Tijdschrift voor. Verloskundigen. oktober e jaargang. Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Transcriptie

1 Tijdschrift voor Verloskundigen Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen oktober e jaargang

2 FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst. Telefoon: (0318) Kraamzorg Ali B. op de thee Midwives4mothers rekeningnummer NL88ABNAO Kraamzorg nodig? Careyn Kraamzorg Beleef de zorg voor nieuw leven! Werkgebied in grote delen van Zuid-Holland, Utrecht en Noord-Brabant Professionele zorg afgestemd op de wensen van de cliënt en in samenwerking met de verloskundige Begeleiding en verzorging tijdens en na de bevalling, ook s avonds of s nachts Gediplomeerde kraamverzorgenden die regelmatig bijscholing volgen en jaarlijks getoetst worden Beschikbaarheid eigen lactatiekundigen Verhuur van hulpmiddelen als borstkolven en bedverhogers ISO HKZ gecertificeerd en WHO Zorg voor Borstvoedingscertificaat Meer informatie op Cliëntenservice: Bevalling- en thuiskomstlijn: * * voor regio Breda is dit

3 TIJDSCHRIFT Leer communiceren 5 Wil van Veen KNOV Bestuurlijke zaken 6 Jos Becker Hoff Het draait om teamspirit 7 Linda Rentes Kandidaat bestuurslid Ina Bastiaans-Willems 8 Wil van Veen Vraag van de maand 9 Helpdesk Zwangeren positief over mijn zorgplan; voor verloskundigen niet haalbaar 10 Wilma van Driel WETENSCHAP Nitrofurantoïnegebruik peripartum 13 Anneke Passier Prevalentie van diabetes gravidarum bij risicozwangeren 15 Ilse Arendz et al Jannet Bakker gepromoveerd 20 Implementatie van een surveillancesysteem voor moedersterfte in Marokko 21 Referaat Joke Koelewijn ONDERWIJS Kennispoort Verloskunde Nieuwsbrief 23 Redactie Kennispoort Dutch Midwifery Summerschool 29 Franka Cadee Lof, kritische noten en nuttige adviezen 30 Nic van Son en Joyce Kors KNOV Ledencongres: een terugblik 32 THEMA De tuchtzaken en het TvV 33 Suze Jans Reactie KNOV op uitspraken tuchtrechter over verloskundig handelen 35 Verloskundigen terecht veroordeeld wegens schenden professionele normen 36 Aart Hendriks Het moet niet veel gekker worden: verloskundige zorg in Nederland anno Jan Nijhuis Wat zou u doen? Casus 1 39 Baren buiten het boekje 40 Annemiek Verbeek Veiligheidsbeleid is uitdrukking van versimpelde werkelijkheid 44 Simone Valk Het goede doen is meer dan het goed doen 45 Marian Verkerk Tuchtzaken door audit-ogen 47 Mariet van Diem Wat zou u doen? Casus 2 49 Zorg op maat 50 Suze Jans PRAKTIJK Waterliefhebber? 52 Ruth Evers Wat komt er uit de PAN? Training van acute situaties 53 Rubrieksredactie PAN Niet schudden. Breekbaar 56 Laura Jansma INTERNATIONAAL Midwives4mothers heeft u nodig! 58 Franka Cadee Zwanger in de Big Apple 5 59 Maartje van Hoek FORUM De cliënte centraal, maar de zorgverlener bepaalt? 60 Manifest Verloskundige Zorg 61 BERICHTEN In memoriam Lena Bruijel 62 Geslaagd 62 Personalia 63 3

4 Redactie Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers oktober 2013 Manon Abbel, Ilse Arendz, Barbara Bekker, Anneke Bulk-Bunschoten, Ton van de Coevering, Ruth Evers, Josephine van der Heiden, Aart Hendriks, Jos Becker Hoff, Karlijn van Driel, Wilma van Driel, Remy HiraSing, Joanna Kist-van Holthe, Joke Koelewijn, Joyce Kors, frank Kneepkens, Janna Kroese, Ton Kuijpers, Marlou de Kroon, Pien Offerhaus, Peter Oomen, Anneke Passier, Jan Nijhuis, Redactie Pan, Linda Rentes, Nic van Son, Taeke Spinder, Aline Sprikkelman, Simone Valk, Nic Veeger, Ingrid van der Veen, Nienke van der Velde, Annemiek Verbeek, Marian Verkerk, Berber Vlieg-Boerstra, Carry Wensing-Souren, Albert Wolthuis, Jolanda Zocchi Werk van Marjo Wiltingh heeft al vaker de cover van het tijdschrift gesierd. Deze keer met Casper, een onverwacht zeer welkom cadeau. Casper is gemaakt van Indiaans speksteen en heeft de afmetingen 50x27x15 cm. Voor wie meer wil weten over het werk van Marjo Wiltingh: Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E: E: T: Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: , F: E: Personeelsannonces Wil van Veen T: E: Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: E: Cross Media Nederland T: E: Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: 133,- per jaar (10 nummers); Europa 159,-; buiten Europa 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): 107,- Los nummer: 18,- Voorzitter KNOV Linda Rentes Foto s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Sander van der Torren, Haarlem Nationale Beeldbank 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: Oplage: 4100 ISSN Inzenden kopij en advertenties 21 oktober november

5 In 2011 promoveerde dr. M.P. Amelink-Verburg, verloskundige en specialistisch IGZ inspecteur perinatale zorg, op haar proefschrift The role of primary care midwives in the Netherlands. Evaluation of midwifery care in the Dutch maternity care system: a descriptive study. In haar proefschrift komt de ontwikkeling van de VIL, de Verloskundige Indicatie Lijst, aan de orde. De eerste VIL (1958) beschreef 39 indicaties waarop een vroedvrouw zou kunnen besluiten om een barende te verwijzen naar de tweede lijn. In de lijst van inmiddels ruim tien jaar oud(!) staan 143 indicaties beschreven. Zijn we, onder het mom van kwaliteit, niet doorgeschoten? Meer dan ooit houden we ons binnen de beroepsgroep bezig met kwaliteit, veiligheid en deskundigheidsbevordering. Het curriculum van het verloskundig onderwijs staat door de veelheid te behandelen onderwerpen onder druk. Sinds 2000 ontwierp de KNOV zes evidence based richtlijnen en voerde deze in. Daarnaast werd er een aanzienlijke lijst van standpunten geproduceerd en zijn er tal van multidisciplinaire richtlijnen die ook voor verloskundigen gelden. Zijn we, onder het mom van kwaliteit, niet doorgeschoten? De wet van de niet-proportionele productiviteit stelt - kort door de bocht - dat de productiefactor die in het minimum is, de grootte van de oogst bepaalt of de mate van succes. Het succes van verloskundig handelen wordt mede bepaald door productiefactoren als vakbekwaamheid, ervaring, kennis van actuele wetenschappelijke ontwikkelingen, onderzoek, richtlijnen en standpunten. Daarnaast spelen tal van veiligheidsaspecten een rol. Zijn we, onder het mom van kwaliteit, niet doorgeschoten? En vergeet u de communicatie niet! U kunt praten, dus kunt u communiceren. Denkt u. Maar is dat zo? Feit is dat het merendeel van de klachten die worden ingebracht bij de klachtencommissie van de KNOV in het vakje gebrek aan communicatie/slechte communicatie kunnen worden gerangschikt. Feit is ook dat binnen de tuchtzaak die ons allen al enige tijd niet onberoerd laat en die het thema van dit tijdschrift vormt er op tal van momenten gebrek is geweest aan goede communicatie. Doordat een tuchtrechter een beperkt gezichtsveld heeft, is de slechte communicatie tussen cliënten en tweede lijn mede aan de basis van de problemen onbesproken gebleven. De communicatie, of beter, de meervoudige afwezigheid daarvan tussen eerste en tweede lijn kwam wel aan de orde. Die afwezigheid geldt ook voor de communicatie tussen vakgenoten. En de vele een-tweetjes [1] tussen verloskundige en cliënte misten meesttijds doel. Iemand schreef mij: Of we het nu leuk vinden of niet, zo is het geregeld in Nederland. Punt, uit, basta! Maar het blijft natuurlijk altijd de vraag: is het goed geregeld? Dan ga ik liever voor: Rules are for the obedience of fools and the guidance of wise men. De uitspraak wordt aan Douglas Bader ( ) toegeschreven. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is een andere mening toegedaan en wil u het liefst kaderen in de VIL en vastspijkeren aan standpunten en richtlijnen. Volgens de KNOV en ook volgens uw redactie lost dat het echte probleem niet op. De KNOV wil een meeting of wise men and women om te zoeken naar antwoorden, naar antwoorden in breed perspectief, ketenbreed en drie lijnen diep. Terwijl ik van mening ben dat de oorzaak bij onszelf te zoeken is. In ons kijken en zien, horen en luisteren, informeren en overleggen. Communicatie is de zwakke plek in het totaalplaatje dat we vakbekwaamheid noemen, de slechtste productiefactor. Het draait om een drietal vragen die u zich dagelijks zou moeten stellen: ten eerste word of ben ik begrepen? En ten tweede begrijp ik wat de ander bedoelt, en ten derde: wat kan ik daaraan verbeteren? Dagelijks het eigen functioneren beoordelen is de snelste weg tot verbetering. Communicatie bepaalt namelijk de mate van uw succes! Wil van Veen 5

