Flexibiliteit en cognitief niveau bij aanvang als factoren in een cognitieve training.

Transcriptie

1 (Masterthese) Flexibiliteit en cognitief niveau bij aanvang als factoren in een cognitieve training. September, 2014 Auteur: Teijgeler, R. Studentnummer: Masterthese begeleidster: Jessika Buitenweg, MSc 1

2 Abstract Veroudering gaat vaak gepaard met cognitieve achteruitgang. Met een oog op de vergrijzing zouden veel mensen baat hebben van effectieve middelen tegen cognitieve achteruitgang. Cognitieve trainingen bieden hier mogelijk een antwoord op. Binnen cognitieve trainingen spelen echter verschillende factoren spelen een rol in de effectiviteit. Op basis van eerdere onderzoeken is gekeken welke factoren dit mogelijk zijn. In het huidige onderzoek werd op basis hiervan de invloed van de factor flexibiliteit op de effectiviteit van een cognitieve training onderzocht. Hiernaast werd ook onderzocht of het niveau van cognitief functioneren bij aanvang van de training een verband heeft met de effectiviteit van de training. Voor het onderzoek werden 53 deelnemers verdeeld over drie condities: een hoog-flexibele, laag-flexibele en controle conditie. In alle condities voerden de deelnemers gedurende 12 weken vijf dagen per week een half uur een online cognitieve training uit. In de flexibele condities werden meer en andere spellen binnen de training aangeboden, waarnaast het moeilijkheidsniveau ook adaptief was. In de hoog flexibele conditie werden hiernaast meer spellen per trainingssessie gespeeld. Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat de training geen duidelijke invloed had op het cognitief functioneren. Flexibiliteit van de training leek hiernaast ook geen effect te hebben op het effect van de training. Verder bleek ook dat het niveau van cognitief functioneren bij aanvang van de cognitieve training geen verband heeft met de effectiviteit van de training op cognitieve functies. Het gebrek van een effect van flexibiliteit komt mogelijk doordat de training zonder manipulatie van flexibiliteit ook geen effect had. Hiernaast is het ook mogelijk dat de gekozen meetinstrumenten niet geschikt waren voor het onderzoek. Aangeraden wordt in vervolgonderzoek trainingstaken te gebruiken die gevalideert zijn, waarna deze flexibel gemanipuleerd kunnen worden. Ook wordt het belang van goede meetinstrumenten benadrukt. 2

3 Inleiding De leeftijdsverwachting van de Nederlandse bevolking wordt steeds hoger (Mackenbach et. al., 2012). Dit geldt zowel voor nieuwgeboren Nederlanders als voor ouderen (Centraal bureau voor de statistiek, 2010 & 2011). Ouderen zullen hiernaast naar verwachting ook een steeds groter percentage van de bevolking beslaan (Nationaal kompas van volksgezondheid, 2013). Er is dus sprake van een vergijzing van de bevolking. Op oudere leeftijd is er echter veelal sprake van cognitieve achteruitgang en een vergrote kans op cognitieve beperkingen. Deze cognitieve achteruitgang is te zien in verschillende cognitieve domeinen zoals de executieve functies, aandacht en concentratie (Fisk & Sharp, 2004). Deze beperkingen kunnen verschillende problemen veroorzaken in het dagelijk leven van ouderen. Zo kan een gebrekkige aandacht bij ouderen bijvoorbeeld zorgen voor onveilige verkeerssituaties (Broberg & Dukic Willstrand, 2014). Anderzijds kan ook de zelfstandigheid van ouderen in het uitvoeren van dagelijkse handelingen hierdoor verminderen (Figueiredo et. al., 2013). Door de vergrijzing zullen steeds meer mensen last ondervinden van deze gevolgen van veroudering. Het is dus belangrijk om effectieve middelen tegen cognitieve achteruitgang te vinden. Een manier om cognitieve functies te verbeteren en mogelijk te compenseren voor de achteruitgang passende bij veroudering, zijn cognitieve trainingen. Bij cognitieve trainingen wordt aangenomen dat het herhaaldelijk uitvoeren van een taak de prestatie op deze taak verbetert. Onderzoek heeft tot heden echter geen eenduidige resultaten geleverd betreft de effectiviteit van cognitieve trainingen. Zo wordt er in een review van Martin et. al. (2011) besproken dat veel onderzoeken het gewenste effect van cognitieve trainingen bij ouderen niet kunnen aantonen. Een meta-analyse van Kelly et. al. (2014) toont daarentegen juist dat cognitieve trainingen bij ouderen wel een effect kunnen hebben. Naast een verbeterde prestatie op de specifieke taak waarop wordt getraind, kan ook de prestatie op andere taken waar het cognitieve deelaspect voor gebruikt wordt worden verbeterd. Dit fenomeen heet transfer. Een artikel van Taatgen (2013) theoreticeert dat transfer wordt bewerkstelligd 3

4 doordat cognitieve deelprocessen die bij een specifieke taak worden getraind overlap kunnen hebben met andere taken. Zolang een andere taak het getrainde cognitieve deelproces gebruikt, zou dit trainingseffect hier ook op te vinden moeten zijn. Onderzoek van Zinke et. al. (2014) en Borella et. al. (2013) laat zien dat trainingen van het werkgeheugen bij ouderen transfer-effecten kunnen geven. Op deze manier lijken cognitieve trainingen ook een verminderingen in moeilijkheden bij dagelijkse handelingen te kunnen bewerkstelligen (Rebok et. al., 2014). Een tegenwoordig veelvoorkomende vorm van trainingen is een gecomputeriseerde of online training. Een voordeel van online trainingen is dat deze goedkoper en toegankelijker zijn dan niet-online trainingen. Een review van Kueider et. al. (2012) illustreert dat dergelijke gecomputeriseerde en online trainingen bij ouderen even effectief kunnen zijn als andere niet-online trainingen. Onduidelijk is echter welke elementen binnen een training tot het grootste effect op cognitieve functies leiden. Een review van Buitenweg, Murre en Ridderinkhof (2012) theoreticeert dat flexibiliteit voor een groter effect van een cognitieve training op cognitieve functies kan zorgen. In deze review wordt aangeraden dat er voor een effectieve cognitieve training moet worden gewisseld tussen verschillende taken. De theorie die hier achter ligt is dat er bij een persoon die vaak wisselt tussen verschillende taken meer sprake van transfer zal zijn. Dit komt overeen met de bevindingen van een studie van Karbach en Kray (2009) waarin transfer werd gevonden van task-switching naar andere executieve functies, maar ook de vloeiende intelligentie. Hiernaast wordt in de review van Buitenweg et. al. (2012) aangeraden om taken meerdere cognitieve domeinen te laten belasten om te zorgen voor een effectieve cognitieve training. Gezien het gebruik van verschillende cognitieve domeinen aannemelijk meer cognitieve deelprocessen aanspreekt, zou volgens de eerder genoemde theorie over transfer (Taatgen, 2013) de kans tot overlap en dus transfer vergroten. Dit komt overeen met de resultaten van een meta-analyse van Morrison en Chein (2010) waarin werd gevonden dat trainingen van het werkgeheugen effectief waren wanneer deze onder andere 4

