Visuele perceptie en visueel-motorische integratie bij kinderen met DCD

Transcriptie

1 Visuele perceptie en visueel-motorische integratie bij kinderen met DCD Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie Door: Erna Van Opstal Promotor: Prof. Dr. A. Desoete Begeleiding: Lic. S. Pieters

2 Ondergetekende, Erna Van Opstal, geeft toelating tot het raadplegen van deze masterproef door derden.

3 VOORWOORD Bij het beëindigen van mijn masterproef wil ik graag enkele mensen bedanken. Zonder hen bestond deze masterproef niet. Ten eerste wil ik mijn oprechte dank richten aan mijn promotor Prof. Dr. Desoete voor de ondersteuning, de concrete feedback en tips bij het maken van mijn masterproef. Daarnaast wil ik ook graag mijn begeleidster Lic. Pieters bedanken voor de geruststellende woorden, snelle antwoorden en nuttige feedback. Verder wil ik de kinderen en ouders bedanken voor de deelname aan het onderzoek. Ondanks de moeilijkheden die de kinderen ondervonden, bleven ze zich inzetten met veel enthousiasme en nieuwsgierigheid. De ouders waren telkens bereid om extra informatie te geven. Ik wil graag mijn ouders bedanken, niet alleen voor de ondersteuning tijdens het maken van mijn masterproef, maar ook voor de praktische en emotionele steun tijdens mijn gehele opleiding. Ze stonden steeds voor mij klaar en hielpen me in de mate van het mogelijke. Mijn vrienden voor de vele aanmoedigingen. Mijn vriend Tom die het grootste vertrouwen in me heeft. Hij geeft me moed om het beste uit mezelf te halen.

4 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding Developmental Coordination Disorder Definitie Prevalentie en gender ratio Heterogene groep Comorbiditeit met andere ontwikkelingsstoornissen Visuele Perceptie en Visueel-Motorische Integratie Definitie Componenten van visuele perceptie en visueel-motorische integratie Visueel-perceptuele en visueel-motorische integratieproblemen De Samenhang tussen DCD en Problemen in de Visuele Perceptie en/of Visueel- Motorische Integratie Probleemstelling Methode Participanten Studie Participanten Studie Meetinstrumenten Studie 1 en Intelligentie Motoriek Visuele perceptie en visueel-motorische integratie Extra Meetinstrumenten van Visuele Perceptie bij Studie Procedure Resultaten Onderzoeksvraag Studie Studie Onderzoeksvraag Studie

5 Studie Onderzoeksvraag Studie Studie Discussie Resultaten Studie Studie Sterktes en Zwaktes van het Onderzoek Sterktes van het onderzoek Zwaktes van het onderzoek Nood aan vervolgonderzoek Klinische Implicaties van het Onderzoek Conclusies REFERENTIELIJST BIJLAGEN

6 Erna Van Opstal Promotor: Prof. Dr. A. Desoete Academiejaar Begeleiding: Lic. S. Pieters Tweede master psychologie, optie klinische psychologie Titel: Visuele perceptie en visueel-motorische integratie bij kinderen met DCD. ABSTRACT Inleiding: Motorische problemen zonder een somatische oorzaak worden veelvuldig besproken in de wetenschappelijke literatuur. Dit klinisch beeld wordt tegenwoordig beschreven als DCD. Visueel-perceptuele en visueel-motorische integratievaardigheden worden op verschillende manieren geconceptualiseerd, wat de vergelijking van verschillende onderzoeksresultaten bemoeilijkt. Er zijn tevens veel tegenstrijdige resultaten omtrent de samenhang van DCD met visueel-perceptuele en visueel-motorische integratieproblemen. Doel: Het doel van het onderzoek was om de samenhang van DCD met visueel-perceptuele en visueel-motorische integratieproblemen na te gaan. Methode: Kinderen met DCD en controlekinderen werden in twee studies met elkaar vergeleken op visueel-perceptuele en visueel-motorische integratievaardigheden. In de eerste studie werd bij 40 kinderen met DCD en 40 controlekinderen een testbatterij van visueelperceptuele en visueel-motorische taken afgenomen. In een tweede preliminaire studie met 16 kinderen met DCD en 6 controlekinderen werd de testbatterij aangevuld met een aantal visueel-perceptuele tests. Resultaten: Uit de eerste studie kwam naar voor dat kinderen met DCD zwakker scoorden op een aantal visueel-perceptuele en visueel-motorische integratietests. In de tweede studie werd enkel zwakker gescoord op een visueel-motorische integratietest. De DCD-groep in beide studies werd tevens gekenmerkt door een grote heterogeniteit. Uit nadere analyse bleek dat niet alle kinderen zwakker scoorden dan de controlegroep op de visueel-perceptuele en visueel-motorische integratietests. Een aantal kinderen met DCD behaalden subklinische of leeftijdsadequate scores. Discussie: Een aantal concrete aanbevelingen naar diagnostiek en behandeling werden geformuleerd. De diagnostiek van DCD kan bijvoorbeeld aangevuld worden met tests die de visueel-perceptuele en visueel-motorische integratievaardigheden nagaan.

7 1. Inleiding Zichzelf aankleden, de veters strikken, een kralenketting maken, voetballen, Voor de meeste kinderen is dit heel vanzelfsprekend, maar voor een aantal onder hen is dit een hele opgave. Zij hebben moeite met allerlei motorische taken en activiteiten. Dit kan op het gebied van fijne motoriek, grove motoriek of een combinatie van beide. In deze inleiding bespreken we ten eerste de diagnose Developmental Coordination Disorder (DCD). Hierbij gaan we in op de beschrijving van de kenmerken en wordt de prevalentie en gender ratio nagegaan. Verder benadrukken we de heterogeniteit van de stoornis en comorbiditeit van DCD met andere ontwikkelingsstoornissen. Daarna nemen we visueel-perceptuele en visueelmotorische integratievaardigheden onder de loep. We staan stil bij deze ruime concepten en geven een kort overzicht van de verschillende definiëringen en deelcomponenten in de literatuur. Vervolgens bekijken we een aantal visueelperceptuele en visueel-motorische integratieproblemen zoals bijvoorbeeld Deficits in Attention, Motor Control and Perception (DAMP) en Non-Verbale Leerstoornis (NLD). Tenslotte verdiepen we ons in de samenhang van DCD met visueel-perceptuele problemen en/of visueel-motorische integratieproblemen. Hierbij wordt eveneens de heterogeniteit in de wetenschappelijke literatuur benadrukt Developmental Coordination Disorder Definitie - Er zijn twee toonaangevende classificatiesystemen beschikbaar die stoornissen in de motorische vaardigheden beschrijven: De International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 th Revision (ICD-10; World Health Organisation [WHO], 1992), waarin men spreekt van Specific Developmental Disorder of Motor Function (SDDMF), en de Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders 4 th Edition Text Revision (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association [APA], 2000) waarin men de benaming Developmental Coordination Disorder (DCD) gebruikt. Hoewel deze twee definities wat van elkaar verschillen, erkennen beide de motorische stoornis als kernproblematiek alsook de ontwikkelingsdimensie (Sugden, Kirby, & Dunford, 2008a). Wanneer we de literatuur 1

