Behandeling van Nachtmerries: een Randomized Controlled Trial naar de Invloed van Imagery Rescripting op Nachtmerries en Mastery.

Transcriptie

1 Behandeling van Nachtmerries: een Randomized Controlled Trial naar de Invloed van Imagery Rescripting op Nachtmerries en Mastery. Student: Laura Gerritsen Studentnummer: Begeleiding: Jaap Lancee & Anna Kunze Afdeling: Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam Juli 2016

2 Inhoudsopgave Abstract... 3 Introductie... 3 Methode... 8 Resultaten Discussie Referenties Bijlage 1: Mediatie analyse inclusief aanvulling van ontbrekende waardes

3 Abstract Er zijn diverse studies gedaan naar het effect van psychologische behandelingen voor nachtmerries. Hierbij is voornamelijk onderzoek gedaan naar Imagery Rehearsal Therapy (IRT), maar door de ruime hoeveelheid onderdelen is het onduidelijk welk element, of wellicht welke combinatie van elementen, het werkzame bestanddeel is. Om hier meer duidelijkheid over te krijgen werd in deze randomized controlled trial een van de elementen van IRT, Imagery Rescripting (ImRs), onderzocht. In de literatuur wordt als belangrijk kernmechanisme van ImRs veelal gesproken over mastery (controle over de inhoud van de nachtmerrie). Mastery is hierdoor in het onderzoek meegenomen als mediator tussen ImRs en nachtmerrie symptomen. In deze studie werden 54 deelnemers met een nachtmerriestoornis willekeurig verdeeld over de ImRs of wachtlijst conditie. Primaire uitkomstmaten van nachtmerrie symptomen waren nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress. Uit de resultaten bleek dat deelnemers na ImRs ten opzichte van de wachtlijst conditie significant minder nachtmerrie distress rapporteerden (d = 1.14; p <.01). Voor nachtmerrie frequentie bleek het effect niet significant, hoewel er wel een trend in de gewenste richting zichtbaar was. Met behulp van een mediatie analyse bleek mastery 51,3% van de variantie te verklaren in de daling van nachtmerrie distress. Het zou interessant zijn om meer onderzoek te doen naar de onderliggende mechanismen zodat enkel de technieken die werkelijk leiden tot een afname van nachtmerrie symptomen worden ingezet bij het behandelen van nachtmerries. 3

4 Introductie Slaap biedt de mogelijkheid van herstel voor lichaam en geest en is daarmee een basisbehoefte van de mens (Verbraecken & Buyse, 2013). Een gemiddelde slaapperiode van 8 uur bestaat uit vier á vijf slaapcycli met fasen van remslaap en non-remslaap. De nonremslaap (welke 75% van de slaapperiode omvat) bestaat uit een staat van diepe slaap waarin men nauwelijks reageert op externe stimuli. De remslaap is vernoemd naar een belangrijk onderdeel in deze fase: Rapid Eye Movement (REM) (Verbraecken & Buyse, 2013). Tijdens deze fase is er sprake van snelle oogbewegingen en is de kans op lange en levendige dromen het grootst. In deze fase is de kans op een nachtmerrie ook het meest aanwezig (Ross, Ball, Sullivan & Caroff, 1989; Verbraecken & Buyse, 2013). Van de volwassen bevolking heeft 2-5% frequent last van nachtmerries (Schredl, 2010; Spoormaker, Schredl & van der Bout, 2005). In een psychiatrische populatie is dit maar liefst 30% (Swart, van Schagen, Lancee & van den Bout, 2013). Nachtmerries kunnen idiopatisch van aard zijn (met een onduidelijke herkomst) of als onderdeel van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) voorkomen (Hansen, Höfling, Kröner-Borowik, Strangier & Steil, 2013). De DSM-5 stelt dat er sprake is van een nachtmerriestoornis wanneer er herhaaldelijk lange, extreem emotionele dromen optreden die goed door de betrokkene worden herinnerd. De thema s in deze dromen hebben doorgaans te maken met achtervolging, verlamming, vallen en nabije vrienden of familie die verdwijnen of overlijden (Schredl, 2010; Spoormaker, 2008). Andere criteria zijn een snelle oriëntatie en alertheid bij het ontwaken uit een angstige droom, en tot slot moet er sprake zijn van klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren (American Psychiatric Association, 2013). Nachtmerries worden geassocieerd met diverse stoornissen waaronder PTSS, psychosen, middelenmisbruik, angstklachten, depressieve klachten en neuroticisme (Berquier & Ashton, 1992; Köthe & Pietrowksy, 2001; Levin & Nielsen, 2007; Pigeon et al., 2012; Semiz et al., 2008; Spoormaker et al., 2006; Thünker & Pietrowsky, 2012). Tevens is er een verband gevonden tussen veelvuldige nachtmerries en een verhoogd risico op suïcidaal gedrag (Liu, 2004). Behandeling Diverse onderzoeksgroepen hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van zowel psychologische interventies en farmacologische interventies (Augedal, Hansen, Kronhaug, Harvey & Pallesen, 2013; Casement & Swanson, 2012; Hansen et al., 2013; Lancee et al., 4