5 moeilijker waren en meer cognitieve domeinen belastte. Deze bevindingen zullen in de opzet van het huidige onderzoek worden meegenomen. Hiernaast wordt in de review van Buitenweg et. al. (2012) ook gestelt dat de adaptiviteit van de moeilijkheid van de training kan zorgen voor een groter effect van een cognitieve training. Adaptiviteit van een training houdt in dat het moeilijkheidsniveau van de training wordt aangepast op het niveau van de deelnemer. In tegenstelling tot een vast schema waarin het moeilijkheidsniveau wordt aangepast, kunnen deelnemers hierdoor altijd op een gepast niveau trainen. Deze theorie wordt ondersteund door een meta-analyse van Wickens et. al. (2013), waarin werd gevonden dat een toename in het moeilijkheidsniveau van een training alleen zorgt voor een groter effect wanneer deze adaptief wordt toegepast. In de opzet van het huidige onderzoek zullen deze bevindingen worden meegenomen. Een andere invloed op de effectiviteit van trainingen zijn persoonlijke variabelen. Een experiment van Jaeggi et. al. (2014) toont aan dat verschillende persoonlijke variabelen als intrinsieke motivatie en capaciteiten een positieve invloed kunnen hebben op de effectiviteit van een cognitieve training. Er wordt echter benadrukt dat verder onderzoek nodig is om dit verder te bevestigen. In de opzet van het huidige onderzoek zal de capaciteit van deelnemers worden meegenomen. In het huidige onderzoek wordt onderzocht of een online training waarin flexibiliteit en adaptiviteit meespeelt zorgt voor een groter effect op het cognitief functioneren van ouderen dan een training die niet of laag-flexibel is. Hiernaast wordt onderzocht of persoonlijke variabelen, met name het niveau van cognitief functioneren bij aanvang van de cognitieve training, een voorspellende waarde heeft voor de effectiviteit van de training op cognitieve functies. De eerste hypothese stelt dat flexibele trainingen meer invloed hebben op de aandacht en het werkgeheugen dan niet flexibele trainingen. De tweede hypothese stelt dat ouderen die wat betreft aandacht en werkgeheugen op een relatief laag niveau functioneren 5

6 meer baat zullen hebben van de cognitieve training dan ouderen die cognitief op een relatief hoog niveau functioneren. De flexibiliteit zal worden gemanipuleerd door de voorgestelde punten in de review van Buitenweg et. al. (2012) te variëren tussen een controle, hoog flexibele en laag flexibele conditie. Het cognitief functioneren wordt gemeten aan de hand van neuropsychologische tests van de aandacht en het werkgeheugen. Er wordt verwacht dat er in alle condities na de training een vooruitgang te zien is in scores op de neuropsychologische tests vergeleken met voor de training. Ook wordt verwacht dat deelnemers na een flexibele training een grotere vooruitgang in scores op de neuropsychologische tests hebben dan deelnemers van een niet-flexibele training. Hiernaast wordt verwacht dat deelnemers van een hoog-flexibele training een grotere vooruitgang in scores op de neuropsychologische tests hebben dan deelnemers van een laag-flexibele training. Tot slot wordt er ook verwacht dat deelnemers, waarbij het niveau van cognitief functioneren dat uit de neuropsychologische tests voor aanvang van de training komt relatief laag is, een grotere vooruitgang op de score van de neuropsychologische tests zullen hebben dan deelnemers waarbij dit niveau relatief hoog is. 6

7 Methode Steekproef De steekproef van het onderzoek bestaat uit 53 gezonde proefpersonen die deelnamen aan het TrainingsProject Amsterdamse Senioren en Stroke (TAPASS) onderzoek. De proefpersonen voor het TAPASS onderzoek werden geworven door bij verschillende buurthuizen, revalidatiecentra en openbare gelegenheden flyers te verspreiden. Verder zijn er ook krantenartikelen over het TAPASS onderzoek geplaatst om deelnemers te werven. Hiernaast wordt ook gevraagd of partners van geïnteresseerden willen deelnemen aan het onderzoek. Deelname aan het onderzoek was op vrijwillige basis. Compensatie voor de deelname bestond uit de mogelijkheid om na afloop van de training gratis cognitieve trainingen bij te kunnen volgen. Hiernaast werd voor twee bezoeken aan de Universiteit van Amsterdam (UvA) een reiskostenvergoeding aangeboden van maximaal 20,- euro per bezoek. Aan de hand van een aantal vragenlijsten, waaronder het telephone interview for cognitive status (TICS) wordt voor het TAPASS onderzoek gescreend of geïnteresseerden geschikt zijn voor inclusie tot het onderzoek. Inclusiecriteria voor gezonde deelnemers zijn de toegang van een persoon tot internet, de mogelijkheid om als browser Mozilla Firefox, Google Chrome of Safari te gebruiken voor de training, de mogelijkheid dagelijks een computer met muis te gebruiken, leeftijd van jaar, de mogelijkheid twee keer naar Amsterdam te komen voor neuropsychologisch onderzoek en trainingsinstructies en afwezigheid van neurologische- en psychiatrische aandoeningen (zoals epilepsie, MS en angststoornissen) en kleurenblindheid. De training Voor de cognitieve training moesten deelnemers 12 weken lang, 5 dagen per week thuis een online cognitieve training uitvoeren via De training duurde ongeveer een half uur per sessie. De deelnemer kon zelf bepalen op welke dag getraind werd, met de vraag om per 7 dagen na aanvang van de training 5 dagen te trainen. 7

