Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg NIAZJAARBERICHT

Transcriptie

1 Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg NIAZJAARBERICHT2011

2 NIAZ Inhoud 3 Directieverslag 4 NIAZ verbreedt en internationaliseert 5 Veel werk aan Veiligheidsmanagementsysteem 6 NIAZ-norm voor Langdurige Zorg Jaarbericht 2011 Het Jaarbericht 2011 vormt de publieke verantwoording van het NIAZ over het jaar Het Jaarbericht heeft de vorm van een Directieverslag. De Engelstalige versie kunt u vinden op 7 Eigen norm doet recht aan karakter GGZ 8 Oog voor de Kleine Instelling 9 Webapplicatie laat op zich wachten 10 Good Practices in Onderlaag Kwaliteitsnorm Zorginstelling 11 Convenant Medische Technologie 11 Informatiebeveiliging naar hoger niveau 12 Platform voor auditoren, contactpersonen en bestuurders 13 NIAZ profileert zich binnen ISQua 14 De NIAZ-organisatie 15 Bijlage 1: Raad van Bestuur en Colleges 16 Bijlage 2: Presentaties 17 Bijlage 3: NIAZ in beeld 19 Bijlage 4: Financieel jaarverslag 2

3 Directieverslag 2011 Brede en solide basis voor de toekomst NIAZ is bekend als accreditatie-instituut. Maar accreditatie is slechts een onderdeel van de activiteiten van het NIAZ. NIAZ ontwikkelt ook normen en functioneert als kenniscentrum. Daarnaast traint NIAZ auditoren en faciliteert het netwerken. Dit geheel aan activiteiten vormt een brede en solide basis voor de toekomst. NIAZ accrediteert Het NIAZ is bekend als accreditatieinstituut in de zorg. In 2011 was 83% van alle Nederlandse ziekenhuizen aangesloten bij een van de onderdelen van het NIAZ-accreditatieprogramma. Ook een groeiend aantal instellingen voor langdurige zorg en thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, dialysecentra en zelfstandige behandelcentra heeft zich aangesloten. Daarmee levert het NIAZ een belangrijke bijdrage aan het Nederlandse kwaliteitslandschap. Ook in Vlaanderen groeit het aantal aangesloten zorginstellingen. NIAZ ontwikkelt normen We toetsen niet alleen, we ontwikkelen ook normen. De NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling neemt in ons normenkader een centrale plaats in. De langdurige zorg en thuiszorg, de geestelijke gezondheidszorg en de groep kleine instellingen bedienen we met sectorspecifiek normenmateriaal. Zo doen we recht aan de verschillen tussen zorginstellingen, terwijl de NIAZ-standaard gehandhaafd blijft. In 2011 hebben we hierin flinke stappen kunnen zetten. Ook hebben we de generieke NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.2 kunnen vaststellen, waarbij het aantal normelementen is teruggebracht van 250 naar 185. Momenteel werken we aan de volgende versie. Ons doel is een handzame norm, met aandacht voor resultaten per patiëntencategorie. NIAZ als kenniscentrum Het NIAZ ontwikkelt zich bovendien als kenniscentrum. In ons 12-jarig bestaan hebben we een kennispositie opgebouwd die ten goede komt aan de zorginstellingen: het NIAZ heeft aan zijn Kwaliteitsnorm een onderlaag gekoppeld. Deze is in 2011 gevuld met bijvoorbeeld relevante wet- en regelgeving en enkele goede praktijkvoorbeelden. Dit proces is nog lang niet af en zal dat ook nooit worden: NIAZ zal de onderlaag verder vullen en blijven actualiseren. Zo vergemakkelijken we het gebruik van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling en voorkomen we dat alle zorginstellingen zelf het wiel moeten uitvinden. NIAZ traint ook interne en externe auditoren. In 2011 heeft NIAZ dertien externe auditoren opgeleid en een serie trainingen voor interne auditoren georganiseerd. NIAZ als netwerkorganisatie Tenslotte is het NIAZ ook een netwerkorganisatie: we brengen auditoren, kwaliteitsfunctionarissen en, sinds 2011, ook bestuurders met elkaar in contact. We hebben dit jaar een tweede bijeenkomst voor de Participantenraad georganiseerd, naast onze Netwerkdagen en Auditorendagen. De opkomst bij deze bijeenkomsten toont aan dat ze voorzien in een behoefte. Directiewisseling Het NIAZ heeft een welbesteed jaar achter de rug. Hélène Beaard heeft hierbij leiding gegeven aan het NIAZ. Ze sloot zo een decennium af waarin ze zich succesvol heeft ingezet voor verankering van het NIAZ in de zorg. Sinds 1 januari 2012 heb ik het directeurschap van haar overgenomen. Ik kan verder bouwen op het degelijke fundament dat zij, samen met het NIAZ-team, gelegd heeft. We gaan het accreditatietraject opnieuw bekijken. We gaan meer accreditaties doen in Vlaanderen. We vullen de onderlaag van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling verder. Dit kan dankzij de goede basis die is gelegd en waarvoor ik Hélène ook op deze plaats graag bedank. Kees van Dun, directeur 3

