ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN

Transcriptie

1 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN STAPPENPLAN (030)

2 INHOUD 3 INHOUD INLEIDING FASE 1 VOORBEREIDING STAP 1 Samenstellen werkgroep STAP 2 Belangen in kaart brengen STAP 3 Patiëntenparticipatie FASE 2 RICHTLIJNONTWIKKELING STAP 4 Knelpunteninventarisatie STAP 5 Opstellen van uitgangsvragen en zoekvragen STAP 6 Vaststellen, definiëren en prioriteren van uitkomstmaten STAP 7 Literatuur zoeken en selecteren STAP 8 Literatuur beoordelen en samenvatten STAP 9 Overwegingen formuleren STAP 10 Aanbevelingen formuleren STAP 11 Ontwikkeling aanverwante producten STAP 12 Afspraken over actueel houden richtlijn FASE 3 AFRONDING EN IMPLEMENTATIE STAP 13 Commentaarfase STAP 14 Autorisatie STAP 15 Publicatie EPILOOG BEGRIPPENLIJST

3 4 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN EEN STAPPENPLAN 5 INLEIDING Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten adviseert en ondersteunt wetenschappelijke verenigingen bij de ontwikkeling en toepassing van kwaliteitsinstrumenten en (geïntegreerd) kwaliteitsbeleid. Een belangrijk onderdeel hiervan zijn evidence-based richtlijnen. Evidence-based richtlijnen zijn de gouden standaard op het gebied van richtlijnen. Deze richtlijnen bestaan uit aanbevelingen gebaseerd op bewijs uit wetenschappelijke literatuur, met daarbij de voorkeur en kennis van de arts en de patiënt meegewogen. De evidence wordt daarbij op een systematische en transparante wijze verwerkt. Evidence-based werken is een veeleisend en intensief proces. Het is daarom belangrijk om vooraf te weten wat er van u verwacht wordt. Deze brochure is bestemd voor werkgroepleden die zich bezig gaan houden met de ontwikkeling van een richtlijn. Daarnaast biedt deze brochure informatie voor wetenschappelijke verenigingen over wat er van hen verwacht wordt. De brochure beschrijft stap-voor-stap hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt. Per fase maken we inzichtelijk welke acties ondernomen moeten worden en wat het Kennisinstituut van Medisch Specialisten hierbij voor u kan betekenen. Het Kennisinstituut sluit aan bij het beleid van de Raad Kwaliteit van de Federatie Medisch Specialisten en de actuele methodologie van evidence-based richtlijnontwikkeling. Aan het eind van verschillende stappen vindt u een lijst met referenties voor meer achtergrondinfor matie. COLOFON Kennisinstituut Medisch Specialisten maart 2015 Vormgeving: LI, karolienrijksen.com 5.

4 6 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 1 7 STAPPENPLAN 1 VOORBEREIDING VOORBEREIDING STAP 01 STAP 02 STAP 03 Samenstellen werkgroep Belangen in kaart brengen Patiëntenparticipatie 1 In de voorbereidingsfase wordt een onderwerp voor de richtlijn gekozen. De vereniging maakt een goede afweging in de onderwerpskeuze. De argumentatie waarom er voor een onderwerp gekozen wordt, is de basis voor het verder uit te werken plan van aanpak. Meestal wordt richtlijntonwikkeling gefinancierd vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Daarvoor is het nodig om een plan van aanpak en bijbehorende begroting op te stellen. De kosten voor een richtlijn hangen af van de omvang, complexiteit en de hoeveelheid aanverwante producten. Het richtlijnontwikkeltraject duurt 18 tot 24 maanden vanaf het moment dat de subsidie is toegekend tot de publicatie. RICHTLIJNONTWIKKELING STAP 04 STAP 05 STAP 06 STAP 07 STAP 08 STAP 09 STAP 10 STAP 11 STAP 12 Knelpunteninventarisatie Opstellen van uitgangsvragen en zoekvragen Vaststellen, definiëren en prioriteren van uitkomstmaten Literatuur zoeken en selecteren Literatuur beoordelen en samenvatten Overwegingen formuleren Aanbevelingen formuleren Ontwikkeling aanverwante producten Afspraken over actueel houden richtlijn 2 AFRONDING & IMPLEMENTATIE STAP 13 Commentaarfase STAP 14 Autorisatie 3 STAP 15 Publicatie

5 8 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 1 9 STAP 01 Samenstellen werkgroep Een evenwichtige samenstelling van een richtlijnwerkgroep vormt het uitgangspunt voor een goede richtlijn met breed draagvlak. Het is belangrijk dat er ruimte is voor open afwegingen, waarin geen invalshoeken worden buitengesloten en alle relevante aspecten aan de orde kunnen komen. Bij het schrijven van een plan van aanpak wordt gezorgd voor een evenwichtige en verantwoorde spreiding over relevante wetenschappelijke disciplines en aandachtsvelden. De definitieve werkgroepsamenstelling kan vaak pas na de knelpunteninventarisatie worden bepaald. Afhankelijk van het onderwerp kan de verhouding tussen afvaardiging van werkgroepleden werkzaam in de academie of periferie en geografische spreiding extra aandacht verdienen. Naast zorgverleners kunnen ook patiënten als werkgroeplid participeren in de richtlijnontwikkeling. Meer informatie over de verschillende vormen van patiëntenparticipatie vindt u bij Stap 3. Van uw wetenschappelijke vereniging wordt verwacht dat zij één of meerdere leden die veel expertise in het onderwerp van de richtlijn mandateren. Bij het mandateren van een werkgroeplid houdt de vereniging rekening met het voorkomen van beïnvloeding door belangenverstrengeling. Daarnaast worden afspraken met u gemaakt over periodieke terugkoppeling. De adviseur bespreekt de samenstelling van de werkgroep met de voorzitter. Indien er zorgen bestaan over deze samenstelling worden deze tijdig geuit aan de initiatiefnemende- en mandaterende vereniging, en wordt er, indien nodig, actie ondernomen. VERWIJZING NAAR RELEVANTE DOCUMENTEN 1. Generiek Procedureboek Richtlijnen H3, Raad Kwaliteit, 2014 De initiatiefnemende vereniging(en) kiest/kiezen de voorzitter en zijn verantwoordelijk voor het functioneren van de voorzitter. De primair betrokken organisaties formeren de werkgroep. Bij het kiezen van de voorzitter wordt er rekening gehouden met het feit dat een voorzitter geen (financiële) belangen mag hebben m.b.t. het onderwerp van de richtlijn. WERKGROEP KLANKBORD GROEP Figuur 1. Samenstelling van de werkgroep