8 Tijdens de zesde week werden twee trainingssessies vervangen voor online-meetsessies voor het TAPASS onderzoek. Hierdoor zouden deelnemers, volgens schema, in de 12 weken totaal 58 trainingssessies uitvoeren. Per trainingssessie worden meerdere spellen gedaan. Aangenomen werd dat voor het uitvoeren van alle spellen bepaalde cognitieve functies belastte (Zie tabel 1.). Proefpersonen werden random ingedeeld in verschillende condities die verschillende trainingen kregen. Om te voorkomen dat eventuele partners of naasten zicht kregen op de verschillen tussen de condities, werden deze automatisch in dezelfde condities ingedeeld. De trainingen per conditie verschillen in het aantal spellen, hoeveel spellen en welke spellen deelnemers tijdens trainingssessies. In totaal worden er 13 verschillende spellen binnen het onderzoek gebruikt. Zie appendix A voor een nadere uitleg van de spellen die in de trainingen zijn gebruikt. Operationalisaties Cognitieve functies binnen de training De training bestond uit spellen welke gepretendeerd werden verschillende cognitieve functies te belasten (Zie tabel 1.). Aangenomen werd dat het spelen van deze spellen deze betreffende cognitieve functies zou trainen en hierdoor een effect op de aandacht en het werkgeheugen zouden hebben. Flexibiliteit binnen de training Een verschil in flexibiliteit van de training werd gemanipuleerd door drie condities te creëren waarin verschillende niveaus van flexibiliteit werden geoperationaliseerd. Dit waren een niet-flexibele controle- en twee flexibele experimentele condities. De twee experimentele condities bestonden uit een hoog-flexibele (High-Switch) en laag-flexibele (Low-Switch) conditie. De factoren die flexibiliteit beïnvloeden zijn gebaseerd op de eerder genoemde review van Buitenweg, Murre en Ridderinkhof (2012). Door in de verschillende condities te variëren in hoe vaak er gewisseld werd tussen spellen, hoeveel verschillende spellen werden 8

9 aangeboden, het niveau van cognitieve belasting en de adaptiviteit van het moeilijkheidsniveau, werd gepretendeerd flexibiliteit binnen de training te variëren. In de controleconditie werden vier spellen aangeboden (Zie appendix A). Per trainingssessie van een half uur werden drie spellen gespeeld. Het moeilijkheidsniveau waarop deelnemers de spellen speelde vorderde bij de controle conditie op een vastgelegd tempo, waarin ieder niveau minimaal een week werd aangehouden voordat de deelnemer naar een volgend niveau kon. In totaal werd er in 12 weken van niveau 1 naar niveau 9 verhoogd. In de experimentele condities werden negen andere spellen aangeboden (Zie appendix A). Per trainingssessie van een half uur werden er in de High-Switch (HS) conditie tien en in de Low-Switch (LS) conditie drie spellen gespeeld. Het moeilijkheidsniveau waarop deelnemers de spellen speelde was in beide experimentele condities adaptief. Nadat deelnemers een spel voltooid hadden kregen ze feedback in de vorm van één tot drie sterren. Wanneer een deelnemer bij een bepaald niveau van een spel één ster had moest de deelnemer op hetzelfde niveau blijven spelen. Bij twee sterren mocht de deelnemer kiezen om het spel óf op hetzelfde niveau, óf op een hoger niveau te spelen. Bij drie sterren moest de deelnemer het spel op een hoger niveau spelen. Het feit dat er in de experimentele condities meer spellen worden aangeboden dan in de controle conditie en dat deze spellen meer verschillende cognitieve functies aanspraken, pretendeert een hoger niveau van flexibiliteit binnen de experimentele condities dan in de controle conditie. Het aantal spellen dat per trainingssessie werd gespeeld zorgt voor een aannemelijk hogere flexibiliteit binnen de HS conditie vergeleken met de LS conditie. Hiernaast werd aangenomen dat de adaptiviteit van het moeilijkheidsniveau van de training door de hierboven genoemde manipulatie voldoende verschilde tussen de controle en experimentele condties. 9

10 Tabel 1. Cognitief Deelgebied per Spel, onderverdeeld per Conditie. Controle conditie Experimentele condities* Spel Pay attention Grid tracks Slide search Fuzzle Birds of a feather Mind the mole Patterned matrix Mult-memory Moving memory Toy shop Out of order Patterned logic Square logic Cognitief deelgebied Visuele aandacht Visueel geheugen Visuele aandacht Visuele aandacht Visuele aandacht / snelheid van inf. verwerking Visuele aandacht / inhibitie Visuele aandacht / mentale rotatie Visueel geheugen Visueel werkgeheugen Lange termijn geheugen Redenatie Redenatie Redenatie De experimentele confities betreffen de HS- en LS condities. * Meetinstrumenten Het effect van de training werd gemeten door te kijken naar verschil in andere (overlappende) cognitieve functies dan die de spellen pretendeerde te belasten. Er werd aangenomen dat een effectieve training, naast een verbetering in de specifieke cognitieve functies die de spellen belasten, ook transfer naar andere (overlappende) cognitieve functies zou bewerkstelligen. Omdat bij het merendeel van de spellen de aandacht belast werd en hiernaast ook vaak aanspraak op het werkgeheugen werd gedaan, is er voor gekozen te kijken naar transfer naar de aandacht en het werkgeheugen. Het cognitief functioneren werd met deze reden geoperationaliseerd als de prestatie op neuropsychologische tests voor het werkgeheugen en de aandacht. De tests die hiervoor werden gebruikt zijn Cijfer-letter nazeggen van de WAIS (CLN), de D-KEFS Trail Making 10

11 Test (D-KEFS TMT), de Digit-symbol substitution test (DSST) en de Paced auditory serial addition test (PASAT). Er is specifiek gekozen voor een testbatterij die zowel neuropsychologische tests bevat die relatief veel, als weinig overeenkomsten met de gespeelde spellen hebben. De DSST en de D-KEFS TMT lijken door de visuele aard relatief veel op de spellen van de training. De CLN en de PASAT lijken door de auditieve aard relatief weinig op de spellen van de training. De inhoud van de neuropsychologische tests is te zien in appendix B. De psychometrische eigenschappen van de neuropsychologische tests zijn te zien in tabel 2. Tabel 2. Meetpretentie, Betrouwbaarheid en Validiteit per Neuropsychologische Test. Meetpretentie Betrouwbaarheid Validiteit CLN DSST D-KEFS TMT PASAT - Werkgeheugen - Verdeelde aandacht - Aangehouden aandacht - Visueel scannen - Visuo-motorische coördinatie - Werkgeheugen - Aandacht - Flexibiliteit - Zoeksnelheid - Aangehouden aandacht - Verdeelde aandacht - Snelheid van inf. verwerking * a,b Onduidelijk* a * c Voldoende* d * a Onduidelijk* e * f,g Voldoende* h Bronnen: a; (Strauss, 2006), b; (Groth-Marnat, 2009), c; (Lezak et. al. 2004), d; (COTAN-beoordeling WAIS-III, 2006), e; (Shunk, Davis & Dean, * 2010), f; (Egan, 1988; aangehaald in Mitrushine, Boone, Razani & D Elia, 2005), g; (McCaffrey et. al., 1995; aangehaald in Mitrushine et. al., 2005) en h; (O Donnell et. al., 1994; aangehaald in Mitrushine et. al., 2005). 11