6 Deze zomer hebben we kort stil gestaan bij het tienjarig jubileum van Wil van Veen als hoofdredacteur van ons tijdschrift. Voorafgegaan door een bijeenkomst over mogelijke veranderingen van het TvV, in samenhang met de ontwikkelingen binnen sociale media, hebben wij bij een klein diner onze overwegend positieve ervaringen met en over Wil gedeeld. Wil, bij deze nogmaals gefeliciteerd! Tijdens een bestuurlijk overleg van de founding fathers van en met het College Perinatale Zorg (CPZ) is door de KNOV ingebracht dat het zorgakkoord dat de minister van VWS met enkele grotere sectoren heeft gesloten voor de komende jaren, ook voor de KNOV een belangrijk uitgangspunt vormt. De inzet om substitutie van zorg nu werkelijk te realiseren om daarmee de gespecialiseerde zorg in ziekenhuizen zo min mogelijk te belasten, vormt de rode draad in dit akkoord. Zeker ook voor ons. Verder zijn er drie speerpunten genoemd die het CPZ wil oppakken, te weten: de ontwikkeling van de zorgstandaard Zwangerschap en Geboorte, het (doen) ontwikkelen van een systeem om ook sociale indicaties te kunnen stellen voor geboorte in een geboortecentrum of polikliniek zonder eigen bijdrage en het opstellen van een richtsnoer vanuit het CPZ voor concentratie van acute verloskundige zorg in ziekenhuizen. Op 3 oktober aanstaande is er een algemeen overleg van de minister van VWS met de Tweede Kamerleden over geboortezorg. Centraal staat de brief van de minister aan de Kamer van 24 april jongstleden. Hierin wordt op een aantal punten ingegaan zoals de concentratie van ziekenhuizen en de eigen bijdrage voor zorg in een geboortecentrum en polikliniek. De minister heeft in een bijlage bij haar brief ook aangegeven dat de bevoegdheden voor verloskundigen worden verruimd om zelfstandig SWI, lachgas en anticonceptie voor te schrijven. Actiz en de KNOV hebben als vervolg op een in 2010 vastgestelde intentieovereenkomst om intensiever samen te werken, zogenaamde onderlinge inspiratiebijeenkomsten van verloskundigen, kraamverzorgenden en kraamorganisaties belegd. Behalve concrete ideeën over het verbeteren van de samenwerking heeft dit ook geresulteerd in een nieuw bestuurlijk ondertekend inspiratiedocument op 16 september in Breda. Op 7 november 2013 organiseren beide organisaties voor hun achterbannen een symposium in Utrecht. Naar aanleiding van de uitspraak van de tuchtrechter, zoals in dit nummer uitgebreid aan de orde komt, heeft een groep verloskundigen haar bezorgdheid uitgesproken naar het bestuur over de alsmaar toenemende medicalisering van de geboortezorg. Eén van de kernpunten hierin betreft de omgang met richtlijnen, standaarden en protocollen. Op 18 september aanstaande heeft het bestuur met een delegatie van deze bezorgde groep verloskundigen een gesprek. In het volgende tijdschrift volgt een terugkoppeling. Jos Becker Hoff, directeur KNOV 6

7 Hebt u ook zo genoten van het Belgische hockeyteam bij de Europese kampioenschappen in Antwerpen? Ik wel en dat ondanks dat ik fan ben van de Nederlandse hockeymannen. Ik genoot niet alleen van het flitsende, tactische spel dat ze lieten zien, vooral ook van hun teamspirit. Dat spatte ervan af. Voor wie het niet gevolgd heeft: voorafgaand aan de wedstrijd stond het hele team met de hand op het hart uit volle borst het Belgische volkslied de Brabançonne te zingen. En dat zonder muzikale begeleiding. Een echt kippenvelmoment! Ondertussen is in mijn omgeving het sportseizoen weer gestart. Met het nieuwe team worden trainingsweekenden en -dagen georganiseerd. Dit om te bouwen aan saamhorigheid om in teamverband tot mooie prestaties te komen. Ook het schooljaar is weer begonnen. Net als mijn activiteiten voor de KNOV. Agenda 14 oktober 2013 Platform Internationaal uur Twin2twin uur 6 november 2013 TvV verschijnt 7 november 2013 Conferentie Samenwerking Verloskunde Kraamzorg KNOV-Actiz 15 november 2013 Algemene Ledenvergadering Trekking Ali B. op de thee 25 november 2013 Klankbordgroep PNS 29 en 30 november 2013 EMA-conferentie 10 december 2013 Platform Klinisch verloskundigen 11 december 2013 TvV verschijnt 3 februari 2014 Platform Internationaal Twin workshop 7 februari 2014 Congres Kennispoort Verloskunde 1-5 juni 2014 ICM congres, Praag 6 oktober 2014 Platform Internationaal Twin Workshop Kijk voor meer agenda-informatie op of De werkgroep integrale zorg is samen met de NVOG aan de gang gegaan. De eerste bijeenkomst met alle partijen binnen het CPZ is geweest en samen pakken we de draad weer op. Een samenwerking met huisartsen is gestart om de indicatiestelling vorm te geven, bedoeld voor het afschaffen van de eigen bijdrage bij een baring in geboortecentrum of een poliklinische baring. De periode na de zomer voelt voor mij altijd als een nieuwe start. Een nieuw seizoen met impulsen om te bouwen en verbindingen te zoeken. Als deze column verschijnt, is het seizoen al volop begonnen. Zo opende ik mijn eerste KNOV-ledencongres op 19 september. Het congres was een succes en werd bezocht door meer dan 200 verloskundigen. Ook Internationaal zoekt de KNOV verbinding. Volgend jaar is het ICM-congres in Praag. Op dit moment zijn de voorbereidingen voor het EMA-congres op 29 en 30 november in Maastricht in volle gang. Als u houdt van opleiden en of onderwijs dan is dat zeker the place to be dit jaar. Deze bijeenkomst biedt u de mogelijkheid veel van elkaar leren en daarmee elkaar te versterken. In dit tijdschrift wordt de tuchtzaak die deze zomer speelde besproken. Verschillende kanten van het verhaal worden belicht. Zoals de keuzes en zelfbeschikkingsrecht rondom zwangerschap en geboorte. Ook het belang van een goede samenwerking komt aan bod. Alleen door samen met aanstaande ouders en verloskundig hulpverleners in eerste en tweede lijn en mogelijk andere deskundigen (zoals ethici, geestelijke hulpverleners, maatschappelijk werkers en huisartsen) de problemen te bespreken verrijkt een ieder zijn eigen horizon en worden keuzes een gemeenschappelijk besluit. Voor deze herfst heb ik een aantal doelen gesteld voor verloskundigen op het gebied van samenwerken. Zo wil ik de brugfunctie die de klinisch verloskundige kan vervullen, gebruiken in het tot stand komen van een betere afstemming van zorg tussen eerste en tweede lijn. Want of u nu klinisch werkt of in de eerste lijn: in de zorg voor zwangeren is er maar één gemeenschappelijk doel. Dat doel is vrouwen goed te begeleiden tijdens hun zwangerschap en hen zoveel mogelijk op eigen kracht een kind op de wereld te laten zetten. En dat in de voor haar juiste omgeving, met respect voor haar wensen, met als uitkomst een gezond kind. Last but not least: uiteraard in goede samenwerking met partners in de keten. Teamspirit, daar draait het om! Met vriendelijke groet, Linda Rentes 7

