bij longitudinale studies) of tussen de contralaterale tand en de solitaire implantaatrestauratie (bij cross-sectionele studies). De prevalentie van gevorderde interproximale en midfaciale recessie waren de primaire uitkomstvariabelen. 4

11 De gemiddelde interproximale en midfaciale recessie, de vulling van de embrasure space, de majeure deficiëntie van de processus alveolaris, de esthetische evaluatie van de weke weefsels door clinici en de esthetische appreciatie door de patiënten zelf waren secundaire uitkomstvariabelen. ZOEK STRATEGIE De dataverzameling werd door twee onderzoekers uitgevoerd. Studies werden bekomen door zoekopdrachten in PubMed, Web of Sience en de Cochrane Library. Hiervoor werd de volgende zoekopdracht gebruikt: Dental Implants, Single-Tooth [MeSH] AND (Soft Tissue) [free text words] AND (Aesthetic* OR Esthetic*) [free text words]. Deze opdracht werd het laatst uitgevoerd in januari Aanvullend werden de referentielijsten van interessante publicaties overlopen. BEOORDELING VAN DE STUDIEKWALITEIT Na het selecteren van bruikbare publicaties op basis van de in- en exclusiecriteria, werd de methodologische kwaliteit van de studies beoordeeld. De checklist van de Dutch Cochrane Collaboration stond model voor het opstellen van een specifieke vragenlijst per studiedesign (zie tabel 1). Hierin werd gepeild naar de randomisatie (indien van toepassing), de karakteristieken van de patiënten en sites, de patiëntenselectie, de interventie, de evaluatiemethode, het resultaat en de follow-up. Het studiedesign werd benoemd op basis van het deel van de studie dat aan de selectiecriteria voldeed (dus de volledige of partiële studie). Twee onderzoekers genereerden onafhankelijk een score voor de geselecteerde publicaties. Deze werd uitgedrukt in een aantal plustekens. Case-series en cross-sectionele studies werden als methodologisch acceptabel beschouwd indien ten minste 7 pluspunten werden gescoord, voor een gerandomiseerde gecontroleerde studie waren minimum 8 pluspunten nodig. Om bias zo veel mogelijk te voorkomen, werden artikels met een lagere score uitgesloten van verder onderzoek. 5

12 Tabel 1. Checklist voor methodologische evaluatie Methodologische evaluatie van gerandomiseerde gecontroleerde studie RANDOMISATIE Methodologisch evaluatie van case series en crosssectionele studies (Niet van toepassing) 1. Werd de randomisatie uitgevoerd aan de hand van adequate methodes? KARAKTERISTIEKEN VAN PATIENT EN SITE 1. Werden de karakteristieken van de patiënten goed beschreven voor beide groepen? 2. Werden de karakteristieken van de site goed beschreven voor beide groepen? KARAKTERISTIEKEN VAN PATIENT EN SITE 1. Werden de karakteristieken van de patiënten goed beschreven? 2. Werden de karakteristieken van de site goed beschreven? 3. Waren de karakteristieken van de groepen in het begin van het onderzoek vergelijkbaar? PATIENTENSELECTIE 1. Waren de inclusie- en exclusiecriteria goed beschreven en gelijk voor beide groepen? 2. Gaf de studie resultaten van consecutief behandelde patiënten? INTERVENTIE 1. Was de interventie voor beide groepen duidelijk omschreven? 2. Zijn alle patiënten uit dezelfde groep gelijk behandeld? EVALUATIE METHODE 1. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? 2. Werden adequate evaluatiemethodes gebruikt? 3. Werd de reproduceerbaarheid van de uitkomstvariabelen onderzocht? PATIENTENSELECTIE 1. Waren de inclusie- en exclusiecriteria goed beschreven? 2. Gaf de studie resultaten van consecutief behandelde patiënten? INTERVENTIE 1. Was de interventie duidelijk omschreven? 2. Zijn alle patiënten gelijk behandeld? EVALUATIE METHODE 1. Werd het resultaat beoordeeld door een onderzoeker die niet bij de behandeling betrokken was? 2. Werden adequate evaluatiemethodes gebruikt? 3. Werd de reproduceerbaarheid van de uitkomstvariabelen onderzocht? 6

13 RESULTAAT & FOLLOW-UP 1. Werd het resultaat op een duidelijke manier beschreven? 2. Werd intention-to-treatanalyse uitgevoerd en was selectieve loss of follow-up voldoende uitgesloten? RESULTAAT & FOLLOW-UP 1. Werd het resultaat op een duidelijke manier beschreven? 2. Was de response rate aanvaardbaar en was de loss of follow-up duidelijk beschreven? STATISTISCHE ANALYSE Wegens het gelimiteerde aantal studies en hun heterogeniteit, werden de data vanuit een beschrijvend standpunt geanalyseerd. De κ-waarde werd berekend om de overeenstemming van de onderzoekers bij het beoordelen van de studiekwaliteit te evalueren. 7