4 NIAZ accrediteert: Verbreding en internationalisering Het NIAZ komt voort uit de ziekenhuiszorg, maar is zich al jaren aan het verbreden. Ook voor aanpalende sectoren, zoals de geestelijke gezondheidszorg, de langdurige zorg en de thuiszorg kan NIAZ-accreditatie de juiste optie zijn. Het NIAZ heeft het normenkader daarop ingericht en het NIAZ-programma telt inmiddels dan ook een aanzienlijk aantal niet-ziekenhuizen. Dat neemt niet weg, dat er nog een wereld te winnen is. Vlaanderen De belangstelling voor het NIAZ-accreditatieprogramma beperkt zich niet tot Nederland. In Vlaanderen bestaat inmiddels een goede voedingsbodem voor accreditatie van zorginstellingen. Inmiddels hebben zich zeven Vlaamse zorginstellingen aangesloten bij het NIAZ-accreditatieprogramma en zijn er veel Vlaamse auditoren opgeleid. Zo n 45 ziekenhuizen, waaronder een aantal psychiatrische ziekenhuizen, hebben aangegeven de komende jaren te streven naar een vorm van accreditatie. Beleid Vlaamse regering De toenemende belangstelling voor accreditatie in de sector wordt mede veroorzaakt door beleid van de Vlaamse regering. Deze staat realisatie van de best mogelijke ziekenhuiszorg voor, waar accreditatie onderdeel van is. Dat er ook een nieuw toezichtmodel komt, waarbij ziekenhuizen vrijstelling krijgen van systeemtoezicht als ze geaccrediteerd zijn, zal accreditatie verder bevorderen. Wel legt dit de lat hoog voor accreditatie: accreditatie wordt zo een belangrijk onderdeel van het daadwerkelijke toezicht op de kwaliteit van de ziekenhuiswerking. In bijlage 3, NIAZ in Beeld, vindt u een overzicht van de zorginstellingen in Nederland en Vlaanderen die aangesloten zijn bij NIAZ. Het Jessa Ziekenhuis uit Hasselt was de eerste Vlaamse zorginstelling die koos voor NIAZ-accreditatie. Inmiddels groeit het aantal aangesloten Vlaamse zorginstellingen snel. Foto: Jessa Ziekenhuis 4