12 Procedure Op het moment dat geïnteresseerden zich registreerde voor deelname aan het TAPASS onderzoek via werd ook een screenings-vragenlijst aangeboden. Aan de hand van deze vragenlijst beoordeelden onderzoekers of geïnteresseerden aan de inclusie-criteria van het TAPASS onderzoek voldeden. Vervolgens werden geïnteresseerden door de onderzoekers gebeld om eventuele onduidelijkheden over de antwoorden op de vragenlijsten te verduidelijken en een tweede screening af te nemen. Na de tweede screening werd bepaald of geïnteresseerden geïncludeerd konden worden. Een planner van het TAPASS onderzoek nam vervolgens contact op met de deelnemers om afspraken te maken over wanneer de training en bepaalde onderdelen van de training zouden plaats vinden. De planner bepaalde op dit moment ook welke onderzoeker de testleider was, trainingsinstructies gaf en het trainingsproces van de deelnemer begeleidde. Om de neuropsychologische tests blind af te nemen, mocht de testleider niet ook de begeleider van een deelnemer zijn. Voor het begin van de training kwamen deelnemers naar de UvA om instructies te ontvangen en neuropsychologische tests te ondergaan. Deelnemers kregen hiernaast ook een instructieboekje van de training mee. Hiernaast moesten deelnemers, vóór het begin van de training, thuis twee dagen verschillende online taken uitvoeren voor metingen van het TAPASS onderzoek. Hierna begon de trainingsperiode waarin vijf dagen per week een half uur werd getraind. Volgens een schema namen onderzoekers op vaste tijden na aanvang van de training contact op met de deelnemers om te bespreken hoe de training verliep. Tijdens dit contact werd altijd gevraagd of de deelnemer vijf dagen per week heeft kunnen trainen, hoe de deelnemer vond dat de training verliep en of de deelnemer vond dat hij/zij voldoende vooruit ging. Hiernaast kreeg iedere deelnemer de contactgegeven van een onderzoeker om vragen aan te kunnen stellen en problemen met de training te kunnen rapporteren. In de zesde week van de training werden twee trainssessies verwisseld met online taken voor metingen van het TAPASS onderzoek. Na de laatste week van de training kwamen deelnemers een tweede keer op de UvA om neuropsychologische tests te 12

13 ondergaan. Om de testsituaties zo gelijk mogelijk te houden werden deelnemers op beide momenten in dezelfde ruimte, door dezelfde onderzoeker getest. Na de training volgde twee dagen waarop de deelnemer verschillende online taken moest uitvoeren voor metingen van het TAPASS onderzoek. Materialen/Logistiek Voor het onderzoek werden de volgende materialen gebruikt: Twee audiorecorders, een stop-watch, een set speakers, vier laptops, twee koptelefoons, testmateriaal en scoreformulieren van de CLN, D-KEFS TMT, DSST en PASAT en schrijfgerei om de resultaten van de neuropsychologische tests bij te houden. Het testen van de proefpersonen werd op de UvA uitgevoerd in gereserveerde ruimtes. De gereserveerde ruimtes zijn allen alleen toegankelijk met behulp van een sleutel, welke buiten gebruik in met code beveligde kluisjes worden opgeborgen. De materialen werden allen ofwel in de kluisjes of in de gereserveerde ruimtes opgeslagen. Materialen werden alleen in de gereserveerde ruimtes opgeslagen als deze uitsluitend voor gebruik bij het TAPASS onderzoek waren gereserveerd en hier dus geen andere personen bij konden. Documenten met persoonlijke gegevens werden bewaard in met slot beveiligde dossierkasten in kantoren op de UvA. Om de gegevens zo anoniem mogelijk te houden, zijn bij zo veel mogelijk documenten en bestanden een proefpersoonnummer gebruikt in plaats van persoonlijke gegevens. 13

14 Statistische analyses Standaardisatiecontroles Om te analyseren of leeftijd, het onderwijsniveau (volgens Verhage) en het aantal dagen dat deelnemers hebben getraind gelijk waren verdeeld over de condities werden drie univariate ANOVA s uitgevoerd. De verdeling van sekse over de condities werd getoetst door een Chi-square toets uit te voeren waarin sekse (man, vrouw) en conditie (controle, HS en LS) de categorische variabelen waren. Omdat tijdens het onderzoek bleek dat 8 deelnemers een verschillende testvolgorde hadden op de verschillende meetmomenten, is er een Chi-square toets uitgevoerd om te toetsen of deelnemers die wél en niét een verschillende testvolgorde hadden op de verschillende meetmomenten gelijk waren verdeeld tussen de condities. Manipulatiecontroles Voor de analyse van de CLN werd het totaal aantal correct herhaalde reeksen gebruikt. Voor de analyse van de DSST werd het totaal aantal correct ingevulde figuren in twee minuten gebruikt. Voor de analyse van de D-KEFS TMT werd de totale tijd dat het duurde om conditie vier te voltooien gebruikt. Voor de analyse werd het percentage correcte antwoorden gebruikt. Om te toetsen of het volgen van een van cognitieve training, ongeacht de conditie, een invloed heeft op de aandacht en het werkgeheugen werd gekeken naar een main-effect van meetmoment op de resultaten van de vier neuropsychologische tests. De data werd getoetst door per psychologische test een paired-samples t-toets uit te voeren, waarbij de score op meetmoment 1 en de score meetmoment 2 steeds de afhankelijke variabelen waren. Om te toetsen of de manipulatie van flexibiliteit effectief was, werd gekeken naar een main-effect van conditie op de uitkomsten van de neuropsychologische tests na afronding 14