6 10 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 1 11 STAP 02 Belangen in kaartbrengen Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt oneigenlijke beïnvloeding van de aanbevelingen door belangenverstrengeling zoveel mogelijk beperkt. Het is belangrijk de belangen van werkgroepleden te inventariseren en een heldere procedure op te stellen ten aanzien van betrokkenheid en besluitvorming bij ontwikkeling van de richtlijn in het geval van gemelde belangen. Een transparant proces draagt bij aan de geloofwaardigheid en succesvolle implementatie van de richtlijn. Om de belangen transparant te maken dienen de potentiële werkgroepleden voorafgaande aan de eerste werkgroepvergadering een belangenverklaring naar waarheid in te vullen. Belangen ten aanzien van persoonlijke financiële belangen, persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek en kennisvalorisatie worden geïnventariseerd. De ingevulde belangenverklaringen worden aan het begin van het richtlijntraject besproken met de gehele werkgroep. De belangenverklaringen worden bij publicatie van de definitieve richtlijn bevestigd op actualiteit. Ook patiëntvertegenwoordigers en methodologen vullen een belangenverklaring in. Een beknopte samenvatting van de belangenverklaringen van de werkgroepleden wordt als bijlage (tabelvorm) bij de richtlijn opgenomen. aanbevelingen bij een specifiek onderwerp. Het werkgroeplid wordt uitgesloten van de werkgroep, maar krijgt op uitnodiging van de werkgroep de mogelijkheid tot het inbrengen van zijn expertise. Het werkgroeplid wordt uitgesloten van de werkgroep. Wij bespreken de verklaringen met de werkgroep, maken met u procesafspraken en beschrijven deze in de richtlijntekst. Ook vragen wij u om een herbevestiging van uw verklaring bij de afronding van het project. Wij zullen regelmatig bespreekbaar maken of de argumentatie of situatie uitlegbaar is/blijft aan de buitenwereld. Als er twijfel bestaat over de hoeveelheid/zwaarte van de belangen wordt overlegd met de mandaterende en initiatiefnemende vereniging. Ons secretariaat verstuurt de belangenformulieren aan u, en verzamelt de belangenverklaringen voorafgaande aan de eerste werkgroepvergadering. Voor het herbevestigen van de verklaringen tijdens de commentaarfase neemt het secretariaat ook het voortouw. VERWIJZING NAAR RELEVANTE DOCUMENTEN 1. Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling Van u als werkgroeplid wordt verwacht dat u de belangenverklaring volledig en naar waarheid invult en voorafgaande aan de eerste werkgroepvergadering opstuurt. Indien nodig worden er procesafspraken gemaakt over betrokkenheid bij bepaalde onderwerpen in de richtlijn. Zodra er wijzigingen in uw gemelde belangen zijn, meldt u dit bij de adviseur van het Kennisinstituut die zorgt draagt voor de procesbegeleiding. Er zijn verschillende mogelijkheden om om te gaan met conflicterende belangen: Het werkgroeplid blijft deel uit maken van de werkgroep. Hij krijgt ruimte om zijn argumentatie kenbaar te maken in de fase van de zoekvraag en overwegingen, maar wordt niet betrokken bij het formuleren de

7 12 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 1 13 STAP 03 Patiëntenparticipatie Voor de ontwikkeling van de richtlijn is het van belang dat patiënten of vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties participeren in de verschillende fases van richtlijnontwikkeling (van knelpuntinventarisatie tot commentarenfase). Dit zorgt er namelijk voor dat de richtlijnen beter aansluit bij de wensen van de patiënt. Ook bevordert het de kwaliteit van de richtlijn en vergemakkelijkt het de implementatie (AGREE II, 2009). Patiëntenparticipatie maakt deel uit van iedere richtlijn en wordt tenminste meegenomen in de knelpuntinventarisatie, het vaststellen van de uitkomstmaten, het formuleren van overwegingen en aanbevelingen en de commentarenfase. Er wordt een voor patiënten geschikt product op basis van de richtlijn ontwikkeld. Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject wordt in overleg met de initiatiefnemende vereniging en de patiëntvertegenwoordiging bepaald hoe dit het best kan worden vormgegeven. Deze afspraken worden (indien van toepassing) meegenomen in het plan van aanpak (zie ook Stap 11, Ontwikkeling aanverwante producten). Het is belangrijk dat u open staat voor de patiëntenparticipatie en het belang hiervan inziet. Onder meer door patiëntvoorkeuren actief mee te wegen bij de overwegingen (indien van toepassing). Indien een patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep participeert wordt brede kennis van de wensen van de achterban verwacht. Daarnaast is inhoudelijke kennis en/of ervaring met het onderwerp gewenst. Wij borgen de patiëntparticipatie tijdens verschillende stadia van het ontwikkelproces. Wij nodigen patiëntenvertegenwoordiging uit voor werkgroep, klankbordgroep, invitational conference en/of organiseren een patiëntfocusgroep. Daarnaast zoeken wij naar internationale publicaties over het patiëntenperspectief omtrent het onderwerp van de richtlijn. Wij zien er op toe dat het patiëntenperspectief wordt verwerkt in de ontwikkeling van de richtlijntekst. VERWIJZING NAAR RELEVANTE DOCUMENTEN 1. Generiek Procedureboek Richtlijnen H5, Raad Kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg en NPCF. Blauwdruk patiëntparticipatie in richtlijnontwikkeling: Leidraad voor richtlijnmakers, AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen, mei Patiëntenparticipatie kan worden geborgd door een afgevaardigde van de voor de richtlijn relevante patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen. Als er geen georganiseerde patiëntenvertegenwoordiging is, biedt de koepelorganisatie Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) een alternatief voor deelname in de werkgroep of klankbordgroep. Wanneer er geen patiëntenparticipatie in de werkgroep mogelijk is wordt de inbreng van patiënten via een focusgroep georganiseerd. Patiëntenorganisaties worden ook uitgenodigd voor de invitational conference (zie Stap 4, Knelpunteninventarisatie). Andere mogelijkheden voor het inventariseren van knelpunten van patiënten zijn het uitvoeren van (telefonische)individuele interviews, spiegelgesprekken of een vragenlijstonderzoek onder patiënten. Er kan ook een combinatie van verschillende aanpakken worden gekozen, afhankelijk van het richtlijnonderwerp.