5 NIAZ accrediteert: Veel werk aan het VMS Het NIAZ toetst voor ziekenhuizen of hun veiligheidsmanagementsysteem voldoet aan de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Alle ziekenhuizen moeten per eind 2012 beschikken over een extern getoetst veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Dat is een eis van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De IGZ zal zorginstellingen hierop toetsen. Het NIAZ heeft de aspecten van het VMS zoals opgenomen in de NTA 8009:2007 geïntegreerd in de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.1 en 2.2. Met de IGZ is afgesproken dat ziekenhuizen die volgens deze norm zijn geaccrediteerd, niet ook nog eens de IGZ over de vloer krijgen. Dat beperkt de toetsingslast voor ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen moeten dan wél bereid zijn de gegevens uit de NIAZ-audit ter beschikking te stellen aan de IGZ. VMS-toetsing Sommige ziekenhuizen zijn niet aangesloten bij het NIAZ of wél aangesloten maar niet geaccrediteerd. Ook zijn sommige ziekenhuizen nog geaccrediteerd met een NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling van vóór de versie 2.1. Deze ziekenhuizen moeten wel voldoen aan de eis van de IGZ om een VMS te hebben en extern te laten toetsen. Dat kan bij het NIAZ of bij andere toetsingsorganisaties. Kiezen ze voor het NIAZ, dan moeten ze een zelfevaluatierapport opstellen over de normelementen die gerelateerd zijn aan de NTA 8009:2007. Dat wordt vervolgens getoetst door het NIAZ. Het NIAZ heeft dit aanbod gedaan aan de ziekenhuizen, en die hebben daar in 2011 gebruik van gemaakt. De trajecten zijn inmiddels in gang gezet. 5

6 NIAZ ontwikkelt normen: NIAZ-norm voor Langdurige Zorg Sinds eind 2008 werkt het NIAZ aan de Kwaliteitsnorm Zorginstelling Langdurige Zorg. De norm doet recht aan het eigen karakter van de sector, zonder de sterke punten van het bestaande NIAZ-normenkader uit het oog te verliezen. Zo besteedt de norm veel aandacht aan de kwaliteit van leven van bewoners, hun welzijn en welbevinden. In 2011 vond de eerste audit plaats met de conceptnorm Langdurige Zorg. Vanaf 2012 vinden audits plaats met de bètaversie van de norm. ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen is getoetst met de generieke Kwaliteitsnorm Zorginstelling en met de Kwaliteitsnorm Zorginstelling Langdurige Zorg Foto: ZorgSaam In de langdurige zorg gaat het om meer dan herstel. Het gaat er óók om, dat mensen zich thuis voelen, om eigen regie, om bejegening, participatie en passende zorg. Gaat het om de kwaliteit van zorg in deze sectoren, dan moet er dus ook getoetst worden op deze aspecten. In de generieke Kwaliteitsnorm Zorginstelling was dat niet het geval. Daarom heeft het NIAZ een norm ontwikkeld die zich specifiek richt op de langdurige zorg. Eén kwaliteitstaal Aan de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling Langdurige Zorg is behoefte. Aanbieders in de zorg zijn verplicht zich te laten accrediteren of certificeren om in aanmerking te komen voor aanbestedingen voor de WMO. Naast HKZ en Prezo kijkt de sector daarbij steeds nadrukkelijker naar het NIAZ. Dat geldt vooral voor zorgaanbieders die zowel ziekenhuiszorg als langdurige zorg aanbieden. Bij hen bestaat behoefte aan één toetsingssysteem dat thuis is in het hele spectrum. Een gezamenlijk kwaliteitssysteem ondersteunt hen bij het organiseren van samenhang in hun keten. Immers, veel zaken zijn organisatiebreed geregeld. Patiënten en medewerkers stromen van de ene naar de andere zorgvorm door. Het is handig als de hele organisatie dezelfde kwaliteitstaal spreekt: dezelfde terminologie, dezelfde indicatoren, hetzelfde systeem. Ontwikkeling norm De ontwikkeling van de norm heeft enkele jaren in beslag genomen. Het NIAZ heeft zich eerst diepgaand georiënteerd op de sector. Samen met het veld, vertegenwoordigd in de werkgroep Langdurige Zorg, zijn de verschillen met de cure in kaart gebracht en is bekeken wat dit betekende voor de norm. Het resultaat werd tijdens een Invitational Conference op 9 september 6 NIAZ senior adviseurs Freek van der Heijden en Janny Tuijnder en leider van de werkgroep Langdurige Zorg Adrienne van den Wildenberg hebben hard gewerkt aan de bètaversie van de norm Langdurige Zorg. Die is inmiddels beschikbaar op de NIAZ-website Foto: Kluwer 2011 aan zo n vijftig vertegenwoordigers uit de sector gepresenteerd. Hun kritische vragen en aanvullingen zijn verwerkt in het normenkader. ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen Eind 2011 is ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen getoetst met zowel de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.1 (voor het ziekenhuisdeel van de organisatie) als de conceptversie van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling Langdurige Zorg (voor de overige zorg). De pilot is door de medewerkers van ZorgSaam als zeer positief ervaren. Men voelde zich grondig getoetst door auditoren die wisten wat belangrijk is voor de langdurige zorg. Bij de samenstelling van de auditteams zijn auditoren toegevoegd die affiniteit hebben met deze sector. Bètaversie De conceptnorm is verder ingedikt en in januari 2012 is de bètaversie van de norm beschikbaar gesteld. Zorginstellingen kunnen er nu echt mee aan de slag. Daarbij zullen ongetwijfeld verbeterpunten aan het licht komen, die in de definitieve norm worden ondervangen.