5 2008). Hierbij zijn nachtmerries vooral onderzocht aan de hand van het aantal nachten met een nachtmerrie per week (nachtmerrie frequentie) en in enkele studies is ook de mate van distress die een nachtmerrie oplevert meegenomen (nachtmerrie distress). Psychologische interventies blijken een groter effect te laten zien dan farmacologische interventies met respectievelijk d =.48, 95% BI [.36,.60] en d =.29, 95% BI [.24,.83], met uitzondering van het medicijn Prazosin waar wel een gemiddeld effect werd gevonden (d =.50, 95% BI [.03,.96]. In overeenstemming met eerder onderzoek van Lancee et al. (2008) lijkt de psychologische interventie Imagery Rehearsal Therapy (IRT) ondanks het ontbreken van statistische significantie, de voorkeur te hebben in vergelijking met andere interventies, gezien de relatief grotere effect grootte (d =.58, 95% BI [.37,.78]. Imagery Rehearsal Therapy Om nachtmerries te behandelen liet Marks (1978) de cliënt de nachtmerries opschrijven en vervolgens herschrijven met een positief einde. Dit element is jaren later door Kellner, Neidhardt, Krakow en Pathak (1992) verwerkt in een protocol genaamd Imagery Rehearsal Therapy (IRT). Het protocol kent twee kern componenten: (1) educatie over cognitieve herstructurering; en (2) educatie en training over inbeelding (Krakow & Zadra, 2010). Verdeeld over drie groepssessies wordt binnen IRT gediscussieerd over de functie van nachtmerries, gebruik gemaakt van herhaalde inbeelding (Imagery Rehearsal) en het wijzigen van het nachtmerrie verhaal via inbeelding (Imagery Rescripting) (Krakow, Hollifield, Johnston, Koss, Schrader, Warner, et al., 2001; Krakow & Zadra, 2010). Het optimaliseren en herhalen van het alternatieve verhaal zou vervolgens moeten leiden tot een afname van negatieve emoties (Krakow & Zadra, 2006). Uit diverse onderzoeken blijkt IRT inderdaad effectief te zijn voor nachtmerries met d =.58, 95% BI [.37,.78] (Augedal et al., 2013) en g =.76, 95% BI [.39, 1.13] (Hansen, et al., 2013) en nachtmerries specifiek gerelateerd aan PTSS (Davis & Wright, 2007; Krakow, Hollifield, Schrader, Koss, Tandberg, Lauriello, et al., 2000; Krakow et al., 2001). Ondanks de gemiddeld tot grote effectgrootte, is er een belangrijke beperking in het vergelijken van deze studies. De instructies voor het uitvoeren van IRT komen niet in elke studie overeen. In 2006 hebben Krakow en Zadra een duidelijk protocol beschreven. Echter over de jaren heen zijn er verschillende groepen geweest die onderzoek hebben gedaan naar IRT. Elke groep lijkt zo zijn eigen interpretatie van de procedure te hebben. Zo hebben Davis en Wright (2007) expliciet een exposure element aan de behandeling toegevoegd terwijl de onderzoeksgroep 5

6 van Krakow de exposure-elementen binnen de behandeling tot een minimum beperken (Krakow et al., 2000; Krakow et al., 2001). Overigens dient opgemerkt te worden dat ook in het protocol van Krakow & Zadra een flink aantal exposure elementen zitten (Krakow & Zadra, 2006). Kortom, IRT bestaat uit een aantal verschillende onderdelen en wordt daarnaast ook op verschillende manieren uitgevoerd. Het is dus niet duidelijk welk element, of wellicht welke combinatie van elementen, het werkzame bestanddeel is (Long & Quevillon, 2009). Imagery Rescripting Zoals beschreven is het wijzigen van het nachtmerrie verhaal via inbeelding een belangrijk onderdeel van IRT. Diverse onderzoekers suggereren dat het wijzigen van het nachtmerrieverhaal via inbeelding, ook wel Imagery Rescripting (ImRs), het werkzame element is van IRT (Germain et al., 2004; Hansen et al., 2013). Er zijn diverse theoretische verklaringen voor de rol van ImRs, waaronder het cognitieve model van terugkerende nachtmerries (Spoormaker, 2008). Na het ervaren van een nachtmerrie ontstaat er nachtmerrie distress en worden de nachtmerrie elementen vastgelegd in een script. Wanneer droomelementen overeenkomen met elementen uit het nachtmerrie script, wordt de nachtmerrie opnieuw geactiveerd (zie figuur 1). Met behulp van ImRs kan het script actief worden gewijzigd zodat deze vicieuze cirkel kan worden doorbroken. Figuur 1: Cognitief model van terugkerende nachtmerries. Een andere theoretische verklaring voor de werking van ImRs wordt gezocht in het kader van conditionering. Deze verklaring is oorspronkelijk geschreven voor ImRs bij trauma gerelateerde klachten, echter dit perspectief kan mogelijk ook de werking van ImRs bij 6

7 nachtmerries verhelderen. Wanneer betrokkene in aanraking komt met elementen van de traumatische gebeurtenis roept dit een negatieve associatie op en wordt het angstgeheugen geactiveerd. Om deze automatische angstreactie (UCS-UCR-representatie) te doorbreken wordt veelal gebruik gemaakt van exposure (Arntz, 2012). Hoewel het oude angstgeheugen blijft bestaan, wordt er geprobeerd om de angst in zoveel mogelijk verschillende contexten af te leren. Nieuwe inzichten suggereren echter dat het angstgeheugen zelf ook kan worden gewijzigd wanneer het opnieuw wordt geactiveerd (Arntz, 2012; Kindt, 2014; Kindt, Soeter & Vervliet, 2009). Er is hierbij veel onderzoek gedaan naar biologische interventies zoals propranolol (Kindt, 2014), maar mogelijk zou ImRs een psychologisch alternatief kunnen zijn (Arntz, 2012). Via ImRs wordt namelijk niet alleen verbaal cognitief de betekenis van de traumatische gebeurtenis aangepast, maar ook op sensorisch, emotioneel en gedragsmatig niveau (Hagenaars & Arntz, 2012). Bij ImRs wordt, zonder het trauma te negeren, de gebeurtenis gewijzigd naar een positief verloop zodat er een nieuwe positieve associatie kan ontstaan bij de gebeurtenis. De elementen van de originele gebeurtenis voorspellen dan niet langer de angst die hier oorspronkelijk mee werd geassocieerd, maar roepen vooral positieve emoties op (UCS/UCR-revaluatie). ImRs zou hierbij dus mogelijk zowel de betekenis van een emotionele gebeurtenis of gedachte kunnen devalueren, als een nieuwe positieve associatie kunnen aanleren (Arntz, 2012). Dit zou ook van toepassing kunnen zijn bij nachtmerries: via ImRs wordt het verloop van de nachtmerrie gewijzigd waardoor er ruimte ontstaat voor het devalueren en/of revalueren van de nachtmerrie elementen. Mastery In diverse onderzoeken naar nachtmerries wordt gesuggereerd dat de afname in nachtmerrie symptomen te maken heeft met een toename in controle over de inhoud van een nachtmerrie (Germain et al., 2004; Krakow et. al., 2001; Marks, 1978). Deze controle over de inhoud van een nachtmerrie wordt mastery of the nightmare content, ook wel mastery genoemd (Germain et al., 2004). Zo blijkt er sprake te zijn van een toename in mastery na ImRs bij een traumatische gebeurtenis (Hagenaars & Arntz, 2012). ImRs leidt hierbij tot meer mastery aangezien de traumatische gebeurtenis in gedachte mag worden gewijzigd naar een aangenaam vervolg op basis van eigen behoefte, gevoelens en gedrag (Arntz, Tiesema & Kindt, 2007; Hagenaars & Arntz, 2012). Daarnaast wordt mastery ook in verband gebracht met Imagery Rehearsal Therapy bij nachtmerries gerelateerd aan PTSS (Germain et al., 2004). Hoewel mastery zowel in verband is gebracht met ImRs bij trauma als met Imagery Rehearsal Therapy bij nachtmerries gerelateerd aan PTSS, is nog niet bekeken of mastery ook 7