8 14 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE RICHTLIJNONTWIKKELING STAP 04 Knelpunteninventarisatie Na afronding van de voorbereidende stappen begint nu het ontwikkelproces. De eerste stap in deze fase is een inventarisatie van knelpunten rondom het onderwerp. Deze kunnen aangedragen worden door alle partijen die betrokken zijn bij het onderwerp (stakeholders). Tijdens een bijeenkomst (invitational conference) wordt onder stakeholders geïnventariseerd welke knelpunten er leven. De knelpunten worden door de werkgroep geprioriteerd en vertaald in uitgangsvragen. Naast zorgverleners en zorggebruikers (bijv. patiëntenverenigingen) moeten andere relevante partijen benaderd worden voor het aanleveren van knelpunten, bijvoorbeeld ZN (Zorgverzekeraars Nederland), ZiNL (Zorginstituut Nederland), ziekenhuiskoepels en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Er worden geen partijen bij voorbaat uitgesloten. De knelpunteninventarisatie is niet beperkt tot medisch inhoudelijke knelpunten, ook organisatie-, informatie-, implementatieproblemen komen aan bod. De benaderde stakeholders en hun bijdrage worden gedocumenteerd en opgenomen in de richtlijn (aanwezig/niet aanwezig, schriftelijke input, reactie op het verslag, geen reactie). De lijst met knelpunten wordt (indien van toepassing) aangevuld met de inbreng vanuit de patiëntfocusgroep (zie Stap 3, Patiëntenparticipatie). Er wordt een oriënterende zoekactie uitgevoerd om (internationale) richtlijnen, systematische reviews en literatuur over patiëntenvoorkeuren te identificeren. Werkgroepleden geven aan welke stakeholders relevant zijn voor het specifieke richtlijnonderwerp en voor de invitational conference moeten worden uitgenodigd. De voorzitter en de werkgroepleden benoemen knelpunten die relevant zijn voor het richtlijnonderwerp. Het is aan te raden ook binnen uw vereniging te peilen of deze overeenkomen met de ervaringen bij uw achterban. De uiteindelijke lijst met knelpunten wordt besproken door de werkgroep. De werkgroepleden geven per knelpunt aan wat de prioriteit is. Op basis hiervan wordt bepaalt welke knelpunten in de richtlijn worden uitgewerkt. Wij bespreken het gehele proces dat de patiënt doorloopt wanneer die geconfronteerd wordt met het onderwerp van de richtlijn met de voorzitter van de werkgroep en vragen daarbij de knelpunten uit. De daaruit volgende knelpunten worden met de werkgroep besproken en dienen vervolgens als uitgangspunt voor de invitational conference. Wij organiseren de invitational conference voor u. Een overzicht van knelpunten die door de werkgroep worden geprioriteerd voor de richtlijn wordt teruggekoppeld aan de aanwezigen van de invitational conference. Bij de invitational conference kunnen ook bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie worden benoemd. Deze worden door ons genotuleerd en worden gebuikt bij het opstellen van het implementatieplan. De uitnodiging voor de knelpunteninventarisatie wordt standaard verstuurd aan: Inspectie voor de Gezondheidszorg Koepels van zorginstellingen (NVZ, NFU, STZ, ZKN) Lareb & Nefarma (indien medicatie belangrijk is) Participerende verenigingen Patiëntenvereniging(en)/NPCF Zorginstituut Nederland (voorheen CVZ) Zorgverzekeraars Nederland (ZN) Deze lijst kan aangevuld worden met andere relevante organisaties, ook paramedici en eerstelijns professionals. De uitnodiging wordt twee maanden voor aanvang van de invitational conference verstuurd. VERWIJZING NAAR RELEVANTE DOCUMENTEN 1. Generiek Procedureboek Richtlijnen H6, Raad Kwaliteit, 2014