14 RESULTATEN ZOEKRESULTATEN De verschillende zoekstrategieën leverden 195 unieke artikels op. In figuur 1 is de selectieboom weergegeven. Zesendertig papers voldeden aan de selectiecriteria en werden methodologisch geëvalueerd. Twintig daarvan werden uitgesloten, de redenen werden weergegeven in tabel 2. De κ-waarde bedroeg 0,802 (p <0,001). Meningsverschillen berustten voornamelijk op een verschil in interpretatie en werden door middel van discussie opgelost. Uiteindelijk werden zestien bruikbare publicaties geselecteerd voor verder onderzoek (zie tabel 3). Twee artikels handelden over dezelfde patiëntenpopulatie met resultaten na 1 jaar (De Rouck et al. 2008) en 3 jaar (Cosyn et al. In Press). Elf publicaties waren prospectieve case series (Kan et al. 2003a, Cornelini et al. 2005, Cardaropoli et al. 2006, Canullo & Rasperini 2007, De Rouck et al. 2008, Lai et al. 2008, Romeo et al. 2008, Pirker & Kocher 2009, Tortamano et al. 2010, Cosyn et al. In Press, Raes et al. 2011), er waren twee gerandomiseerde gecontroleerde studies (De Rouck et al. 2009a, van Kesteren et al. 2010), twee waren retrospectieve case series (Jemt 1997, Redemagni et al. 2009) en één was een cross-sectionele studie (Cosyn et al. 2010). In totaal werden resultaten van 7 verschillende implantaatsystemen beschreven. Vijf papers rapporteerden over het Replace Select implantaatsysteem van Nobel Biocare (Götebor, Zweden) (Kan et al. 2003a, De Rouck et al. 2008, 2009b, Cosyn et al, In Press) en vijf andere waren gebaseerd op het Straumann implantaatsysteem (Waldenburg, Switzerland) (Cornelini et al. 2005, Lai et al. 2008, Romeo et al. 2008, Tortamano et al. 2010, van Kesteren et al. 2010). Slechts vijf studies (Jemt 1997, Cornelini et al. 2005, Romeo et al. 2008, Redemagni et al. 2009, van Kesteren et al. 2010) evalueerden mandibulaire implantaten. 8

15 Geïdentificeerde artikels n = uitgesloten Geselecteerd voor analyse van abstract n = uitgesloten Geselecteerd voor analyse van full-text n = uitgesloten Geselecteerd voor methodologische evaluatie n = uitgesloten Geselecteerd voor verder onderzoek n = 16 Figuur 1: Selectieboom 9

16 Tabel 2. Na methodologische evaluatie uitgesloten studies en reden van uitsluiting. Auteurs Studie design Reden van uitsluiting Andersson et al. 1995, 1998 Prosp CS Karakteristieken van de site onvolledig (gingivaal biotype niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; interventie niet duidelijk beschreven (geen details van de chirurgie, early en/of conventionele implantaatbehandeling niet beschreven); patiënten niet behandeld volgens dezelfde interventie (verschillende implantaatsystemen, early en/of conventionele implantaatbehandeling niet beschreven); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; evaluatiemethode onduidelijk; geen data over de reproduceerbaarheid; resultaat niet duidelijk beschreven; response rate onduidelijk Palmer et al. 1997, 2000 Prosp CS Karakteristieken van de site onvolledig (reden voor tandverlies en gingivaal biotype niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; interventie niet duidelijk beschreven (early en/of conventionele implantaatbehandeling niet beschreven); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk in de behandeling betrokken was; evaluatiemethode onduidelijk; geen data over de reproduceerbaarheid; geen cijfermateriaal van de resultaten Chang et al Cross / Retro CS Karakteristieken van de site onvolledig (reden voor tandverlies en gingivaal biotype niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; interventie niet duidelijk beschreven (geen details van de chirurgie); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was Jemt 1999 Onduidelijk Karakteristieken van de site onvolledig (reden voor tandverlies en gingivaal biotype niet beschreven); inclusie- en exclusiecriteria onduidelijk; onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; geen data over de reproduceerbaarheid Choquet et al Cross Karakteristieken van de site onvolledig (reden voor tandverlies en gingivaal biotype niet beschreven); interventie niet duidelijk beschreven (immediate en/of early en/of conventionele implantaatbehandeling niet beschreven); onduidelijk of alle patiënten volgens dezelfde interventie werden behandeld; response rate <50% Proussaefs et al Prosp CS Karakteristieken van de patiënt onvolledig (leeftijd en geslacht niet beschreven); karakteristieken van de site onvolledig (reden van tandverlies en gingivaal biotype niet beschreven); interventie niet duidelijk beschreven (early en/of conventionele implantaatbehandeling niet beschreven); onduidelijk of alle patiënten volgens dezelfde interventie werden behandeld; resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was 10