8 een rol speelt bij ImRs in het kader van idiopathische nachtmerries. Kortom, de rol van mastery bij nachtmerries van idiopatische aard is binnen ImRs, geïsoleerd van andere elementen van Imagery Rehearsal Therapy, tot op heden nog niet onderzocht. Huidig onderzoek In deze randomized controlled trial is het effect van Imagery Rescripting (ImRs) op nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress bekeken ten opzichte van een wachtlijst als controlegroep. Hierbij is getoetst of (1) ImRs ten opzichte van een wachtlijst zorgde voor een daling in nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress en (2) of mastery een mediërende rol zou hebben in de afname van nachtmerrie frequentie en distress. Hierbij werd verwacht dat (1) nachtmerrie frequentie in de ImRs conditie meer zou afnemen ten opzichte van de wachtlijst conditie en (2) nachtmerrie distress in de ImRs conditie meer zou afnemen ten opzichte van de wachtlijst conditie. Als deze verwachtingen significant zouden blijken te zijn, werd verwacht dat mastery het effect van behandelconditie op nachtmerrie symptomen zou mediëren. Deelnemers Methode Met behulp van diverse media waaronder een artikel in het Parool, een website ( en reclameberichten op Facebook zijn deelnemers geworven. Inclusiecriteria waren: (1) DSM-5 diagnose van nachtmerrie stoornis; (2) minimaal één terugkerend emotioneel thema; (3) 18 jaar of ouder; en (4) beheersing van de Nederlandse taal. Exclusiecriteria waren: (1) psychotherapie voor een nachtmerriestoornis in de afgelopen 12 maanden; een huidige diagnose van (2) alcohol- of drugs misbruik of afhankelijkheid; (3) psychotische stoornis; of (4) PTSS als gevolg van een langdurig en terugkerend trauma (type 2 trauma). Co-morbiditeit als zodanig was geen reden voor exclusie, maar er moest wel sprake zijn van een nachtmerriestoornis als primaire diagnose. Tevens werden deelnemers gevraagd eventueel medicatiegebruik stabiel te houden gedurende het onderzoek. In totaal hebben 358 geïnteresseerden een online screener ingevuld en deze zijn benaderd voor een telefonische intake. Op basis van deze screener konden 219 mensen uiteindelijk niet deelnemen aan het onderzoeken en zijn ge-excludeerd op basis van: de vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria (n=114), afmelding (n=54) of telefonisch onbereikbaar (n=51). Vervolgens hebben 139 mensen een intake gehad waarvan 43 niet zijn geïncludeerd op basis van de in- en exclusiecriteria (n = 34) of afmelding (n = 9). In het onderzoek zijn 8

9 deelnemers gerandomiseerd over ImRs (n = 28), exposure (n = 26) of de wachtlijst conditie (n = 29). Dertien deelnemers werden nog niet meegenomen in de analyse omdat deze nog in behandeling waren. Aangezien deze these zich richt op het mechanisme ImRs ten opzichte van de wachtlijst, zijn enkel de ImRs en wachtlijst conditie meegenomen in de analyse (zie figuur 2 voor de flowchart). De demografische gegevens en scores op de voormeting van de afhankelijke variabelen zijn te zien in tabel 1 en 2. Power Bij aanvang van de studie was de intentie om 30 proefpersonen per conditie te werven om zo een gemiddelde effect grootte van d =.74 (Augedal et al., 2013) te kunnen detecteren op basis van een statistisch significantieniveau van.05 met een power van.8 (Faul, Erdfelder, Buchner & Lang, 2009). Voor deze these is echter, in het kader van afstuderen, besloten tot 1 mei 2016 data te verzamelen. Hierdoor zijn er 54 deelnemers meegenomen in de analyse. Uit een post-hoc poweranalyse op basis van de partial eta square bleek de power voor nachtmerrie frequentie laag (.51), maar voor nachtmerrie distress hoog (.95). Tabel 1. Demografische gegevens op de voormeting ImRs (n = 26) Wachtlijst (n = 28) M (SD) Leeftijd (16.22) (15.64) F(1,52) =.59; p =.44 Aantal jaar (16.15) (14.84) F(1,52) =.41; p =.53 nachtmerries n (%) Sekse p =.71 Man 3 (11.5) 5 (17.9) Vrouw 23 (88.5) 23 (82.1) Opleiding p =.12 Middelbare school 5 (19.2) 0 (0) MBO 3 (11.5) 4 (14.3) HBO 8 (30.8) 11 (39.3) WO 10 (38.5) 13 (46.4) Noot: In deze tabel zijn geen chi2 waarden beschreven aangezien er niet werd voldaan aan de assumpties. Alleen de p waarde van het non parametrisch alternatief (Fisher s exact) is hier beschreven. 9

10 Figuur 2. Flowchart Materiaal Diagnostisch interview nachtmerriestoornis Om een nachtmerriestoornis te diagnosticeren werd gebruik gemaakt van een, voor dit onderzoek vervaardigd, diagnostisch interview nachtmerriestoornis gebaseerd op de criteria uit de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Dit interview bestaat uit zeven 10