9 16 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 2 17 STAP 05 Opstellen van uitgangsvragen en zoekvragen De geprioriteerde knelpunten uit het raamwerk worden vertaald naar uitgangsvragen. Uitgangsvragen worden (indien nodig) omgezet in één of meerdere specifieke vragen; zoekvragen. Deze zoekvragen kunnen beantwoord worden met systematisch literatuuronderzoek. De zoekvraag wordt opgesteld volgens de PICO methodiek: patiënt intervention comparison outcome. Het resultaat van het systematisch literatuuronderzoek is een wetenschappelijke conclusie. De wetenschappelijke conclusie geeft samen met de door de werkgroep geformuleerde overwegingen antwoord op de uitgangsvraag en leidt tot een aanbeveling voor de praktijk. de taak om de gemaakte afspraken te bewaken. Het verantwoordelijke werkgroeplid schrijft de inleiding bij de uitgangsvraag voorafgaand aan het zoeken in de literatuurdatabases. Bij het opstellen van de vragen draagt u er mede zorg voor dat de zoekvragen aansluiten bij het plan van aanpak en de begroting. Wij helpen u bij het afbakenen van de uitgangsvraag en het vertalen van de uitgangsvraag naar de zoekvraag volgens de PICO-methodiek. Daarbij geven wij inzage in wat verwacht kan worden van het systematische literatuuronderzoek en peilen we of dit aansluit bij de verwachtingen van de werkgroep. De adviseur draagt er mede zorg voor dat de zoekvragen aansluiten bij het plan van aanpak en de begroting. Zorgvuldig formuleren van uitgangsvragen en zoekvragen is een belangrijke voorwaarde voor de kwaliteit van de richtlijn en het tijdig afronden daarvan. Het risico bij een onvoldoende doordachte zoekvraag is dat er geen antwoord op wordt gevonden of een antwoord dat geen oplossing biedt voor het onderliggende knelpunt. Beide scenario s kunnen er toe leiden dat de vraag opnieuw moet worden geformuleerd en uitgewerkt. Indien een brede uitgangsvraag moet worden opgedeeld in meerdere zoekvragen kan dit consequenties hebben voor het plan van aanpak. Elke uitgangsvraag wordt toegewezen aan een verantwoordelijk werkgroeplid en een meelezer. De uitgangsvraag wordt omgezet naar een zoekvraag volgens de PICO-methode. Er wordt een inleiding geschreven waaruit de aanleiding en het belang van de uitgangsvraag blijkt. De zoekvraag dient als basis voor een systematisch literatuuronderzoek. Als er meerdere interventies worden vergeleken, is het belangrijk de vergelijkingen te identificeren die belangrijk zijn in de klinische praktijk. Er worden relevante uitkomstmaten gekozen (zie hiervoor Stap 6, Vaststellen, definiëren en prioriteren van uitkomstmaten). U draagt bij aan het formuleren van uitgangsvragen die klinisch relevant en eenduidig zijn en nauwkeurig afgestemd zijn op het knelpunt in de zorg. Binnen de werkgroep worden onderlinge afspraken gemaakt met betrekking tot de taakverdeling. Deze worden schriftelijk vastgelegd. De voorzitter heeft

10 18 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 2 19 STAP 06 Selecteren, prioriteren en definiëren van uitkomstmaten Voor de richtlijn worden enkel de belangrijkste uitkomstmaten gekozen die van betekenis zijn om de klinische praktijkvoering op te baseren. Voorbeelden van dit soort uitkomstmaten zijn, mortaliteit, ziektevrije overleving, pijn, functioneren, kwaliteit van leven en complicaties. Deze uitkomsten moeten vooraf geselecteerd en gedefinieerd worden, om de focus te leggen op dat wat voor de klinische besluitvorming van belang is en te voorkomen dat selectief gerapporteerde uitkomsten de gezondheidswinst van de behandeling overschatten. Het is van belang dat patiënten ook worden betrokken bij het selecteren van belangrijke uitkomstmaten. Voor elke uitkomstmaat wordt onderzocht of de behandeling een klinische relevant verschil maakt. Een klinisch relevant verschil betekent dat het verschil er voor de patiënt toe doet. Uitkomstmaten worden a priori geselecteerd en geprioriteerd op basis van hun rol in de klinische besluitvorming. Belangrijke uitkomstmaten en eventuele bijbehorende meetinstrumenten worden gedefinieerd. Zowel klinische als patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten worden overwogen. Er wordt een minimaal klinisch relevant verschil gedefinieerd (Cook, 2008). U draagt bij aan het definiëren en beargumenteren van belangrijke uitkomstmaten en het minimaal klinische relevant verschil per uitkomstmaat. Wij adviseren de werkgroep bij het kiezen en prioriteren van de relevante uitkomstmaten en bieden ondersteuning bij het bepalen van een minimaal klinisch relevant verschil. Het perspectief van patiënten wordt hierbij actief meegenomen. STAP 07 Literatuur zoeken en selecteren De zoekvraag wordt uitgewerkt met systematisch literatuuronderzoek. Hiervoor ontwikkelt de informatiespecialist een zoekstrategie. Deze zoekstrategie heeft veel raakvlakken met de selectiecriteria, maar zijn niet hetzelfde. Een zoekstrategie moet sensitief zijn zodat alle relevante literatuur wordt geïdentificeerd. Voor therapeutische vragen wordt in meerdere biomedische databases gezocht, terwijl er voor diagnostische en prognostische vragen slechts in één database wordt gezocht. De meest bekende databases zijn Medline, Embase en de Cochrane Library (Assendelft, 1999). De selectiecriteria worden vervolgens gebruikt om uit de gevonden referenties de relevante studies te selecteren en kunnen wat specifieker zijn. Wanneer er veel evidence is over een onderwerp worden de criteria bij voorkeur strak geformuleerd bedoeld om een zo homogeen mogelijke set studies te includeren. Homogeniteit van de studies draagt bij aan de bewijskracht van de resultaten. De selectie van artikelen moet objectief, expliciet en reproduceerbaar zijn. Artikelen die niet voldoen aan de selectiecriteria kunnen wel worden meegenomen bij de overwegingen. Het kan voorkomen dat er geen studies kunnen worden geïncludeerd, waardoor de zoekvraag niet kan worden beantwoord. De uitgangsvraag moet in dit geval worden beantwoord op basis van overwegingen. Het zoekformulier wordt door een werkgroeplid ingevuld. Selectiecriteria worden opgesteld door een werkgroeplid in overleg met een adviseur. De zoekstrategie wordt opgezet en uitgevoerd door een informatiespecialist van het Kennisinstituut. De studieselectie op titel en samenvatting wordt bij voorkeur uitgevoerd door twee werkgroepleden die onafhankelijk van elkaar selecteren. Geselecteerde artikelen worden op basis van de volledige tekst nogmaals beoordeeld op de selectie criteria. Er wordt een overzicht bijgehouden van de artikelen die worden geëxcludeerd na het lezen van de volledige tekst.

