Jaarverslag Klachtencommissie Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen 2016

Transcriptie

1 Jaarverslag Klachtencommissie Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen 2016 Inleiding 1. Reglement Klachtencommissie 1.1 Procedure klachtenbehandeling 1.2 Wijze waarop de zorgaanbieder de regeling onder de aandacht van de cliënt heeft gebracht 2. Klachtencommissie 2.1 Samenstelling 2.2 Werkzaamheden commissie 2.3 Overige werkzaamheden van de commissie 3. Klachten ingediend in Aantal klachtbrieven 3.2 Partijen 4. Klachten waarover in 2016 uitspraak is gedaan 4.1 Inhoud van de klachten 4.2 Beoordeling 4.3 Strekking van de oordelen 5. Na de uitspraak 5.1 Aanbevelingen van de klachtencommissie 5.2 Maatregelen Inleiding Het jaarverslag over 2016 is het laatste jaarverslag van de klachtencommissie KNOV. Op 1 januari 2016 is de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) van kracht geworden. Deze wet vervangt onder meer de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ). De wet voorziet in een overgangstermijn van een jaar. De klachtencommissie KNOV heeft alle klachten die in 2016 over verloskundigen zijn ingediend nog in behandeling genomen en afgehandeld conform de WKCZ. Klachten die na 1 januari 2017 zijn ingediend worden afgehandeld door de verloskundige met behulp van een klachtenfunctionaris en kunnen vervolgens eventueel worden voorgelegd aan de Geschilleninstantie Verloskunde. De klachtencommissie KNOV zal nadat de laatste klacht uit 2016 volledig is afgehandeld ophouden te bestaan. Volgens de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) was het een wettelijke verplichting voor iedere zorgaanbieder, dus voor iedere verloskundige, een regeling te treffen voor de behandeling van klachten. Daarbij moest in ieder geval worden voorzien in een beoordeling van klachten door een onafhankelijke klachtencommissie. Deze regeling moest door de verloskundige onder de aandacht van de cliënten worden gebracht. Bedoeling van de wet was te voorzien in een laagdrempelige, niet-formele manier van klachtenbehandeling. De klachtafhandeling moest leiden tot genoegdoening en tot het wegnemen van onvrede bij cliënten. Daarnaast was de wet gericht op het benutten van de signalen van cliënten om de kwaliteit van de zorg te optimaliseren. 1/22

2 De beroepsorganisatie van verloskundigen KNOV heeft voor haar leden een klachtencommissie ingesteld. De klachtencommissie KNOV behandelt klachten over eerstelijns verloskundigen, die aangesloten zijn bij de KNOV. Tegen betaling kan ook een niet aangesloten verloskundige gebruik maken van de klachtenregeling. Rechtspersonen, zoals een verloskundig centrum waar echoscopisch onderzoek wordt verricht, kunnen onder voorwaarden gebruik maken van de klachtenregeling. In dit jaarverslag van de klachtencommissie wordt volgens de vereisten van de WKCZ de inhoud van de klachtenregeling, de samenstelling en de werkzaamheden van de klachtencommissie beschreven. Vervolgens worden aantal en aard van de in 2016 volledig behandelde klachten weergegeven, met de strekking van de oordelen en de aanbevelingen. Het jaarverslag wordt ter informatie toegezonden aan het bestuur van de KNOV. 2/22

3 1. Reglement Klachtencommissie De ingediende klachten worden behandeld volgens het reglement van de klachtencommissie. Een klacht is volgens het klachtreglement elk naar voren gebracht bezwaar tegen het handelen of functioneren van de zorgaanbieder, komend van de gebruiker van de diensten van deze zorgaanbieder. Als klager kunnen optreden de cliënt zelf, de vertegenwoordiger die door de cliënt is aangewezen of de wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt, de zaakwaarnemer voor degene die zijn zaken niet zelf kan behartigen, de nabestaanden van een inmiddels overleden cliënt. Ook naasten, die een directe rol hebben in de zorg aan een cliënt, mogen klagen over de zorg aan de cliënt en over een gedraging van de zorgaanbieder tegenover henzelf. In beide laatstgenoemde situaties kan dit alleen met instemming van de cliënt. Het klachtreglement beschrijft onder meer de procedure volgens welke klachten worden behandeld. 1.1 Procedure klachtenbehandeling Klachten dienen schriftelijk ingediend te worden bij het secretariaat van de klachtencommissie. Dit kan ook per . De commissie formuleert op grond van de klachtbrief een omschrijving van de klacht/klachten. Deze klachtomschrijvingen worden schriftelijk voorgelegd aan degene die de klacht heeft ingediend. Deze kan de omschrijving van de klachten, indien gewenst, wijzigen en/of aanvullen. De cliënt wordt tevens gevraagd een machtiging te ondertekenen, waarin zij de commissie toestemming geeft de klachten voor te leggen aan de verloskundige en het verloskundig dossier op te vragen. Tevens wordt daarbij expliciet gevraagd naar de naam/namen van de verloskundige(n), tegen wie de klachten zich richten. Daarnaast wordt in dit schrijven de samenstelling van de klachtencommissie bekend gemaakt. De klachtbrief wordt na ontvangst van de machtiging naar de verloskundige gestuurd. In de begeleidende brief van de klachtencommissie is de omschrijving van de klacht(en) opgenomen. De procedure wordt uiteengezet en de samenstelling van de klachtencommissie wordt bekend gemaakt. De verloskundige dient binnen drie weken schriftelijk te reageren en het verloskundig dossier aan de klachtencommissie te sturen. De commissie stuurt een afschrift van de reactie van de verloskundige en van het ontvangen dossier naar degene die de klacht heeft ingediend. Een enkele maal vormt het verweerschrift voor klaagster aanleiding om de klacht in te trekken. Volgens het klachtreglement kan degene die een klacht heeft ingediend deze op ieder moment tijdens de procedure intrekken. De klachtenprocedure wordt in dat geval stopgezet en de verloskundige wordt door de klachtencommissie hiervan op de hoogte gesteld. Redenen voor het intrekken van een klacht kunnen zijn dat klaagster door de inhoud van het verweerschrift tevreden is gesteld, omdat zij uitleg van het verloskundig handelen heeft gekregen, er excuses zijn aangeboden of omdat er maatregelen voor de toekomst zijn getroffen door de verloskundige. Een andere reden voor het intrekken van een klacht kan de juridiserende of beschuldigende/verdedigende toon van een verweerschrift zijn, waardoor klaagster zich aangevallen voelt. Dat laatste acht de klachtencommissie in strijd met bedoeling van de Wet klachtrecht. Na ontvangst van het verweerschrift wordt een hoorzitting georganiseerd, in de omgeving van de woonplaats van de cliënt. Hiervoor wordt zowel de cliënt als de verloskundige uitgenodigd. Tijdens deze hoorzitting is de klachtencommissie in ieder geval vertegenwoordigd door de voorzitter, een verloskundig lid en een lid uit de cliëntengeleding. 3/22