17 Kan et al. 2003b Cross Karakteristieken van de site onvolledig (reden voor tandverlies niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; interventie niet duidelijk beschreven (early en/of conventionele implantaatbehandeling niet beschreven, geen details van de chirurgie); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; geen data over de reproduceerbaarheid; response rate onduidelijk Norton 2004 Prosp CS Karakteristieken van de site onvolledig (gingivaal biotype niet beschreven); patiënten niet behandeld volgens dezelfde interventie (met of zonder flapchirurgie); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; evaluatiemethode onduidelijk; geen data over de reproduceerbaarheid; geen cijfermateriaal van de resultaten Ferrara et al Prosp CS Karakteristieken van de site onvolledig (gingivaal biotype niet beschreven); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; evaluatiemethode onduidelijk; geen data over de reproduceerbaarheid; geen cijfermateriaal van de resultaten Zarone et al Prosp CS Karakteristieken van de site onvolledig (gingivaal biotype niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; patiënten niet behandeld volgens dezelfde interventie (verschillende flapdesigns); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk in de behandeling betrokken was; geen data over de reproduceerbaarheid Chen et al RCT Patiënten niet behandeld volgens dezelfde interventie (met of zonder bindweefselent); geen blindering van de effectbeoordelaars beschreven; evaluatiemethode onduidelijk; geen data over de reproduceerbaarheid; geen cijfermateriaal van de resultaten van T3 Palmer et al Retro CS Karakteristieken van de site onvolledig (tandpositie, reden van tandverlies en gingivaal biotype niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; interventie niet duidelijk beschreven (immediate en/of early en/of conventionele implantaatbehandelingen niet beschreven); onduidelijk of alle patiënten werden behandeld volgens dezelfde interventie; resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; geen data over de reproduceerbaarheid; response rate onduidelijk Degidi et al Retro CS Karakteristieken van de site onvolledig (tandlocatie, reden voor tandverlies en gingivaal biotype niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; patiënten niet behandeld volgens dezelfde interventie (immediate en conventionele implantaatbehandelingen); geen data over de reproduceerbaarheid; resultaat niet duidelijk beschreven 11

18 Evans & Chen 2008 Retro CS Karakteristieken van de site onvolledig (reden voor tandverlies niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; interventie niet duidelijk beschreven (geen details van chirurgie); patiënten niet behandeld volgens dezelfde interventie (verschillende implantaatsystemen); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; geen data over de reproduceerbaarheid Block et al RCT Karakteristieken van de patiënt onvolledig (leeftijd niet beschreven); karakteristieken van de site onvolledig (reden voor tandverlies en gingivaal biotype niet beschreven); verschillen van de karakteristieken tussen de groepen niet geëvalueerd; patiënten uit dezelfde groep niet behandeld volgens dezelfde interventie (met of zonder flapchirurgie, AB of AL); resultaat niet duidelijk beschreven; onduidelijk of een intention-to-treatanalyse werd uitgevoerd; hoog risico voor selectieve loss of follow-up Chen et al. 2009a Retro CS Patiënten niet behandeld volgens dezelfde interventie (met of zonder bindweefselent); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; resultaten niet duidelijk beschreven op T3; 70% response rate Nisapakultorn et al Retro CS Karakteristieken van de site onvolledig (gingivaal biotype niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; interventie niet duidelijk beschreven (geen details van de chirurgie); patiënten niet behandeld volgens dezelfde interventie (verschillende implantaatsystemen, chirurgie in 1 of 2 fasen, immediate en/of early en/of conventionele implantaatbehandeling niet beschreven); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; geen data over de reproduceerbaarheid; response rate onduidelijk Cooper et al. In press Prosp CS Karakteristieken van de site onvolledig (reden voor tandverlies en gingivaal biotype niet beschreven); onduidelijk of de patiënten consecutief werden behandeld; patiënten niet behandeld volgens dezelfde interventie (met of zonder flapchirurgie); resultaat beoordeeld door een onderzoeker die mogelijk bij de behandeling betrokken was; geen adequate evaluatiemethode gebruikt (klinische kroonlengte gemeten op voorlopige en definitieve restauraties); geen data over de response rate; resultaat niet duidelijk beschreven Legende bij Tabel 2 Prosp CS Prospectieve case serie RCT Gerandomiseerde gecontroleerde studie Retro CS Retrospectieve case serie AB Autogeen bot Cross Cross-sectionele studie AL Allograft 12

19 IIT werd uitgevoerd met flapchirurgie (Cornelini et al. 2005, De Rouck et al. 2008, Romeo et al. 2008, De Rouck et al. 2009a, van Kesteren et al. 2010, Cosyn et al. In Press) of zonder flapchirurgie (Kan et al. 2003a, Canullo & Rasperini 2007, Pirker & Kocher 2009, Redemagni et al. 2009, Tortamano et al. 2010). Raes et al. (2011) gebruikten beide procedures. In zeven studies werd de ruimte tussen de buccale botplaat en het implantaat gevuld (Cornelini et al. 2005, Canullo & Rasperini 2007, De Rouck et al. 2008, De Rouck et al. 2009a, Redemagni et al. 2009, Cosyn et al. 2010, van Kesteren et al. 2010). In slechts één studie (Redemagni et al. 2009) werd een bindweefselent gebruikt. Alle implantaten werden immediaat gerestaureerd met een voorlopige kroon, behalve bij Romeo et al. (2008), Pirker & Kocher (2009) en van Kesteren et al. (2010). In vier papers werden hoogrisicopatiënten met een thin-scalloped gingivaal biotype uit het onderzoek geweerd (De Rouck et al. 2008, 2009a, Cosyn et al. In Press, Raes et al. 2011), in drie studies werden ze opgenomen (Canullo & Rasperini 2007, Romeo et al. 2008, van Kesteren et al. 2010) en in de andere artikels was geen informatie terug te vinden over het gingivaal biotype van de patiënten (Kan et al. 2003a, Cornelini et al. 2005, Pirker & Kocher 2009, Redemagni et al. 2009, Tortamano et al. 2010). Zes papers handelden over CIT (Jemt 1997, Cardaropoli et al. 2006, Lai et al. 2008, Cosyn et al. 2010, van Kesteren et al. 2010, Raes et al. 2011). Al deze implantaten, behalve bij van Kesteren et al. (2010), werden met flapchirurgie in eigen bot (geen socket grafting op het ogenblik van tandverlies) geïnstalleerd. Van Kesteren et al. (2010) deden aan socket grafting na extractie. Alleen Raes et al. (2011) voorzagen een immediate restauratie voor conventioneel geplaatste implantaten. Hoogrisicopatiënten met een thin-scalloped gingivaal biotype werden nooit specifiek uitgesloten voor CIT (Jemt 1997, Cardaropoli et al. 2006, Lai et al. 2008, Cosyn et al. 2010, van Kesteren et al. 2010, Raes et al. 2011). Onafhankelijk van de behandelconcept werden alle immediate restauraties uit direct occlusaal contact gehouden. 13