11 20 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 2 21 Werkgroepleden leveren enkele sleutelartikelen aan die antwoord geven op de zoekvraag en die voldoen aan de gestelde inclusiecriteria. Uit de sleutelartikelen kunnen zoektermen worden geëxtraheerd en kan worden nagegaan hoe het artikel is geïndexeerd in de databases. Tenslotte kan het sleutelartikel worden gebruikt om de zoekstrategie te controleren door te verifiëren of het benoemde artikel ook wordt gevonden met de zoekstrategie. De studieselectie wordt bij voorkeur uitgevoerd door iemand met veel kennis van het onderwerp en achtergronden. Daarom ligt deze verantwoordelijkheid bij de werkgroepleden. Wij voorzien de werkgroep van ondersteuning bij het invullen van het zoekformulier. Onze informatiespecialist ontwikkelt een passende zoekstrategie en voert deze uit. De zoekstrategie wordt gepubliceerd bij de richtlijn zodat het proces transparant en reproduceerbaar is. Bovendien kan de zoekstrategie bij herziening van de richtlijn eenvoudig worden herhaald. De adviseur coördineert en controleert de studieselectie met specifieke aandacht voor de methodologische kaders. Na de selectie op titel en samenvatting wordt de volledige tekst van de artikelen door ons opgevraagd en op Projectplace geplaatst. Hierna wordt de studieselectie vervolgd aan de hand van de volledige tekst artikelen. Wij houden de resultaten van het selectieproces nauwkeurig bij in een selectietabel, waaronder de reden voor het uitsluiten van studies. STAP 08 Literatuur beoordelen en samenvatten Beperkingen in de studieopzet kunnen de resultaten van een studie ernstig beïnvloeden. Daarom is het belangrijk om de wetenschappelijke basis voor de zoekvraag zo objectief en transparant mogelijk te presenteren. De conclusie wordt gegradeerd en gerapporteerd volgens GRADE waarmee de bewijskracht van de evidence transparant weer gegeven wordt. GRADE is de internationale standaard voor richtlijnmethodiek. De studiekenmerken en resultaten van kritieke en belangrijke uitkomstmaten worden beschreven in Engelstalige evidence tabellen. Indien mogelijk wordt een meta-analyse uitgevoerd. Het risico op bias (risk of bias) wordt per studie beoordeeld met gevalideerde instrumenten en weergegeven in risk of bias tabellen. Per uitkomstmaat wordt de bewijskracht gegradeerd volgens GRADE, waarbij de reden voor up- of downgraden wordt beschreven (zie Tabel 1 en Tabel 2). Eventueel wordt een overall conclusie getrokken voor alle uitkomstmaten samen volgens GRADE. De laagste bewijskracht is leidend. Deze fase wordt voor de begrote vragen grotendeels uitgevoerd door de adviseur van het Kennisinstituut. De adviseur kan een beroep op u doen als het gaat om de interpretatie van begrippen, synoniemen en klinische relevantie ten aanzien van de aandoening of interventie. U leest kritisch mee met het werk van de adviseur. Geïncludeerde studies worden samengevat en beoordeeld door een adviseur. De gegevens worden samengevat in Engelstalige evidence tabellen en het risico op vertekening (risk of bias assessment) van de individuele studies onderzocht. Afhankelijk van de resultaten kan al dan niet een meta-analyse worden uitgevoerd. Een meta-analyse houdt in dat de uitkomsten van geselecteerde studies bij elkaar worden genomen en geanalyseerd als ware het een grote studiepopulatie (zie Figuur 2 ter illustratie). Wanneer de uitkomsten van de studies zeer heterogeen zijn, moet worden afgezien van het uitvoeren van een meta-analyse en worden de individuele studieresultaten besproken.

12 22 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 2 23 Daarna wordt per uitkomstmaat een conclusie getrokken met de passende bewijskracht volgens de GRADE-methodiek (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). De bewijskracht wordt beoordeeld in vier niveaus: hoog, matig, laag of zeer laag. Binnen de GRADE methodiek beginnen RCT s met hoge bewijskracht en observationele studies met lage bewijskracht. Er zijn in totaal vijf factoren die de bewijskracht van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de bewijskracht kunnen verhogen (zie Tabel 1 en Tabel 2). Per factor kan de kwaliteit met één of twee niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de bewijskracht met één niveau omlaag, als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de bewijskracht met twee niveaus omlaag. Hetzelfde principe geldt voor het verhogen van de bewijskracht. Tabel 1. Factoren die de bewijskracht kunnen verlagen Factor Beperkingen in de onderzoeksopzet Inconsistentie van de resultaten Indirect bewijs door het gebruik van een andere patiëntenpopulatie, andere uitkomst of andere determinanten of door uitsluitend indirecte vergelijkingen Imprecisie in de effectschatting Vertekening door onvolledige rapportage (publicatiebias of selectieve rapportage van resultaten) Consequentie 1 of 2 niveaus 1 of 2 niveaus 1 of 2 niveaus 1 of 2 niveaus 1 of 2 niveaus Tabel 2. Factoren die de bewijskracht kunnen verhogen Factor Consequentie Figuur 2. Een hypothetische meta-analyse waarin de individuele resultaten van zes studies worden gecombineerd tot een overall effectschatter (gemiddelde gewogen effectschatter): een relatief risico (Risk Ratio) van 0,51 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,39 tot 0,67. Een zeer groot effect Alle plausibele confounders kunnen de effect grootte hebben verminderd Bewijs voor een dosis-respons relatie 1 of 2 niveaus 1 niveau 1 niveau