15 van de training. De data werd getoetst door per neuropsychologische test een 1x3 univariate ANOVA uit te voeren, waarbij Conditie de between-subjects variabele was (controle, HS en LS) en de score op het tweede meetmoment de afhankelijke variabele was. Interacties Om te toetsen of de experimentele condities een groter effect hebben op de aandacht en het werkgeheugen dan de controle conditie werd gekeken naar een interactie-effect tussen conditie en meetmoment. De data werd getoetst door per neuropsychologische test een mixed 2x3 within-between subjects repeated measures ANOVA uit te voeren, waarbij conditie de between-subjects variabele (controle, HS en LS) en meetmoment (score meetmoment 1 vs. score meetmoment 1) de within-subjects variabele was. Om, in het geval van significante interactie-effecten tussen conditie en meetmoment, te toetsen welke conditie een groter effect van meetmoment ondervindt, werd er bij de eerder genoemde significantie interactie-effecten per conditie gekeken of er een significant effect van meetmoment was. In dit geval werd per conditie een paired samples post-hoc t-toets uitgevoerd om te analyseren of er bij die specifieke conditie een significant effect van meetmoment is. In het geval dat hier meerdere significante effecten van meetmoment worden gevonden, werd gekeken welke conditie het grootste verschil tussen de twee metingen had. De data werd getoetst door een 1x3 univariate ANOVA met Tukey s post-hoc test uit te voeren, waarbij conditie de between-subjects variabele is en als meting de verschilscores tussen de twee meetmomenten werd gebruikt. 15

16 Voorspellende waarde prestatieniveau eerste meetmoment Om te kijken of het prestatieniveau op het eerste meetmoment een voorspellende waarde heeft op het effect van de training werd gekeken of er een correlatie tussen deze variabelen was. De data werd getoetst door bij de CLN, DSST en D-KEFS TMT, per test, een bivariate correlatie uit te voeren (Kendall s Tau) tussen de continue variabele van de verschilscore (score meetmoment 2 score meetmoment 1) en de categorische variabele van het prestatieniveau (Zeer Laag, Laag, Beneden Gemiddeld, Gemiddeld, Boven Gemiddeld, Hoog en Zeer Hoog) op het eerste meetmoment. De variabele van het prestatieniveau werd berekend door per neuropsychologische test de score om te zetten in een t-score, waarna deze t-score werden omgezet in de bovengenoemde prestatiescores (De Beurs, 2010). Wegens gebrekkige normen kon deze analyse niet bij de resultaten van de PASAT worden uitgevoerd. Kanskapitalisatie Het feit dat iedere analyse voor meerdere neuropsychologische tests werd uitgevoerd presenteerde het potentiële probleem van kanskapitalisatie. Omdat de uitkomsten van de analyses van alle neuropsychologische tests echter samen werden geïnterpreteerd kon de uitkomst van één neuropsychologische test geen antwoord geven op de onderzoeksvragen. Hierdoor zorgt de herhaalde uitvoering van de analyses dus niet voor een verhoogde kans om een hypothese aan te nemen of verwerpen. Met deze reden is er voor gekozen geen correctie toe te passen om kanskapitalisatie tegen te gaan. 16

17 Resultaten Proefpersonen Van de 53 deelnemers is er tijdens het tweede meetmoment bij één proefpersoon geen data van alle neuropsychologische tests verkregen. Deze proefpersoon is geëxcludeerd van de statistische analyse. Hiernaast is er bij één proefpersoon geen data van de DSST en PASAT verkregen tijdens het tweede meetmoment. Hierdoor zijn de statistische analyses, met uitzondering van die van de DSST en de PASAT, uitgevoerd met de resultaten van 52 deelnemers. De analyses van de uitkomsten van de DSST en PASAT zijn uitgevoerd met de resultaten van 51 deelnemers. Standaardisatiecontroles De verdeling van sekse verschilde niet significant tussen de controle (5 mannen, 11 vrouwen), HS (5 mannen, 15 vrouwen) en LS (5 mannen, 10 vrouwen) condities; χ 2 (2) =.66, p =.721. Er werd tussen de controle (gemiddelde leeftijd = 66.19, SD = 1.32), HS (gemiddelde leeftijd = 65.75, SD = 1.18) en LS (gemiddelde leeftijd = 68.25, SD = 1.32) condities geen significant verschil in leeftijd gevonden; F (2, 49) = 1.09, p =.343. Verder werd er tussen de controle (gemiddeld onderwijniveau = 5.75, SD =.86), HS (gemiddeld onderwijsniveau = 5.6, SD = 1.27) en LS (gemiddeld onderwijsniveau = 5.94, SD =.68) condities geen significant verschil in onderwijsniveau gevonden; F (2, 49) =.51, p =.604. Er werd tussen de controle (gemiddeld aantal dagen getraind = 57.13, SD =.97), HS (gemiddeld aantal dagen getraind = 55.35, SD =.87) en LS (gemiddeld aantal dagen getraind = 55.50, SD =.97) condities ook geen significant verschil gevonden in het aantal dagen dat de deelnemers hebben getraind; F (2, 49) = 1.08, p =.348. De verdeling van deelnemers die wél en niét een verschillende testvolgorde hadden op de verschillende meetmomenten verschilde niet significant tussen de controle (4 verschillende testvolgordes, 12 overeenkomende testvolgordes), HS (3 verschillende 17

18 testvolgordes, 17 overeenkomende testvolgordes) en LS (1 verschillende testvolgordes, 15 overeenkomende testvolgordes) condities; χ 2 (2) = 2.16, p =.339. Uitkomsten van de CLN Manipulatiecontrole De score op de CLN verschilde niet significant tussen meetmoment 1 (gemiddelde = 9.88, SD = 1.95) en meetmoment 2 (gemiddelde = 10.38, SD = 2.29); t (51) = -1.70, p =.095. Deelnemers scoorden niet verschillend op de CLN tijdens het eerste en tweede meetmoment. De score op de CLN tijdens het tweede meetmoment verschilde niet significant tussen de controle, HS, en LS condities; F (2, 49) =.75, p =.928 (Zie tabel 3.). Verschillende condities zorgde niet voor een verschillende score op de CLN tijdens de nameting. Interacties De conditie (controle, HS en LS) had geen significante interactie met het verschil in score op de CLN tussen meetmoment 1 en meetmoment 2 (Zie tabel 3.); F (2, 49) = 7.28, p =.488. De condities veroorzaakten geen effect op het verschil in score op de CLN tussen de meetmomenten. Tabel 3. Gemiddelde scores op de CLN per Conditie en Meetmoment. Conditie Meetmoment 1 Meetmoment 2 Mean SD Mean SD Controle* HS* LS* * (Controle, N = 16) (HS, N = 20) (LS, N = 16) 18