8 Wil van Veen Tijdens de komende Algemene Ledenvergadering op 15 november aanstaande zijn de leden opnieuw in de gelegenheid een bestuurslid aan te wijzen. Een nieuw bestuurslid kiezen is deze keer niet echt mogelijk, want er meldde zich uiteindelijk slechts één kandidaat, Ina Bastiaans. Wat wil je als medebestuurder Wetenschap en Onderwijs bereiken? Het allerbelangrijkste vind ik dat verloskundigen en studenten voldoende kennis en vaardigheden hebben om vanuit een fysiologische benadering zwangerschap en bevalling zo optimaal mogelijk te laten verlopen, immers: wat wij doen kan invloed hebben op de rest van het leven van moeder en kind. Daar is vertrouwen voor nodig, vertrouwen allereerst in jezelf en elkaar. Ik vind dat we trotser mogen zijn op wie we zijn en de capaciteiten die we hebben. Bij verbreding en verdieping van het verloskundige vak spelen onderwijs en wetenschap een belangrijke rol. Onderwijs leidt tot kennis en ervaring, wetenschap onderbouwt ons handelen. Beide gebieden worden steeds belangrijker, zeker rondom die van zwangerschap en geboorte. Toch staan wetenschap en onderwijs voor de gemiddelde verloskundige steeds meer onder druk, omdat verloskundigen veel ballen in de lucht te houden hebben en steeds meer tijd moeten investeren in hun core-business. Door de hogetaaklast en de waan van de dag bestaat het gevaar dat beide gebieden steeds meer sluitpost worden. Dat is niet goed! Ik denk aan de ontwikkeling van vormen van kennisoverdracht om de onderwijs- en wetenschappelijke ontwikkelingen in ons vakgebied op een toegankelijke en toepasbare manier over te dragen aan de leden. Toegankelijk en toepasbaar zijn kernbegrippen zodat er een continue en laagdrempelige kennisstroom op gang kan komen, die we kunnen inzetten om onze unieke autonome positie te versterken. Ik wil ook aandacht voor een hiaat tussen de opleiding van onze studenten de praktijk. Innovaties die wij de studenten op de opleiding leren, zien ze in de praktijk tijdens de stages nog te weinig terug. Daardoor studeren A.P. (Ina) Bastiaans-Willems (1959) 2009-heden Tactiel Therapie en Geboortezorg; eigen praktijk Trusten, Oirschot 2000-heden Senior-docent Academie Verloskunde Maastricht 2006 MSc midwifery (cum laude); uitstroomprofiel onderwijs Verloskundige in eerste en tweede lijn 1981 diploma Vroedvrouwenschool Heerlen er studenten af die onder andere nooit een verticale baring hebben begeleid. Dat is een gemiste kans. Voor studenten is de praktijk de krachtigste leeromgeving en de stagebegeleider is hun rolmodel. Aan die bewustwording zou ik graag een steentje bijdragen, zodat onderwijs en praktijk nog beter op elkaar aansluiten. Welke competenties breng je in? Ik sta voor kwaliteit, maar altijd in relatie tot de haalbaarheid. Ik heb daar oog voor, zoek altijd naar de winst voor alle betrokkenen. Ik heb op het terrein van onderwijs en wetenschap voldoende achtergrond. Het KNOV bestuur zoekt iemand die mede een breder fundament onder het verloskundig beroep kan leggen. Een academische attitude is dan gewenst. Zelf zie ik die noodzaak ook en ik zie ook de mogelijkheden tot innovatie. In een bestuurlijke setting kan ik dat realiseren. Wat verder goed bij mij past is strategisch denken en handelen, zeker daar waar het gaat om het evenwicht tussen het belang van de cliënt, de kwaliteit van de zorg en mogelijk beperkende organisatorische factoren. Ik heb 8

9 De KNOV is onderverdeeld in zestig verloskundige kringen. Soms zijn er redenen om een kring op te heffen, bijvoorbeeld omdat er teveel concurrentie onder de praktijken is, of omdat de kring te klein is of omdat er een coöperatie is opgericht. Het komt voor dat de KNOV het verzoek of de mededeling krijgt om een kring op te heffen. Toch mag een kring niet zomaar worden opgeheven. Hoe doe je dat eigenlijk en mag het altijd? Opheffen van een kring, hoe doe je dat? In de statuten van de KNOV staat het volgende over het opheffen van een kring: Artikel 8, punt 2: Wijzigingen in de werkgebieden van bestaande kringen kunnen plaatsvinden met instemming van alle bij de wijziging betrokken kringen en met mededeling aan het bestuur. Indien geen overeenstemming kan worden bereikt over wijzigingen van werkgebieden besluit het bestuur. Dit betekent dat bij opheffing van een kring alle kringleden bij een andere kring ondergebracht moeten worden. Vervolgens moet er een schriftelijk verzoek tot opheffing worden gericht aan het bestuur van de KNOV. Gemiddeld worden er zo n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veelgestelde, opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld. Wij hebben een coöperatie opgezet. Mogen we nu de kring opheffen? Nee, ook dan mag de kring niet zomaar worden opgeheven. Kringen en coöperaties kunnen prima naast elkaar bestaan. De kringen zijn formeel afdelingen van de KNOV. Het doel van een coöperatie is wezenlijk verschillend van de doelen van een vereniging. Het doel van de coöperatie gaat voornamelijk uit van een ondernemingsbelang terwijl de doelen van de kring (zie artikel 3 van het model Kringreglement) veel ruimer zijn. De taak van de kring is om het algemene beleid van de KNOV uit te voeren en te ondersteunen op lokaal niveau. Tevens is het haar taak om de onderlinge samenwerking en samenhang tussen de verloskundige leden in het werkgebied te bevorderen. gewerkt in de eerste en in de tweede lijn en breng kennis en ervaring mee, niet alleen op vakgebied, maar ook op het gebied van de verschillende belangen. Hoe ga jij de KNOV-visie uitdragen? Een verloskundige is expert en gezaghebbend op het gebied van de zwangerschap, zegt de visie. Volgens mij ligt daar de grootste uitdaging, maar ook onze oplossing. Onderwijs en wetenschap hebben een belangrijke rol om die positie verder te versterken, vooral daar waar het gaat om het fysiologische proces. We moeten de fysiologie uitdragen en bevorderen, daar ligt onze kracht! Verwijzing op basis van mogelijke toekomstige pathologie doet afbreuk aan onze eigen deskundigheid en tast onze bevoegdheid aan. Wij zijn de spil van de verloskunde. Een andere reden waarom een kring niet zomaar mag worden opgeheven als er een coöperatie is opgezet, is dat de communicatie tussen leden en de werkorganisatie van de KNOV voor een groot gedeelte via de kringen loopt. Zo neemt de kringvoorzitter bijvoorbeeld deel aan het kringvoorzittersoverleg en worden de CvO s weer samengesteld vanuit de kringen. De KNOV heeft doorlopend overleg met de directeuren van de coöperaties om te bespreken hoe we nu het beste kunnen omgaan met de verhouding tussen kringen en coöperaties. 9