13 24 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 2 25 STAP 09 Overwegingen formuleren De conclusies uit de systematische literatuuranalyse vormen het antwoord op de zoekvraag, maar zijn vaak niet zondermeer toepasbaar als aanbeveling in de dagelijkse Nederlandse praktijk. Om een antwoord te kunnen geven op de uitgangsvraag moeten daarom ook andere aspecten meegewogen worden. Daarom worden, voordat we tot een aanbeveling komen, eerst overwegingen beschreven. Deze overwegingen worden expliciet en systematisch beschreven, waarbij zowel argumenten voor als argumenten tegen de onderzochte zorgopties worden weergegeven. In een laatste paragraaf wordt beschreven hoe de resultaten van de systematische literatuuranalyse en de overwegingen zijn beoordeeld en gewogen. Dit kan met literatuur die geïdentificeerd is bij de zoekactie, maar ook met literatuur uit eigen archief. Wij begeleiden het proces en redigeren de overwegingen. Daarnaast kan de richtlijn aanleiding geven om een kosten-effectiviteitstudie of budgetimpactanalyse uit te voeren. De resultaten hiervan worden beschreven onder overwegingen. De overwegingen worden beschreven ten aanzien van: Gezondheidswinst, bijwerkingen, therapietrouw en risico s. Implicaties voor implementatie waaronder de kosten, benodigde middelen en tijd. Extrapoleerbaarheid van de resultaten van de studies naar de Nederlandse praktijk. Waarden en voorkeuren van patiënten zoals gepresenteerd in de focusgroep en of literatuur verkregen uit de search op patiënten perspectief. Expertise van de behandelaars. Overwegingen worden altijd beschreven. Wanneer er geen studies zijn gevonden die antwoord geven op de zoekvraag, wordt de aanbeveling alleen gebaseerd op de overwegingen. Voor de (onderbouwing van de) overwegingen kan gebruik gemaakt worden van (internationale) richtlijnen, consensus statements en expert opinion artikelen. U beschrijft de overwegingen die van belang zijn voor de aanbeveling. Daarbij wordt aandacht besteed aan de manier waarop de werkgroep deze overwegingen samen met de wetenschappelijke conclusies heeft beoordeeld en gewogen. Ook denkt u kritisch mee bij de overwegingen van andere werkgroepleden. Daarbij komt, mits relevant, elk onderdeel van de opsomming onder wat moet er gebeuren terug. Belangrijk is om de overwegingen goed te onderbouwen.

14 26 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 2 27 STAP 10 Aanbevelingen formuleren Een aanbeveling is het antwoord op de uitgangsvraag. De aanbeveling geeft op grond van een zorgvuldige weging van de conclusie verkregen uit het systematische literatuuronderzoek en aanvullende overwegingen, een concrete en eenduidige beschrijving van de beste zorgoptie. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. VERWIJZING NAAR RELEVANTE DOCUMENTEN 1. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen Assendelft WJJ, van Tulder MW, Scholten RJPM en Bouter LM. De praktijk van systematische reviews. II. Zoeken en selecteren van literatuur. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde : Cook CE. Clinimetrics Corner: The Minimal Clinically Important Change Score. (MCID): A Necessary Pretense. J Man Manip Ther. 2008;16(4):E Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October The GRADE Working Group, Available from 5. Sterne JAC, Egger M, Moher D on behalf of the Cochrane Bias Methods Group. Chapter 10 Addressing reporting biases. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, Available from 6. Van Everdingen J.J.E., Dreesens D.H.H., Burgers J.S., Swinkels J.A., van Barneveld T.A., van der Weijden T. (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Aanbevelingen zijn gebaseerd op zowel de wetenschappelijke conclusie als op de overwegingen (ze moeten te herleiden zijn uit de tekst en niet uit de lucht komen vallen ). Aanbevelingen worden actief, helder en eenduidig geformuleerd. Formuleringen met overweeg worden zoveel mogelijk vermeden. Aanbevelingen worden bij voorkeur geformuleerd inclusief criteria die richting kunnen geven aan de keuze tussen behandelopties: een sterke of conditionele aanbeveling. De bewijskracht maar ook de overwegingen beïnvloeden de sterkte van de aanbeveling. Een aanbeveling wordt stellig geformuleerd wanneer het kan, maar biedt ruimte wanneer het nodig is. U draagt actief bij aan het formuleren van eenduidige aanbevelingen die aansluiten bij de zorgpraktijk. Aanbevelingen hebben consequenties voor de beroepsuitoefening. Het is belangrijk dat u rekening houdt met de wensen en behoeften van uw achterban om latere problemen met draagvlak en autorisatie te voorkomen. Bespreek daarom de ontwikkeling rondom de richtlijn regelmatig binnen uw vereniging of met uw collega s. Wij begeleiden het proces en zorgen dat de aanbevelingen helder en herkenbaar in de richtlijn worden gepresenteerd.

15 28 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 2 29 STAP 11 Ontwikkeling aanverwante producten Een richtlijn is een instrument dat niet los kan worden gezien van andere, op kwaliteitsverbetering gerichte, producten. Deze producten zijn bijvoorbeeld gericht op verspreiding en implementatie. Ook worden er producten ontwikkeld die wetenschappelijk onderzoek naar de belangrijkste kennislacunes rondom het richtlijnonderwerp stimuleren. Deze producten worden gelijktijdig met de richtlijn ontwikkeld en gepubliceerd op de Richtlijnendatabase (zie Stap 15, Publicatie). Er wordt altijd een product voor patiënten, een implementatieplan en een lijst met kennislacunes gemaakt. De keuze voor de invulling van overige aanverwante producten hangt af van het onderwerp (relevantie), de verwachte barrières voor implementatie en de wensen van de wetenschappelijke vereniging(en), patiëntvereniging(en) en overkoepelende organisatie(s). Daarnaast kan ook gedacht worden aan producten, die niet specifiek voor de richtlijnendatabase bedoeld zijn, maar de implementatie kunnen bevorderen. Dit kunnen producten zijn gericht op nascholing, wetenschappelijke publicaties, kostenevaluaties (kosteneffectiviteitsstudies of budget-impact analyses) en afgeleide producten voor ziekenhuisorganisaties of andere zorgverleners. De aanverwante producten worden door u geschreven met hulp van de adviseur. De meeste aanverwante producten worden veelal mee begroot bij de richtlijnontwikkeling (zie hiervoor het plan van aanpak). Wij hebben expertise op het gebied van implementatieplannen, indicatoren, flowdiagrammen en het formuleren van kennislacunes. Wij verzorgen de methodologische ondersteuning en procesbegeleiding bij het opstellen van deze afgeleide producten. De ontwikkeling van de andere producten, zoals een kostenevaluatie, kunnen we voor u coördineren. Toelichting op de aanverwante producten: Stroomschema: het stroomschema geeft een schematische weergave van bijvoorbeeld behandelkeuzes of de organisatie van zorg. Product voor patiënten: bij richtlijnontwikkeling wordt altijd een product voor patiënten (folder, patiëntenversie, keuzehulp etc.) ontwikkeld. Indicatoren (meetinstrument): om toepassing van de richtlijn in de praktijk te volgen worden indicatoren ontwikkeld. Deze indicatoren helpen de specialist samen met kwaliteitsregistraties om inzicht te krijgen in de kwaliteit van het eigen handelen. Implementatieplan: het tijdspad voor implementatie, het verwachte effect op de kosten, randvoorwaarden worden per aanbeveling in kaart gebracht. Dit resulteert in een aantal factoren die de implementatie van de richtlijn belemmeren. Per factor worden een mogelijke oplossing(srichting) en verantwoordelijkheden beschreven. Lijst met kennislacunes: tijdens de richtlijnontwikkeling blijven er vragen onbeantwoord omdat hier nog geen (kwalitatief goede) studies naar zijn gedaan. Deze lacunes in kennis worden verzameld gedurende het ontwikkeltraject. De werkgroep prioriteert de belangrijkste kennislacunes en formuleert bij deze lacunes beknopte onderzoeksvragen. Deze onderzoeksvragen worden onder de aandacht gebracht bij ZonMw.