7 NIAZ ontwikkelt normen: Eigen norm doet recht aan karakter GGZ Ook voor de Geestelijke Gezondheidszorg heeft het NIAZ een specifieke norm ontwikkeld. De norm is gebaseerd op de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3. De NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3. GGZ doet recht aan het specifieke karakter van de GGZ. De GGZ verschilt van de ziekenhuiszorg, zowel door een andere organisatie en een andere diversiteit van de doelgroep, als door andere ziektebeelden, verloop van de behandeling en wetgeving. Conceptnorm Een werkgroep bestaand uit de NIAZ auditoren Fred Pijls, Jaap Bakker en Pim Brils en senior adviseur Cathy Bressers van het NIAZ, heeft in 2010 de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.1 ontdaan van normelementen die niet van toepassing zijn binnen de GGZ en verrijkt met normelementen die juist wél van toepassing zijn. In september 2011 boog een klankbordgroep uit de branche (zie kader) zich over het resultaat van hun inspanningen. Hun opmerkingen werden verwerkt in een conceptnorm. Deze conceptnorm verschilt op een flink aantal punten van de ziekenhuisnorm. Ze heeft bijvoorbeeld gerichte aandacht voor suïcidepreventie en sexualiteit in de instelling. Ook is er meer aandacht voor het leefklimaat en de privacy. Catharinaziekenhuis De norm is inmiddels toegepast bij de RVE Psychiatrie van het Catharinaziekenhuis Eindhoven. De reacties vanuit de instelling zijn positief: de NIAZ-norm voor de GGZ past veel beter bij sector dan de algemene norm. Ook voor de auditoren was er goed mee te werken. De norm is inmiddels gefinaliseerd en vanaf 1 april 2012 als Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3 GGZ het geldende normenkader binnen de ambulante en de klinische zorg. Klankbordgroep GGZ-norm Aan de Klankbordgroep namen deel: l Dhr. J.A.P. Valkenburg, directeur RC GGZ Weert l Dhr. P.I.M. Brils, beleidsmedewerker en hoofd stafbureau Riagg Zuid l Dhr. W. Teer, lid Raad van Bestuur Delta Psychiatrisch Centrum l Dhr. J.B. Bakker, psychiater, voormalig lid Raad van Bestuur Delta Psychiatrisch Centrum l Dhr. P. Cokelaere, algemeen directeur Zorg H. Familie Kortrijk l Dhr. W. Vandeneede, algemeen directeur OPZC Rekem l Mw. V. Meesseman, kwaliteitscoördinator Zorg H. Familie Kortrijk l Dhr. H. Tijssen, staffunctionaris kwaliteit GGZ Friesland l Dhr. J. Schaart, lid Raad van Bestuur Stichting Arq l Dhr. O. Peene, adj. algemeen directeur Zorg H. Familie Kortrijk l Dhr. T. Vertooren, projectleider Kwaliteit en Veiligheid Delta Psychiatrisch Centrum. Van NIAZ-zijde sloten aan mw. H.W.M. Beaard, directeur, en mw. C.T.M. Bressers, senior adviseur. 7