19 Uitkomsten van de DSST Manipulatiecontrole De score op de DSST verschilde significant tussen meetmoment 1 (gemiddelde = 67.78, SD = 12.15) en meetmoment 2 (gemiddelde = 70.59, SD = 13.80); t (50) = -3.17, p =.003. Deelnemers scoorden verschillend op de DSST tijdens het eerste en tweede meetmoment. De score op de DSST tijdens het tweede meetmoment verschilde niet significant tussen de controle, HS en LS condities; F (2, 48) =.93, p =.402 (Zie tabel 4.). Verschillende condities zorgde niet voor een verschillende score op de DSST tijdens de nameting. Interacties De conditie (controle, HS en LS) had geen significante interactie met het verschil in score op de DSST tussen meetmoment 1 en meetmoment 2 (Zie tabel 4.); F (2, 48) =.41, p =.669. De condities veroorzaakten geen effect op het verschil in score op de DSST tussen de meetmomenten. Tabel 4. Gemiddelde scores op de DSST per Conditie en Meetmoment. Conditie Meetmoment 1 Meetmoment 2 Mean SD Mean SD Controle* HS* LS* * (Controle, N = 16) (HS, N = 19) (LS, N = 16) 19

20 Uitkomsten van de D-KEFS TMT Manipulatiecontrole De score op de D-KEFS TMT verschilde niet significant tussen meetmoment 1 (gemiddelde = 89.31, SD = 26.82) en meetmoment 2 (gemiddelde = 80.65, SD = 41.72); t (51) = 1.57, p =.122. Deelnemers scoorden niet verschillend op de D-KEFS TMT tijdens het eerste en tweede meetmoment. De score op de D-KEFS TMT tijdens het tweede meetmoment verschilde niet significant tussen de controle, HS en LS condities; F (2, 49) =.98, p =.384 (Zie tabel 5.). Verschillende condities zorgde niet voor een verschillende score op de D-KEFS TMT tijdens de nameting. Interacties De conditie (controle, HS en LS) had geen significante interactie met het verschil in score op de D-KEFS TMT tussen meetmoment 1 en meetmoment 2 (Zie tabel 5.); F (2, 49) =.68, p =.513. De condities veroorzaakten geen effect op het verschil in score op de D-KEFS TMT tussen de meetmomenten. Tabel 5. Gemiddelden scores op de D-KEFS TMT per Conditie en Meetmoment. Conditie Meetmoment 1 Meetmoment 2 Mean SD Mean SD Controle* HS* LS* * (Controle, N = 16) (HS, N = 20) (LS, N = 16) 20

21 Uitkomsten van de PASAT Manipulatiecontrole De score op de PASAT verschilde significant tussen meetmoment 1 (gemiddelde = 97.96, SD = 14.26) en meetmoment 2 (gemiddelde = , SD = 10.70); t (50) = -5.50, p <.001. Deelnemers scoorden verschillend op de PASAT tijdens het eerste en tweede meetmoment. De score op de PASAT tijdens het tweede meetmoment verschilde niet significant tussen de controle, HS en LS condities; F (2, 48) =.14, p =.867 (Zie tabel 6.). Verschillende condities zorgde niet voor een verschillende score op de PASAT tijdens de nameting. Interacties De conditie (controle, HS en LS) had geen significante interactie met het verschil in score op de PASAT tussen meetmoment 1 en meetmoment 2 (Zie tabel 6.); F (2, 48) =.63, p =.536. De condities veroorzaakten geen effect op het verschil in score op de PASAT tussen de meetmomenten. Tabel 6. Gemiddelde scores op de PASAT per Conditie en Meetmoment. Conditie Meetmoment 1 Meetmoment 2 Mean SD Mean SD Controle* HS* LS* * (Controle, N = 16) (HS, N = 19) (LS, N = 16) 21

22 De resultaten van deze toetsen bij de CLN, DSST, D-KEFS TMT en PASAT suggereren dat de manipulatie van de cognitieve training gedeeltelijk is geslaagd. Op de resultaten van de CLN en D-KEFS TMT is geen effect van de cognitieve trainingen gevonden, waar deze wel is gevonden bij de resultaten van de DSST en PASAT. Verder impliceren de resultaten dat de manipulatie van het verschil in flexibiliteit van de trainingen tussen condities geen effect heeft op de prestatie op neuropsychologische tests. De verwachting dat de flexibiliteit binnen de training zorgt voor een groter effect van de training wordt dus niet bevestigd. Hiernaast impliceren de resultaten ook dat de manipulatie van het verschil in training tussen condities geen effect heeft op óf de training meer of minder invloed heeft op de prestatie op neuropsychologische tests. Voorspellende waarde prestatieniveau eerste meetmoment CLN Het prestatieniveau op de CLN tijdens het eerste meetmoment heeft geen significant verband met het verschil in score tussen het eerste en tweede meetmoment; Ƭ = -.22, p =.053. Het prestatieniveau op de CLN heeft dus geen verband met het effect van de training op de score van de CLN (Zie Tabel 7.). DSST Het prestatieniveau op de DSST tijdens het eerste meetmoment heeft geen significant verband met het verschil in score tussen het eerste en tweede meetmoment; Ƭ =.02, p =.856. Het prestatieniveau op de DSST heeft dus geen verband waarde met het effect van de training op de score van de DSST (Zie Tabel 7.). 22

23 D-KEFS-TMT Het prestatieniveau op de D-KEFS TMT tijdens het eerste meetmoment heeft een significant verband met het verschil in score tussen het eerste en tweede meetmoment; Ƭ =.37, p =.001. Het prestatieniveau op de D-KEFS TMT heeft dus een verband met het effect van de training op de score van de D-KEFS-TMT. Een lager prestatieniveau lijkt samen te hangen met een hoger verschil in score tussen de meetmomenten (Zie tabel 7.). * Tabel 7. Gemiddelde verschilscores en Standaardafwijking per Prestatieniveau. Prestatieniveau CLN DSST D-KEFS TMT Mean SD Mean SD Mean SD Zeer Laag * * * * Laag * * Beneden Gemiddeld * * Gemiddeld Boven Gemiddeld Hoog Zeer Hoog * * Het gemiddelde en de standaardafwijking wordt niet weergegeven omdat één persoon of minder dit prestatieniveau had en deze dus niet berekend konden worden. De resultaten van deze toetsen bij de CLN, DSST en D-KEFS TMT suggereren dat het prestatieniveau op neuropsychologische tests tijdens het eerste meetmoment een voorspelende waarde kunnen hebben op het effect van de training. Het prestatieniveau op de CLN en DSST tijdens het eerste meetmoment toont geen verband op het effect van de cognitieve training, waar dit wel is gevonden bij het prestatieniveau op de D-KEFS-TMT. 23