10 Wilma van Driel De pilot Zorgplan is afgerond. Deze is de derde van vier KNOV-pilots met instrumenten uit het eindrapport van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte die de zorg aan zwangeren kunnen verbeteren. De bevindingen van de pilot ondersteunen de KNOV-visie op het zorgplan (zie kader). Uit de pilot blijkt dat cliënten positief zijn over het zorgplan. Zij gaan meer voorbereid naar het consult en zij weten beter wat zij aan zorg kunnen verwachten. Bovendien helpt het zorgplan hen om niets te vergeten. Tenslotte vinden de zwangeren het fijn dat alle informatie bij elkaar in één map zit. De verloskundigen waren minder tevreden. Zij zagen de voordelen voor hun cliënten zeker, maar het systeem zoals dat nu ontwikkeld is, is niet goed bruikbaar in de praktijk. De overall conclusie is dat Mijn Zorgplan vooral door cliënten gewaardeerd wordt, maar dat het voor verloskundigen te omslachtig is om mee te werken. Er is dan ook besloten om niet verder te gaan met Mijn Zorgplan in deze vorm. Een zorgplan is een met de cliënte afgestemde beschrijving van het individuele zorgpad en is door de casemanager opgesteld met als doel het leveren van zorg op maat voor iedere zwangere. Daarnaast zal het opstellen van een zorgplan eraan bijdragen dat er beter rekening gehouden kan worden met de verwachtingen van de zwangere en haar omgeving over de zwangerschap en bevalling. Het zorgplan wordt voor de twaalfde zwangerschapsweek samen met de zwangere opgesteld en omvat het verwachte verloop van de zwangerschap, geboorte en kraamperiode met afgesproken ijkmomenten. De gemaakte afspraken kunnen daardoor al vroeg worden geïntegreerd in de verloskundige zorgverlening. Het zorgplan benoemt tevens de wensen van de zwangere ten aanzien van haar bevalling (geboorteplan). Het zorgplan is een dynamisch document dat wordt aangepast indien de situatie van de cliënte dit vereist. Het Stuurgroeprapport Een goed begin beveelt instrumenten aan om de zorg aan zwangeren te verbeteren. In het najaar 2011 startte de KNOV vier pilotstudies met een aantal van deze instrumenten: het 34-weken huisbezoek, de continue begeleiding tijdens de baring, het zorgplan en casemanagement. De resultaten van de pilot over het 34-weken huisbezoek kunt u nalezen in het TvV van juni Informatie over continue begeleiding vindt u in het septembernummer In dit artikel staan de resultaten van de pilot over het zorgplan. De drie doelen die de KNOV met het zorgplan wilde bereiken, waren de volgende: verwachten tijdens haar zwangerschap en van de verloskundige zorg. kundige informatie op maat. Wilma van Driel is beleidsmedewerker bij de KNOV wensen en behoeften bespreken met de verloskundigen. Uit interviews met verloskundigen werd duidelijk dat het een flexibel document moest zijn. Bovendien is er rekening gehouden met een eventuele gedigitaliseerde versie in de toekomst. Wat is Mijn Zorgplan? De KNOV ontwikkelde vervolgens Mijn Zorgplan, een A5-multomap met een kleurige en trendy uitstraling in vieronderdelen: cliënte relevant is. Bijvoorbeeld informatie over uitwendige versie, hypertensie of hoge BMI. worden aangepast aan de lokale situatie. Bijvoorbeeld lokale afspraken of specifieke praktijkinformatie. beeld het zorgpad of een checklist met te bespreken onderwerpen. Deze informatie kan aan de omstandig- 10

11 heden van elke cliënte apart worden aangepast. In Mijn Zorgplan is als basis het zorgpad en de checklist opgenomen die aansluiten bij de standaarden en richtlijnen van de KNOV. niet gewijzigd kan worden, bijvoorbeeld de Patiëntveiligheidskaart. Een zorgpad is een beslismodel dat bij een min of meer complexe interventie gehanteerd wordt om de routing van een specifieke groep van cliënten/ patiënten in het zorgproces te standaardiseren door gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen gedurende een gedefinieerd tijdskader. Naast de multomap is ook een website ontwikkeld. Deze website is bedoeld voor de verloskundige. Zij kan op de website de informatie op maat maken voor haar cliënten. De verloskundige kan de praktijkinformatie aanpassen na bijvoorbeeld nieuw beleid, een verhuizing of veranderde openingstijden. Zij kan ook de informatie voor de zwangere aanpassen. Bijvoorbeeld bij een ontwikkelde hypertensie of een tweelingzwangerschap. De cliënte heeft met een code toegang tot haar eigen informatie. De cliënte krijgt de multomap waar Mijn Zorgplan in zit. Het is haar plan, zij houdt en beheert het. Het is de bedoeling dat de cliënte bij elk bezoek aan haar verloskundige het zorgplan meeneemt. De verloskundige kan met behulp van de website de informatie voor de cliënte aanpassen, printen en toevoegen aan heet zorgplan. Achter in het zorgplan is er ruimte voor bijvoorbeeld losse folders of andere informatie. Pilot Mijn Zorgplan In 2012 zijn er van februari tot en met december in vijf praktijken pilots gehouden om Mijn Zorgplan uit te testen. Er deden, verspreid over het land, grotere en kleinere praktijken mee. In totaal hebben 175 cliënten Mijn Zorgplan ontvangen. Doormiddel van evaluatieformulieren bij zowel de cliënten als de verloskundigen is tijdens de pilot nagegaan of het zorgplan werkbaar en bruikbaar is. Per praktijk hebben de verloskundigen na overleg met elkaar één enquête ingevuld. In totaal hebben er 81 cliënten de enquête ingevuld. Dit is een responsepercentage van 49,6%. Uit de evaluatie van de pilot zijn de onderstaande resultaten naar voren gekomen. Mijn Zorgplan omvat de volgende onderwerpen die straks van de ledensite te downloaden zijn: Verloskundigen De verloskundigen vinden het zorgplan een goed hulpmiddel voor zwangeren. Zij zien dat de cliënten beter voorbereid naar de consulten komen. De verloskundigen vinden het systeem, zoals dat nu ontwikkeld is, niet goed bruikbaar in de praktijk. Het kost hen teveel tijd om de informatie op maat aan te leveren. Een groot probleem 11

12 hierbij is dat Mijn Zorgplan niet is gekoppeld aan de verloskundige software systemen (Vrunum, Onatal of Orfeus). Daarnaast gaat het printen op A5-formaat ook niet altijd goed omdat het reguliere printen op A4 gaat. Het levert daarom veel foute prints op. Tot slot zijn de kleurenprints duur en niet elke praktijk heeft een kleurenprinter. Cliënten Cliënten vinden het zorgplan een goed hulpmiddel waarmee zij beter kunnen inschatten wat zij aan zorg van de verloskundige konden verwachten. Van de 81 cliënten namen 57 zwangeren het zorgplan altijd mee naar een consult, 15 cliënten soms en 9 nooit. Cliënten vinden de belangrijkste onderwerpen uit het zorgplan: Twee derde van de cliënten vindt de vormgeving van Mijn Zorgplan goed. Degenen die het niet goed vinden, hebben het vooral over het formaat. Zij vinden het te groot en te lomp en de ringband niet praktisch. Wat cliënten vooral waarderen aan Mijn Zorgplan is dat zij alle informatie bij elkaar hebben. Bovendien vinden zij het fijn dat zij inzicht hebben in wat zij kunnen verwachten en dat het hun helpt niets te vergeten. Dat zijn de redenen dat zij bij een eventuele nieuwe zwangerschap weer een zorgplan zouden willen krijgen. Conclusie De pilot heeft uitgewezen dat een zorgplan met informatie op maat voor iedere cliënte alleen kans van slagen heeft als het gekoppeld is aan het verloskundig dossier. Een dergelijke koppeling komt tegemoet aan eenduidige en op maat gemaakte informatie voor de cliënte en is een manier om het minder omslachtig voor de verloskundige te maken. Gezien de ontwikkelingen rondom het Perinataal Webbased Dossier (PWD) past het op het moment niet om Mijn Zorgplan in het PWD op te nemen. Bovendien bezint de KNOV zich op dit moment op haar beleid rondom informatie aan de cliënten. Wat er precies met Mijn Zorgplan gebeurt, zal onderdeel van deze bezinningsronde zijn. Hoe verder? De mogelijkheden voor vervolg zijn: 1. De afzonderlijke onderdelen uit Mijn Zorgplan op de KNOV-site voor verloskundigen en cliënten plaatsen. Daarmee gaat de informatie niet verloren en kunnen geïnteresseerde verloskundigen naar behoefte onderdelen gebruiken in hun eigen cliënteninformatiesystemen. Dit komt tegemoet aan de behoefte aan eenduidige informatie en aan de wens van de verloskundigen om flexibiliteit. De vaste informatie van de inhoud van Mijn Zorgplan kan meteen op de site gezet worden. Voor het flexibele deel (zorgpad en te bespreken tijdens de controle) moeten de mogelijkheden verder onderzocht worden. 2. De mogelijkheden voor een eventuele koppeling met het elektronische verloskundige dossier worden nog onderzocht. 3. De informatie uit Mijn Zorgplan opnemen in een vast boekje waar de cliënte en de verloskundige gepersonaliseerde informatie in kunnen schrijven. De cliënte ontvangt eenduidige informatie en weet wat zij globaal van de verloskundige kan verwachten. De verloskundige kan met de cliënte bespreken waarin haar zorg afwijkt van de reguliere zorg. Deze mogelijkheid komt minder tegemoet aan de flexibiliteit. Om dit te realiseren, zal er naar middelen en samenwerking gezocht moeten worden met andere partijen. Rapport pilot en contact U kunt het verslag van de pilot downloaden van de ledensite, zoekterm Zorgplan. Voor contact over de pilot Zorgplan in het bijzonder kunt u contact opnemen met Wilma van Driel via wvandriel@knov.nl. Voor contact over alle KNOV-pilots naar aanleiding van het Stuurgroep rapport kunt u terecht bij Margriet Weide, mweide@knov.nl Begin november is het zover: dat gaat de nieuwe KNOV-website live. Dé website van en voor verloskundigen. Een informatieve en overzichtelijke website die verloskundigen inhoudelijk ondersteunt in hun werk. En een site die de verloskundigen neerzet als vakvrouwen die vol trots en zorgzaamheid zich samen sterk maken voor de geboortezorg. Op de website staat informatie voor zowel KNOV-leden als niet-leden. Informatie voor leden, staat achter slot en grendel. Alle informatie van de huidige openbare website en het ledengedeelte is gebundeld, herschreven en opnieuw ingedeeld. Hou de komende maand de berichtgeving over de lanceerdatum in de nieuwsbrief en de huidige website in de gaten. Uitgebreide informatie over de nieuwe website volgt in het novembernummer van TvV. 12