11 dichotome vragen (gebaseerd op de criteria in de DSM-5) zoals Kunt u zich deze dromen (over het algemeen) goed herinneren?. Er is sprake van een nachtmerriestoornis wanneer aan alle criteria is voldaan en de symptomen niet beter kunnen worden verklaard door een andere dominante psychische of medische stoornis of door de fysiologische effecten van middelengebruik. SCID-I Om te controleren of er sprake was van een andere psychische stoornis werd zowel voor als na de behandeling de SCID-I afgenomen (First, Spitzer, Gibbon & Williams, 2002; Lobbestael, Leurgans & Arntz, 2011). Nachtmerrie Distress Om nachtmerrie distress te meten werd gebruik gemaakt van de Nightmare Impact and Distress Questionnaire (NIDQ). De NIDQ is een vragenlijst die voor dit onderzoek is ontwikkeld. De vragenlijst is gebaseerd op de Nightmare Distress Questionnaire (NDQ) met α =.80 (Böckermann, Gieselmann & Pietrowsky, 2014) en de Nightmare Effect Survey (NES) met α =.90 (Krakow et al., 2000). De NIDQ onderzoekt distress als gevolg van nachtmerries en de impact hiervan op het sociaal en beroepsmatige functioneren. De 12 items zijn onderverdeeld in twee subschalen waarbij een helft is gericht op distress overdag ( Vanwege mijn nachtmerries kan ik overdag niet normaal functioneren ) en de andere helft op distress s nachts ( Mijn nachtmerries verstoren mijn slaappatroon ). Op basis van een 4-punt Likert schaal van 0 (niet), 1 (enigszins), 2 (vaak) tot 3 (compleet) kunnen de items worden beoordeeld. Het scorebereik van de NIDQ loopt van 0 tot 36 en is een som score van de 12 items. De validiteit van de vragenlijst is nog niet empirisch getoetst, echter de interne consistentie van de NIDQ bleek in de huidige studie α =.75. Nachtmerrie Frequentie Nachtmerrie-frequentie werd onderzocht aan de hand van de Nightmare Frequency Questionaire (NFQ) bestaande uit twee items (Krakow et al., 2002). Deze vragenlijst meet zowel het aantal nachtmerries per week (α =.90) als het aantal nachten met nachtmerries per week (0-7) (α =.85) (Krakow et al., 2002). Gezien de ernst van nachtmerries in de DSM-5 gebaseerd is op het aantal nachten met nachtmerries, wordt deze variabele ook in dit onderzoek als uitkomstmaat gebruikt (DSM-V, American Psychiatric Association, 2013). 11

12 Mastery Mastery werd gemeten op een visueel analoge schaal (VAS) van 0 (niet erg) tot 100 (heel erg) met het item: Ik heb het idee dat ik controle heb over de inhoud van mijn nachtmerrie. Interventie De huidige interventie Imagery Rescripting is gebaseerd op het IRT protocol van Krakow en Zadra (2006) en de ImRs techniek van Arntz en Weertman (1999). Er is een protocol ontworpen voor drie individuele sessies van elk 60 minuten. Hierbij werd eerst een vragenlijst ingevuld (+/- 10 minuten) waarna uitleg werd gegeven over de oefening (+/- 5 minuten). Vervolgens begon de interventie (+/- 40 minuten) waarna de sessie werd afgerond (+/- 5 minuten). Binnen de interventie werd gebruik gemaakt van een inbeeldingsoefening waarbij de deelnemer de ogen moest sluiten en zich de nachtmerrie zo levendig mogelijk probeerde voor te stellen. Hierbij vertelde de deelnemer de nachtmerrie die wekelijks terug kwam (de core nachtmerrie) vanuit de ik-vorm in zoveel mogelijk detail en in tegenwoordige tijd tot het punt waarop de negatieve emoties maximaal werden ervaren 1. Vervolgens werd op een schaal van nul (helemaal niet sterk) tot tien (heel sterk) gemeten hoe levendig de scene was, de mate van spanning, welke emotie het meest sterk was en in hoeverre negatieve emoties konden worden verdragen. Vanaf dit punt werd de deelnemer gevraagd een alternatief vervolg van de nachtmerrie te bedenken met de herinnering dit in tegenwoordige tijd met zoveel mogelijk detail te vertellen. De therapeut bleef gedurende dit alternatieve vervolg vragen of er nog iets ontbrak en of de deelnemer nog iets nodig had. Wanneer de deelnemer aangaf dat er niets meer gewijzigd hoefde te worden vroeg de therapeut opnieuw naar de levendigheid, spanning, emoties en het verdragen van de negatieve emoties. Als er nog tijd over was werd de inbeeldingsoefening herhaald, anders werd de sessie afgerond. De behandelaren in de ImRs conditie waren ervaren therapeuten die werden getraind door de hoofdonderzoekers. Procedure Bij interesse in het onderzoek vulde geïnteresseerden een online screener in waarna door het nachtmerrieteam werd teruggebeld om enkele criteria door te nemen. Wanneer aan deze criteria werd voldaan, konden er vijf afspraken worden gemaakt met een behandelaar op 1 Uit eerder onderzoek bleek het meest effectief wanneer het verhaal pas werd gewijzigd als de negatieve emoties het hoogste waren (Arntz & Dibbets, 2015). 12