24 Discussie Binnen dit onderzoek werd gekeken naar de invloed van flexibiliteit op de effectiviteit van cognitieve trainingen. Daarnaast werd ook gekeken naar het effect van het niveau van cognitief functioneren op de effectiviteit van een cognitieve training. Uit de resultaten is ten eerste gebleken dat flexibiliteit binnen een training niet zorgt voor een grotere toename in cognitief functioneren; deelnemers in de experimentele condities toonden geen grotere toename in score op neuropsychologische tests van de aandacht en het geheugen dan deelnemers van de controle conditie. Hiernaast bleek ook dat het niveau van cognitief functioneren geen duidelijk effect heeft op de toename in cognitief functioneren door een cognitieve training; het niveau van cognitief functioneren dat uit de neuropsychologische tests voor aanvang van de training kwam, correleerde bij één van de drie neuropsychologische tests met de grootte van de vooruitgang op deze. Opvallend was echter dat er ongeacht de flexibiliteit binnen de training geen eenduidig effect van de cognitieve training is gevonden op de cognitieve functies; slechts bij twee van de vier neuropsychologische tests is er een vooruitgang in score tussen de twee meetmomenten gevonden. Verschil in uitkomsten van neuropsychologische tests Door het gebruik van de resultaten van vier neuropsychologische tests zijn sommige resultaten niet eenduidig gevonden. Interpretatie van gegevens werd hierdoor moeilijker. Het feit dat de DSST en PASAT een effect toonden van de cognitieve trainingen, in tegenstelling tot de CLN en D-KEFS TMT, kan eventueel verklaard worden door een leereffect. Hoewel de CLN en D-KEFS TMT hier ook effect van zouden kunnen ondervinden, is het mogelijk dat dit effect sterker was bij de DSST en de PASAT. Zo wordt in een artikel van Tombaugh (2006) bijvoorbeeld gesteld dat de PASAT extreem vatbaar is voor leereffecten. Onderzoek van Bartels et. al. (2010) laat hiernaast zien dat de TMT juist weinig last heeft van leereffecten. Bij de CLN en DSST is dit echter moeilijk te onderbouwen. Om de mogelijkheid tot 24

25 leereffecten bij toekomstig onderzoek tegen te gaan kan er gebruik worden gemaakt van neuropschologische tests waar parrallelversies van beschikbaar zijn. Een andere verklaring is dat de training wel een effect had op het cognitief functioneren, maar dat dit bij de CLN en D-KEFS TMT niet werd gemeten. De validiteit van de tests is namelijk voldoende bij de DSST en de PASAT, maar onduidelijk bij de CLN en D- KEFS TMT. Het is dus mogelijk dat de CLN en D-KEFS TMT iets anders meetten dan de aandacht en het werkgeheugen. Dit zou de oneenduidige resultaten kunnen verklaren. In toekomstig onderzoek is het dus belangrijk om valide meetinstrumenten te gebruiken. Ook zijn er oneenduidige resultaten gevonden bij het effect van niveau van cognitief functioneren op de toename in cognitief functioneren door een cognitieve training. Bij de D- KEFS TMT werd een verband gevonden, waar geen verband werd gevonden bij de CLN en DSST. Het gevonden verband zou betekenen dat mensen die een lager niveau van cognitief functioneren hebben, meer effect van de training op cognitieve functies ondervinden. Dit komt overeen met de verwachting dat deelnemers met een relatief laag niveau van cognitief functioneren, een grotere vooruitgang op de score van de neuropsychologische tests zullen hebben dan deelnemers waarbij dit niveau relatief hoog is. Een mogelijke verklaring voor de oneenduidigheid is dat het makkelijker is om vooruit te gaan op de D-KEFS TMT dan op de CLN en DSST. Het is voor te stellen dat mensen die bij voorbaat al goed scoren op de D- KEFS TMT niet veel vooruit kunnen gaan, terwijl mensen die in eerste instantie laag scoren dus veel mogelijkheid tot vooruitgang zouden hebben. Anderzijds hadden weinig deelnemers een relatief laag niveau van cognitief functioneren op de CLN en DSST hadden, waardoor het moeilijker is een effect te vinden. Zoals hierboven genoemd is het niet ondenkbaar dat deelnemers die relatief hoog scoren minder mogelijkheid hebben om vooruit te gaan dan deelnemers die relatief laag scoren. De moeilijkheid bij het interpreteren van ondeenduidige resultaten kan worden tegengegaan door een gemiddelde van gestandaardiseerde scores op tests te gebruiken. 25

26 Hierdoor is er maar één score die wordt gebruikt en kan er dus geen oneenduidigheid ontstaan. Een nadeel hiervan is echter dat gechaalde scores vaak een kleiner scorebereik hebben dan de scores. Hierdoor is er minder kans een effect te vinden. Effectiviteit van de trainingen De resultaten van dit onderzoek komen niet overeen met de bevindingen van eerdere onderzoeken, dat online cognitieve trainingen een positief effect kunnen hebben op cognitieve functies. Dit komt overeen met de bevindingen van Martin et. al. (2011) dat veel onderzoeken het gewenste effect van cognitieve trainingen bij ouderen niet kunnen aantonen. Een eerste mogelijke verklaring hiervoor is dat de opzet van de cognitieve training niet geschikt is om cognitieve functies te trainen. Er is namelijk nog geen gepubliceerd onderzoek dat voor deze specifieke vorm van training aantoont dat er een effect op cognitie is. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de vorm van de spellen niet passend is voor het trainen van de cognitieve functies. Anderzijds is het mogelijk dat de duur en het aantal van de trainingssessies niet toereikend is om een effect op de cognitieve functies te bewerkstelligen. Een andere mogelijke verklaring voor het gebrek aan effect van de trainingen kan zijn dat er te veel variantie in de data zat. Er zijn meerdere manieren om dit tegen te gaan. Door een grotere steekproef te gebruiken is er met dezelfde variantie een grotere kans om significante effecten te vinden. Een andere manier om met variantie om te gaan is bij de analyse van de data te compenseren voor de verschillende bronnen van variantie. Voorbeelden van bronnen van variantie binnen het huidige onderzoek zijn bijvoorbeeld het aantal dagen dat deelnemers hebben getraind en de vooruitgang die deelnemers binnen de training zelf hebben ondervonden. Door deze variabelen als covariaten mee te nemen in de analyse, wordt er gecompenseerd voor deze bronnen van variantie. Verder is er geen effect van flexibiliteit op de effectiviteit van de training gevonden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het gebrek aan effectiviteit van de training ervoor zorgt dat een toename van effect door flexibiliteit niet groot genoeg is om met statistische 26