13 Anneke Passier Bij de behandeling van een urineweginfectie tijdens de zwangerschap is nitrofurantoïne het middel van eerste keus, maar niet vlak voor de partus [1]. Hoe zat dat ook alweer? Hemolytische anemie Bij gebruik van nitrofurantoïne door een G6PD (glucose- 6-fosfaat dehydrogenase) deficiënte patiënt kan hemolytische anemie als zeldzame bijwerking optreden. Ook bij de neonaat lijkt er, op basis van enkele (gedateerde) cases, een mogelijk verhoogd risico te zijn op hemolytische anemie na in utero blootstelling aan nitrofurantoïne vlak voor de bevalling [2, 3]. Dit risico lijkt vooral aanwezig bij G6PD-deficiënte neonaten, maar kan ook optreden bij (premature) neonaten zonder deze deficiëntie omdat het enzymsysteem bij hen nog onvoldoende gerijpt is [4, 5]. Met het oog op dit in de praktijk zeldzame risico wordt geadviseerd om gebruik van nitrofurantoïne vlak voor de bevalling te vermijden. Echter, door het ontbreken van goed gedocumenteerde cases van hemolytische reacties bij neonaten is het niet geheel duidelijk welke termijn hierbij moet worden aangehouden. In de productinformatie wordt een contra-indicatie aangegeven voor zwangeren vlak voor en tijdens de bevalling [6]. Het Farmacotherapeutisch Kompas ontraadt gebruik na het optreden van de eerste weeën en tijdens de bevalling. De NHG-standaard stelt dat nitrofurantoïne eerste keus is tijdens de zwangerschap, maar niet kort voor of tijdens de partus [1]. In de richtlijn van de NVOG wordt genoemd dat het middel bij voorkeur niet mag worden toegediend vanaf 36 weken en bij dreigende preterme geboorte [7]. G6PD-deficiëntie Bij de oorspronkelijke Noord-Europese bevolking komt G6PD-deficiëntie, een erfelijke enzymafwijking, niet vaak voor[8]. Het heeft een hoge prevalentie (10-20%) bij mensen van mediterrane, Afrikaanse of Aziatische afkomst en uit het Midden-Oosten. G6PD is een eiwit op de celmembraan van de erytrocyt en beschermt deze tegen schadelijke invloeden van superoxide en waterstofperoxide, door het antioxidant glutathion in de gereduceerde fase te houden. Bij mensen met G6PD-deficiëntie kan bij blootstelling aan oxidatieve stress van de verhoogd kwetsbare erytrocyten gemakkelijk hemolyse Dr. J.L.M. Passier is wetenschappelijk medewerker, verbonden aan het Teratologie Informatie Service, Lareb, Den Bosch De TIS (Teratologie Informatie Service, zie kader) krijgt regelmatig vragen over het gebruik van nitrofurantoïne in de late zwangerschap. Bijvoorbeeld deze vraag van een apotheker: Een patiënte van ons is 35 weken zwanger en kreeg van de huisarts nitrofurantoïne voorgeschreven voor een urineweginfectie. Ik twijfel of we dit wel aan mevrouw mogen afleveren. Is gebruik van nitrofurantoïne nog veilig bij een zwangerschapsduur optreden. Bekende triggers zijn infecties, oxiderende geneesmiddelen (bijvoorbeeld nitrofurantoïne) en voedingsmiddelen (tuinbonen). Bij neonaten zijn de erytrocyten extra kwetsbaar doordat het enzymsysteem nog onrijp is, vooral in geval van prematuriteit en/of G6PD-deficiëntie. Daar komt nog eens bij dat alle pasgeborenen sowieso een verhoogd risico hebben op hyperbilirubinemie, door de versnelde afbraak van foetaal hemoglobine die na de geboorte plaatsvindt in combinatie met de beperkte afbraakcapaciteit van de neonatale lever [9]. Incidentie Hoe groot is nu dit risico? De kans op hemolytische anemie bij de nitrofurantoïne gebruiker zelf is klein; volgens een ruwe schatting niet hoger dan 1: [2]. De vraag is welk risico het kind loopt als het vlak voor de geboorte wordt blootgesteld aan nitrofurantoïne. In de literatuur wordt steeds verwezen naar enkele oude casussen, waarvan maar 1 casus goed gedocumenteerd is [2, 3]. In een recente studie onder bijna duizend zwangere vrouwen die in de laatste dertig dagen van de zwangerschap nitrofurantoïne hadden gebruikt, werd geen significant hoger risico gevonden op hemolytische anemie bij de neonaten. Dit was echter mogelijk te wijten aan onvoldoende power van de studie. Wel was de kans op geelzucht verhoogd [10]. Al met al lijkt het risico zeer klein. Algemeen advies Toch kan dit risico niet worden uitgesloten. Het tijdstip 13