20 Tabel 3. Onderzoekskarakteristieken en resultaten van klinische studies naar immediate en/of conventionele solitaire implantaatbehandelingen. Auteurs Jemt 1997 Kan et al. 2003a Cornelini et al Cardaropoli et al Canullo & Rasperini 2007 De Rouck et al Cosyn et al. In Press Lai et al Romeo et al Studie design Retro CS Prosp CS Prosp CS Prosp CS Prosp CS Prosp CS Prosp CS Prosp CS Implantaat systeem Follow-up (ma) Aantal implantaten / aantal patiënten Behandelstrategie Flap/ geen flap Socket grafting Imme -diate kroon Vulling v/d embrasure space Brånemark /22 Conventioneel Flap Neen Neen M+D: 58% M+D: 2%# Replace Select 12 35/35 Immediaat Geen flap Straumann 12 22/22 Immediaat Flap Ja (membr als de gap >2mm) Neen Ja / M: 0.55 mm* D: 0.39 mm* Ja M+D: 39% M+D: 0%# Brånemark 12 11/11 Conventioneel Flap Neen Neen M+D: 18% M+D: 0%# Defcon /9 Immediaat Geen flap Replace Select Ja (AB & X als de gap >1mm) Ja / M: mm D: NS 12 30/30 Immediaat Flap Ja (X) Ja / M: 0.41 mm D: NS 36 25/25 Immediaat Flap Ja (X) Ja / M: NS 4% >1 mm rec D: NS 16% >1 mm rec Straumann /29 Conventioneel Flap Neen Neen M+D: 53% M+D: 2%# Gemiddelde interproximale recessie Gemiddelde midfaciale recessie Majeure deficiëntie van de processus alveolaris Pink Esthetic Score Esthetische appreciatie van de patiënt / / / / / 0.55 mm* / / gemiddeld 99% na 12 ma / 0.75 mm* / / / / 0.60 mm / / / NS / / / 0.53 mm / / gemiddeld 93% na 12 ma 0.34 mm 8% >1 mm rec 20% gemiddeld % 7 / / 15% gemiddeld % 7 Straumann 12 48/48 Immediaat Flap Neen Neen M+D: 67% / / / / / / / 14

21 De Rouck et al. 2009a Pirker & Kocher 2009 Redemagni et al Cosyn et al Tortamano et al van Kesteren et al Raes et al RCT Prosp CS Retro CS Cross Replace Select Rootanalogue zirconia 12 24/24 Immediaat Flap Ja (X) Ja / M : 0.44 mm D : 0.31 mm 25/25 Immediaat Flap Ja (X & membr) /12 Immediaat Geen flap Xive /28 Immediaat Geen flap & CTG Replace Select Neen / M : 0.43 mm D : 0.53 mm 0.41 mm / / gemiddeld 93% na 12 ma 1.16 mm / / gemiddeld 91% na 12 ma Neen Neen / / 0.50 mm** / / / Ja (X) Ja / M: 0.21 mm D: NS /23 Conventioneel Flap Neen Neen M+D: 64% M+D: 4%# / 4%^ >1 mm rec NS / / / 20% gemiddeld % 7 Prosp CS Straumann 18 12/12 Immediaat Geen flap Neen Ja / M: NS D: NS NS / / / RCT Straumann 6 13/13 Immediaat Flap Ja (AL Neen / / NS / / / als de gap 0%>1mm >2mm) 13/11 Conventioneel Flap Ja (AL & Neen / / NS / / / membr) 8%>1mm Prosp Neen Ja / M: NS / CS D: NS Astra Tech 12 16/16 Immediaat 5 flap/ 11 geen flap 23/23 Conventioneel Flap Neen Ja / M: NS D: NS NS 7% >1 mm rec 1.00 mm 43% >1 mm rec 7% gemiddeld % 7 4% gemiddeld % 7 gemiddeld 91% na 31 ma / 15

22 Legende bij tabel 3 Cross Cross-sectionele studie Prosp CS Prospectieve Case Serie Retro CS Retrospectieve Case Serie RCT gerandomiseerde gecontroleerde studie NS Niet significant ma Maanden CTG Connective Tissue Graft membr Membraan X Xenograft AB Autogeen Bot M Mesiaal D Distaal Percentage van de gevallen met een complete vulling van de embrasure space op het einde van de studie # Percentage van de gevallen zonder enige vulling van de embrasure space op het einde van de studie rec Recessie * Afstand van een lijn tussen de midfaciale niveaus van de buurtanden ^ Verschil met de corresponderende natuurlijke tand op het einde van de studie ** Evaluatiemethode niet beschreven Data in het vet stellen het percentage van de gevallen met gevorderde recessie voor. 16