8 bestuderen, wordt duidelijk dat vroeger een tal van benamingen gebruikt werden om kinderen met motorische problemen te benoemen. Een aantal voorbeelden hiervan zijn: Clumsy child, clumsy child syndrome, perceptual motor dysfunction, movement difficulties, minimal brain dysfunction, dyspraxia (Geuze, Jongmans, Schoemaker, & Smits-Engelsman, 2001; Sugden, Kirby, & Dunford, 2008b). Door deze variabiliteit aan terminologie is het niet gemakkelijk om een eenduidig literatuuroverzicht omtrent motorische problemen te behouden. Dankzij het gebruik van de DSM definitie, die in 1987 werd geïntroduceerd (DSM-III-R) en vanaf 1992 in onderzoeken verscheen (Geuze et al., 2001), wordt er tegenwoordig wat consistentie in het veld gebracht (Sugden et al., 2008a). Aangezien er momenteel een algemene consensus heerst om de term DCD te hanteren (Henderson & Barnet, 1998), gebruiken wij in wat volgt ook deze term. We verwijzen naar tabel 1 voor de diagnostische criteria van DCD volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000). Tabel 1. Diagnostische criteria voor DCD volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000, p. 58) A. De uitvoering van dagelijkse bezigheden, waarvoor coördinatie van de motoriek vereist is, ligt aanzienlijk onder het te verwachten niveau dat hoort bij de leeftijd en de gemeten intelligentie van de betrokkene. Dit kan tot uiting komen door duidelijke vertragingen in het bereiken van de mijlpalen van de motorische ontwikkeling (bijvoorbeeld lopen, kruipen, zitten), dingen te laten vallen, onhandigheid, slechte sportprestaties of een slecht handschrift. B. De stoornis van criterium A interfereert in significante mate met de schoolresultaten of de dagelijkse bezigheden. C. De stoornis is niet het gevolg van een somatische aandoening (bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, hemiplegie of spierdystrofie) en voldoet niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. D. Indien er sprake is van zwakzinnigheid dan zijn de motorische problemen ernstiger dan die welke hierbij gewoonlijk horen. 2

9 De diagnostische criteria voor SDDMF, beschreven door de ICD-10 (WHO, 1992), kunnen ter info nagelezen worden in bijlage 1. Er heersen heel wat discussies en suggesties omtrent de oorzaken van de motorische problematiek, niettegenstaande is DCD een beschrijvende diagnose. Dit betekent dat de DSM diagnose enkel beschrijft wat men kan observeren en dat het niets verduidelijkt over de onderliggende causale mechanismen (Clark, Watson, & Reynolds, 1995). Dit bevestigt men ook in het Leeds Consensus Statement (2006) waarin men vermeldt dat DCD een idiopathische conditie is, wat betekent dat het een conditie is zonder bekende oorzaak. Het Leeds Consensus Statement (Sugden, 2006) is een uitbreiding van het London (Ontario) Consensus Statement (1994). De consensusverklaring werd opgesteld met als doel aandacht te vragen voor het bestaan van DCD en een gedetailleerder beeld van deze veelvoorkomende aandoening te schetsen. Hierdoor is de bekendheid van en het onderzoek naar de stoornis substantieel toegenomen (Sugden, 2006). In het Leeds Consensus Statement vermeldt men onder andere dat het begin van DCD reeds vaak verschijnt voor de leeftijd van vijf jaar. Dit is in overeenstemming met getuigenissen van ouders. Vaak merken zij de problemen reeds op voordat de kinderen naar school gaan, maar aangezien men op school meer vergeleken wordt met leeftijdsgenootjes, worden de problemen op die leeftijd pas echt opvallend (Sugden et al., 2008a). In het Leeds Consensus Statement vermeldt men overigens dat de DSM-IV-TR (APA, 2000) een werkbare basis vormt voor de diagnostiek van DCD. Er werden tevens een aantal kritische opmerkingen geformuleerd, wat leidde tot de opstelling van een aantal verduidelijkingen en amendementen. Zo werd er onder andere voorgesteld dat een dubbeldiagnose van een pervasieve ontwikkelingsstoornis en DCD gegeven mag worden indien dit gepast is, maar dat de diagnose DCD niet gesteld wordt wanneer er ook sprake is van een verstandelijke beperking (Sugden, 2006). 3

10 Prevalentie en gender ratio - De prevalentiecijfers van DCD lopen tamelijk uiteen. Wanneer we de verschillende onderzoeken naar de prevalentie en het gender ratio van DCD onder de loep nemen, zien we dat er verschillende tests en vragenlijsten gebruikt worden. Het is ook opvallend dat de DSM-criteria niet in elke studie even goed geconcretiseerd worden. Verschillende studies rapporteren prevalentiecijfers gaande van 5% tot 10%. Henderson en Hall (1982) rapporteren in hun studie bij 32 kinderen uit Groot-Brittannië een prevalentiecijfer van 5% bij kinderen tussen vijf en zeven jaar. Kadesjö & Gillberg (1999) vonden in hun studie op 409 Zweedse zevenjarige kinderen een prevalentiecijfer van 4,9% voor ernstige DCD en een prevalentiecijfer van 8.6% voor een mildere vorm van DCD. Uit een studie op 421 Nigeriaanse kinderen van acht tot twaalf jaar kwam een prevalentie van 5,9% naar voor (Iloeje, 1987). Ook uit een studie van Wright en Sugden (1996) bij 427 kinderen tussen zes en negen jaar uit Singapore kwam een prevalentie van 6% naar voor. Tsiotra en collega s (2006) rapporteren een prevalentie van 6%-10% en 15%-23% bij respectievelijk 591 onderzochte Canadese kinderen en 329 Griekse kinderen van tien tot dertien jaar. Een grootschalige studie bij 6990 kinderen uit Groot-Brittannië rapporteerde een prevalentie van 1,7% op zevenjarige leeftijd (Lingam, Hunt, Golding, Jongmans, & Emond, 2009). In deze studie werd de beoordeling van DCD strikt gebaseerd op de DSM-IV criteria (APA, 1994). In Singapore vond men dan weer een cijfer van 15,6% bij 212 onderzochte kinderen van zeven en acht jaar (Wright, Sugden, Ng, & Tan, 1994). Wanneer echter de kinderen met een hoog risico op motorische problemen uit de steekproef verwijderd werden, en men enkel de kinderen met uitgesproken motorische problemen in beschouwing nam, kwam men op een prevalentiecijfer van 4,7%. Hieruit blijkt dus nogmaals dat de prevalentiecijfers variëren al naargelang de gehanteerde criteria. Uit een Belgische studie bij 3608 kinderen tussen drie en zeventien jaar vond men dat 20.4% van de kinderen aangemeld in revalidatiecentra motorische problemen hadden, zoals beschreven in de ICD-10 (WHO, 1992) (Pieters et al., In Press). De APA (2000) gaat uit van een prevalentie van 6% voor kinderen tussen vijf en elf jaar. 4