14 van aanvang van de partus valt meestal niet te voorspellen. Daarom is het gebruik van nitrofurantoïne niet gewenst bij zwangere vrouwen met een aangetoonde G6PD-deficiëntie en bij vrouwen bij wie de partus aanstaande lijkt. Om de behandeling bij een onverwachte partus direct te kunnen onderbreken, ligt de keuze voor een niet-retardvorm van nitrofurantoïne voor de hand. Gezien de korte halfwaardetijd van het middel (1 uur) is op deze manier de medicatie snel uit het bloed van de moeder verdwenen. Als het eerstekeusmiddel nitrofurantoïne niet gebruikt kan worden dan is behandeling met amoxicilline/ clavulaanzuur aangewezen [1]. Individuele overwegingen Een telefonisch overleg tussen zorgverlener en TIS biedt de mogelijkheid om persoonlijke omstandigheden te laten meewegen om zo tot een goede beslissing te komen. Heeft de moeder G6PD-deficiëntie? Is een snel intredende / snel verlopende partus te verwachten? Zijn er voorgaande kinderen, zo ja, zijn die vroeg / snel geboren? Bij de moeder waarover bovenstaande apotheker belde, was dat niet het geval. Een kortdurende behandeling met nitrofurantoïne bij een zwangerschapsduur van 35 weken lijkt dan geen probleem. De Teratologie Informatie Service (TIS, sinds 2011 onderdeel van Lareb) is de vraagbaak voor zorgverleners op het gebied van de mogelijke effecten van geneesmiddelengebruik en andere blootstellingen op de zwangerschap, het ongeboren kind en de borstvoeding. De TIS telefoondienst is bereikbaar op werkdagen van 9-17 uur op Daarnaast kunt u zelf op onze website de meest recente informatie raadplegen afkomstig uit het TIS naslagwerk Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding, zie Naslagwerk-GZB. Mag nitrofurantoïne worden gebruikt door een Nitrofurantoïne gaat in beperkte mate over in de moedermelk, waardoor geringe blootstelling van de zuigeling kan plaatsvinden. Bij gezonde, a term geboren zuigelingen wordt van deze geringe blootstelling via de borstvoeding geen enkel probleem verwacht. Bij zuigelingen met G6PD-deficiëntie is wel oplettendheid geboden. Omdat blootstelling aan een kleine hoeveelheid geneesmiddel in theorie al tot een hemolytische reactie kan leiden, wordt het gebruik van nitrofurantoïne tijdens borstvoeding afgeraden bij neonaten met G6PD-deficiëntie [11, 12, 13]. Amoxicilline/ clavulaanzuur is dan een goed alternatief. Nitrofurantoïne mag niet direct worden voorgeschreven aan neonaten jonger dan een maand, vanwege de nog onrijpe erythrocyt-enzymsystemen (Kinderformularium [4] ). Volgens sommige bronnen echter, zou ook blootstelling via borstvoeding voorkomen moeten worden bij alle zuigelingen jonger dan een maand (11), maar gezien de beperkte overgang naar de melk lijkt dat niet nodig [11]. In geval van verhoogd kwetsbare, premature zuigelingen kan wel gekozen worden voor het alternatief amoxicilline & clavulaanzuur. Referenties 14

15 Ilse Arendz, Peter Oomen, Albert Wolthuis, Nienke van der Velde, Janna Kroese, Ingrid van der Veen, Nic J.G.M. Veeger en Taeke Spinder Diabetes gravidarum wordt gedefinieerd als iedere vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld [1]. Met een prevalentie van 7-17% is het de meest voorkomende metabole stoornis tijdens de zwangerschap [2-4]. Onbehandeld zorgt zwangerschaps diabetes voor een verhoogd risico op perinatale complicaties zoals macrosomie, schouderdystocie, hypoglykemie en hyperbilirubinemie [5]. Daarnaast hebben zwangeren met zwangerschapsdiabetes een verhoogd risico op een keizersnede en 50% kans om binnen vijf jaar na de zwangerschap diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen [1, 6]. Behandeling van diabetes gravidarum verlaagt het aantal ernstige perinatale complicaties, ook wanneer slechts sprake is van lichte glucose-intolerantie [7, 8]. Het is daarom van belang dat de aandoening in de zwangerschap tijdig en op correcte wijze wordt vastgesteld en behandeld. Om een niet eerder ontdekte pre-existente diabetes mellitus op te sporen, wordt geadviseerd om zwangeren met een risicofactor op diabetes gravidarum tijdens het drs. I.J. Arendz, aios obstetrie en gynaecologie, Martini Ziekenhuis, Groningen; drs. N.M. van der Velde en drs. J.A. Kroese, aiossen obstetrie en gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Groningen; dr. T. Spinder, gynaecoloog, Medisch Centrum Leeuwarden (MCL), Leeuwarden, afd. Obstetrie en Gynaecologie; dr. P.H.N. Oomen, internist, afd. Interne Geneeskunde; dr. N.J.G.M. Veeger, epidemioloog, wetenschapsbureau MCL Academie; drs. I. van der Veen, aios obstetrie en gynaecologie, UMCG, Groningen, afd. Obstetrie en Gynaecologie (thans: Martini Ziekenhuis, Groningen); dr. A. Wolthuis, klinisch chemicus, Stichting Klinisch Chemisch Laboratorium, Leeuwarden, afd. Klinische Chemie. Contactpersoon: drs. I.J. Arendz (ilsearendz@gmail.com). Dit artikel is overgenomen met toestemming van redactie en auteur uit het NTvG 2913;157:A5409, gepubliceerd op: (in print verschenen in week ) Doel Het bepalen van de prevalentie van diabetes gravidarum bij risicozwangeren in het tweede of derde trimester van de zwangerschap met behulp van de orale glucosetolerantietest met 75 g glucosebelasting (75 g-ogtt), en het bepalen van de prevalentie van de insulinetherapie na initiële dieetinterventie. Opzet Prospectief cohortonderzoek. Methode Zwangeren met een risicofactor op het ontwikkelen van diabetes gravidarum ondergingen de 75 g-ogtt in het 2e of 3e trimester, bij voorkeur tussen de 24 en 28 weken zwangerschapsduur. De diagnose diabetes gravidarum werd gesteld wanneer er sprake was van een nuchter bepaalde plasmaglucosewaarde van 7,0 mmol/l of van een plasmaglucosewaarde 7,8 mmol/l 2 h na orale inname van 75 g glucose. De zwangeren met diabetes gravidarumwerden in eerste instantie behandeld met een dieet. Bij een persisterende hyperglykemie werd naast het dieet begonnen met insulinebehandeling. In totaal includeerden we 471 zwangeren. 75,8% hiervan onderging de 75 g-ogtt bij een zwangerschapsduur tussen de 24 en 28 weken; 24,2% onderging de test tussen de 28 en 35 weken zwangerschapsduur. Bij 24,2% van de zwangeren werd de diagnose diabetes gravidarum gesteld. Dieetinterventie leidde in 77,2% van de zwangeren tot normalisering van de bloedglucosewaarde. De overige 22,8% had tevens behandeling met insuline nodig. Conclusie Wij vonden een hoge prevalentie van diabetes gravidarum onder risicozwangeren. Bij de meeste zwangeren kon diabetes gravidarum behandeld worden met een dieet. Een multidisciplinaire aanpak van de verloskundige eerste- en tweedelijnszorg, de diëtist en de internist is nodig om de aandoening in de zwangerschap tijdig en op correcte wijze vast te stellen en te behandelen. 15