23 GEVORDERDE INTERPROXIMALE RECESSIE Slechts één studie beschreef de prevalentie van gevorderde interproximale recessie na IIT. Respectievelijk 4% en 16% van de mesiale en distale papillen vertoonden een majeure deficiëntie (Cosyn et al. In Press) (zie tabel 3). In geen enkel artikel werden dergelijke data over CIT gerapporteerd. Een aantal surrogate variabelen indiceren echter een lage prevalentie voor beide behandelstrategieën. Zowel na IIT als na CIT was de gemiddelde interproximale recessie immers redelijk laag met een maximum van 0,55 mm. In één studie (Canullo & Rasperini 2007) werd na IIT zelfs een gemiddelde mesiale overgroei (-0,40 mm) beschreven. De resultaten voor de vulling van de embrasure space wijzen eveneens op een lage prevalentie na immediate en conventionele implantaatbehandelingen. Het volledig ontbreken van de papil werd zelden gerapporteerd, volledige vulling daarentegen werd na immediate implantatie in 39% (Cornelini et al. 2005) tot 67% (Romeo et al. 2008) van de gevallen geobserveerd. Na CIT was dat 18% (Cardaropoli et al. 2006) tot 64% (Cosyn et al. 2010). GEVORDERDE MIDFACIALE RECESSIE Drie artikels rapporteerden over de prevalentie van gevorderde midfaciale recessie na IIT met een range van 0% tot 8% (van Kesteren et al. 2010, Raes et al. 2011, Cosyn et al. In Press) (zie tabel 3). Na CIT vonden Cosyn et al. (2010) en van Kesteren et al. (2010) gelijkaardige lage waarden, zij observeerden een majeur midfaciale recessie in respectievelijk 4% en 8% van de patiënten. Dit staat in schril contrast met de corresponderende resultaten van Raes et al. (2011) die een hoge prevalentie van 43% vond na CIT. In alle studies, op één na (De Rouck et al. 2009a), was de gemiddelde midfaciale recessie na IIT aanvaardbaar met een maximum van 0,75 mm (Corenlini et al. 2005). De Rouck et al. (2009) was de enige die een gemiddelde midfaciale recessie van >1 mm rapporteerde. In vier studies werd geen enkel significante midfaciale recessie opgemeten (Canullo & Rasperini 2007, Redemagni et al. 2009, Tortamano et al. 2010, Raes et al. 2011). Al deze publicaties handelden over immediate implantatie. De implantaten in het onderzoek van Raes et al. (2011) werden zowel met als zonder flapchirurgie geïnstalleerd. Bij de flaploze procedure werd significant minder midfaciale recessie geobserveerd. In de andere drie studies werd steeds flaploos geïmplanteerd. 17

24 De gemiddelde midfaciale recessie na CIT varieerde van 0,00 mm (van Kesteren et al. 2010) tot 1,00 mm (Raes et al. 2011). In deze review werd maar één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek opgenomen die CIT met IIT vergelijkt (van Kesteren et al. 2010). Na 6 maand follow-up kon in dit onderzoek geen significant verschil in midfaciale recessie tussen beide behandelconcepten aangetoond worden. MAJEURE DEFICIËNTIE VAN DE PROCESSUS ALVEOLARIS Vier studies beschreven de prevalentie van majeure deficiëntie van de processus alveolaris na CIT en IIT (Lai et al. 2008, Cosyn et al. 2010, In Press, Raes et al. 2011) (zie tabel 3). Ze gebruikten allen de index van Fürhauser et al. (2005) ter evaluatie van het resultaat. Deze geeft een score van 0, 1 of 2. Een score 0 komt overeen met duidelijke (majeure) deficiëntie, 1 wijst op een lichte deficiëntie en bij score 2 is geen deficiëntie detecteerbaar. Drie papers beschreven een hoge prevalentie van 15% tot 20%, zowel na IIT (Cosyn et al. In Press) als na CIT (Lai et al. 2008, Cosyn et al. 2010). Dit contrasteert met de bevindingen van Raes et al. (2011) die een lage frequentie van dit deficit beschrijft (7% na IIT, 4% na CIT). ESTHETISCHE ASPECTEN VAN HET BEHANDELRESULTAAT In vier studies (Lai et al. 2008, Cosyn et al. 2010, In Press, Raes et al. 2011) beoordeelden clinici de esthetiek van de zachte weefsels rond de implantaten. Hiervoor werd steeds gebruik gemaakt van de Pink Esthetic Score (PES) van Fürhauser et al. (2005) (zie tabel 3). Deze index bevat 7 variabelen: mesiale papil, distale papil, midfaciaal niveau, midfaciale contour, deficiëntie van de processus alveolaris, kleur van de zachte weefsels en textuur van de zachte weefsels. Elke parameter wordt beoordeeld met een score van 0, 1 of 2 waarbij 2 de beste en 0 de slechtste score is. Er kan dus maximaal een totale score van 14 behaald worden. Interdentale papillen worden beoordeeld op volledigheid, de andere variabelen worden geëvalueerd door vergelijking met de referentietand. Bij implantaten ter vervanging van incisieven en hoektanden is dit de contralaterale tand, bij premolaren wordt vergeleken met de flankerende premolaar. Zoals voorgesteld door Cosyn et al. (2010) werd een totale score van 7 of minder als esthetische faling beschouwd. 18