11 Naast de variërende prevalentiecijfers, lopen de cijfers omtrent de verhouding jongens/meisjes ook uiteen. Algemeen wordt een gender ratio van 2/1 beschouwd. Dit cijfer werd bevestigd in het grootschalig onderzoek van Lingam en collega s (2009) waarin men een genderratio (jongens/meisjes) rapporteerde van 1.9/1. Ook in het onderzoek van Pieters en collega s (2011) vond men een vergelijkbaar genderratio van 2.6/1. In het onderzoek van Kadesjö en Gillberg (1999) vond men echter een genderratio van 7.3/1 voor ernstige DCD en een genderratio van 4/1 voor een milde vorm van DCD Heterogene groep - Het klinisch beeld van DCD is erg heterogeen (Geuze et al., 2001). Bij kinderen met DCD kan de aard en de ernst van de motorische problemen namelijk erg verscheiden zijn. Sommige kinderen met DCD zullen problemen ondervinden op het gebied van fijne motoriek zoals bijvoorbeeld veters strikken, tanden poetsen, tekenen en puzzelen. Andere kinderen ondervinden eerder grofmotorische moeilijkheden zoals bijvoorbeeld rennen, fietsen en zwemmen en nog andere kinderen zullen problemen ervaren op beide gebieden (Zwicker, Missiuna, & Boyd, 2009). Bij sommige kinderen worden de problemen pas duidelijk indien een complexere opeenvolging van motorische handelingen aangeleerd moet worden zoals bijvoorbeeld leren zwemmen of de veters leren knopen. Zij hebben dan vooral moeilijkheden in het automatiseren van een reeks handelingen (Van Waelvelde & De Mey, 2007). Naast de aard en de ernst kan eveneens het verloop van de motorische problemen erg variëren bij kinderen met DCD. Hoewel veel artsen, leerkrachten en ouders dikwijls van mening zijn dat kinderen de motorische beperkingen wel ontgroeien, is dit niet altijd het geval (Cantell, Smyth, & Ahonen, 1994). Uit onderzoek blijkt dat sommige kinderen hun motorische problemen lijken te ontgroeien, terwijl anderen helaas blijvend motorische moeilijkheden ondervinden. Cantell en collega s (1994) rapporteerden in hun studie van 115 kinderen uit Finland dat 46% van de vijftienjarige adolescenten, die op vijf jaar als clumsy werden geïdentificeerd, nog steeds significant verschilden van de controlegroep. Uit een Australisch onderzoek bij 5

12 291 kinderen van vier en vijf jaar bleek dat 23 van de 30 kinderen (76%) een jaar later nog steeds motorische problemen hadden (Coleman, Piek, & Livesey, 2001). Ook Geuze en Börger (1993) stelden in hun Nederlandse studie bij 26 kinderen van zes tot twaalf jaar vast dat 50% van de kinderen na vijf jaar nog steeds motorische problemen hadden. Sigmundsson (2005) suggereerde dat de problemen niet zomaar verdwijnen na verloop van tijd en dat bij afwezigheid van een interventie de problemen blijven voortbestaan. De vraag heerst of deze uiteenlopende resultaten te wijten zijn aan het werkelijke heterogene karakter van DCD of niet. Een alternatieve verklaring is namelijk een steekproefverschil wat betreft de ernst van de motorische problemen (Cantell et al., 1994) of het gebruik van verschillende meetinstrumenten in de verschillende studies (Tsai, Wilson, & Wu, 2008) Comorbiditeit met andere ontwikkelingsstoornissen - De motorische problemen bij kinderen met DCD vormen dikwijls niet het enige probleem aangezien de stoornis regelmatig samen optreedt met andere ontwikkelingsstoornissen zoals bijvoorbeeld Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) en leerstoornissen (Dewey, Kaplan, Crawford, & Wilson, 2002; Kaplan, Wilson, Dewey, & Crawford, 1998). In Zweden voerden Kadesjö en Gillberg een aantal studies uit bij schoolgaande kinderen van zeven jaar in de algemene populatie (n = 409). Hieruit kwam naar voor dat ongeveer de helft van de kinderen met DCD ook ADHD vertoonde (Kadesjö & Gillberg, 1999). Kaplan en collega s (1998) bestudeerden een groep van 224 kinderen tussen acht en achttien jaar in hun Canadese studie. Allen werden ze aangemeld als kinderen en jongeren met leer- en gedragsproblemen. Uit nader onderzoek bleek dat in deze groep 81 (36%) kinderen met DCD gedetecteerd werden. Om dit fenomeen te beschrijven gebruikt men de term comorbiditeit. Deze term komt vanuit de medische wereld en verwijst naar het feit dat men voldoet aan de diagnostische criteria van meer dan één onafhankelijke stoornis (Piotrowski, 2007; Kaplan, Crawford, Cantell, Kooistra, & Dewey, 2006). Comorbiditeit impliceert een associatie in de tijd maar niet noodzakelijk een causale relatie (Kaplan et al., 2006). Men maakt een onderscheid 6