4 De hoorzitting is bedoeld om de klachtencommissie nadere duidelijkheid te verschaffen over wat is voorgevallen. Het is een tweede ronde van hoor en wederhoor, die de verloskundige en de cliënt de mogelijkheid geeft direct op elkaar te reageren. Getracht wordt de zitting in een open, niet-juridische sfeer te laten plaatsvinden, zodat beiden zich vrij voelen om te spreken. Indien de klachtencommissie het noodzakelijk acht de cliënt in haar moedertaal te horen, zorgt de commissie voor een beëdigd tolk, die geheimhoudingsplicht heeft. In het verslagjaar was de inzet van een tolk tweemaal nodig. Zowel de cliënt als de verloskundige mag maximaal twee personen ter ondersteuning meebrengen. Hierbij is het echter de bedoeling dat zij zelf het woord voeren, tenzij dat gedaan wordt door een gemachtigde. In het verslagjaar is viermaal op dringend verzoek van klaagster afgezien van een gezamenlijke hoorzitting. Eerst is klaagster gehoord en vervolgens de verloskundige. De klachtencommissie is geen voorstander van een dergelijke, gescheiden hoorzitting, maar soms is het de enige manier om partijen te bewegen naar de zitting te komen. De extra uitwisseling van verslagen en stukken zorgde voor vertraging in de procedure. Driemaal zag klaagster af van deelname aan de hoorzitting, zodat de zitting alleen met de verloskundigen moest worden gehouden. Klaagsters werden in de gelegenheid gesteld schriftelijk te reageren op het verweer van de verloskundigen. Twee personen maakten hiervan gebruik. De klachtencommissie heeft eenmaal een klacht geheel schriftelijk afgehandeld. De uitspraak wordt vastgesteld in de vergadering van de voltallige klachtencommissie. De commissie vergadert in de regel eenmaal per maand telefonisch, of zoveel vaker als zij nodig acht, zodat het streven om binnen zes weken na de hoorzitting tot een uitspraak te komen meestal gehaald wordt. Eventueel kan de uitspraak vergezeld gaan van een aanbeveling aan de verloskundige. De uitspraak wordt schriftelijk per aangetekende post aan partijen toegezonden. Conform artikel 2 lid 5 van de WKCZ moet de verloskundige in alle gevallen schriftelijk op de uitspraak reageren. In de begeleidende brief bij de uitspraak verzoekt de klachtencommissie de verloskundige dan ook uitdrukkelijk om te reageren op de uitspraak, ongeacht het al dan niet gegrond zijn van de klacht. Volgens de wet dient de verloskundige zowel aan degene die de klacht heeft ingediend als aan de commissie te laten weten of er naar aanleiding van de uitspraak maatregelen genomen worden en zo ja, welke dat zijn. Het is mogelijk dat de verloskundige de uitspraak niet kan onderschrijven, of de aanbevelingen niet ter harte wil nemen. Ook kan het voorkomen dat klaagster het niet met de uitspraak eens is. Een hoger beroep staat hen evenwel wettelijk niet ter beschikking. De reactie van de verloskundige op de uitspraak is wat de klachtencommissie betreft het einde van de procedure. Het dossier wordt vervolgens door de commissie gesloten. Indien de klachtencommissie van oordeel is dat bij de gebeurtenis sprake is van een calamiteit in de zin van artikel 4a van de Kwaliteitswet Zorginstellingen c.q. artikel 40 Wet BIG, wijst zij de verloskundige er op dat deze door de verloskundige zelf gemeld dient te worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Voorafgaand aan de indiening van een klacht neemt een aantal cliënten contact op met het secretariaat om te informeren naar de klachtenprocedure. Dit leidt lang niet altijd tot het schriftelijk indienen van een klacht. Soms besluit de cliënt alsnog de klacht met de verloskundige zelf te bespreken. Een enkele maal vindt de cliënt de klachtenprocedure te zwaar om deze te doorlopen. Er zijn echter ook cliënten die de procedure juist te licht vinden, vooral omdat de klachtencommissie geen maatregelen op kan leggen. Cliënten, die twijfelen óf en bij welke instantie zij de klacht aanhangig willen maken, worden door de ambtelijk secretaris ingelicht over de mogelijkheden van de klachtencommissie en zo nodig en 4/22

5 gewenst verwezen naar het Adviespunt van Zorgbelang. Ook cliënten, die hun klacht slechts willen melden zodat deze ergens geregistreerd staat, worden door de ambtelijk secretaris naar deze organisatie verwezen, aangezien de klachtencommissie geen algemene meldingen registreert. Het grootste deel van de schriftelijk ingediende klachten wordt echter rechtstreeks, zonder voorafgaand telefonisch contact, van de cliënt ontvangen. 1.2 Wijze waarop de zorgaanbieder de regeling onder de aandacht van de cliënt heeft gebracht Volgens de wet is de verloskundige verplicht de klachtenregeling op passende wijze onder de aandacht van zijn cliënten te brengen. De klachtencommissie heeft geen volledig zicht op de wijze waarop dat in de praktijk gebeurt. Een deel van de verloskundigen heeft informatie over de klachtenregeling opgenomen in de praktijkfolder en/of op de website van de praktijk. Op de KNOV-website staan de klachtenregeling, de samenstelling van de klachtencommissie, het jaarverslag van de voorgaande jaren en de contactgegevens vermeld. 5/22