16 1e trimester te screenen door middel van een at random - glucosebepaling. Daarnaast dient deze groep zwangeren opnieuw te worden gescreend bij een zwangerschapsduur van tussen 24 en 28 weken door middel van een orale glucosetolerantietest met 75 g glucosebelasting (75 g-ogtt). Wanneer er een symptoom optreedt dat kan passen bij zwangerschapsdiabetes moet op ieder moment in de zwangerschap een 75 g-ogtt worden verricht om het ziektebeeld uit te sluiten [1, 9]. Deze adviezen van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) sluiten aan bij de richtlijn van de WHO en die van de Nederlandse Internisten Vereniging [10, 11]. Verwacht wordt dat screenen van risicozwangeren in het 2e trimester tot een hogere prevalentie van diabetes gravidarum leidt [2]. Hierdoor zal er ook een toenemende behoefte zijn aan gestructureerde zorg voor zwangeren met deze aandoening. Sinds oktober 2009 wordt in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) de richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap van de NVOG gevolgd en is een behandelplan voor zwangeren met diabetes gravidarum opgesteld door gynaecologen, diëtisten en internisten. Het doel van deze studie was het bepalen van de prevalentie van diabetes gravidarum met de 75 g-ogtt bij risicozwangeren in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap, en het bepalen van het gebruik van de verschillende behandelmethoden. Patiënten en methoden Studiepopulatie In het kader van deze prospectieve studie werd in 2009 een spreekuur voor zwangeren met een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes opgezet op de polikliniek Gynaecologie en Obstetrie van het MCL, in samenwerking met de afdelingen Interne Geneeskunde en Klinische Chemie. Zwangeren met een risicofactor op diabetes gravidarum werden door de eerstelijns verloskundige of gynaecoloog naar dit spreekuur verwezen. Geïncludeerd werden alle zwangeren met een niet-afwijkende atrandom-glucosewaarde in het eerste trimester en met terechte verwijscriteria (aanwezigheid van risicofactoren), zoals vermeld in de NVOG-richtlijn uit 2001: overgewicht (BMI 27 kg/m 2 bij de eerste zwangerschapscontrole), niet-kaukasische etniciteit (Hindoestaans of afkomstig uit het Midden-Oosten, Marokko of Egypte), een eerder kind met macrosomie (geboortegewicht > 97,7 e geboortepercentiel), zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis, een intra-uteriene vruchtdood in een voorgaande zwangerschap, of een eerstegraadsfamilielid met diabetes mellitus (type 1 of type 2) [9]. Zwangeren met alleen één symptoom passend bij diabetes gravidarum (macrosomie of polyhydramnion) werden geëxcludeerd. De primaire uitkomstmaten waren de prevalentie van diabetes gravidarum en de prevalentie van het gebruik van een dieet en van insulinetherapie. Secundair keken wij naar de relatie tussen verschillende risicofactoren en het optreden van diabetes gravidarum. Zwangeren met tenminste één risicofactor voor diabetes gravidarum bezochten tussen 24 en 28 weken zwangerschapsduur het spreekuur voor zwangerschapsdiabetes. Gedurende dit spreekuur werden zwangeren geïnformeerd over het ziektebeeld en de 75 g-ogtt, waarna ze vervolgens deze test ondergingen. Het huidige onderzoek is een observationele studie van reguliere patiëntenzorg en behoeft als zodanig volgens de Nederlandse wet geen toestemming van een medischethische toetsingscommissie. Orale glucosetolerantietest De 75 g-ogtt werd volgens het standaardprotocol verricht, bij voorkeur tussen 24 en 28 weken zwangerschapsduur. De 75 g-ogtt werd uitgevoerd nadat de zwangere gedurende drie dagen een koolhydraatrijk dieet volgde, bestaande uit minimaal 150 g koolhydraten per dag. Voor de eerste glucosebepaling werd het bloed afgenomen op het moment dat de zwangere nuchter was (t = 0); twee uur na het drinken van de glucosedrank werd de tweede glucosewaarde bepaald (t = 120). In de tussentijd bleef de zwangere nuchter. Via een vingerprik werd capillair volbloed verkregen waarin, na hemolyse, de glucosewaarde werd bepaald met behulp van de hexokinasemethode (Gluco-quant Glucose/HK, Roche Diagnostics, Mannheim, Duitsland). De glucosewaarde werd omgerekend naar een plasmaglucosewaarde. De diagnose diabetes gravidarum werd gesteld bij een plasmaglucosewaarde op t = 0 van 7,0 mmol/l en/of op t = 120 van 7,8 mmol/l. Zwangeren bij wie de diagnose diabetes gravidarum werd gesteld werden doorverwezen naar de gynaecoloog voor verdere zwangerschapscontroles en groei-echo s. Daarnaast hadden zij binnen één week na het stellen van de diagnose een consult bij een diëtist en werden zij gezien door de internist voor het vervolgen en behandelen van de diabetes. Voor de normalisering van de glucosespiegel werd in eerste instantie dieetadvies gegeven. Wanneer het dieet niet binnen twee weken leidde tot streefwaarden van het nuchter bepaalde glucose ( 5,3 mmol/l) en twee uur postprandiaal bepaalde glucose ( 6,7 mmol/l) in capillair volbloed, werd begonnen met insulinebehandeling. Statistische analyse Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SAS 9.2 (Statistical Analysis System, SAS Institute, Cary, VS). Voor demografische kenmerken en kwantitatieve gegevens werd beschrijvende statistiek gebruikt: frequenties en percentages voor categorische data, en gemiddelden met SD of mediaan met spreiding voor continue data 16

17 (afhankelijk van normaliteit). Verschillen tussen groepen evalueerden we met behulp van een Student-t-toets of Mann-Whitney-U-toets voor continue data (afhankelijk van normaliteit) en een Fisher-exacttoets voor categorische data. Tevens construeerden we exacte (Clopper-Pearson) 95%-BI s rondom berekende prevalenties (binominale proporties). Voor het vaststellen van de relatie tussen gebruikte verwijscriteria (risicofactoren) en diabetes gravidarum werd een logistische regressieanalyse uitgevoerd. De sterkte van de associaties zijn gepresenteerd door middel van oddsratio s met 95%-BI. Een p-waarde (tweezijdig) < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Resultaten Patiëntkenmerken In de periode oktober 2009-september 2011 voerden wij bij 471 risicozwangeren de 75 g-ogtt uit (tabel 1). De mediane leeftijd van de zwangeren op het moment van de test was 30 jaar (spreiding: 16-43). Van alle geteste zwangeren had 55% (257/471) eerder een bevalling doorgemaakt. Van alle zwangeren was 79,0% (372/471) verwezen door een eerstelijns verloskundige. Bij drie kwart van de zwangeren was de test uitgevoerd tussen Tabel 1. Onderzoek naar de prevalatie van diabetes gravidarum onder risicozwangeren ( n= 471); patiëntenkenmerken 24 en 28 weken zwangerschapsduur; alle zwangeren ondergingen de test voor de zwangerschapsduur van 35 weken. Bij 21,4% (101/471) van de zwangeren was meer dan 1 risicofactor aanwezig. Diabetes gravidarum Bij 24,2% van de zwangeren werd op basis van het resultaat van de 75 g-ogtt de diagnose diabetes gravidarum gesteld (114/471; 95%-BI: 20,4-28,3). Bij 4,4% van hen was er sprake van een nuchter bepaalde glucosewaarde 7,0 mmol/l (5/114; 95%-BI: 1,4-9,9). Diabetes gravidarum werd vaker gediagnosticeerd in de groep zwangeren bij wie de test tussen de 24 en 28 weken zwangerschapsduur was afgenomen (26,1%; 95%-BI: 21,6-30,9) dan in de groep zwangeren die de test bij een zwangerschapsduur van 28 weken had ondergaan (18,4%; 95%-BI: 11,8-26,8; p = 0,10). Behandeling Bij alle zwangeren met zwangerschapsdiabetes werd getracht de glucosespiegels te normaliseren met een dieet (figuur). Bij 88 van de 114 zwangeren met diabetes gravidarum (77,2%; 95%-BI: 68,4-84,5) was het volgen van een dieet afdoende om de eerder genoemde streefwaarden te behalen. De overige 26 zwangeren (22,8%) moesten ondanks het dieet toch beginnen met insulinebehandeling. Deze vrouwen hadden een significant hogere plasmaglucosespiegel bij de 75 g-ogtt op t = 120 ten opzichte van de zwangeren bij wie het dieet effectief was (9,7 mmol/l; spreiding: 7,9-12,7 vs. 8,9 mmol/l; spreiding: 5,0-18,4; p= 0,002). De nuchter bepaalde plasmaglucosespiegel daarentegen verschilde niet tussen beide groepen (5,5 mmol/l; spreiding: 4,3-8,3 vs. 5,2 mmol/l; spreiding: 4,0-7,4; p = 0,30). Ook de BMI ten tijde van de eerste zwangerschapscontrole verschilde niet tussen zwangeren bij wie alleen dieet voldoende effectief was (78,4% had een BMI 27 kg/m2, van wie 61,4% een BMI 30 kg/m2) en zwangeren bij wie insulinebehandeling gestart moest worden (73,1% had een BMI 27 kg/m 2, van wie 53,9% een BMI 30 kg/m 2 ; p= 0,78). Verwijscriteria Een overzicht van de verwijscriteria (risicofactoren) is weergegeven in tabel 2. Zwangeren met en zonder zwangerschapsdiabetes verschilden qua aanwezigheid van de risicofactor een eerstegraadsfamilielid met diabetes mellitus ; dit verschil was echter niet significant (31,6 vs. 23,8%; p= 0,11). De verschillen in de aanwezigheid van de overige risicofactoren waren gering (data niet getoond). Wel was er een significant verschil in het aantal aanwezige risicofactoren. Van de zwangeren met diabetes gravidarum had 32,5% 2 of 3 risicofactoren (3,5% met 3 risicofactoren), terwijl dit maar bij 17,9% 17