13 tussen twee soorten comorbiditeit, namelijk successieve comorbiditeit en simultane comorbiditeit. Men spreekt van successieve comorbiditeit wanneer de stoornissen niet overlappen in de tijd maar elkaar opvolgen, zoals bijvoorbeeld een spraak- en taalontwikkelingsstoornis (STOS) en dyslexie. Simultane comorbiditeit wordt gehanteerd wanneer de stoornissen samen voorkomen in de tijd (Angold, Costello, & Erkanli, 1999). Bij simultane comorbiditeit worden nogmaals twee vormen onderscheiden, namelijk homotypische en heterotypische comorbiditeit. Homotypsiche comorbiditeit verwijst naar het samengaan van twee of meerdere stoornissen binnen eenzelfde diagnostische groep. Een voorbeeld hiervan is het samen voorkomen van dyslexie en dyscalculie. Heterotypische comorbiditeit verwijst naar de comorbiditeit tussen twee of meer stoornissen uit verschillende diagnostische groepen zoals bijvoorbeeld het samen voorkomen van DCD en dyslexie (Angold et al., 1999). Bij de diagnostiek van ontwikkelingsstoornissen moet men zich echter bewust blijven van het onderscheid tussen een stoornis en een symptoom. Zo is het niet altijd even duidelijk of een kind twee of meer comorbide stoornissen vertoont, of dat de symptomen geassocieerd zijn met één onderliggende stoornis (Kaplan et al., 2006). De regels van de verschillende classificatiesystemen bepalen ook of men al dan niet van comorbiditeit spreekt (Clark et al., 1995). In de DSM-IV-TR (APA, 2000) kan ADHD bijvoorbeeld niet samengaan met een mentale beperking of met een autismespectrumstoornis omdat deze laatste stoornissen veel pervasiever zouden zijn dan ADHD. Tenslotte benadrukken Van Waelvelde en De Mey (2007) dat er wel degelijk een groep kinderen bestaat voor wie het motorische ontwikkelingsprobleem een geïsoleerd probleem is. Anderzijds erkennen zij ook dat het voorkomen van DCD in combinatie met een andere ontwikkelingsstoornis eerder de regel dan uitzondering is Visuele Perceptie en Visueel-Motorische Integratie Definitie - Visueel-perceptuele en visueel-motorische integratievaardigheden hebben we nodig bij activiteiten zoals een landkaart lezen, puzzelen en een tekening maken. Er heerst een algemene consensus dat er ook een visueel-perceptuele component bestaat de naast verbale en non-verbale capaciteiten 7

14 van de menselijke intelligentie (Mackintosh, 1998). Visuele perceptie is geen passief proces maar een actieve functie van analyse en synthese. Dat activiteitskarakter kunnen we interpreteren als het actief reageren met hypothesen op de binnenkomende visuele prikkels (Dumont, 1980). Om die bestaande hypothesen te bevestigen of te verwerpen, gaan we de omgeving en objecten actief scannen, dominante trekken vaststellen en stimuli vergelijken met een categorie van reeds geziene objecten. Waarneming heeft soms echter de indruk van een passieve activiteit te zijn aangezien het proces sneller verloopt naarmate de waargenomen visuele prikkels bekender zijn. Bij het zien van nieuwe tekens of objecten, zal het actief vergelijken van de binnenkomende visuele prikkels met het visuele geheugen expliciet plaatsvinden (Dumont, 1980). Visueel-perceptuele vaardigheden zijn cognitieve deeltaken van het grotere concept visuele perceptie. Cognitief duidt op alle processen waarin sensorische input wordt omgevormd, herleid, bewerkt, opgeslagen, weer wordt opgeroepen en wordt gebruikt (Dumont, 1980). Milner en Goodale (2008) verwijzen met perceptie naar de bewuste ervaring van het zien, de visuele ervaring die men heeft van aangeboden stimuli. Zij maken dus een onderscheid tussen bewuste en onbewuste perceptie. Met onbewuste perceptie verwijst men naar de mentale representaties die ons bewustzijn zouden kunnen bereiken. In de literatuur is er een gebrek aan een eenduidige beschrijving van deze visueel-perceptuele en visueel-motorische integratievaardigheden. Volgens Kavale (1982) is dit voor een deel te wijten aan de afwezigheid van een duidelijke definiëring van visuele perceptie en zijn deelcomponenten. In wat volgt zullen we kort een overzicht geven van de meest gangbare benamingen en definities van visueelperceptuele en visueel-motorische integratievaardigheden die terug te vinden zijn in de literatuur. Kavale (1982) definieerde visuele perceptie als het organiseren en het interpreteren van visuele stimuli. Linn en Petersen (1985) spreken van spatiële cognitie waarmee ze verwijzen naar de vaardigheid om symbolische non-linguïstische informatie te representeren, te manipuleren, te genereren en op te roepen. Mervis, Robinson en Pani (1999) benadrukten het belang van visueel-spatiële vaardigheden in 8

15 het dagelijks leven bij activiteiten zoals bijvoorbeeld een bed opmaken, knoopjes dichtdoen en tekeningen maken. Zij definieerden visueel-spatiële constructie als de capaciteit om een object of een foto te zien in aparte onderdelen om daarna een replica te kunnen reconstrueren. Ten slotte wordt een mogelijke definitie van visuele perceptie gegeven door de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF; WHO, 2001). Hierin wordt visuele perceptie gedefinieerd als een specifieke mentale functie met betrekking tot de discriminatie van vorm, grootte, kleur en andere oculaire stimuli. Bij veel taken en activiteiten, zoals bijvoorbeeld een bal vangen en veters knopen, is het noodzakelijk om motorische en visueel-perceptuele vaardigheden te integreren. In dat geval spreken we van visueel-motorische integratie. Visueelmotorische integratie wordt beschreven als de vaardigheid om visuele perceptie en vinger-handbewegingen te coördineren (Beery, Buktenica, & Beery, 2004). Kavale (1982) beschrijft het als de vaardigheid om waarnemingen te integreren met lichaamsbewegingen. Cornoldi en Vecchi (2003) vermelden ook dat spatiële vaardigheden gelinkt kunnen worden aan motorische vaardigheden. De mogelijkheid om te bewegen en je weg te vinden in de omgeving, vereist een begrip van de spatiële eigenschappen van die omgeving. Dit nauw verband tussen visueel-spatiële en motorische vaardigheden wordt ook gesuggereerd door Milner en Goodale (1995). Zij construeerden een dual pathway-model om de link tussen visuele perceptie en motoriek weer te geven. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen twee, functioneel en anatomisch verschillende, subsystemen in de hersenen. Het verschil in functie van beide subsystemen wordt niet verklaard in termen van visuele input maar wel in termen van output. Er is geen verschil in de visuele informatie die men verwerkt, maar wel in de transformaties van deze informatie. Men stelt dus dat men zowel bij visueel-perceptuele als bij visueel-motorische vaardigheden visuele informatie gebruikt, doch met een verschillend doel (Milner & Goodale, 2008). Een eerste subsysteem wordt de ventrale stroom genoemd. Deze stroom staat in voor het herkennen van objecten en het benoemen van eigenschappen en onderlinge spatiële relaties. Het tweede subsysteem, de dorsale stroom, begeleidt onze handelingen. Ze 9