16 30 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 2 31 STAP 12 Afspraken over actueel houden richtlijn Om patiënten de beste zorg te kunnen geven, is het van belang dat richtlijnen inspelen op de nieuwste ontwikkelingen en wetenschappelijke inzichten binnen een vakgebied. Om bestaande richtlijnen actueel te houden is het belangrijk om bij de afronding van het ontwikkeltraject afspraken te maken over de geldigheid en herziening van de richtlijnmodules. De werkgroep formuleert een advies aan de initiatiefnemende vereniging(en) over het wel of niet in stand houden van de werkgroep. In stand houden van de werkgroep wordt aanbevolen indien het een onderwerp betreft dat complex of uitgesproken multidisciplinair is en/of snelle ontwikkelingen kent. Als de werkgroep in stand wordt gehouden is er tenminste één keer per jaar een (telefonische) bijeenkomst. Als de werkgroep niet in stand wordt gehouden, wordt per module afgesproken: - De periode waarbinnen de module opnieuw beoordeeld wordt op actualiteit. - Welke partijen betrokken moeten worden bij het herzien van de module. - Welke specifieke aandachtspunten er zijn voor het onderhoud (bijvoorbeeld: implementatie-aspecten, lopende studies rondom belangrijke kennislacunes of lange termijn uitkomsten/bijwerkingen). Van u wordt verwacht dat u een inschatting maakt van de aspecten genoemd onder en dit afstemt met uw achterban. De afspraken zijn onderdeel van de conceptrichtlijntekst die voor commentaar wordt aangeboden aan de betrokken partijen. Wij adviseren u bij het formuleren van de afspraken over het onderhoud van de richtlijnmodules en verwerken de afspraken in de richtlijntekst. VERWIJZING NAAR RELEVANTE DOCUMENTEN 1. Procedure modulair onderhoud Raad Kwaliteit i.o.

17 32 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN 3 AFRONDING & IMPLEMENTATIE STAP 13 Commentaarfase Het doel van een commentaarfase is om de richtlijn inhoudelijk te laten toetsen door belanghebbenden, zodat waar nodig de richtlijn nog kan worden aangepast. Tijdens de commentaarfase krijgen alle partijen die uitgenodigd werden voor de knelpuntenanalyse (zie Stap 4, Knelpunteninventarisatie), en de patiënten die hebben deelgenomen aan een patiëntenfocusgroep, de gelegenheid om te reageren op de conceptteksten. FASE 3 33 Wij versturen de conceptrichtlijn aan de betrokken partijen en ordenen het binnengekomen commentaar. Samen met de voorzitter wordt een voorstel voor verwerking geschreven dat vervolgens met de werkgroep wordt besproken in de laatste werkgroepvergadering. Wij houden een overzicht bij waarin per opmerking wordt aangegeven of, en op welke wijze, deze werd verwerkt. Dit overzicht wordt na afloop van de commentaarfase verspreid onder de commentaargevende partijen. Wij versturen de conceptrichtlijn en voegen de ontvangen commentaren samen in één tabel. VERWIJZING NAAR RELEVANTE DOCUMENTEN 1. Generiek Procedureboek Richtlijnen H10, Raad Kwaliteit, 2014 Zodra de conceptteksten van de richtlijn gereed zijn, wordt de conceptrichtlijn ter commentaar aangeboden aan alle deelnemende partijen, de partijen die betrokken waren bij de brede knelpunteninventarisatie aan het begin van het traject en de patiënten die hebben deelgenomen aan een patiëntenfocusgroep. De partijen toetsen de richtlijn op inhoud en toepasbaarheid. De reactietermijn is doorgaans acht weken. Na ontvangst van de conceptrichtlijn verspreiden uw wetenschappelijke verenigingen en de andere partijen de richtlijn onder hun achterban. Vaak worden er dan enkele reviewers persoonlijk gevraagd om namens hun beroepsgroep de richtlijn van commentaar te voorzien. De verenigingen/partijen vatten de commentaren samen in de meegestuurde commentarentabel. Van de wetenschappelijke vereniging wordt verwacht dat zij tijdig anticiperen op signalen van niet-autorisatie en deze melden bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aan het einde van de commentaarfase ontvangt u een overzicht van de commentaren. U neemt hier kennis van en denkt actief mee over het verwerken van de commentaren in de richtlijntekst.