25 In alle studies was de gemiddelde PES groter dan 9,50 ( Lai et al. 2008, Cosyn et al. 2010, In Press, Raes et al. 2011). Esthetische falingen na IIT werden in 13% (Raes et al. 2011) en 16% (Cosyn et al. In Press) van de gevallen beschreven. Na CIT was dit in 9% (Raes et al. 2011) tot 22% (Lai et al. 2008) van de gevallen. In vier studies werd ook de appreciatie van de patiënt nagegaan (zie tabel 3). Hiervoor werd gebruik gemaakt van een vragenlijst met een score van 0 tot 10 (Kan et al. 2003a) of een visuele analoge schaal (De Rouck et al. 2008, 2009a, Cosyn et al. 2010). De gemiddelde resultaten na CIT en IIT waren gelijkaardig en schommelden tussen 91% (De Rouck et al. 2009a, Cosyn et al. 2010) en 99% (Kan et al. 2003a). 19

26 DISCUSSIE Recente dierenproeven hebben aangetoond dat immediaat geplaatste implantaten een langere epitheliale aanhechting hebben dan in genezen sites geplaatste implantaten (Vignoletti et al. 2009, de Sanctis et al. 2010). Hoewel er geen vergelijkbare klinische resultaten bestaan, suggereert dit resultaat mogelijke verschillen in de zachte-weefselbarrière rond immediaat en conventioneel geplaatste implantaten. Deze systematische review focuste op de zachte weefsels in het behandelresultaat met als doel het onderzoek naar de prevalentie van gevorderde recessie na immediate en conventionele solitaire implantaatbehandelingen en het identificeren van mogelijke risicofactoren. INTERPROXIMALE RECESSIE Over de prevalentie van gevorderde interproximale recessie, één van de primaire uitkomstvariabelen, was weinig literatuur voorhanden. Surrogate variabelen zoals de gemiddelde interproximale recessie en vulling van de embrasure space werden frequent beschreven. In bijna alle gevallen werden geringe recessies en partiële of volledige vulling van de embrasure space gezien. Deze resultaten suggereren dat majeure papillaire deficiëntie zowel na CIT als na IIT zelden voorkomt. Dit is niet verwonderlijk gezien veeleer de plaats van het contactpunt en de hoogte van het botniveau rond de buurtand dé sleutelfactoren lijken te zijn voor het behoud en de regeneratie van de interdentale papil (Jemt 1997, Cardaropoli et al. 2006). De papillaire hoogte lijkt ook beïnvloed te worden door het gingivale biotype: een thin-scalloped gingivaal biotype is geassocieerd met een lagere papilla. Dit werd zowel voor conventionele (Cosyn et al. 2010) als voor immediate (Romeo et al. 2008) implantaten beschreven. MIDFACIALE RECESSIE Een andere primaire uitkomstvariabele was de prevalentie van majeure midfaciale deficiëntie. In studies over conventioneel geïnstalleerde implantaten werden lage (4-8%) (Cosyn et al. 2010, van Kesteren et al. 2010) tot zeer hoge prevalenties (43%) (Raes et al. 2011) beschreven. In drie artikels werd de prevalentie van gevorderde midfaciale recessie na IIT beschreven. Ze rapporteerden een laag voorkomen van 0-8% (van Kesteren et al. 2010, Raes et al. 2011, Cosyn et al. In Press). In tegenstelling tot onze bevindingen, concluderen Chen & Buser 20

27 (2009) in hun review dat midfaciale recessie frequent te verwachten is na immediate implantaties. Dit verschil kan waarschijnlijk verklaard worden aan de hand van enkele diagnostische en restauratieve aspecten die het risico op gevorderde midfaciale recessie na IIT leken te beïnvloeden. Enerzijds zijn de lage waarden voor de prevalentie van midfaciale recessie na IIT in onze review voornamelijk gebaseerd op 2 prospectieve case series (Raes et al. 2011, Cosyn et al. In Press) waarin immediate implantatie alleen werd uitgevoerd onder ideale omstandigheden (laagrisico patiënten met een dik gingivaal biotype en intacte buccale botplaten). Het grootste deel van de artikels die door Chen & Buser (2009) werden bediscussieerd, werd in onze review bij de studieselectie uitgesloten. In die studies werden patiënten met een thin-scalloped gingivaal biotype echter nooit specifiek uitgesloten en werd IIT soms uitgevoerd in patiënten met een buccaal botdefect. Anderzijds voorzagen Raes et al. (2011) en Cosyn et al. (In Press) alle implantaten van een immediate restauratie. In de studies die door Chen & Buser (2009) besproken werden, was dit zelden het geval. De Rouck et al. (2009a) bewezen in hun RCT nochtans dat een immediate kroon een preserverend effect heeft op het midfaciaal mucosaniveau van immediaat geplaatste implantaten. Naast de eerder genoemde diagnostische en restauratieve aspecten, is de prevalentie van gevorderde midfaciale recessie ook gerelateerd aan bepaalde chirurgische aspecten. Een correcte driedimensionale positionering van het implantaat blijkt belangrijk te zijn voor voorspelbare soft tissue levels (Buser et al. 2004) maar wordt bemoeilijkt door de extractie-alveole. Chen et al. (2007, 2009) toonden een associatie aan tussen buccale malpositie en midfaciale recessie. Immediate implantatie vraagt dus ervaren en bekwame practici. Een ander chirurgische aspect is de openingsprocedure. Raes et al. (2011) vonden significant minder midfaciale recessie na immediate implantatie zonder flapchirurgie vergeleken met IIT met flapchirurgie. Dit komt overeen met de bevindingen van Blanco et al. (2008) die bij flaploze immediate implantaatbehandelingen een trend zagen naar minder recessie en smallere biologische breedte. Ten slotte is het aangewezen om grote ruimtes tussen de schouders van het implantaat en het buccale bot te vullen met biomaterialen met een trage substitutiesnelheid. Cornelini et al. (2004) namen immers een hoger mucosaal niveau waar na applicatie van eiwitvrij runderbot. Raes et al. (2011) gebruikten geen biomaterialen en zagen een significante associatie tussen een gap van 2 mm en midfaciale recessie. 21