16 medieert de visuele controle wanneer men iets vastgrijpt of naar een voorwerp reikt. Dit impliceert dat visuele informatie omgezet moet worden naar een juiste beweging. (Milner & Goodale, 2008). In bijlage 2 worden de dorsale en ventrale stroom geïllustreerd Componenten van visuele perceptie en visueel-motorische integratie - Evenals het gebrek aan een eenduidige beschrijving van visueel-perceptuele en visueel-motorische integratievaardigheden, is er in de literatuur ook een gebrek aan een algemene consensus over de verschillende deelcomponenten van spatiële capaciteiten (Linn & Petersen, 1985). Dumont (1980) onderscheidt vier verschillende componenten van visuele perceptie. Visuele discriminatie verwijst naar de vaardigheid om kleine verschillen waar te nemen. Figuur-grond waarneming staat voor de differentiatie van figuren uit de achtergrond. Visuele waarneming van ruimtelijke verhoudingen impliceert de vaardigheid om tot objectieve kennis van de ruimte te komen door de visuele informatie en door de informatie vanuit beweging en richting. Het verwijst ook naar alle waarnemingen van afbeeldingen, figuren en tekeningen in een tweedimensionaal vlak. Ten slotte wordt visuele synthese vermeld, waarmee men verwijst naar het feit dat een figuur gezien en herkend wordt ondanks gebrekkige informatie. Kavale (1982) bespreekt in zijn meta-analyse acht visueel-perceptuele vaardigheden, waarvan een aantal overeenkomen met de componenten van Dumont (1980). Deze verschillende vaardigheden zijn: visuele discriminatie (Visual discrimination; vaardigheid om de belangrijkste kenmerken in verschillende stimuli waar te nemen), visueel geheugen (Visual memory; de vaardigheid om een dominant kenmerk van een stimulus op te roepen of de vaardigheid om de opeenvolging van een reeks visueel aangeboden stimuli op te roepen), visueel vervolledigen van figuren (Visual closure; de vaardigheid om een volledige figuur te herkennen uit gefragmenteerde stimuli), visueel-spatiële verbanden (Visual spatial relationships; de vaardigheid om de positie van een object in de ruimte waar te nemen), visueelmotorische integratie (Visual-motor integration; de vaardigheid om waarnemingen te 10

17 integreren met lichaamsbewegingen), visuele verbanden (Visual association; de vaardigheid om visueel aangeboden stimuli met elkaar in verband te brengen), figuurachtergrondherkenning (Figure-ground discrimination; de vaardigheid om een object te onderscheiden van irrelevante achtergrondinformatie) en visueel-auditieve integratie (Visual auditory integration; de vaardigheid om visueel aangeboden stimuli te verbinden met hun auditieve tegenhangers). In de meta-analyse van Linn en Petersen (1985) worden slechts drie componenten van spatiële vaardigheden onderscheiden, namelijk spatiële perceptie (Spatial perception; de vaardigheid om spatiële relaties vast te stellen ondanks verwarrende informatie), mentale rotatie (Mental rotation; de vaardigheid om tweeen driedimensionale figuren snel en accuraat te roteren in gedachten) en spatiële visualisatie (Spatial visualization; deze vaardigheid wordt vaak geassocieerd met taken die complexe manipulaties van spatiële informatie vereisen). Uit dit kort literatuuroverzicht blijkt dat er een zekere consensus bestaat tussen de verschillende auteurs. Zo zijn een aantal auteurs het er bijvoorbeeld over eens dat visuele perceptie en visueel-motorische integratie beide betrekking hebben op cognitieve processen en mentale functies (Mackintosh, 1998; WHO, 2001). Anderzijds blijft een eenduidige classificatie van visuele perceptie en visueel-motorische integratie afwezig. In dit onderzoek zullen wij twee benamingen gebruiken. We spreken over visueel-perceptuele vaardigheden wanneer we verwijzen naar vaardigheden waarbij visuele informatie verwerkt moet worden. Met visueelmotorische integratievaardigheden verwijzen we naar de vaardigheden waarbij visuele en motorische informatie geïntegreerd worden Visueel-perceptuele en visueel-motorische integratieproblemen - Kinderen kunnen visuele stoornissen hebben ondanks een volledig intact gezichtsvermogen en visusscherpte. De problemen situeren zich dan bij de centrale processen, daar waar de informatie tot patronen of gehelen wordt samengesmolten (Dumont, 1980). Kulp en Sortor (2003) benadrukken dat visueel-perceptuele problemen, motorische coördinatieproblemen of problemen in de integratie van beide 11

18 aan de basis kunnen liggen van visueel-motorische integratieproblemen. Een aantal stoornissen worden gekenmerkt door visueel-perceptuele problemen zoals onder andere Deficits in Attention, Motor Control and Perception (DAMP) en Non-Verbale Leerstoornis (NLD). De term DAMP werd in de jaren 70 in Scandinavië geconceptualiseerd om het concept Minimal Brain Disfunction (MBD) te operationaliseren (Gillberg, 2003). MBD was een algemeen aanvaard concept vanaf de jaren 50 tot de jaren 80. Het begrip was eerder vaag en stond voor milde of ernstige leer- of gedragsproblemen die geassocieerd werden met disfuncties in het centraal zenuwstelsel bij kinderen met een normale intelligentie. Deze disfuncties konden zich manifesteren op het vlak van perceptie, conceptualisatie, taal, geheugen, aandachtscontrole, impulsregulatie of motoriek (Clements, 1966). Deze lange definitie toont ook aan dat het een vaag concept is. Later is MBD vervangen door ADHD. Door het gebruik van het algemeen aanvaard diagnostisch concept van ADHD werd de overlap met andere problemen, zoals beschreven in de definiëring van MBD, echter genegeerd. DAMP negeert deze overlap niet en staat voor het vaak samen voorkomen van ADHD, DCD en visueelperceptuele problemen bij kinderen die niet lijden aan een ernstige leerstoornis of cerebrale verlamming (Gillberg, 2003). De prevalentie van DAMP is in een aantal studies onderzocht. In de studie van Kadesjö & Gillberg (1998) op 409 Zweedse zevenjarige kinderen vond men een prevalentiecijfer van 1.7% voor ernstige DAMP en een cijfer van 4.9% voor een mildere vorm van DAMP. In het onderzoek van Landgren, Petterson, Kjellman en Gillberg (1996) vond men bij een steekproef van 589 zesjarige kinderen een prevalentiecijfer van 5.3% tot 6.9% voor DAMP. Ten slotte blijkt dat jongens vaker de diagnose DAMP krijgen dan meisjes. Het genderratio in de studie van Kadesjö & Gillberg (1998) bedraagt 2/1 en 7.3/1 voor respectievelijk ernstige DAMP en een mildere vorm van DAMP. Vooral de prognose van kinderen met een gecombineerde diagnose van DCD en ADHD blijkt minder gunstig te zijn (Kadesjö & Gillberg, 2001), wat suggereert dat er heel wat aandacht aan de comorbiditeit besteed moet worden. Uit hun Zweedse studie bij 409 zevenjarige kinderen bleek dat kinderen met DCD en ADHD meer secundaire problemen hadden, zoals onder andere sociale, 12