13 vijf opeenvolgende weken met een intake (week 1) de behandeling ImRs, Exposure of wachtlijst (week 2,3,4) en een nameting (week 5). Tijdens de intake werden de SCID-I en het diagnostisch interview afgenomen. Vervolgens werd de inbeeldingsoefening gedaan waarbij de ervaren emoties en heftigheid hiervan werden genoteerd. Wanneer de deelnemer na de intake geschikt werd bevonden, kon deze via randomisatie worden verdeeld over een van de drie condities (ImRs, Exposure of wachtlijst). Dit werd via een elektronisch randomisatie programma door twee onafhankelijke secretariaat medewerkers gedaan en bleef verborgen voor behandelaren, onderzoekers en deelnemers. In het geval van plaatsing bij ImRs of Exposure begon de deelnemer zeven dagen na de intake aan de behandeling (week 2,3 en 4). Alle behandelsessies begonnen met het invullen van een vragenlijst waarin de afhankelijke variabelen nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress werden gemeten. De dag na de afspraak (intake, sessies of nameting) ontving de deelnemer om 06:00 uur en om 11:30 uur (herinnering) een met een andere vragenlijst. Via deze vragenlijst werd mastery gemeten. In de wachtlijstconditie ontving de deelnemer gedurende week 2,3 en 4 geen behandeling op de afgesproken data, maar werd wel elke week de online vragenlijst verzonden. In week 5 werd de geplande nameting gedaan waarna de wachtlijst conditie een week later kon beginnen met de behandeling. Na deze drie sessies volgde ook hier weer een nameting. Tot slot ontvingen de deelnemers drie en zes maanden na de nameting een online vragenlijst (follow-up meting) (zie figuur 2). Statistische analyse De invloed van ImRs op nachtmerrie symptomen is onderzocht met behulp van twee ANCOVA s via SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences). Voor alle analyses is gebruik gemaakt van een significantieniveau van p <.05 (tweezijdig). Op basis van twee oneway ANOVA s (voor leeftijd en aantal jaar nachtmerries) en twee Chi-kwadraat testen (voor sekse en opleiding) is in tabel 1 te zien dat er voor demografische gegevens geen verschillen zijn op de voormeting. Er werd niet aan de assumpties van de Chi-kwadraat test voldaan gezien meer dan 20% van de cellen een waarde van minder dan 5 lieten zien, waardoor moest worden gekeken naar het parametrische alternatief Fisher Exact. Hierdoor moeten de resultaten met enige voorzichtigheid worden benaderd (zie tabel 1). Ook bij de afhankelijke variabelen, nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress, is via twee one-way ANOVA s te zien dat deze gelijk zijn verdeeld over de condities op de voormeting (zie tabel 2). Voor de hoofdanalyse zijn twee ANCOVA s uitgevoerd met nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress op de nameting als afhankelijke variabele, de conditie ImRs of wachtlijst als fixed 13

14 factor en respectievelijk nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress op de voormeting als covariaat. Tot slot is gebruik gemaakt van de mediatieanalyse om de rol van mastery te onderzoeken via de methode bootstrapping van de SPSS PROCESS tool (Hayes 2013). Hierbij is gekozen voor nachtmerrie distress op de nameting als uitkomstvariabele, de conditie ImRs of wachtlijst als onafhankelijke variabele, de verschilscore van mastery tussen intake en sessie 3 als mediator en tot slot nachtmerrie distress op de voormeting en mastery na de intake als covariaten. Hierbij is gekozen voor n = 5000 bootstap resamples. Mediatie werd onderzocht door het 95% betrouwbaarheidsinterval van het indirecte effect te analyseren. De effectgrootte van het indirecte effect is berekend via: 1 c -c. Dit is de proportie van het effect van de onafhankelijke variabele (conditie) op de afhankelijke variabele (nachtmerrie distress) via de mediator (mastery). De Cohen s d van de afhankelijke variabelen is berekend op basis van de gemiddelde score op de nameting in de wachtlijst conditie min de gemiddelde score op de nameting in de ImRs conditie gedeeld door de gepoolde standaarddeviatie van beide condities (Morris, 2008). Een cohen s d van.20 wordt gezien als een klein effect,.50 als een gemiddeld effect en.80 als een groot effect (Cohen, 1988). a) b) Figuur 3. a) Pad c is het totale effect van conditie (ImRs/wachtlijst) op de afhankelijke variabele (score op postmeting nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress) zonder de invloed van de mediator (mastery). b) Pad a is het effect van conditie op de mediator, pad b beschrijft het effect van de mediator op de afhankelijke variabele, pad ab / het indirecte effect beschrijft het mediatie effect en pad c is het effect van conditie wanneer wordt gecontroleerd voor de mediator. 14

15 Er zijn drie deelnemers gestopt tijdens de behandeling wegens persoonlijke omstandigheden (n = 2) en onvoldoende match tussen deelnemer en behandeling (n = 1). Daarnaast was van een deelnemer geen data beschikbaar over nachtmerrie frequentie op de voormeting, waardoor deze deelnemer niet is meegenomen in de analyses. Voor de mediatieanalyse zijn zeven deelnemers niet meegenomen in de analyses in verband met ontbrekende data. Daarnaast is een deelnemer niet meegenomen in de mediatieanalyse vanwege een afwijkende changescore van meer dan 3SD van het gemiddelde. Het mediatiemodel is in figuur 3 afgebeeld. Resultaten In deze studie is het effect van Imagery Rescripting (ImRs) op nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress bekeken ten opzichte van een wachtlijst (zie figuur 3). Hierbij is getoetst of (1) ImRs ten opzichte van de wachtlijst zorgde voor een daling in nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress en (2) of mastery een mediërende rol zou hebben in de afname van nachtmerrie frequentie en distress. De resultaten zijn te zien in tabel 2. Tabel 2. Gemiddelde scores (M), Standaarddeviaties (SD) en Cohen s d op pre- en posttest Pretest Posttest Cohen s d M (SD) Tijd effect Interactie effect Nachtmerrie frequentie ImRs 3.63 (1.78) 2.54 (2.06) -.57* -.53 WL 3.36 (1.75) 3.21 (1.73) -.09 Nachtmerrie distress ImRs (5.90) (7.88) -.89* -1.14* WL (5.22) (5.61).03 Noot: *p <.01. Imagery Rescripting (ImRs): n = 26; Wachtlijst (WL): n = 28. Nachtmerrie frequentie Er werd verwacht dat nachtmerrie frequentie meer zou afnemen in de ImRs conditie ten opzichte van de wachtlijst conditie. Hoewel er wel een significant hoofdeffect werd gevonden voor tijd op nachtmerrie frequentie bij de ImRs conditie (t(25) = 3.00, p =.006), bleek het interactie-effect (tijd x conditie) op nachtmerrie frequentie met nachtmerrie frequentie op de voormeting als covariaat, niet significant, F(1,51) = 3.92, p =.053, partial η² =.071. De behandelconditie zorgde dus niet voor een significante afname in nachtmerrie frequentie ten 15