8 NIAZ ontwikkelt normen: Oog voor de Kleine instelling In 2011 kwam de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3 Kleine instelling tot stand. Deze norm is een afgeleide van de generieke Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3. De norm is daarmee gerichter én compacter: de norm Kleine instelling bevat slechts 84 normelementen, tegen 185 in de generieke norm. De generieke Kwaliteitsnorm Zorginstelling is voor kleine instellingen te uitgebreid. Maar het is ook ongewenst om voor elk type zorginstelling, zoals een laserkliniek of een kleine GGZ-instelling, een eigen norm te formuleren. Het NIAZ heeft zich gebogen over de vraag hoe de kleine instellingen toch op maat bediend kunnen worden. Wat is klein? Wanneer is een instelling klein? Het NIAZ hanteert het uitgangspunt dat een kleine instelling maximaal 20 FTE in dienst heeft en één of twee patiënten-/ cliëntenprocessen uitvoert. De instelling is gevestigd op één locatie en het auditbezoek neemt niet meer dan twee dagen met twee auditoren en een surveymanager in beslag. Flexibele norm Tijdens een brainstormsessie in juni 2011 formuleerde een werkgroep criteria en uitgangspunten voor een specifieke norm. Dit leidde tot een eerste conceptversie Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3 Kleine instelling. Er is gekozen voor een flexibele norm, bestaand uit een basisset van normelementen, aangevuld met normelementen die bij het profiel van de instelling passen. Zo krijgt een kleine GGZ-instelling de basisset plus normelementen uit de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3 GGZ. Een laserkliniek krijgt extra normelementen op het gebied van fysische agentia en infectiepreventie. Efficiënt en gericht De conceptnorm is voorgelegd aan NIAZ surveymanagers en het NIAZ bestuur. Hun reacties zijn verwerkt, ontbrekende normelementen toegevoegd en elementen die niet van toepassing zijn, zijn verwijderd. Het resultaat is een compacte norm met slechts 84 normelementen, aan te vullen met enkele specifieke normelementen. De norm is dus zowel efficiënter als gerichter. Tegelijkertijd blijft de NIAZ-systematiek overeind en blijft de norm stimuleren tot verbetering. De NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3 Kleine instelling is nu definitief vastgesteld en op moment van het uitkomen van het Jaarbericht 2011 in twee instellingen toegepast. De norm kan niet gebruikt worden als afdelingsnorm en ook deelaccreditaties van processen, zoals het oncologisch zorgproces, kunnen niet met deze norm worden uitgevoerd. Foto: NIAZ 8

9 NIAZ Normenkader: Webapplicatie laat op zich wachten Het NIAZ streeft ernaar het werken met de Kwaliteitsnorm Zorginstelling zo makkelijk mogelijk te maken. Daartoe heeft het NIAZ veel energie gestoken in het realiseren van een webapplicatie. De webapplicatie moet zorginstellingen helpen bij het opstellen van het zelfevaluatierapport en auditoren bij de toetsing en het samenstellen van het rapport. Helaas functioneert de applicatie nog niet zoals beoogd. De webapplicatie is getest tijdens het auditbezoek aan het Medisch Centrum Alkmaar. De auditoren vonden de applicatie bijdragen aan een overzichtelijk en efficiënt proces, maar helaas deden zich later complicaties voor. Foto Bureau Lorient Na een periode van ontwikkeling, werd tijdens de NIAZ netwerkdag in februari 2011 de applicatie getoond. Kwaliteitsfunctionarissen konden er de eerste ervaringen mee opdoen. De applicatie maakt het bijvoorbeeld overbodig om documenten op usb-sticks te zetten en naar het NIAZ te versturen: ze worden gewoon geüpload. Ook kunnen zorginstellingen via de applicatie direct feedback vragen van de survey managers. Medisch Centrum Alkmaar In december werd vervolgens een pilot uitgevoerd met de webapplicatie bij het Medisch Centrum Alkmaar. De ervaringen voorafgaand aan en tijdens de audit waren positief. De applicatie rangschikte alle documenten in de meest recente versie op de juiste plaats, alle documenten waren onmiddellijk opvraagbaar en het was eenvoudiger om contact met de surveymanager te leggen. Voor de auditoren werkte het heel overzichtelijk en efficiënt. Complicaties Bij het opstellen van het rapport ging het echter mis: het rapport bleek niet goed te genereren met de applicatie, wat een grote belasting voor de surveymanager vormde. Daarnaast deden zich nog andere complicaties voor, die de algemene introductie van de webapplicatie vooralsnog verhinderen. Het NIAZ oriënteert zich momenteel op het vervolg: kunnen de problemen worden opgelost of moet het NIAZ overstappen op een heel ander systeem? Deze vraag zal in 2012 worden beantwoord. 9