19 emotionele, leer-, of taalmoeilijkheden, dan kinderen met geïsoleerde DCD of geïsoleerde ADHD. NLD is een neuropsychologische ontwikkelingsstoornis waarbij wordt uitgegaan van een vermoede stoornis van de witte stof in de rechterhersenhelft (Rourke, 1995). Met witte stof verwijst men naar delen van de hersenen waardoor gemyeliniseerde vezels lopen. Myeline is een vettige witte stof die er voor zorgt dat elektrische signalen in de hersenen sneller doorgegeven worden (Banich, 2004). Er blijkt echter nog onvoldoende bewijs te zijn dat de moeilijkheden te wijten zijn aan een disfunctie in de witte stof en dat de kenmerken uitsluitend te herleiden zijn tot een disfunctie in de rechterhersenhelft (Graauwmans, Thoonen, & Köning, 2001). NLD wordt gekenmerkt door een profiel van een aantal vaardigheden en tekorten (Serlier-van den Bergh, Hakvoort, Bachot, & Graauwmans, 2001). De vaardigheden en tekorten kunnen het best begrepen worden in een context van oorzaak en gevolgrelaties. Men gaat er van uit dat een aantal primaire vaardigheden/tekorten op hun beurt leiden tot een aantal secundaire en tertiaire vaardigheden/tekorten. In bijlage 3 wordt het volledige model van NLD volgens Rourke weergegeven met daarin de verschillende dimensies van NLD. Enkele voorbeelden van primaire neurologische vaardigheden zijn auditieve perceptie en eenvoudige motoriek. Enkele primaire neurologische tekorten zijn tactiele en visuele perceptie, complexe motoriek en omgaan met nieuwe en onbekende informatie. De moeilijkheden in visuele perceptie worden beschreven als tekorten op het vlak van discriminatie, herkenning van visuele details en verbanden en moeilijkheden op visueel-spatieel vlak. Deze primaire visuele tekorten kunnen vervolgens leiden tot moeilijkheden op het gebied van visuele aandacht (secundair) en visueel geheugen (tertiair) (Rourke, 1995) De Samenhang tussen DCD en Problemen in de Visuele Perceptie en/of Visueel- Motorische Integratie In de literatuur is er reeds veel onderzoek verricht naar de causale relaties van motorische problemen met onderliggende perceptuele stoornissen, in het bijzonder op het vlak van visuele perceptie en visueel-motorische integratie (Sigmundsson, Hansen, 13

20 & Talcott, 2003). Sigmundsson en collega s (2003) bekritiseren echter dat de meeste studies zich beperken tot het identificeren van afgelijnde perceptuele problemen zonder te kijken naar de onderliggende mechanismen of naar de causale relaties tussen onderliggende neurologische verwerkingsproblemen en motorische problemen. Men kijkt met andere woorden enkel naar de associatie tussen motorische problemen en visueel-perceptuele en visueel-motorische problemen zonder dieper in te gaan op de onderliggende mechanismen. Lord en Hulme (1987) deden dit wel en ze onderzochten de hypothese van een algemeen probleem in visuele informatieverwerking. Ze voerden een studie uit bij 32 kinderen van gemiddeld 8,8 jaar om de prestatie op vorm constantheid en visuele discriminatie na te gaan. Men moest discrimineren op vorm, oppervlakte, hellingsgraad, ruimtelijke afstand en lengte. Uit de resultaten kwam naar voor dat kinderen met motorische problemen zwakker scoorden op beide taken dan kinderen zonder motorische problemen. Enkel voor discriminatie van vorm werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen. Men concludeerde dat problemen met visuele perceptie ten minste in bepaalde mate bijdroegen tot de motorische problemen. Sigmundsson en collega s (2003) beoordeelden verschillende onderliggende visuele verwerkingsmechanismen bij 26 tienjarige kinderen met motorische problemen aan de hand van verschillende visuele taken. De detectie van samenhangende vormen had betrekking op de ventrale stroom en de detectie van samenhangende bewegingen had betrekking op de dorsale stroom. Uit de analyse kwam naar voor dat kinderen met motorische problemen significant lager scoorden dan controlekinderen op zowel de detectie van vorm als op de detectie van beweging. De auteurs besloten dat kinderen met motorische moeilijkheden een verminderde visuele gevoeligheid hadden in de ventrale en dorsale stroom. Ook Sigmundsson en Hopkins (2005) waren geïnteresseerd in onderzoek naar de onderliggende aard van de visuele problemen, meer bepaald in visuele herkenning. Zij onderzochten bij 20 zeven- en achtjarige kinderen met milde ooghandcoördinatieproblemen de prestaties op visuele herkenning door het afnemen van visueel vervolledigen van figuren (visual closure). Ze concludeerden dat kinderen met oog-handcoördinatieproblemen zwakker presteerden dan controlekinderen. Deze 14

21 bevinding sloot aan bij hun hypothese dat onderliggende problemen betreffende visuele herkenning bijdragen tot / of zelfs bepalend zijn voor de (milde) motorische problemen en dat er dus een beperking aanwezig was in de ventrale stroom. Wilson en McKenzie (1998) voerden een meta-analyse uit bij kinderen met DCD en controlekinderen tussen vijf en zestien jaar om de informatieverwerking na te gaan. De componenten van informatieverwerking die werden nagegaan waren onder andere visuele perceptie (visueel-spatiële taken zonder motorische component), complexere visueel-spatiële perceptie (visueel-spatiële taken met een motorische component zoals bijvoorbeeld blokpatronen), kinesthetische perceptie (perceptie van de positie en beweging van de ledematen) en cross-modale perceptie (informatieoverdracht tussen verschillende zintuigen). Resultaten toonden aan dat kinderen met DCD over het algemeen zwakker presteerden dan controlekinderen op alle componenten van informatieverwerking. Visueel-spatiële moeilijkheden, al dan niet met een motorische component, waren het meest uitgesproken. Hieruit besloot men dat visueelperceptuele vaardigheden een specifieke beperking vormden bij kinderen met DCD. Ze wezen er echter op dat hun meta-analyse niets zegt over de causaliteit van de problemen. In een studie van Hulme, Smart en Moran (1982) bij 24 kinderen van gemiddeld elf jaar kreeg men de opdracht om twee successief aangeboden lijnen te matchen. Uit dit onderzoek bleek dat kinderen met motorische problemen veel meer moeilijkheden ondervonden bij deze opdracht dan controlekinderen. Twee mogelijke alternatieve verklaringen werden uitgesloten. Ten eerste bestond de mogelijkheid dat de kinderen met motorische problemen moeilijkheden ondervonden op het vlak van geheugen. Door de lijnen simultaan in plaats van successief aan te bieden, werd deze alternatieve verklaring uitgesloten. Een tweede mogelijke verklaring was gerelateerd aan problemen met de oogbewegingen bij kinderen met motorische problemen. Dit werd uitgesloten door de lijnen slechts heel kort aan te bieden, waardoor geen oogbewegingen gemaakt werden. Hieruit besloot men dat het verschil in prestatie tussen kinderen met motorische problemen en controlekinderen te wijten was aan visuele perceptie en niet aan geheugen of oogbewegingen. Tsai en Wu (2008) gingen 15