6 2. Klachtencommissie 2.1 Samenstelling De klachtencommissie bestaat maximaal uit zeven leden: vijf leden verloskundigen, een lid uit de cliëntengeleding en een jurist als onafhankelijk voorzitter. Daarnaast zijn er plaatsvervangende leden. De samenstelling van de klachtencommissie was aan het einde van het verslagjaar als volgt. Onafhankelijk voorzitter: - mevrouw mr. J.H. de Kort Leden verloskundigen: - mevrouw H.C. Baerveldt - mevrouw S.J.M. de Haan - mevrouw C. Hart - mevrouw M.J.M. Rutten Lid vanuit de cliëntengeleding: - mevrouw M.D. Koolstra Plaatsvervangend lid verloskundige: - mevrouw S.L.J. Valk Plaatsvervangend lid vanuit de cliëntengeleding: - mevrouw B.M.H. Raadsen Tielenius Kruijthoff. De klachtencommissie werd ondersteund door mevrouw E.M.C.B. van Mackelenbergh, ambtelijk secretaris. 2.2 Werkzaamheden commissie De commissie heeft haar werkzaamheden kunnen verrichten zoals volgens artikel 2 lid 2 van de WKCZ is vereist: - De commissie bestaat uit vaste leden en daarnaast enkele plaatsvervangende leden. De voorzitter is niet werkzaam of werkzaam geweest bij de KNOV en is dus onafhankelijk. - In het klachtreglement is vastgelegd dat een persoon op wiens gedraging de klacht betrekking heeft of die zijdelings bij de klacht betrokken is, zich onthoudt van deelneming aan de behandeling van de klacht. Zowel degene die de klacht heeft ingediend als de verloskundige kan bezwaar maken tegen één of meerdere leden van de klachtencommissie. Daarnaast kan een lid van de klachtencommissie zich ook vrijwillig terugtrekken. Dit is in het verslagjaar vijfmaal gedaan. - De commissie heeft zoals de wet vereist haar oordeel schriftelijk en met redenen omkleed over het algemeen binnen de gestelde termijn aan klager en de aangeklaagde kunnen sturen. Volgens het klachtreglement wordt de uitspraak zo mogelijk binnen vier maanden na ontvangst van de machtiging gezonden aan de cliënt en de verloskundige. Deze termijn werd bij de meeste klachten gehaald. Tweemaal moest de termijn van klachtbehandeling echter vanwege diverse omstandigheden worden verlengd. - Het eerste deel van de klachtenprocedure is schriftelijk, waarbij partijen een afschrift van elkaars stukken ontvangen. Het tweede deel is doorgaans mondeling tijdens een hoorzitting, waarvoor zowel de verloskundige als degene die heeft geklaagd worden uitgenodigd. 6/22

7 - Beide partijen kunnen zich volgens het reglement van de klachtencommissie tijdens de procedure bij laten staan. 2.3 Overige werkzaamheden van de commissie De klachtencommissie vergaderde 16 maal. Er heeft driemaal overleg plaatsgevonden met bestuur en/of directie van de KNOV. De klachtencommissie is vanaf medio 2016 door de KNOV betrokken bij de inrichting van de nieuwe KNOV-klachtenregeling conform de Wkkgz. De voorzitter van de klachtencommissie heeft t.b.v. de KNOV een Klachtenregeling en het Reglement van de Geschilleninstantie Verloskunde opgesteld. De klachtencommissie heeft eenmaal met de inspectie van gedachten gewisseld over het jaarverslag van 2015 in zijn algemeenheid. Een verloskundig lid van de klachtencommissie heeft op diverse opleidingen tot verloskundige een les over de klachtencommissie en de klachtenregeling verzorgd. 3. Klachten ingediend in Aantal klachtbrieven De klachtencommissie heeft 31 klachtbrieven in behandeling genomen. Enkele brieven bevatten afzonderlijke klachten over een verloskundige en over de gehele praktijk of besloegen meerdere bevallingen. ontvangen in ontvangen in ontvangen in ontvangen in ontvangen in ontvangen in ontvangen in ontvangen in ontvangen in ontvangen in ontvangen in In januari 2016 waren er nog tien klachtbrieven uit 2015 in procedure. Deze zijn in de eerste maanden van het verslagjaar afgehandeld. De klachtencommissie heeft 14 van de in 2016 binnengekomen klachtbrieven niet volledig kunnen afhandelen in hetzelfde jaar, onder meer vanwege vertraging die in de afhandeling is opgetreden door diverse omstandigheden bij klaagster of bij de verloskundigen en doordat de betreffende brieven zijn ontvangen in de laatste maanden van het verslagjaar. Zes brieven uit 2016 konden in januari 2017 afgehandeld worden, de overige brieven worden in de daarop volgende maanden afgehandeld. totaal ontvangen afgehandeld in 2016 af te handelen in 2017 ontvangen in ontvangen in totaal /22

8 3.2 Partijen De cliënt In het verslagjaar werden de meeste klachten ingediend door de cliënt zelf, soms samen met haar partner. Tweemaal werd een klacht ingediend door de (schoon)moeder van de cliënt, met instemming van de cliënt. Dit betrof het handelen van de verloskundigen tegenover de cliënt maar ook tegenover de (schoon)moeder zelf. Eenmaal diende de echtgenoot van een cliënt een klacht in over het handelen van de verloskundigen tegenover hemzelf. Volgens het Reglement van de Klachtencommissie hebben naasten die een directe rol hebben in de zorg aan een cliënt een zelfstandig klachtrecht en kunnen zij dus klagen over een gedraging van de verloskundige tegenover henzelf, op voorwaarde dat de cliënt instemt met de klacht. De verloskundige(n) Zestienmaal betrof de klacht een individuele verloskundige, soms in combinatie met een klacht over de collega s van haar praktijk. De overige klachten richtten zich tegen meerdere of alle verloskundigen van een praktijk. In een enkel geval betrof de klacht (een deel van) de maatschap, maar werd deze specifiek geuit tegenover één of meer verloskundigen. Als de cliënt bij navraag aangeeft dat de klacht zich toch tegen deze verloskundige(n) richt, vormt dat het uitgangspunt van de klachtbehandeling. Soms blijkt later in de procedure dat de klacht in feite ook voor een deel op de andere verloskundige(n) van de verloskundige praktijk betrekking heeft. In dat geval kan het handelen van het individuele lid van de maatschap, met name bij kwesties die onder de collectieve verantwoordelijkheid vallen, toegerekend worden aan de gehele maatschap - en dus worden toegerekend aan de aangeklaagde verloskundige. Ook wanneer blijkt dat het voor een deel het handelen van een werknemer van de maatschap betreft, kan dit worden toegerekend aan de aangeklaagde verloskundige. 4. Klachten waarover in 2016 uitspraak is gedaan De klachtencommissie heeft in het verslagjaar uitspraak gedaan over 73 klachten zoals deze verwoord waren in de in behandeling genomen klachtbrieven. 4.1 Inhoud van de klachten Het onderwerp van de klacht wordt door de klachtencommissie in overleg met de cliënt beschreven in de klachtomschrijving. Uitgangspunt hierbij is de wijze waarop de klacht/klachten door de cliënt is/zijn omschreven in de klachtbrief. Deze klachtomschrijving wordt eerst schriftelijk aan de cliënt voorgelegd. Deze kan de omschrijving wijzigen of aanvullen. De omschrijving van de klachten is vervolgens leidend voor de hoorzitting en de latere uitspraak. In 2016 betroffen 57 klachten het vaktechnisch handelen, zoals een verkeerde diagnose, niet tijdig actie ondernemen, het nalaten van nader onderzoek en het niet verwijzen naar de tweede lijn. Ook klachten betreffende informatie en toestemming (informed consent) en klachten over een melding bij Veilig Thuis vallen als kwesties van zorgvuldig hulpverlenerschap onder vaktechnisch handelen. Sommige klachten zijn zowel vaktechnisch als relationeel te beschouwen. Wanneer het de wijze van zorgvuldig hulpverlenerschap betreft, worden deze klachten als vaktechnisch gerubriceerd. 8/22