27 analyses te vinden. Het is mogelijk dat dezelfde manipulatie van flexibiliteit als in het huidige onderzoek werd gebruikt bij een training waarbij het effect op het cognitief vermogen bevestigd is alsnog een toename van effectiviteit veroorzaakt. Om na te gaan of dit het geval is, zou in toekomstig onderzoek een training waarbij wel een effect op de cognitieve functies is gevonden worden gebruikt, waarnaast deze in de experimentele conditie wordt gemanipuleerd om meer flexibel te zijn. Een andere verklaring is dat flexibiliteit niet zorgt voor een groter effect van een training. Zo werd in een onderzoek van Voss et. al. (2012) gevonden dat trainingen waarin meerdere cognitieve functies worden aangesproken juist te moeilijk en hierdoor minder effectief zijn. Conclusies Uit dit onderzoek kan niet geconcludeerd worden dat een online training waarin flexibiliteit en adaptiviteit meespeelt zorgt voor een groter effect op het cognitief functioneren van ouderen dan een training die niet of laag-flexibel is. Hiernaast kan ook niet geconcludeerd worden of het niveau van cognitief functioneren bij aanvang van de cognitieve training een voorspellende waarde heeft voor de effectiviteit van de training op cognitieve functies. Op basis van de eerder genoemde artikelen van Buitenweg et. al. (2012), Karback en Klay (2009), Morrison en Chein (2010) en Taatgen (2013) wordt echter verwacht dat flexibiliteit alsnog een invloed zal hebben bij trainingen met een opzet waarbij het effect op cognitieve functies al is bewezen. Dit zou mogelijk meer zicht kunnen geven op de invloed van flexibiliteit op een cognitieve training. Deze kennis zou bij kunnen dragen aan het vraagstuk welke factoren en vormen van trainingen voor de meeste vooruitgang in cognitieve functies zorgen. Door trainingen zo effectief mogelijk te maken zouden de negatieve effecten van veroudering op de cognitie eventueel kunnen worden tegengegaan of worden uitgesteld. Ouderen zouden hierdoor minder problemen kunnen ervaren die normaliter veroudering vergezellen. 27

28 Referenties Literatuur: Bartels, C., Wegrzyn, M., Wiedl, A., Ackermann, V. & Ehrenreich, H. (2010). Practice effects in healthy adults: A longitudinal study on frequent repetitive cognitive testing. BMC Neuroscience (11), 118. De Beurs, E. (2010). De genormaliseerde T-score. MGv. 65, Borella, E., Carretti, B., Zanoni, G., Zavagnin, M. & De Beni, R. (2013). Working Memory Training in Old Age: An Examination of Transfer and Maintenance Effects. Archives of Clinical Neuropsychology. 28, Broberg, T. & Dukic Willstrand, T.(2014). Safe mobility for elderly drivers - Considerations based on expert and self-assessment. Accident Analysis and Prevention. 66, Buitenweg, J. I. V., Murre, J. M. J. & Ridderinkhof, K. R. (2012). Brain training in progress: a review of trainability in healthy seniors. Frontiers of human neuroscience. 6, 183. Figueiredo, C. S., Assis, M. G., Silva, S. L. A., Dias, R. C. & Mancini, M. C. (2013) Functional and cognitive changes in community-dwelling elderly: longitudinal study. Braz J Phys Ther. 17 (3), Fisk, J. E. & Sharp, C. A. (2004). Age-related impairment in executive functioning: updating, inhibition, shifting, and access. J. Clin.Exp. Neuropsychol. 26,

29 Groth-Marnat, G. (2009). Handbook of Psychological Assessment. Hoboken, New Jersey, John Wiley & Sons inc. Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M., Shah, P. & Jonides, J. (2014). The role of individual differences in cognitive training and transfer. Mem Cogn. 42, Karbach, J. & Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age differences in near and far transfer of task-switching training. Developmental Science 12 (6), Kelly, M. E., Loughrey, D., Lawlor, B. A., Robertson, I. H., Walsh, C. & Brennan, S. (2014). The impact of cognitive training and mental stimulation on cognitive and everyday functioning of healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews 15, Kueider, A. M., Parisi, J. M., Gross, A. L. and Rebok, G. W. (2012). Computerized cognitive training with older adults: a systematic review. PLoS ONE. 7 (7): e Lezak, M. D., Howieson, D. B. & Loring, D. W. (2004). Neuropsychological Assessment, New York, Oxford University Press. 29

30 Mackenbach, J. P., Slobbe, L. Looman, C. W.N., van der Heide, A., Polder, J. en Garssen, J. (2012). Snelle toename van de levensverwachting in Nederland: EFFECT VAN MEER GEZONDHEIDSZORG VOOR OUDEREN. Ned Tijdschr Geneeskd. 156: A4535. Martin, M., Clare, L., Altgassen, A. M., Cameron, M. H. & Zehnder, F. (2011). Cognition-based interventions for healthy older people and people with mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 1: CD Mitrushine, M., Boone, K. B., Razani, J. & D Elia, L. F. (2005). Handbook of Normative Data for Neuropsychological Assessment. New York, Oxford University Press. Morrison, A. B. & Chein, J. M. (2011). Does working memory training work? The promise and challenges of enhancing cognition by training working memory. Psychon. Bull. Rev. 18, Rebok, G. W., et. al. (2014). Ten-Year Effects of the Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly Cognitive Training Trial on Cognition and Everyday Functioning in Older Adults. JAGS. 62, Shunk, A. W., Davis, A. S. & Dean, R. S. (2006). TEST REVIEW: Dean C. Delis, Edith Kaplan & Joel H. Kramer, Delis Kaplan Executive Function System (D-KEFS), The Psychological Corporation, San Antonio, TX, Applied Neuropsychology. 13 (4),

31 Strauss, E., Sherman, E. M. F. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms, and Commentary, New York, Oxford University Press. Taatgen, N. A. (2013). The Nature and Transfer of Cognitive Skills. Psychological Review 120 (3), Tombaugh, T. N. (2006). A comprehensive review of the Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). Archives of Clinical Neuropsychology 21, Voss, M. W., et. al. (2012). Effects of training strategies implemented in a complex videogame on functional connectivity of attentional networks. NeuroImage 59, Wickens, C. D., Hutchins, S., Carolan, T. & Cumming, J. (2013). Effectiveness of Part-Task Training and Increasing-Difficulty Training Strategies: A Meta-Analysis Approach. Human Factors 55 (2): Zinke, K., Zeintl, M., Rose, N. S., Putzmann, J., Pydde, A., & Kliegel, M. (2014). Working Memory Training and Transfer in Older Adults - Effects of Age, Baseline Performance, and Training Gains. Developmental Psychology. 50 (1),