16 opzichte van de wachtlijstconditie. Hoewel de resultaten de eerste hypothese niet kunnen bevestigen, lijkt er echter wel een trend zichtbaar te zijn. In figuur 3 is dit effect weergegeven. 5 Gemiddelde nachtmerrie frequentie ImRs WL 0 Voormeting Nameting Figuur 3. Gemiddelde nachtmerrie frequentie per conditie op de voor en nameting. Nachtmerrie distress Er werd verwacht dat deelnemers in de ImRs conditie minder distress zouden rapporteren ten opzichte van de wachtlijstconditie. Zoals verwacht bleek er zowel een significant hoofdeffect te zijn voor tijd op nachtmerrie distress bij de ImRs conditie (t(25) = 3.98, p <.001), als een significant interactie-effect (tijd x conditie) op nachtmerrie distress met nachtmerrie distress op de voormeting als covariaat (F(1,51) = 12.94, p <.01, partial η² =.202). De resultaten bevestigen de tweede hypothese: ImRs zorgde voor een significante afname in nachtmerrie distress ten opzichte van de wachtlijstconditie. In figuur 4 is dit weergegeven. Gemiddelde nachtmerrie distress Voormeting ImRs WL Nameting Figuur 4. Gemiddelde nachtmerrie distress score per conditie op de voor en nameting. 16

17 Mastery als mediator voor nachtmerrie distress Aangezien alleen nachtmerrie distress een significante daling liet zien bij ImRs ten opzichte van de wachtlijst, is enkel deze afhankelijke variabele meegenomen in de mediatie analyse. Met betrekking tot het mechanisme mastery werd verwacht dat mastery het effect tussen ImRs en nachtmerrie distress medieert. Er is een mediatie analyse uitgevoerd bij nachtmerrie distress met de variabele mastery als mediator (zie figuur 5). Het totale effect van conditie op nachtmerrie distress was significant, b = -2.87, p =.002. Het indirecte effect van conditie op nachtmerrie distress via mastery was b = -1.47, BI [-3.17, -.46]. Het directe effect was na het opnemen van de mediator mastery niet meer significant, b = -1.40, p =.115. De effectgrootte van het indirecte effect is berekend via: 1 c -c. Dit is de proportie van het effect van de onafhankelijke variabele (conditie) op de afhankelijke variabele (nachtmerrie distress) via de mediator (mastery). Er was sprake van een volledige mediatie van mastery met een verklaarde variantie van 51,3% (zie tabel 3 voor de bijbehorende waarden). Aangezien zeven deelnemers ontbrekende waarden lieten zien op de voor- of nameting is ervoor gekozen de mediatieanalyse nogmaals uit te voeren waarin de ontbrekende waarden werden aangevuld op basis van andere metingen. Ook in deze analyses werd hetzelfde patroon gevonden (zie bijlage 1). a) b) Figuur 5. (a) Het totale effect van conditie op nachtmerrie distress (ND) zonder invloed van de mediator. (b) Model van conditie als voorspeller van ND, gemedieerd door mastery. In de analyses is gecontroleerd voor nachtmerrie distress op de voormeting en mastery op de voormeting. 17

18 Tabel 3. Mastery als mediator voor nachtmerrie distress Effect van conditie op mastery (a) Effect van mastery op nachtmerrie distress (b) Indirecte effect (ab) Directe effect (c ) Totale effect (c) Nachtmerrie b = distress t = 3.35* Noot. *p <.01. b = -.13 t = * b = , 95% BI [- 3.17, -.46] b = t = b = t = -3.26* Discussie In deze studie is de invloed van Imagery Rescripting (ImRs) op nachtmerrie symptomen onderzocht. Hierbij is bekeken of (1) ImRs ten opzichte van een wachtlijst zorgde voor een daling in nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress en (2) of mastery een mediërende rol zou hebben in de afname van nachtmerrie frequentie en distress. Zoals verwacht rapporteerde deelnemers na ImRs ten opzichte van de wachtlijst conditie significant minder nachtmerrie distress (d = 1.14; p <.01). Dit effect werd niet gevonden bij nachtmerrie frequentie. Tot slot bleek mastery een mediator te zijn van het gevonden effect bij distress: mastery medieerde 51,3% van het behandeleffect op nachtmerrie distress. In het huidige onderzoek werd een respectievelijk gemiddeld tot grote effect grootte gevonden tussen de condities op nachtmerrie frequentie (d =.53) en nachtmerrie distress (d = 1.14). Hierbij bleek het effect op nachtmerrie frequentie niet significant te zijn. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met resultaten uit eerder onderzoek. Zo vonden bijvoorbeeld Augedal, et al. (2013) een gemiddelde effectgrootte bij Imagery Rehearsal Therapy (IRT) (d =.58), echter hier werd niet gespecifieerd op uitkomstmaat. Wanneer expliciet werd gekeken naar de effect grootte van nachtmerrie frequentie, bleek deze overeen te komen met eerder onderzoek. Zo vonden bijvoorbeeld Hansen, et al. (2013) op basis van een metaanalyse een gemiddeld tot groot effect voor nachtmerrie frequentie bij IRT (g =.76, 95% BI [.39, 1.13]. Er is echter een belangrijk verschil tussen eerdere onderzoeken en de huidige studie. In eerdere onderzoeken werd gebruik gemaakt van een combinatie van elementen zoals IRT waarin imagery rescripting werd gecombineerd met imagery rehearsal, het gebruik van een dagboek en psycho-educatie (Krakow et al., 2001; Krakow & Zadra, 2010). In de huidige studie is daarentegen enkel het element ImRs onderzocht, zonder toevoeging van andere elementen. Ondanks deze uitgeklede versie van de behandeling, werd er toch een gemiddelde effectgrootte gevonden. Dat dit lager uitviel dan in eerdere onderzoeken zou uiteraard kunnen worden verklaard door de uitgeklede versie van IRT, maar het is ook 18