9 Meerdere klachten hadden rechtstreeks of zijdelings te maken met een (voorgenomen) melding bij het AMK van destijds of bij de huidige organisatie Veilig Thuis. Daarnaast waren 15 klachten te typeren als zuiver relationeel. Deze klachten betroffen met name de bejegening en communicatie. Cliënten voelden zich niet gehoord door de verloskundige, voelden zich in de steek gelaten, de communicatie met de verloskundige verliep moeizaam of de onvrede van de cliënt werd onvoldoende besproken. Een klacht betrof de organisatie van de praktijk. Indien de cliënt bij indiening van de klacht de verloskundige tevens aansprakelijk stelt voor de gevolgen, wordt uitgelegd dat de klachtencommissie niet bevoegd is een uitspraak te doen over aansprakelijkheid en/of schadeclaims. De commissie beperkt zich dan ook tot een oordeel over de gegrondheid van de klacht die ten grondslag ligt aan de aansprakelijkstelling. Er waren 34 klachten die het handelen of de bejegening tijdens de zwangerschap betroffen, 20 klachten betroffen de baring en 19 klachten speelden tijdens het kraambed en de daarop volgende periode. Medisch-technische klachten in het kraambed hadden met name betrekking op de gezondheid van de pasgeborene. Bejegeningsklachten uit de periode van het kraambed en daarna betroffen vaak de wijze waarop de verloskundige in deze periode met de door de cliënt geuite onvrede over de begeleiding van zwangerschap, bevalling of kraambed was omgegaan. 9/22

10 4.2 Beoordeling De klachtencommissie toetst het handelen van de verloskundige aan hetgeen verwacht mag worden van een redelijk bekwaam verloskundige, dat wil zeggen aan de eisen die worden gesteld aan goede kwaliteit van zorg, de wet en aan vigerende richtlijnen, standaarden en protocollen. Als toetsingskader heeft de commissie onder meer de landelijke/regionale/plaatselijke richtlijnen en protocollen, zoals opgesteld door de beroepsgroep, en wetgeving, zoals de WGBO en de wet BIG, gebruikt. Daarnaast toetst de commissie aan het Beroepsprofiel Verloskundige en de KNOV- Beroepscode van Verloskundigen en aan hetgeen in het maatschappelijk verkeer betamelijk is. Het handelen van de verloskundige wordt beoordeeld aan de hand van de gegevens die de verloskundige voorhanden had tijdens zwangerschapscontrole, baring en/of kraambed. Soms betreft een klacht een situatie die zich een aantal jaren geleden heeft afgespeeld. In een dergelijk geval toetst de klachtencommissie aan de destijds geldende wetten, richtlijnen en protocollen. In 2016 betroffen drie klachten de begeleiding van bevallingen van enkele jaren tot 10 jaar geleden. Bij een dergelijke termijn kan van een verloskundige niet worden verwacht dat zij zich de gang van zaken van destijds kan herinneren. Vaak staat deze periode klaagster nog levendig voor ogen. De verloskundige moet echter afgaan op de aantekeningen in het dossier dat is aangelegd. Daarnaast hebben er sindsdien ontwikkelingen in de visie op verloskundige zorg plaatsgevonden. De klachtencommissie heeft bij haar onderzoeken en beoordelingen van de klachten met deze factoren rekening gehouden. Ingeval verklaringen van cliënt en verloskundige elkaar weerspreken zoekt de commissie naar objectiveerbare gegevens. Indien het dossier uitsluitsel had moeten geven en dit door het ontbreken van aantekeningen niet gebeurt, wordt dit toegerekend aan de verloskundige. De klacht wordt dan veelal gegrond verklaard. In een aantal gevallen zijn de verklaringen van partijen over wat er is gebeurd erg tegenstrijdig. Indien er bij de klachtencommissie geen objectiveerbare gegevens bekend zijn, kan de commissie de klacht niet gegrond verklaren. De commissie heeft uitspraak gedaan over 73 klachten. Hiervan werden 21 klachten gegrond en 11 klachten deels gegrond verklaard. 33 klachten werden niet gegrond geacht. Bij 8 klachten kwam de klachtencommissie tot de conclusie dat deze niet gegrond verklaard konden worden vanwege de tegengestelde meningen van partijen en het ontbreken van objectieve gegevens die een van de verklaringen konden ondersteunen. 4.3 Strekking van de oordelen De klachtencommissie heeft per klacht een uitspraak gedaan. In haar overwegingen toetst de commissie steeds het handelen van de verloskundige aan wat van een redelijk bekwaam verloskundige verwacht mag worden, dat wil zeggen aan de eisen die worden gesteld aan goede kwaliteit van zorg, de wet en waar mogelijk aan richtlijnen, ten tijde van het handelen. In het kader van dit jaarverslag kan slechts de kern van deze overwegingen worden verwoord, zonder beschrijving van de specifieke omstandigheden - zoals gebleken uit de schriftelijke stukken en de hoorzitting - die tot het betreffende oordeel hebben geleid. Onderstaand overzicht bevat aldus per klacht een zeer korte samenvatting van de beoordeling door de klachtencommissie. Klacht Beoordeling 10/22