10 NIAZ als kenniscentrum: Good Practices in Onderlaag Kwaliteitsnorm Zorginstelling Bij het ontwikkelen van normen en het accrediteren van organisaties heeft het NIAZ veel kennis verworven. Het gaat dan om kennis van wet- en regelgeving en toetsing, maar ook om de praktijk van kwaliteitszorg in zorginstellingen. Deze kennis wil het NIAZ beschikbaar stellen aan de zorgsector. Maar dan wel op een gestructureerde en gevalideerde wijze. Daartoe is de Redactieraad Onderlaag KZi (ROK, zie kader) in het leven geroepen. Deze ROK zorgt ervoor dat de onderlaag van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling gevuld wordt met relevante, actuele en correcte informatie. Invulling Auditoren, projectmedewerkers, auditteams en NIAZ-adviseurs kunnen good practices aandragen voor de onderlaag. Ook zorginstellingen, consumenten en andere organisaties kunnen dat doen. De Redactieraad Onderlaag KZi ontvangt, beoordeelt en selecteert good practices. De raad voert ook een jaarlijkse check en actualisatie uit van de wet- en regelgeving. Hij rapporteert over de beoordeelde good practices aan het NIAZ-bestuur en legt deze bij twijfel voor. Ook adviseert de ROK het NIAZ-bestuur over het beleid met betrekking tot de onderlaag. Good practices Een belangrijk onderdeel van de onderlaag vormen de zogeheten good practices, beschikbaar gesteld door zorginstellingen. Ze laten zien hoe deze instellingen bepaalde onderwerpen uit de norm in de dagelijkse praktijk vormgeven. In 2011 zijn zestien good practices door de ROK benoemd en opgenomen in de onderlaag. Instelling Titel document Normelement KZi 2.3 SEIN Disciplinaire maatregelen SEIN Verbetertraject bij disfunctioneren SEIN Calamiteitenteam SEIN Medische en/of patiëntgebonden apparatuur Sint Antonius Ziekenhuis Nota Grenzen aan de behandeling Sint Antonius Ziekenhuis Opleidingsplan Patiëntveiligheid Stichting RiaggZuid Zorgpad depressie en schizofrenie Ziekenhuis Amstelland Totaal overzicht van wet en regelgeving en de toedeling van verantwoordelijkheden IJsselland Ziekenhuis Regionale Sireneactie VMS Netwerk Rijnmond Auditorenteam Antonius Ziekenhuis Sneek Mentorschap en Evaluatie proefperiode (Bijlage bij het toelatingsreglement) Atrium Medisch Centrum Parkstad Proces Patiëntveiligheid (in de vorm van kaartjes) Atrium Medisch Centrum Parkstad Handboek Zorg in de laatste levensfase Atrium Medisch Centrum Parkstad Zorggarantie ketenzorg CVA Parkstad: 3 brochures over Atrium MC, Thuiszorg, Ouderenzorg/reactivering Ziekenhuisgroep Twente Brochure Betere behandelingen voor mensen van 65 jaar en ouder met een botbreuk TweeSteden ziekenhuis Flyer Bewustwording Rondom Ouderen Onze Zorg (BROOZ) St. Elisabeth Ziekenhuis Matrix (teken)bevoegdheden De Redactieraad Onderlaag KZi bestaat uit: Freek van der Heijden (senior adviseur NIAZ, voorzitter ROK,) Agaath Spithoven (secretaris ROK, NIAZ) Kees van Dun (directeur Slingeland Ziekenhuis) lid tot 1 jan. 2012, daarna directeur NIAZ Cathy Bressers (senior adviseur NIAZ) Theo Wiggers (stafmedewerker directie, UMC Groningen) Gerda Pauwels (kwaliteitscoördinator en manager interne audits AZ Alma te Eeklo/Sijsele) Luc Geutjens (medisch directeur Sint Franciskusziekenhuis, Heusden Zolder) Hans Fiolet (directeur transmurale zorg azm, Maastricht).