19 mogelijk dat dit verschil wordt veroorzaakt door het gebrek aan power bij nachtmerrie frequentie (.51). In tegenstelling tot nachtmerrie frequentie liet nachtmerrie distress wel een significant groot effect zien (d = 1.14). Nachtmerrie distress werd in eerdere onderzoeken niet altijd gekozen als uitkomstmaat, maar in enkele studies waar dit wel het geval was, werden lagere tot vergelijkbare effecten gevonden waaronder d = (Lancee, et al. 2008). Hoewel nachtmerrie frequentie een vaste uitkomstmaat is bij nachtmerrie onderzoek, suggereren enkele onderzoekers dat niet nachtmerrie frequentie maar juist nachtmerrie distress sterker geassocieerd is met psychopathologie en gezondheid (Böckermann, Gieselmann & Pietrowsky, 2014; Krakow & Zadra, 2006; Levin & Fireman, 2002). Dit zou eventueel iets kunnen zeggen over het tijdspad: mogelijk neemt eerst nachtmerrie distress af voordat een afname van nachtmerrie frequentie zichtbaar wordt. Het zou interessant zijn om in vervolgonderzoek de rol en het mogelijke tijdselement van nachtmerrie distress ten opzichte van nachtmerrie frequentie te bestuderen. Diverse auteurs hebben gesuggereerd dat de afname in nachtmerrie symptomen te maken had met mastery: het ervaren van controle over de inhoud van een nachtmerrie (Germain et al., 2004; Hagenaars & Arntz, 2012; Krakow et. al., 2001; Marks, 1978). Zo bleek mastery in het onderzoek van Germain et al. (2004) na IRT toe te nemen. In de huidige studie komt echter naar voren dat mastery ook al lijkt toe te nemen door enkel de techniek ImRs toe te passen. Mastery verklaarde hierbij 51,3% van het effect van conditie op nachtmerrie distress. Dit zou mogelijk kunnen betekenen dat enkel een toename van mastery al voldoende is om te leiden tot een afname van nachtmerrie distress en er in de toekomst meer aandacht moet komen voor het activeren van deze onderliggende mechanismen zoals mastery. Een belangrijke beperking in de huidige studie heeft echter ook betrekking op dit element mastery. Er kan niet worden uitgesloten of mastery als mediator functioneert of eerder een manipulatie controle is van ImRs. Mastery wordt immers erg duidelijk gemanipuleerd in ImRs door actief controle te krijgen over het wijzigen van het nachtmerrie verhaal. Daarnaast is het ook nog de vraag of mastery in tijd vooraf gaat aan nachtmerrie distress. Er is nu gekozen voor een verschilscore van mastery (sessie drie ten opzichte van de intake) waardoor het tijdselement niet is meegenomen. Mogelijk vindt de toename in mastery en afname in nachtmerrie distress op hetzelfde moment plaats of wellicht is er eerst een daling in nachtmerrie distress nodig voordat er een toename in mastery zichtbaar wordt. Een laatste beperking van het onderzoek heeft betrekking op de grootte van de sample. Het is niet gelukt een benodigde sample van 30 deelnemers per conditie te bereiken voor een 19

20 gebruikelijke power van.80. Via een post hoc analyse bleek de power bij nachtmerrie frequentie lager dan wenselijk (.51). Mogelijk leidt een grotere sample tot voldoende power om wel een significant verschil te detecteren. Een kanttekening moet worden geplaatst bij de generaliseerbaarheid van de resultaten. De huidige sample bestond voor 85,2% uit vrouwen en 14,8% uit mannen. Ook bleek een groter deel hoger opgeleid met 77,8% HBO of WO ten opzichte van 22,2% middelbare school of MBO. Hierdoor moeten de resultaten voorzichtiger worden benaderd en is replicatieonderzoek met een representatievere sample een vereiste. Een andere kanttekening heeft betrekking op het format van het onderzoek. In eerdere studies is vaak onderzoek gedaan in groepsformaat, terwijl in de huidige studie individuele behandeling is aangeboden. In vervolgonderzoek zou kunnen worden gekeken of de effecten van groepstherapie vergelijkbaar zijn met individuele therapie, of dat een van beide duidelijk betere effecten laten zien. Tot slot is de validiteit van de NIDQ in deze studie nog niet onderzocht waardoor het meetinstrument mogelijk het construct nachtmerrie distress niet op de juiste manier kon meten. Toch kan worden verwacht dat de vragenlijst betrouwbaar was, aangezien de interne consistentie van de NIDQ in de huidige studie α =.75 bleek te zijn. Daarnaast kon ook op basis van het tot stand komen van de vragenlijst worden verwacht dat deze betrouwbaar was. De NIDQ is namelijk ontstaan door twee vragenlijsten met een hoge betrouwbaarheid samen te voegen: de NDQ met α =.80 (Böckermann, Gieselmann & Pietrowsky, 2014) en de NES met α =.90 (Krakow et al., 2000). Op basis van deze en eerdere resultaten lijkt het verstandig meer onderzoek te doen naar de losse elementen binnen IRT, voordat wordt aangenomen dat IRT de beste behandeling is. Hierbij zouden de losse elementen met elkaar moeten worden vergeleken en bekeken welke essentieel zijn in het proces en welke mogelijk geen grote bijdrage leveren in de afname van nachtmerrie symptomen. Vervolgens zou kunnen worden bekeken welke mechanismen ten grondslag liggen aan de werkzame elementen, zodat kan worden onderzocht hoe deze mechanismen het beste kunnen worden geactiveerd. Zo lijkt mastery een belangrijke rol te spelen in de afname van nachtmerrie distress, echter kennis over dit mogelijke mechanisme is nog beperkt. De centrale zoektocht betreft het begrijpen welk mechanisme van de behandeling nu leidt tot een afname van nachtmerrie symptomen. Met deze informatie kan de behandeling voor nachtmerries worden geoptimaliseerd en worden mensen niet blootgesteld aan pseudomechanismen, maar komen mensen enkel in aanraking met de technieken die werkelijk leiden tot minder nachtmerrie symptomen. 20