11 1 De verloskundige is onprofessioneel omgegaan met de vertrouwelijke informatie. 2 De verloskundige heeft onjuiste conclusies getrokken/aannames gedaan en deze niet geverifieerd. 3 De verloskundige heeft onjuist gehandeld m.b.t. haar voornemen melding te doen bij huisarts, kinderarts en AMK. 4 De verloskundige heeft tegen de uitdrukkelijke en gemotiveerde wens van mevrouw toch privacygevoelige informatie aan de kraamafdeling verstrekt. 5 De verloskundige heeft in strijd met de beroepscode gehandeld. 6 De verloskundige heeft mevrouw en haar man onheus bejegend. 7 De verloskundige weigerde aanvankelijk een echo te maken, ondanks eerdere toezegging, en heeft deze te snel uitgevoerd. Voor gegevensoverdracht aan niet direct bij de zorg betrokken zorgverleners is expliciete toestemming van een cliënt vereist, die aangetekend dient te worden in het dossier. In het verloskundig dossier staat niets vermeld. Bovendien verkeerde klaagster in een precaire situatie, zodat uitdrukkelijk overleg en aantekening over wat er met anderen mocht/moest worden besproken zeker diende plaats te vinden. Door de tegenstrijdige meningen kan de klachtencommissie niet objectief vaststellen of de verloskundigen onjuiste conclusies hebben getrokken c.q. aannames hebben gedaan. In hoeverre de verloskundigen klaagster de ruimte hebben gegeven hun aannames te weerleggen en hoe zij deze hebben geverifieerd kan de commissie niet objectief beoordelen. De klachtencommissie kan de klacht niet gegrond verklaren. De verloskundigen hebben voor wat betreft de kinderarts en het AMK gehandeld conform de KNOV-meldcode. Voor het overleg met de huisarts hadden de verloskundigen gezien de omstandigheden klaagster om toestemming moeten vragen. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. De klachtencommissie is van oordeel dat er geen belang mee was gediend dat medewerkers van het ziekenhuis tijdens of kort na de bevalling op de hoogte waren van deze informatie. Gezien de feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de verloskundigen deels in strijd met de beroepscode hebben gehandeld. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. Wat de toon tijdens het consult is geweest valt niet objectief te beoordelen. Echter, ook indien een consult onplezierig verloopt, dient een verloskundige haar professionele houding te bewaren en mag worden verwacht dat zij onduidelijkheden kan oplossen zonder irritatie te laten blijken. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. Echoscopische onderzoeken dienen verricht te worden door verloskundigen/echoscopisten die hiervoor zijn gecertificeerd. De verloskundige was dit niet. Bovendien was er geen aantekening in het dossier gemaakt omtrent de beloofde echo. 11/22

12 8 De verloskundige stelde overbodige vragen. 9 De verloskundige heeft voor haar bejegening onvoldoende excuses aangeboden. 10 De verloskundige heeft tijdens het echoscopisch onderzoek niet gehandeld volgens de norm die binnen de verloskundige beroepsgroep wordt gehanteerd. 11 De verloskundige heeft voor en na het onderzoek geen respect getoond voor (de kwetsbare positie van) mevrouw en haar privacy. 12 De echopraktijk is de afspraak op datum x niet nagekomen. 13 De assistente van de echopraktijk heeft op datum x geen oplossing gezocht. 14 De verloskundige heeft de bevalling niet adequaat begeleid. 15 De verloskundige heeft tijdens de bevalling onnodig tijd verloren laten gaan. De vragen die de verloskundige heeft gesteld acht de klachtencommissie passend bij de termijn en zinvol. De commissie acht de excuses zoals door de verloskundige verwoord op zich voldoende, maar is van oordeel dat de verloskundige een gesprek hierover had moeten aanbieden. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. De klachtencommissie heeft de klachten, gezien hun onderlinge samenhang, gezamenlijk beoordeeld. De verhalen van beide partijen komen overeen, doch wat is voorgevallen wordt door partijen anders geïnterpreteerd c.q. is anders beleefd. De commissie is van mening dat de verloskundige niet bewust iets heeft gedaan waarmee de norm van de beroepsgroep is overschreden. Gezien de omstandigheden had de verloskundige weinig mogelijkheden om respect te tonen. De klachtencommissie acht beide klachten niet gegrond. Omdat de praktijk noch via de verzonden mail noch via de telefoongegevens kan aantonen dat de afspraak is afgezegd en er een nieuwe afspraak is gemaakt, moet de commissie concluderen dat de praktijk de afspraak niet is nagekomen. De assistente heeft zich naar het oordeel van de commissie ruim voldoende ingespannen om een oplossing te zoeken. De klachtencommissie kan begrijpen dat klagers overvallen waren door de snelheid waarmee de bevalling zich voltrok, maar is van oordeel dat de verloskundige de gehele bevalling adequaat heeft begeleid. De verloskundige is tweemaal direct na de telefonische meldingen naar klaagster gegaan. Er is gezien het verloop van de bevalling niet onnodig tijd verloren gegaan. 16 De verloskundigen hebben ten onrechte na 6 weken geen nacontrole gedaan. De bevalling was anders gelopen dan verwacht, het kind moest onverwacht naar het ziekenhuis en klagers waren niet tevreden over de gang van zaken. Gezien de omstandigheden was er voor de verloskundigen reden actief een nacontrole te plannen. 17 De verloskundige heeft mevrouw ten De verloskundige heeft de klachten uitgevraagd en 12/22

13 onrechte niet naar de gynaecoloog verwezen twee dagen na de SEO. 18 De verloskundigen hebben de klachten van mevrouw niet serieus genomen. 19 De verloskundigen hebben de onvrede van mevrouw over hun handelen niet adequaat afgehandeld. 20 De verloskundigen hebben de lage ligging van het kind en de verkorte baarmoederhals niet opgemerkt. 21 De verloskundigen hebben niet adequaat gehandeld n.a.v. de klachten over slijm- en vochtverlies. 22 De verloskundige heeft mevrouw niet geïnformeerd en geen toestemming gevraagd voor het handelen van de student. 23 De verloskundige heeft het hechten van de student niet gecontroleerd. klaagster onderzocht. Er waren op dat moment geen aanwijzingen dat er sprake was van pathologie en klaagster moest worden verwezen naar de gynaecoloog. De voorlopige diagnose en de gegeven adviezen tijdens het eerste telefonische consult waren adequaat. Klaagster heeft later die dag gemeld dat zij nog steeds pijn had. De commissie is van oordeel dat een verloskundige, wanneer een cliënt kort na elkaar tweemaal belt met dezelfde klacht, de cliënt dient te zien om nader onderzoek te doen en haar waar noodzakelijk en mogelijk gerust te stellen. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. De verloskundigen hebben voor zover mogelijk de onvrede besproken met klaagster. Zij hebben echter nagelaten hen te wijzen op de klachtencommissie, wat gezien de omstandigheden voor de hand had gelegen. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. De commissie heeft niet kunnen vaststellen dat hiervan sprake was. Het is gebruikelijk dat dergelijke bijzonderheden worden gemeld aan de verloskundige die de echo heeft aangevraagd. Het echoverslag laat geen afwijkende bevindingen zien. Toen er sprake was van geel/groen slijmverlies en onduidelijk bleef wat de huisarts had onderzocht en wat diens diagnose was, had de verloskundige zelf haar diagnose moeten stellen. Na een nieuwe melding van vochtverlies is klaagster binnen een half uur door de verloskundige gezien en verwezen. De klachtencommissie acht dit adequaat. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. Volgens de WGBO 1 dient een verloskundige een cliënt te informeren en toestemming te vragen voor handelingen zoals het hechten van een ruptuur. Als de handeling door een student wordt verricht dient een verloskundige hiervoor tevens expliciet toestemming te vragen. Door de tegenstelde verklaringen heeft de commissie niet objectief kunnen vaststellen of er al dan niet expliciet toestemming is gevraagd. De klachtencommissie kan de klacht niet gegrond verklaren. Tijdens de hoorzitting heeft klaagster verklaard dat de verloskundige tot het einde toezicht heeft gehouden op het hechten, waarmee voldoende 1 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst 13/22