18 van de zwangeren zonder diabetes gravidarum het geval was (1,7% met 3 factoren; p= 0,004). Deze verschillen in aanwezigheid van risicofactoren gold vooral voor zwangeren die tussen 24 en 28 weken zwangerschapsduur getest waren. Met een oddsratio van 1,7 per 5 jaren (95%-BI: 1,3-2,1) was leeftijd significant gerelateerd met de aanwezigheid van diabetes gravidarum (p< 0,001). in een groep zwangeren met risicofactoren. Het was niet mogelijk te kijken naar de prevalentie van diabetes gravidarum in de gehele populatie van zwangeren zoals in andere studies is gedaan [3, 5, 12]. Bij aanvang van onze studie in 2009 werden de risicofactoren in de richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap van de NVOG uit 2001 als uitgangspunt genomen [9]. Een Tabel 2. Onderzoek naar de prevalatie van diabetes gravidarum onder risicozwangeren ( n= 471); aanwezigheid van risicofactoren voor diabetes gravidarum, opgesplitst naar zwangerschapsduur ten tijde van de 75 g-ogtt Beschouwing Dit is de eerste Nederlandse studie waarin de prevalentie van diabetes gravidarum wordt beschreven bij risicozwangeren in het tweede en derde trimester, getest met de 75 g-ogtt zoals geadviseerd door de NVOG-richtlijn [1-9]. Uit deze studie blijkt dat in een cohort van zwangeren met een risicofactor voor diabetes gravidarum de prevalentie van het ziektebeeld 24,2% bedraagt. Bij de meeste patiënten wordt diabetes gravidarum onder controle gehouden met een dieet (77,2%). Dit sluit aan bij bevindingen uit andere studies, waaruit bleek dat bij 80-89% van de zwangeren met zwangerschapsdiabetes een dieet afdoende is [3, 7, 8]. Hoge prevalentie Voorgaande studies toonden dat de prevalentie van zwangerschapsdiabetes afhankelijk is van de selectiecriteria van de studiepopulatie, en varieert van 1-17% [3, 5, 12]. De hoge prevalentie in onze studie kan worden verklaard doordat gekeken is naar de prevalentie aantal risicofactoren zijn aangepast in de nieuwe richtlijn uit Wij hebben de resultaten niet kunnen toetsen aan de nieuwe richtlijn. Wat deze aangepaste risicofactoren betekenen voor de prevalentie van diabetes gravidarum zal nader onderzocht moeten worden. Populatie De samenstelling van de onderzochte studiepopulatie is een afspiegeling van de regio waarin de studie plaatsvond. In de studiepopulatie is het aandeel zwangeren met een verhoogde BMI sterk vertegenwoordigd. In randstedelijke gebieden zal het aandeel zwangeren van niet-kaukasische etniciteit veel hoger liggen. Hoewel het aantal zwangeren met een niet-kaukasische etniciteit in ons cohort erg laag is (6,6%) vonden wij in deze groep wel een hoog percentage van zwangeren met diabetes gravidarum (35,5%). Wij verwachten niet dat de prevalentie zal dalen wanneer het aandeel niet-kaukasische zwangeren in een populatie stijgt. 18

19 Secundair is gekeken naar de relatie tussen verschillende risicofactoren en het optreden van zwangerschapsdiabetes. Gezien er sprake is van een geselecteerde groep zwangeren (zwangeren zonder risicofactoren zijn niet in ons cohort opgenomen) is het onderscheidend vermogen van de afzonderlijke, bewezen risicofactoren voor diabetes gravidarum binnen onze analyse sterk verminderd. Afwezigheid van een relatie betekent daarmee niet dat de afzonderlijke risicofactoren niet een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes geven. Nota bene, de aanwezigheid van twee of drie risicofactoren was wel gerelateerd met het optreden van het ziektebeeld, net zoals een oudere leeftijd. Tijdstip Het tijdstip in de zwangerschap waarop de 75 g-ogtt wordt uitgevoerd is belangrijk. Een 75 g-ogtt die voor het termijn van 24 weken zwangerschapsduur wordt uitgevoerd zal zwangeren met zwangerschapsdiabetes kunnen missen, waardoor zij onterecht niet worden behandeld. Als een 75 g-ogtt uitgevoerd wordt 28 weken zwangerschapsduur zal dit negatieve gevolgen hebben voor de behandeling, aangezien er minder tijd is om normoglykemie te bereiken en er daardoor minder tijd is om perinatale complicaties te voorkómen [12]. Risicozwangeren dienen op tijd te worden doorverwezen voor het afnemen van een 75 g-ogtt. Beperking Een beperking van onze studie was dat bij 24,2% van de deelnemende zwangeren de 75 g-ogtt 28 weken zwangerschapsduur werd uitgevoerd. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk de late verwijzing van zwangeren naar het speciale spreekuur voor zwangerschapsdiabetes. Naast goede voorlichting aan zwangeren zijn daarom duidelijke afspraken tussen de verloskundige eerste- en tweedelijnszorg van groot belang. Het maken van goede afspraken tussen de eerste- en tweedelijnszorg geldt niet alleen voor screening, maar ook voor behandeling van zwangeren met diabetes gravidarum in het tweede en derde trimester en voor het beleid rond de bevalling. Er is slechts een relatief korte periode van behandeling waarin perinatale complicaties kunnen worden verminderd. Het is in het belang van de zwangere en haar ongeboren kind om haar, na het stellen van de diagnose diabetes gravidarum, snel door te verwijzen naar een multidisciplinair team bestaande uit een gynaecoloog, een diëtist en een internist. Conclusie De prevalentie van diabetes gravidarum in de door ons onderzochte populatie zwangeren met een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetesbedroeg 24,2%. Bij drie van de vier zwangeren met diabetes gravidarum kan dit adequaat behandeld worden met een dieet. De resultaten van deze studie pleiten voor goed georganiseerde ketenzorg, met duidelijke afspraken tussen de verloskundige in de eerste- en tweedelijnszorg, de diëtist en de internist. Leerpunten Onbehandeld zorgt diabetes gravidarum voor een verhoogd risico op perinatale complicaties, zoals macrosomie, schouderdystocie, hypoglykemie en hyperbilirubinemie. Zwangeren met een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes moeten tussen de 24 en 28 weken zwangerschapsduur gescreend worden met een orale glucose- Figuur 1. Onderzoek naar de prevalatie van diabetes gravidarum onder risicozwangeren stroomdiagram van de uitkomst van screening met de orale glucosetolerantietest met 75 g glucosebelasting (75 g-ogtt) en uitkomsten van behandeling van diabetes gravidarum 19

20 tolerantietest met 75 g glucosebelasting. In dit onderzoek bleek dat 24,2% van de risicozwangeren diabetes gravidarum heeft. Behandeling met een dieet of insuline verlaagt het aantal ernstige perinatale complicaties, ook wanneer slechts sprake is van lichte glucose-intolerantie. Drie kwart van de zwangeren met zwangerschapsdiabetes kan behandeld worden met een dieet; bij het overige deel moet uiteindelijk toch met insuline behandeld worden om een normoglykemie te bereiken. Literatuur Op 4 september jongstleden promoveerde aan de verloskundige. Tijdens haar promotie werd zij geflankeerd door de paranimfen Birgit van der Goes en Karlijn van Halem. Het onderwerp van haar promotie was [cursief] Studies on Induced Labor[cursief]. In een van de volgende aanleiding van haar onderzoek. Voor een korte samenvatting in dit tijdschrift: zie de Nieuwsbrief van Kennispoort Verloskunde op pagina 31. Carien van Leeuwen, Amsterdam In de factsheet Diabetes gravidarum (GDM) vindt u actuele kennis over de prevalentie en risico s van GDM, screening, diagnostiek en behandeling. De factsheet is gebaseerd op beschikbare richtlijnen en recent wetenschappelijk onderzoek. Een van de conclusies is dat zwangeren met GDM, die geen insuline nodig hebben, begeleid kunnen worden in de eerste lijn door een verloskundige en een diëtist. U kunt de factsheet downloaden via 20