18 34 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN FASE 3 35 STAP 14 Autorisatie De autorisatie is de formele bekrachtiging van de richtlijn door betrokken partijen. Indien een beroepsgroep een richtlijn bekrachtigt wordt de richtlijn hiermee onderdeel van de beroepsstandaard. Afwijken van de richtlijn kan, maar moet gemotiveerd worden in het patiëntendossier. Wanneer de commentaarfase is afgerond worden de commentaren verwerkt. Vervolgens wordt de richtlijn ter autorisatie aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen gestuurd. Aan de deelnemende patiëntenorganisaties wordt gevraagd goedkeuring te verlenen aan het door hen ingebrachte knelpunt (indien van toepassing). De autorisatiefase wordt in principe binnen drie maanden afgerond. Wetenschappelijke verenigingen wordt geadviseerd een efficiënt proces in te richten ten behoeve van de (deel)autorisatie. De autorisatie kan via de algemene ledenvergadering lopen of worden overgelaten aan een speciaal daartoe ingestelde commissie en/of een formele vaststelling door het bestuur. Het is niet de bedoeling om tijdens de autorisatieronde nieuwe inhoudelijke discussiepunten aan te kaarten. Daar is immers de commentaarfase voor bedoeld. Autorisatie kan ook per module worden toegekend. Van werkgroepleden wordt verwacht dat zij de rol van ambassadeur op zich nemen binnen hun vereniging. Wij leveren de voor autorisatie geschikte versie van de richtlijn op aan de opdrachtgever. Ook kunnen wij de autorisatiefase coördineren. Hierover worden aan het begin van het traject afspraken gemaakt. Wanneer wij de autorisatiefase coördineren versturen wij de aangepaste richtlijn en de commentarentabel aan de partijen die voor autorisatie worden gevraagd. Het secretariaat verstuurt de brieven en houdt de reacties bij. STAP 15 Publicatie Een voorwaarde voor implementatie van de richtlijn is dat deze vindbaar is. Sinds 2013 worden medisch specialistische richtlijnen gepubliceerd op de Richtlijnendatabase ( De wetenschappelijke vereniging is eigenaar van de door hen ontwikkelde richtlijn. De richtlijnendatabase is een vrij toegankelijke, modulair opgebouwde website. Door de modulaire opbouw is het mogelijk om verbanden tussen richtlijnen te leggen, wat de integratie tussen (onderdelen van) richtlijnen vergemakkelijkt. Zo kunt u als medisch specialist gemakkelijk schakelen tussen gerelateerde richtlijnen. Bovendien maakt de modulaire opbouw flexibel onderhoud van de richtlijnen mogelijk doordat alleen die modules vervangen worden die aan onderhoud toe zijn. De richtlijnen die ontwikkeld worden met ondersteuning van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten voldoen, na autorisatie door de betrokken verenigingen, aan de criteria om in de Richtlijnendatabase gepubliceerd te worden. Na autorisatie wordt de richtlijn (bij voorkeur) gepubliceerd op de Richtlijnendatabase. Van de voorzitter wordt verwacht dat hij of zij de richtlijn accordeert voorafgaande aan publicatie. Dit is een laatste controle voordat de richtlijn wordt gepubliceerd op Om publicatie te faciliteren werkt het Kennisinstituut met een vast format dat geschikt is voor de Richtlijnendatabase. Daarnaast zorgen wij er voor dat de teksten worden aangeleverd en ingevoerd bij de Richtlijnendatabase. De kosten voor het publiceren worden in principe opgenomen in de begroting van het project. VERWIJZING NAAR RELEVANTE DOCUMENTEN 1. Generiek Procedureboek Richtlijnen H11, Raad Kwaliteit, 2014

19 36 ONTWIKKELING VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE RICHTLIJNEN BEGRIPPENLIJST 37 EPILOOG BEGRIPPENLIJST Na publicatie start de implementatiefase. Het veld implementeert de richtlijn op de werkvloer en is verantwoordelijk om de acties uit het implementatieplan uit te voeren. Het is belangrijk dat de beroepsgroep bijhoudt wanneer de richtlijn, of specifieke modules, verouderd zijn. Op dat moment kan de richtlijn/module in aanmerking komen voor onderhoud. AGREE II Cochrane Library Embase GRADE IGZ Lareb Medline Meta-analyse Nefarma NFU NPCF NVZ PICO Projectplace RCT SKMS STZ Uitgangs vraag ZiNL ZKN Zoekformulier Zoekvraag ZN Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II: een algemeen hulpmiddel voor richtlijnmakers en gebruikers om de methodologische kwaliteit van klinische richtlijnen te beoordelen. Elektronische bibliotheek met meerdere databases waar je publicaties van klinische studies kan vinden. Elektronische Europese database waar je publicaties van klinisch onderzoek kan vinden. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation: een internationaal gehanteerde methodiek om systematisch en transparant de bewijskracht van het uit epidemiologisch onderzoek verkregen bewijs vast te stellen. Inspectie voor de Gezondheidszorg Nederlands Bijwerkingen Centrum Elektronische Amerikaanse database waar je publicaties van klinisch onderzoek kan vinden (vaak doorzocht via PubMed). Een statistische analyse waarbij de uitkomsten van geselecteerde studies bij elkaar worden genomen en geanalyseerd als ware het een grote studiepopulatie. Brancheorganisatie van farmaceutische bedrijven die zich richten op onderzoek en ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Patient Intervention Comparison Outcome Digitale werkomgeving voor richtlijnontwikkeling met o.a. documenten, literatuur en de vergaderagenda. Randomized Controlled Trial Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen Een vraag naar aanleiding van een knelpunt in het zorgpad waarvoor de richtlijn een aanbeveling geeft. Zorginstituut Nederland Zelfstandige Particuliere Klinieken Nederland Formulier waarop een werkgroeplid informatie aanlevert zodat de informatiespecialist een zoekopdracht in biomedische databases kan opstellen. Een vraag die wordt opgesteld aan de hand van de PICO-methodiek en resulteert in een wetenschappelijk conclusie. Zorgverzekeraars Nederland