14 24 De verloskundige heeft niet adequaat gereageerd op de klacht over haar handelen. 25 De verloskundigen zijn ten onrechte niet gekomen na de telefonische oproepen. 26 De verloskundigen hebben ten onrechte informatie ingewonnen bij de kinderarts. 27 De verloskundigen hebben klager niet geïnformeerd over de inhoud van de verslaglegging over hem en hierin geen inzage verleend. 28 De verloskundigen hebben ten onrechte klager veroordeeld op basis van hun bevindingen zonder dat klager in de gelegenheid werd gesteld deze te weerleggen. 29 De verloskundigen hebben klager niet geïnformeerd over de voorgenomen AMK-melding/verslaglegging aan het AMK. vaststaat dat de verloskundige het hechten door de student heeft gecontroleerd. De verklaringen van partijen zijn tegenstrijdig, waardoor de klachtencommissie niet objectief heeft kunnen vaststellen wat er is besproken en op welke toon dit is gebeurd. Hierbij tekent de commissie nadrukkelijk aan dat dit niet betekent dat het woord van de ene partij meer of minder geloof verdient dan het woord van de andere partij. De klachtencommissie kan de klacht niet gegrond verklaren. De klachtencommissie is gezien de omstandigheden van oordeel dat er aanleiding was een visite af te leggen om het kind te observeren/te onderzoeken en met de ouders te spreken. Toen zij later belden dat bijvoeden was gelukt maar de temperatuur niet was gestegen en zij zich ongerust maakten, had dit voor de verloskundige die de dienst heeft overgenomen aanleiding moeten zijn hen direct te gaan bezoeken in plaats van hen als eerste visite in te plannen. De klachtencommissie kan door de tegengestelde verklaringen niet objectief bepalen wat de verloskundigen met de kinderarts hebben besproken. De klachtencommissie kan de klacht niet gegrond verklaren. De klachtencommissie is van oordeel dat klager gezien de omstandigheden onvoldoende is geïnformeerd over de verslaglegging over hemzelf en hierdoor geen inzage heeft gekregen. De interne memo s, volgens de verloskundigen bedoeld ter gedachtevorming en voor onderling overleg, bevatten vermoedens maar geen veroordelingen. De commissie is van mening dat de verloskundigen hiermee klager niet hebben veroordeeld. Omdat klager in periode X niet op de hoogte was van de toenemende zorgen en bevindingen van de verloskundigen, is klager in deze periode door hen niet in de gelegenheid gesteld deze te weerleggen. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. De klachtencommissie is van oordeel dat een verloskundige slechts om een zwaarwegende reden kan nalaten de cliënt te informeren over een voorgenomen melding. Deze waren op dat moment niet aanwezig. 14/22

15 30 De verloskundige heeft ten onrechte zelf gehecht. Een verloskundige is volgens de Wet BIG bevoegd om rupturen te beoordelen en zo nodig te hechten. Tijdens de opleiding tot verloskundige wordt de bekwaamheid hiertoe vastgesteld. Volgens de Verloskundige Indicatielijst is een tweedegraads ruptuur geen reden tot verwijzing. 31 De verloskundige heeft verkeerd gehecht. De commissie kan gezien de omstandigheden slechts concluderen dat het herstel van het perineum niet naar wens is verlopen; of dit te wijten is aan de inspanning van de verloskundige gedurende het hechten, kan de commissie niet beoordelen. De klachtencommissie kan de klacht niet gegrond verklaren. 32 De echoscopist heeft ten onrechte de hartafwijking niet gediagnosticeerd. Bij een verrichting zoals het uitvoeren van een SEO is sprake van een inspanningsverbintenis. Voor een beoordeling van het handelen van de echoscopist wordt niet het resultaat zelf beoordeeld, maar het feit of de verloskundige zich voldoende heeft ingespannen om tot het beoogde resultaat te komen. Het onderzoek is geheel verricht conform de richtlijnen van het SEO-protocol. 33 De echoscopist heeft ten onrechte gezegd dat het kindje gezond was terwijl zij het hartje niet volledig in beeld heeft kunnen krijgen. De echoscopist heeft onvoldoende aangetoond dat zij het hartje volledig in beeld heeft kunnen krijgen. Wat de echoscopist tegen klaagster gezegd heeft, heeft de commissie niet objectief kunnen vaststellen. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. 34 De verloskundige heeft bij de bespreking van anticonceptie de aangegeven grenzen en privacy niet gerespecteerd. Toen klaagster aangaf het niet nodig te vinden nader over anticonceptie te spreken en hiervan uitleg te geven, is de verloskundige ten onrechte blijven aanhouden waarmee zij privacy niet voldoende heeft gerespecteerd. 35 De verloskundige heeft het besluit geen borstvoeding te geven niet gerespecteerd. Het is niet duidelijk geworden hoe de verloskundige het besluit geen borstvoeding te geven niet gerespecteerd zou hebben. Het is niet gebruikelijk te adviseren om te stoppen met borstvoeding als een cliënt zelf borstvoeding, eventueel via kolven, wil geven. 36 De verloskundige heeft onvoldoende geluisterd en onvoldoende inlevingsvermogen getoond. De verloskundige heeft tijdens haar bezoek het ongenoegen niet bemerkt. In diverse gesprekken daarna heeft zij excuses aangeboden. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. 37 De verloskundige heeft voorafgaand De verloskundige heeft de anamnese niet gelezen. 15/22