28 Gerandomiseerde gecontroleerde studies waarin solitaire immediate implantatie met implantaatbehandelingen in genezende of genezen sites worden vergeleken, zijn uiteraard de beste onderzoeksvorm om aan te tonen of er al dan niet een associatie bestaat tussen IIT en gevorderde midfaciale recessie. Totnogtoe werden er echter slechts 4 gepubliceerd (Lindeboom et al. 2006, Palattella et al. 2008, Block et al. 2009, van Kesteren et al. 2010). Twee gerandomiseerde gecontroleerde studies voldeden niet aan de inclusiecriteria (Lindeboom et al. 2006, Palattella et al. 2008) en één had geen acceptabele studiekwaliteit (Block et al. 2009). Alleen de studie van van Kesteren et al. (2010) werd opgenomen voor verder onderzoek. Zij vonden geen significant verschil in midfaciale recessie tussen de verschillende behandelconcepten. Wegens de korte follow-up (6 maanden) heeft deze studie echter weinig power en kan hun conclusie dus niet zomaar als definitieve conclusie overgenomen worden. Om de invloed van het behandelconcept op het midfaciale mucosaniveau op te helderen, is er dus een duidelijke nood aan meer gerandomiseerde klinische studies met grotere patiëntengroepen en met een langere follow-up. Zoals eerder beschreven door Raes et al. (2011) en Cosyn et al. (In Press) is het aangeraden IIT alleen onder strikte omstandigheden uit te voeren gezien alleen dan voorspelbare niveaus van de zachte weefsels gegarandeerd zijn. DEFICIËNTIE VAN DE PROCESSUS ALVEOLARIS Vier studies rapporteerden over majeure deficiëntie van de processus alveolaris. In tegenstelling tot majeure mucosale recessie, kwam een grote buccale depressie van de processus alveolaris frequent voor. In drie van de artikels werd zowel na CIT als na IIT een prevalentie van 15 tot 20% waargenomen (Lai et al. 2008, Cosyn et al. 2010, In Press). Kam-preservatie en/of augmentatie van de zachte weefsels lijken onmisbaar. De resultaten van bindweefselenten na solitaire implantaatbehandelingen lijken veelbelovend, toch is de beschikbare literatuur over de stabiliteit van het toegevoegde volume schaars. De onderzoeken zijn vooral gefocust op het effect op de midfaciale recessie (Bianchi & Sanfilippo 2004, Redemagni et al. 2009) hoewel dit een minder voorkomende complicatie is. Er is nood aan meer prospectieve studies die ook de stabiliteit van de ent in horizontale richting bestuderen. 22

29 ESTHETIEK In 2005 werd een objectieve evaluatiemethode voor de esthetiek van de peri-implantaire weefsels geïntroduceerd (Fürhauser et al. 2005). Deze werd in vier van de in deze review weerhouden studies gebruikt ter evaluatie van het behandelresultaat na IIT en/of CIT (Lai et al. 2008, Cosyn et al. 2010, In Press, Raes et al. 2011). Onafhankelijk van de timing van implantatie beschreven clinici een esthetische faling in 1 of 2 op 10 patiënten. Merk op dat de patiënten zelf minder kritisch waren. Zij beoordeelden het esthetische resultaat met een gemiddelde score van meer dan 90% in alle geselecteerde studies. BESLUIT Na het systematisch doorzoeken van de literatuur werden 16 van de 195 geïdentificeerde artikels op basis van strikte criteria geselecteerd. In slechts vier papers werden data teruggevonden over de primaire uitkomstvariabelen. Hierdoor was de informatie die betrekking heeft op de focused reseach question schaars. Indien voldoende rekening wordt gehouden met een aantal niet-chirurgische factoren, komt gevorderde interproximale recessie na beide behandelconcepten zelden voor. In drie studies werden immediate implantaatbehandelingen onderzocht en werd een lage prevalentie van gevorderde midfaciale recessie beschreven ( 8%). Twee van de drie studies waren prospectieve case series waarin nauwkeurig geselecteerde patiënten door ervaren clinici behandeld werden volgens strikte chirurgische en restauratieve protocollen. De derde paper was een gerandomiseerde gecontroleerde studie die geen significant verschil kon aantonen tussen de gemiddelde midfaciale recessie na CIT en na IIT, deze studie heeft helaas waarschijnlijk te weinig power en handelt over een korte follow-up (6 maanden) wat het onmogelijk maakt reeds definitieve conclusies te trekken. Op basis van deze bevindingen is het aangeraden IIT alleen onder strikte omstandigheden uit te voeren omdat alleen dan voorspelbare zachte-weefselniveaus aangetoond zijn. In 3 van de 4 studies die over majeure deficiëntie van de processus alveolaris rapporteerden, was dit zowel na IIT als na CIT een veel voorkomende complicatie (15-20%). Bij solitaire implantaatbehandelingen lijken kam-preservatie en/of het gebruik van bindweefselenten dus frequent vereist. 23