22 de relatie na tussen visueel-perceptuele vaardigheden en motorische vaardigheden bij 120 negen- en tienjarige kinderen uit Taiwan. De motorische vaardigheden werden nagegaan door de Movement Assessment Battery for Children (M-ABC; Henderson & Sugden, 1992) en de visueel-perceptuele vaardigheden werden gemeten door de Test of Visual Perceptual Skills-Revised (TVPS-R; Gardner, 1996). Uit het onderzoek bleek dat kinderen met DCD significant lager scoorden dan controlekinderen op de totaalscore en alle subtestscores van de TVPS-R. Ook de correlatie tussen beide taken werd nagegaan bij de DCD-groep. De subtest handvaardigheid van de M-ABC correleerde significant met subtests visueel geheugen, visueel-sequentieel geheugen, figuur-achtergrondherkenning en de totaalscore van de TVPS-R. De subtest balvaardigheid van de M-ABC correleerde significant met visueel geheugen en de subtest evenwicht van de M-ABC correleerde significant met visueel-spatiële verbanden. De totaalscore van de M-ABC correleerde niet significant met de subtestscores en totaalscore van de TVPS-R. Veel studies geven echter een genuanceerder beeld weer. Schoemaker en collega s (2001) onderzochten bij 38 Nederlandse kinderen met DCD en controlekinderen tussen zes en twaalf jaar de prestaties op het vlak van visuele perceptie en visueel-motorische integratie aan de hand van de Developmental Test of Visual Perception 2nd edition (DTVP-2, Hammill, Pearson, & Voress, 1993). De visueelperceptuele taken waren: positie in de ruimte (position in space), figuur-achtergrond (figure-ground), visueel vervolledigen van figuren (visual closure) en visuele vormconstantheid (form constancy). De visueel-motorische integratietaken waren: oog-handcoördinatie (eye-hand coordination), kopiëren (copying), spatiële verbanden (spatial relations) en visueel-motorische snelheid (visual motor speed). Resultaten toonden aan dat de groep kinderen met DCD zwakker scoorden op alle visueelmotorische integratietaken. Slechts twee van de vier visueel-perceptuele taken werden slechter uitgevoerd door kinderen met DCD, namelijk positie in de ruimte en visueel vervolledigen van figuren. Hieruit concludeerde men dat er geen evidentie gevonden was voor een algemeen visueel-perceptueel probleem. Ook vonden de onderzoekers geen correlatie tussen de ernst van de motorische problemen en de 16

23 visueel-perceptuele vaardigheden bij beide groepen. Men suggereerde dat de motorische component in sommige visueel-motorische integratietaken meer bijdroeg tot de slechte prestatie in de DCD-groep dan de perceptuele component (Schoemaker et al., 2001). Bonifacci (2004) daarentegen toonde in haar Italiaanse studie bij 144 kinderen tussen zes en tien jaar aan dat kinderen met DCD niet significant zwakker scoorden op de motorvrije visueel-perceptuele taken van de DTVP-2 maar wel een lagere score behaalden op de visueel-motorische integratietaken van de DTVP-2. Hieruit besloot Bonifacci (2004) dat de visuele perceptie niet zwakker was bij kinderen met DCD maar dat de moeilijkheden pas ontstonden wanneer de visuele en motorische informatie geïntegreerd moest worden. Er wordt benadrukt dat het aangewezen is om naast groepsverschillen ook belang te hechten aan individuele profielen (Schoemaker et al., 2001; Tsai et al., 2008). In de studie van Schoemaker en collega s (2001) kwam naar voor dat niet alle kinderen zwakker scoorden op visueel-perceptuele en visueel-motorische integratietests. Sommige kinderen scoorden zwakker op slechts enkele taken en een aantal kinderen bleken zelfs op geen enkele taak zwakker te scoren. Tsai en collega s (2008) vonden in hun Taiwanese studie bij 378 negen- en tienjarige kinderen duidelijk een significant verschil op groepsniveau tussen kinderen met DCD en controlekinderen op het vlak van visuele perceptie. De kinderen scoorden namelijk significant lager op de zeven subtests van de TVPS-R alsook op de totaalscore ervan. De meest uitgesproken verschillen waren de scores op visuele discriminatie, vorm constantheid en visueel vervolledigen van figuren. Wanneer men echter de individuele profielen onder de loep nam, bemerkte men dat niet alle kinderen met DCD faalden op de visueel-perceptuele taken. Ongeveer 30% van kinderen met DCD vertoonden algemene problemen op de TVPS-R. Drieëndertig procent van de kinderen faalde op vier geïsoleerde subtests, namelijk visueel geheugen, vorm constantheid, visueel-sequentieel geheugen en figuur-achtergrondherkenning. Ook kwam uit het onderzoek naar voor dat slechts 8% van de kinderen met DCD enkel een klinische score behaalde op de subtest visueelspatiële verbanden. Ten slotte hadden ongeveer zes kinderen scores boven het 85 ste percentiel op de volledige visueel-perceptuele taak. Zij ondervonden dus geen 17