16 aan de kraambedcontrole het dossier niet bestudeerd. 38 De verloskundige heeft onvoldoende adequaat gereageerd op de klacht over haar handelen. 39 De verloskundige heeft de pijnklachten niet serieus genomen. 40 De verloskundige heeft ten onrechte niet de juiste diagnose gesteld. 41 De verloskundigen hebben onjuiste informatie/adviezen gegeven over de mogelijkheid om in het ziekenhuis te bevallen. 42 De verloskundige heeft het tijdstip om naar het ziekenhuis te gaan onjuist ingeschat. 43 De verloskundigen hebben onvoldoende rekening gehouden met de andere cultuur en de taalbarrière. 44 De verloskundige heeft mevrouw tijdens de zwangerschap onvoldoende onderzocht toen zij zich niet goed voelde. Een verloskundige dient zich voorafgaand aan een controle op de hoogte te stellen van de relevante gedeelten van het dossier, zodat zij adequaat kan handelen. De verloskundige heeft door te trachten in gesprek te komen met klagers en haar excuses aan te bieden voldoende adequaat gereageerd op de klacht over haar handelen. Volgens klaagster heeft zij gemeld dat zij pijn had, volgens de verloskundige heeft klaagster hierover niets gezegd. Toen klaagster enkele dagen later meldde dat zij buikpijn had, heeft de verloskundige deze klachten voldoende serieus genomen. De verloskundige had bij klaagster geen intrauteriene graviditeit gezien en de aard van het bloedverlies niet nader uitgevraagd. Klaagster meldde zich drie dagen later midden in de nacht met pijnklachten. Onder deze omstandigheden dient een EUG in de differentiaal diagnose bovenaan te staan en door middel van onderzoek uitgesloten te worden. De klachtencommissie is op grond van de stukken en hetgeen naar voren is gebracht tijdens de hoorzitting van oordeel dat de verloskundigen geen onjuiste informatie of adviezen hebben gegeven over de mogelijkheid om in het ziekenhuis te bevallen. Er is niet bewezen dat er sprake was van een onjuiste inschatting van het tijdstip om naar het ziekenhuis te gaan. Een cliënt gaat gewoonlijk pas naar het ziekenhuis voor een poliklinische bevalling wanneer de actieve fase van de baring is aangebroken. Toen er meconiumhoudend vruchtwater optrad, is klaagster direct naar het ziekenhuis verwezen. De klachtencommissie heeft tijdens haar onderzoek via de stukken en de hoorzitting geen aanwijzingen daarvoor aangetroffen. De verloskundigen hebben steeds ruim de tijd voor de consulten vrijgemaakt. Volgens het dossier zijn alle benodigde controles verricht en genoteerd. De verloskundige heeft klaagster voldoende onderzocht. 16/22

17 45 De verloskundige heeft ten onrechte strak gehecht. 46 De verloskundige heeft de bevalling en het kraambed niet adequaat begeleid. 47 De verloskundige heeft tijdens de nacontrole onvoldoende lichamelijk onderzoek gedaan. 48 De verloskundige heeft de bevalling niet adequaat begeleid. 49 De verloskundige heeft ondanks de wens van mevrouw ten onrechte niet verdoofd tijdens het hechten. 50 De verloskundige heeft niet genoteerd dat er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater. 51 De verloskundige heeft de problemen in het kraambed niet goed begeleid. 52 De verloskundigen hebben ten onrechte de wens tot een ziekenhuisbevalling niet genoeg gehonoreerd. De beschrijving van de verloskundige van haar wijze van hechten is duidelijk en haar handelen is niet ongebruikelijk. Of de pijn veroorzaakt is door het eventueel strak hechten destijds kan de commissie niet beoordelen. De klachtencommissie kan de klacht niet gegrond verklaren. Uit de stukken en hetgeen naar voren is gebracht op de hoorzitting is niet gebleken dat de bevalling niet adequaat is begeleid. Het handelen in het kraambed acht de commissie eveneens voldoende adequaat. Tijdens een nacontrole worden gewoonlijk een aantal zaken besproken. Een vaginaal toucher wordt over het algemeen niet standaard gedaan en lijkt alleen zinvol als daarvoor een medische indicatie is of als de cliënt dit wil. Het is voldoende duidelijk geworden dat de bevalling voor klaagster bijzonder zwaar was. De commissie heeft niet kunnen vaststellen dat dit aan het handelen van de verloskundige te wijten was en is van oordeel dat de verloskundige de baring medisch-technisch gezien adequaat heeft begeleid. Het vereiste van Informed consent geldt ook indien een cliënt zegt dat er gestopt moet worden met een handeling, zoals het hechten omdat de verdoving niet (meer) werkt. De verloskundige heeft in strijd daarmee gehandeld door onvoldoende in te gaan op klaagsters wens. Er was sprake van helder vruchtwater waarin zojuist meconium was geloosd. Dit is iets anders dan meconiumhoudend vruchtwater, dat groen of bruin van kleur is. Hoewel het door klaagster anders is ervaren, is de klachtencommissie op grond van de schriftelijke stukken en hetgeen naar voren is gebracht tijdens de hoorzitting van oordeel dat de problemen in het kraambed adequaat zijn begeleid. In het dossier staat niet genoteerd dat klaagster erg graag in het ziekenhuis wilde bevallen. Een cliënt dient te worden geïnformeerd over de mogelijkheden en over de beperkingen bij het honoreren van deze wens. De verloskundige heeft bij het begin van de baring niet geïnformeerd naar de wensen. 17/22

18 53 De verloskundige heeft niet adequaat gehandeld. 54 De verloskundige heeft mevrouw ten onrechte niet met de ambulance laten vervoeren en op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis laten gaan. 55 De verloskundige heeft ten onrechte melding gedaan bij Veilig Thuis zonder overleg of bekendmaking vooraf, zoals met mevrouw was afgesproken. 56 De verloskundige heeft ten onrechte geen informatie over de gezondheid van het kind ingewonnen bij het ziekenhuis. 57 De verloskundigen hebben ten onrechte onjuiste en nadelige informatie over de moeder van hun cliënt in het dossier opgenomen. 58 De verloskundigen hebben ten onrechte informatie gedeeld met de huisarts en gynaecoloog. Volgens het Beroepsprofiel kan van een verloskundige worden verwacht dat zij fungeert als coach en begeleider waarbij zij behoeften en wensen helder maakt, begrip toont en een juiste balans vindt tussen de wens en de eigen professionele standaard. Dit heeft de verloskundige op dat moment onvoldoende gedaan. De verloskundige heeft gehandeld volgens de plaatselijke afspraken over het niet-spoedvervoer van een barende. Er zijn geen aanwijzingen dat het trappen aflopen voor een barende die weeën heeft lichamelijke schade oplevert. Klaagster was weliswaar een betrokken (schoon)moeder, maar had niet de positie van mentor of curator. In een dergelijke situatie mag een verloskundige op grond van de wet geen gegevens uitwisselen, vanwege haar beroepsgeheim. Voor het al dan niet doen van een melding bij Veilig Thuis is geen instemming van de cliënt vereist, en uiteraard ook niet van een naaste van de cliënt. De verloskundige had geen reden bij de kinderarts informatie in te winnen. De verloskundige zorg in het kraambed was afgesloten en de zorg voor het kind was overgedragen aan het consultatiebureau. De aantekeningen van de verloskundigen betreffen deels de houding van de moeder van de cliënt ten opzichte van henzelf. Het opnemen van dergelijke notities in het dossier van een cliënt is niet gepast. Klaagster is van mening dat de gegevens over haar onjuist en nadelig zijn. Volgens de verloskundigen zijn de notities niet onjuist. Aangezien de meningen zeer uiteenlopen en de klachtencommissie niet beschikt over nadere objectieve gegevens is de commissie niet in staat om een oordeel over de gegrondheid van dit deel van de klacht te geven. De klachtencommissie acht de klacht deels gegrond. Uit de stukken en tijdens de hoorzitting is gebleken dat de verloskundigen geen informatie hebben gedeeld met de huisarts. Het verstrekken van gegevens aan de gynaecoloog was vanwege de verwijzing en overdacht noodzakelijk. Hiervoor was toestemming gegeven. 18/22