30 REFERENTIELIJST Andersson, B., Odman, P., Lindvall, A.M., Lithner, B. Single-tooth restorations supported by osseointegrated implants: results and experiences from a prospective study after 2 to 3 years. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1995, 10(6): Andersson, B., Odman, P., Lindvall, A.M., Brånemark, P.I. Cemented single crowns on osseointegrated implants after 5 years: results from a prospective study on CeraOne. The International Journal of Prosthodontics 1998,11(3): Araújo, M.G., Sukekava, F., Wennström, J.L., Lindhe, J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 2005, 32(6): Berglundh, T., Persson, L., Klinge, B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. Journal of Clinical Periodontology 2002, 29(suppl 3): ; discussion Bianchi, A.E., Sanfilippo, F. Single-tooth replacement by immediate implant and connective tissue graft: a 1-9-year clinical evaluation. Clinical Oral Implants Research 2004, 15(3): Blanco, J., Nuñez, V., Aracil, L., Moñoz, F., Ramos, I. Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. Journal of Clinical Periodontology 2008, 35(7): Block, M.S., Mercante, D.E., Lirette, D., Mohamed, W., Ryser, M., Castellon, P. Prospective evaluation of immediate and delayed provisional single tooth restorations. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2009, 67(11 suppl): Buser, D., Martin, W., Belser, U.C. Optimizing aesthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2004, 19(suppl):

31 Botticelli, D., Berglundh, T., Lindhe, J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. Journal of Clinical Periodontology 2004, 31(10): Canullo, L., Rasperini, G. Preservation of peri-implant soft and hard tissues using platform switching of implants study placed in immediate extraction sockets: With 12 to 36-month follow-up. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2007, 22(6): Cardaropoli, G., Lekholm, U., Wennström, J.L. Tissue alterations at implant-supported singletooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clinical Oral Implants Research 2006, 17(2): Chang, M., Wennström, J.L., Odman, P., Andersson, B. Implant supported single-tooth replacements compared to contralateral natural teeth. Crown and soft tissue dimensions. Clinical Oral Implants Research 1999, 10(3): Chen, S.T., Darby, I.B., Reynolds, E.C. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clinical Oral Implants Research 2007, 18(5): Chen, S.T., Darby, I.B., Reynolds, E.C., Clement, J.G. Immediate implant placement postextraction without flap elevation. Journal of Periodontology 2009a, 80(1): Chen, S.T., Buser, D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2009b, 24(suppl): Choquet, V., Hermans, M., Adriaenssens, P., Daelemans, P., Tarnow, D.P., Malevez, C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. Journal of Periodontology 2001, 72(10): Cooper, L.F., Raes, F., Reside, G.J., Garriga, J.S., Tarrida, L.G., Wiltfang, J., Kern, M., de Bruyn, H. Comparison of radiographic and clinical outcomes following immediate provisionalization of single-tooth dental implants placed in healed alveolar ridges and extraction sockets. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2010, 25(6):

32 Cornelini, R., Cangini, F., Martuscelli, G., Wennström, J. Deproteinized bovine bone and biodegradable barrier membranes to support healing following immediate placement of transmucosal implants: a short-term controlled clinical trial. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2004, 24(6): Cornelini, R., Cangini, F., Covani, U., Wilson, T.G. Jr. Immediate restoration of implants placed into fresh extraction sockets for single-tooth replacement: a prospective clinical study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2005, 25(5): Cosyn, J. Eghbali, A., De Bruyn, H., Dierens, M., De Rouck, T. Single implant treatment in healing versus healed sites of the anterior maxilla: an esthetic evaluation. Clinical Implant Dentistry and Related Research (2010), [Epub ahead of print]. Cosyn, J., Eghbali, A., De Bruyn, H., Collys, K., Cleymaet, R., De Rouck, T. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: a 3-year case cohort study on hard and soft tissue response and aesthetics. Journal of Clinical Periodontology In Press. Creugers, N.H., Kreulen, C.M., Snoeck, P.A., de Kanter, R.J. A Systematic review of singletooth restorations supported by implants. Journal of Dentistry 2000, 28(4): De Rouck, T., Collys, K., Cosyn, J. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: a 1-year case cohort study on hard and soft tissue response. Journal of Clinical Periodontology 2008, 35(7): De Rouck, T., Collys, K., Wyn, I., Cosyn, J. Instant provisionalization of immediate singletooth implants is essential to optimize esthetic treatment outcome. Clinical Oral Implants Research 2009a, 20(6): De Rouck, T., Eghbali, R., Collys, K., De Bruyn, H., Cosyn, J. The gingival biotype revisited: transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva. Journal of Clinical Periodontology 2009b, 36(5): de Sanctis, M., Vignoletti, F., Discepoli, N., Muñoz, F., Sanz, M. Immediate implants at fresh extraction sockets: an experimental study in the beagle dog comparing four different implant systems. Soft tissue findings. Journal of Clinical Periodontology 2010, 37(8):