24 moeilijkheden op het vlak van visuele perceptie en volgens de onderzoekers leverden deze resultaten evidentie tegen een algemeen perceptuele disfunctie. Gelijkaardige resultaten werden gevonden in de Vlaamse studie van Van Waelvelde, De Weerdt, De Cock en Smits-Engelsman (2004) bij 72 negen- en tienjarige kinderen. Men ging de prestatie van kinderen met DCD en controlekinderen na op de Beery Developmental test of Visual-Motor Integration (Beery-VMI, Beery et al., 2004). Deze test meet de integratie van visueel-motorische vaardigheden (VMI Kopieertaak), visuele perceptie (VMI Visuele perceptie) en motorische coördinatie (VMI Motorische coördinatie). Uit de resultaten kwam naar voor dat de DCD-groep significant zwakker presteerde op deze taak dan de controlegroep. Er werd opgemerkt dat er binnen de DCD-groep veel heterogene scores naar voor kwamen waardoor de auteurs suggereerden dat niet alle kinderen met DCD problemen hadden op het vlak van visuele perceptie en visueelmotorische integratie en dat de visueel-perceptuele problemen bij sommige kinderen met DCD niet de oorzaak was van hun motorische problemen. Ten slotte bekeek men de samenhang tussen de motorische prestatie, gemeten aan de hand van de M-ABC (Henderson & Sugden, 1992) en de prestaties de Beery-VMI. Uit de resultaten kwam naar voor dat de prestatie op de M-ABC positief correleerde met de prestatie op de VMI Motorische coördinatie en met de prestatie op de VMI Kopieertaak bij de DCDgroep. De VMI Visuele perceptie was niet gecorreleerd met de prestatie op de M-ABC. Bij de controlegroep werden geen significante correlaties gevonden tussen de M-ABC en de Beery-VMI. In deze studie werd gecontroleerd voor zwakkere intelligentie en comorbiditeit met andere ontwikkelingsstoornissen zoals bijvoorbeeld ADHD. Men suggereerde dat de correlatie tussen motorische taken en visueel-perceptuele problemen taakspecifiek was. Ook Crawford en Dewey (2008) gaan er van uit dat de impact van comorbiditeit niet onderschat mag worden. Uit hun Kaukasisch onderzoek bij 188 kinderen van gemiddeld 11,5 jaar bleek dat kinderen met DCD en minstens één andere stoornis (ADHD of een leesstoornis) significant lager scoorden op de TVPS (Gardner, 1982) dan kinderen met geïsoleerde DCD, kinderen met geïsoleerde ADHD en controlekinderen. Dit was vooral uitgesproken op de subtest visueel geheugen. De auteurs concludeerden dat DCD op zich niet geassocieerd was met visueel-perceptuele 18

25 problemen maar men suggereerde dat het aantal comorbide stoornissen die samen voorkomen met DCD, geassocieerd was met de ernst van het visueel perceptueel disfunctioneren Probleemstelling DCD is een stoornis waarbij kinderen een aantal motorische problemen vertonen zonder dat er sprake is van een somatische aandoening (APA, 2000). Deze kunnen erg uiteenlopend zijn aangezien er problemen kunnen voorkomen met fijne motoriek, grove motoriek of beide. Visuele perceptie en visueel-motorische integratie worden in de literatuur niet eenduidig gedefinieerd. Visuele perceptie wordt onder andere in de ICF (WHO, 2001) beschreven als een specifieke mentale functie met betrekking tot de discriminatie van vorm, grootte, kleur en andere oculaire stimuli. Bij veel taken is het noodzakelijk om visueel-perceptuele vaardigheden en vinger-hand bewegingen te integreren. In dat geval spreken we van visueel-motorische integratie (Beery et al., 2004). Niettegenstaande dat het soms wordt tegengesproken in de literatuur (Schoemaker et al., 2001), vindt men in een aantal studies dat de prestaties op de visueel-perceptuele en/of visueel-motorische integratietests gecorreleerd zijn met de prestaties op de motorische taken bij kinderen met DCD (Tsai et al., 2008; Van Waelvelde et al., 2004). Er zijn tevens heel wat tegenstrijdige resultaten omtrent het voorkomen van visueel-perceptuele en visueel-motorische integratieproblemen bij kinderen met DCD. In een aantal studies vond men dat kinderen met DCD zwakker scoorden dan controlekinderen op visueel-perceptuele tests (Hulme et al., 1982; Tsai en Wu, 2008; Wilson & McKenzie, 1998) terwijl andere studies dit resultaat tegenspraken (Bonifacci, 2004). Ook voor visueel-motorische integratietests vonden een aantal auteurs dat dat kinderen met DCD zwakker scoorden dan controlekinderen (Bonifacci, 2004; Schoemaker et al., 2001; Tsai en Wu, 2008). Er werden in de literatuur tot dusver geen studies gevonden die dit resultaat tegenspreken. Ten slotte pleit men ervoor om naast groepsverschillen ook rekening te houden met individuele verschillen aangezien deze resultaten niet altijd overeenkomen (Schoemaker et al., 19

26 2001). Op basis van bovenstaande bestudeerde literatuur willen we een antwoord formuleren op de volgende onderzoeksvragen: 1. Zijn de totaalscores en subtestscores van de motorische taak gecorreleerd met deze van de visueel-perceptuele taken en de visueel-motorische integratietaken bij de DCD- en/of controlegroep? 2. Hebben kinderen met DCD meer visueel-perceptuele en /of visueel-motorische integratieproblemen dan controlekinderen? 3. Zijn er individuele verschillen waarneembaar: Scoren alle kinderen met DCD zwakker dan controlekinderen op het vlak van visuele perceptie en /of visueelmotorische integratie en behalen alle kinderen met DCD een klinische score? 20

27 2. Methode De geformuleerde onderzoeksvragen probeerden we te beantwoorden aan de hand van twee studies. De eerste studie had betrekking op een grote onderzoeksgroep (n = 80). In deze studie werden enkele tests gebruikt om visuele perceptie en visueelmotorische integratie te meten, namelijk de Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration (Beery-VMI, Beery, Buktenica & Beery, 2004) en de subtest blokpatronen van de Wechsler Intelligence Scale for Children, Derde Editie NL (WISC- III NL, Kort et al., 2005). De tweede studie omvatte een verdieping van de tests die visuele perceptie en visueel-motorische integratie meten binnen een beperktere proefgroep (n = 22). In de toekomst zal dit onderzoek uitgebreid worden naar een grotere doelgroep. De preliminaire analyses en resultaten worden in deze masterproef voorgesteld Participanten Studie 1 De totale onderzoekspopulatie bestond uit 80 kinderen (57 jongens en 23 meisjes) en was onderverdeeld in een DCD-groep en een controlegroep. Kinderen met DCD werden geselecteerd om deel te nemen aan deze studie op basis van de volgende criteria: De kinderen zijn tussen 7;0 en 10;9 jaar oud. Ze zijn normaal begaafd en ze hebben een totaal intelligentiequotiënt (TIQ) van minstens 80, nagegaan door middel van de verkorte versie (Grégoire, 2000) van de WISC-III NL (Kort et al., 2005). Bij de kinderen is er een sterk vermoeden van DCD of ze hebben een klinische diagnose van DCD. Alle kinderen volgen kinesitherapie voor hun motorische problemen waardoor voldaan is aan criterium B van de DSM-IV-TR (APA, 2000). Alle kinderen behaalden een klinische score, wat overeenkomt met een standaardscore gelijk aan of lager dan 5 ( percentiel 5), op de Movement Assessment Battery for Children-Tweede editie (M-ABC 2, Henderson & Sugden, 2007) afgenomen tijdens het onderzoek. De DCD-groep die uiteindelijk voor onze studie geselecteerd werd, bestond uit 40 kinderen (30 jongens en 10 meisjes). De kinderen hadden een leeftijd van 7;1 tot 21