19 59 De verloskundigen zijn niet adequaat omgegaan met de signalen van een urineweginfectie bij hun cliënt. 60 De verloskundigen hebben ten onrechte een melding gedaan bij Veilig Thuis. 61 De verloskundige is tijdens het consult niet adequaat ingegaan op de klachten. 62 De verloskundige heeft onjuiste informatie verstrekt over de kans op Down Syndroom. 63 De verloskundige heeft de conditie van de baby onvoldoende gemonitord door ten onrechte de kleur van de baby niet zelf te beoordelen. 64 De verloskundige heeft de conditie van de baby onvoldoende gemonitord door ten onrechte het bilirubinegehalte van de baby niet te laten bepalen. 65 De verloskundigen weigeren ten onrechte een afschrift van het dossier naar mevrouw te sturen. De verloskundigen hebben diverse keren aandacht besteed aan de klachten. Als een verloskundige vermoedt dat er sprake is van een urineweginfectie, dan is verwijzing naar de huisarts voor nader onderzoek van de urine of anderszins geïndiceerd. Verloskundigen mogen deze klachten niet zelf behandelen. De klachtencommissie heeft niet inhoudelijk beoordeeld of de verloskundigen ten onrechte een melding hebben gedaan, maar heeft onderzocht of de KNOV-meldcode daarbij voldoende is gevolgd. De commissie is van oordeel dat de verloskundigen de stappen van de meldcode onvoldoende en niet zorgvuldig genoeg hebben uitgevoerd. Of de verloskundige, die veronderstelde dat klaagster voor een informatief gesprek kwam, voldoende tijd heeft genomen voor het uitvragen van de klachten kan de commissie vanwege de tegengestelde meningen niet bepalen. De klachtencommissie kan de klacht niet gegrond verklaren. De verloskundige heeft uiteengezet welke uitleg zij aan klaagster heeft gegeven en waarom zij daarbij het Syndroom van Down heeft genoemd. De commissie acht deze uitleg niet duidelijk en niet begrijpelijk voor een zwangere. De klachtencommissie acht het onjuist dat de verloskundige het kind in het geheel niet zelf heeft bekeken in de kraamperiode, ongeacht de informatie die zij al dan niet van een kinderarts heeft gekregen en ongeacht of er specifieke zorgen geuit worden over het kind. Of de verloskundige als zij wel had gekeken aanleiding zou hebben gezien het bilirubinegehalte te bepalen weet de verloskundige niet en kan de klachtencommissie eveneens niet beoordelen. De klachtencommissie heeft het kind niet gezien en acht de foto s van het kind die door klagers zijn toegestuurd onvoldoende basis voor een gefundeerd oordeel. De klachtencommissie kan de klacht niet gegrond verklaren. De verstrekking van het afschrift van het dossier is met de nodige, niet alleen aan de verloskundigen toe te rekenen strubbelingen en vertraging gepaard gegaan waaraan ook klagers hebben bijgedragen. De 19/22

20 66 De verloskundige heeft de klachten niet serieus genomen. 67 De verloskundige is op de dag van de bevalling niet gekomen na het verzoek van mevrouw. 68 De verloskundige heeft de bevalling onvoldoende begeleid. 69 De verloskundige heeft niet adequaat gereageerd op de klacht over haar handelen. 70 De verloskundige heeft niet adequaat gehandeld toen mevrouw 2 cm ontsluiting en heftige weeën had. 71 De verloskundige heeft ten onrechte de harttonen niet gecontroleerd bij het eerste huisbezoek tijdens de bevalling. 72 De verloskundige heeft de dag na de bevalling niet adequaat gereageerd. commissie is gezien de omstandigheden van mening dat de verloskundigen hebben getracht een juiste modus te vinden om klaagster een afschrift van haar medisch dossier te doen toekomen. De klachtencommissie heeft de klachten, gezien hun onderlinge samenhang, gezamenlijk beoordeeld. Indien een zwangere tijdens haar derde bevalling gedurende de gehele dag contracties heeft en verzoekt te komen, dient een verloskundige daaraan gehoor te geven. Van een redelijk bekwaam verloskundige mag men verwachten dat zij zelf ter plaatse gaat controleren of klaagster wel of niet in partu is. De klachtencommissie acht beide klachten gegrond. Toen de verloskundige telefonisch vernam dat de vliezen waren gebroken, heeft zij klagers geadviseerd naar het ziekenhuis te rijden. De verloskundige had gezien de omstandigheden zelf ter plaatse moeten gaan beoordelen of een rit naar het ziekenhuis met eigen vervoer in dit geval nog verantwoord zou zijn. De verloskundige had zich als professional ervan bewust moeten zijn dat de bevalling als traumatisch was ervaren en daarop meer empathisch en wat minder luchtig moeten reageren. Bovendien had zij een pro-actievere houding moeten aannemen door een afspraak te maken voor een vervolggesprek. Een verloskundige maakt op grond van haar bevindingen een inschatting van de te verwachten progressie van de baring. De inschatting van de verloskundige was niet ongewoon. De verloskundige heeft eenmaal getoucheerd. Het handelen van de verloskundige was voldoende adequaat. Uit het dossier is gebleken dat de verloskundige de foetale harttonen heeft geluisterd tijdens haar eerste huisbezoek en dit heeft aangetekend. De verloskundige heeft klaagster de dag na de bevalling bezocht en naar eigen zeggen de bevalling besproken. Klaagster wilde excuses van de verloskundige, maar kreeg uitleg. De commissie kan niet objectief beoordelen wat er tijdens het gesprek is gezegd. De klachtencommissie kan de klacht niet gegrond verklaren. 73 De verloskundige heeft ten onrechte De verloskundige heeft klaagster eenmaal in het 20/22