21 Referenties American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC. Arntz, A. (2012). Imagery Rescripting as a therapeutic technique: Review of clinical trials, Basic Studies, and Research Agenda. Journal of Experimental Psychopathology, 3(2), Arntz, A., Tiesema, M., & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 38, Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37(8), Augedal, A.W., Hansen, K.S., Kronhaug, C.R., Harvey, A.G., & Pallesen, S. (2013). Randomized controlled trials of psychological and pharmacological treatments for nightmares: A meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 17(2), Berquier, A., & Ashton, R. (1992). Characteristics of the frequent nightmare sufferer. Journal of Abnormal Psychology, 101(2), Böckermann, M., Gieselmann, A., & Pietrowsky, R. (2014). What does nightmare distress mean? Factorial structure and psychometric properties of the nightmare distress questionnaire (NDQ). Dreaming, 24(4), Casement, M.D., & Swanson, L.M. (2012). A meta-analysis of imagery rehearsal for posttrauma nightmares: Effects on nightmare frequency, sleep quality, and posttraumatic stress. Clinical Psychology Review, 32, Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.) New York, NY: Lawrence Erlbaum Associates. Davis, J.L., & Wright, D.C. (2007). Randomized clinical trial for treatment of chronic nightmares in trauma-exposed adults. Journal of Traumatic Stress, 20(2), Dibbets, P., & Arntz, A. (2015) Imagery rescripting: Is incorporation of the most aversive scenes necessary? Memory, 24(5), Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A., & Lang, A.G. (2009). Statistical power analyses using G*Power 3.1: Tests for correlation and regression analyses. Behavior Research Methods, 41, Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS Statistics (4th edition). London: SAGE. 21

22 First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (2002). Structured clinical interview for DSM-IV-TR axis I disorders, research version, non-patient edition (SCID-I/NP). New York, NY: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute. Germain, A., Krakow, B., Faucher, B., Zadra, A., Nielsen, T., Hollifield, M., et al. (2004). Increased mastery elements associated with imagery rehearsal treatment for nightmares in sexual assault survivors with PTSD. Dreaming, 14(4), Hagenaars, M.A., & Arntz, A. (2012). Reduced intrusion development after post-trauma imagery rescripting; An experimental study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, Hansen, K., Höfling, V., Kröner-Borowik, T., Stangier, U., & Steil, R. (2013) Efficacy of psychological interventions aiming to reduce chronic nightmares: A meta-analysis. Clinical Psychological Review, 33, Hayes, A.F. (2013). Introduction to mediation, moderation, and conditional process analysis: A regression-based approach. New York, NY: Guilford Press. Köthe, M., & Pietrowsky, R. (2001) Behavioral effects of nightmares and their correlations to personality patterns. Dreaming, 11(1), Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L., Koss, M., Schrader, R., Warner, T.D., et al. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. Jama, 286(5), Krakow, B., Hollifield, M., Schrader, R., Koss, M., Tandberg, D., Lauriello, J., et al. (2000). A controlled study of imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: A preliminary report. Journal of Traumatic Stress, 13(4), Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behaviour research and therapy, 33(7), Krakow, B., & Zadra, A. (2006). Clinical management of chronic nightmares: imagery rehearsal therapy. Behavioral Sleep Medicine, 4(1), Kellner, R., Neidhardt, J., Krakow, B., & Pathak, D. (1992). Changes in chronic nightmares after one session of desensitization or rehearsal instructions. The American Journal of Psychiatry, 149(5), Kindt, M. (2014). A behavioral neuroscience perspective on the aetiology and treatment of anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 62,

23 Kindt M., Soeter M., Vervliet B. (2009). Beyond extinction: erasing human fear responses and preventing the return of fear. Nature Neuroscience, 12(3), Lancee, J., Spoormaker, V.I., Krakow, B., & Van den Bout, J. (2008). A systematic review of cognitive-behavioral treatment for nightmares: Toward a well-established treatment. Journal of Clinical Sleep Medicine, 4(5), Lobbestael, J., Leurgans, M., & Arntz, A. (2011) Inter-rater reliability of the structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders (SCID I) and axis II disorders (SCID II). Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, Long, M.E., & Quevillon, R. (2009). Imagery rescripting in the treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 23(1), Liu, X. (2004). Sleep and adolescent suicidal behavior. Sleep, 27(7), Marks, I. (1978) Rehearsal relief of a nightmare. The British Journal of Psychiatry, 133, Morris, S.B. (2008) Estimating effect sizes from pretest-posttest-control group designs. Organizational Research Methods, 11(2), Ross, R.J., Ball, W.A., Sullivan, K.A., & Caroff S.N. (1989). Sleep disturbance as the hallmark of posttraumatic stress disorder. The American Journal of Psychiatry, 146(6), Schredl, M. (2010). Nightmare frequency and nightmare topics in a representative german sample. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 260, Spoormaker, V.I., & Montgomery, P. (2008). Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder: Secondary symptom or core feature? Sleep Medicine Reviews, 1(1), Spoormaker, V.I., Schredl, M., & Van den Bout, J. (2006). Nightmares: From anxiety symptom to sleep disorder. Sleep Medicine Reviews, 10(1), Swart, M.L., van Schagen, A.M., Lancee, J., & van den Bout, J. (2013) Prevalence of nightmare disorder in psychiatric outpatients. Psychotherapy and Psychosomatics, 82(4), Thünker, J., & Pietrowsky, R. (2012). Effectiveness of a manualized imagery rehearsal therapy for patients suffering from nightmare disorders with and without a comorbidity of depression or PTSD. Behaviour Research and Therapy, 50, Verbraecken, J., & Buyse, B. (2013). Handboek Slaap & Slaapstoornissen. Leuven: Acco. 23

24 Bijlage 1: Mediatie analyse inclusief aanvulling van ontbrekende waardes Zeven deelnemers hadden ontbrekende waardes op de voormeting of op sessie drie. Bij zes deelnemers kon de waarde van andere metingen worden ingevuld. Ontbrekende waarde op de voormeting ingevuld op basis van de waarde op sessie één. Deelnemer Nieuwe waarde Ontbrekende waarde op sessie drie ingevuld op basis van de waarde op de nameting. Deelnemer Nieuwe waarde