11 NIAZ als kenniscentrum: Convenant Medische Technologie De medische technologie waarmee zorgprofessionals werken is geavanceerd en complex. Vaak is er sprake van een nauw afgestemd samenstel van apparaten. Dit vereist beleid rond aanschaf, gebruik en beheer van de apparatuur, als onderdeel van een integraal kwaliteits- en veiligheidsmanagementsysteem in ziekenhuizen. De NVZ en NFU hebben een expertgroep Medische Technologie opgericht om dit op de juiste manier vorm te geven. Het NIAZ participeert hierin. De expertgroep stelde in 2011 het Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in het ziekenhuis op. Het convenant is van toepassing op ziekenhuizen die bij NVZ en NFU zijn aangesloten. Het richt zich op de veilige toepassing van medische technologie in de cure. Dat betekent: een veilig product, in handen van een getrainde gebruiker in een omgeving die veilig gebruik kan garanderen. Het vermeldt maatregelen voor de juiste invoering van technologie, het preventieve en correctieve onderhoud en het juiste gebruik. Het convenant komt niet in de plaats van bestaande toetsingssystematieken, zoals de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling. Het NIAZ gebruikt het convenant wel als brondocument bij het herzien van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling. Ook is het opgenomen in de onderlaag van de Kwaliteitsnorm. Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis MedTech-auditoren NIAZ besteedt bij de samenstelling van audit teams speciale aandacht aan auditoren met expertise op het gebied van medische technologie. NIAZ heeft een aantal MedTech-auditoren opgeleid met specialistische kennis op dit gebied. Feiten over MedTech-auditoren: Op 15 april 2010 is de eerste MedTech auditor opgeleid; In november 2010 is de eerste MedTech-auditor ingezet tijdens een instellingsbrede NIAZ audit; Tot aan februari 2012 zijn elf MedTech-auditoren opgeleid; Tot en met februari 2012 zijn 32 instellingsbrede NIAZ-audits uitgevoerd. Aan 17 audits nam een MedTech-auditor deel en aan 15 audits een externe NIAZ-auditor met aandachtsgebied techniek; Op moment van uitbrengen van het Jaarbericht 2011 evalueert het NIAZ alle ervaringen. Informatiebeveiliging naar hoger niveau Het NIAZ en NOREA, de beroepsorganisatie van IT-auditors, vinden dat de beveiliging van personeels- en medische dossiers te allen tijde goed op orde moet zijn. Gegevens moeten aantoonbaar juist en volledig worden verwerkt, beschikbaar zijn als ze nodig zijn en afdoende beschermd tegen onbevoegd gebruik. Ook zorginstellingen zijn deze mening toegedaan. Ze willen informatiebeveiliging prioriteit geven. NIAZ en NOREA komen hen tegemoet met specifieke toetsingscriteria voor informatiebeveiliging in de zorg. De criteria kunnen systematisch worden geïntegreerd in de bedrijfsvoering. De toetsingscriteria hanteren de NEN7510-norm als uitgangspunt. Dat is de standaard waaraan de informatiebeveiliging in de zorg in Nederland moet voldoen. Onder andere de NVZ en NFU steunen het initiatief. In 2011 hebben NIAZ en NOREA ingezet op ontwikkeling van deze criteria. In 2012 wordt het concept toetsingskader verwacht. Daarna volgen pilots om het kader in de praktijk te toetsen. Eenmaal definitief, kunnen zorginstellingen kostenloos van het kader gebruikmaken. 11

12 NIAZ als netwerkorganisatie: Platform voor contactpersonen, auditoren en bestuurders Het NIAZ staat niet op zichzelf. Het is een platform, waar iedereen die betrokken is bij kwaliteitszorg in zorginstellingen een plek kan vinden. Voor zorginstellingen die bij het NIAZ accreditatieprogramma zijn aangesloten, biedt het NIAZ drie podia: NIAZ Netwerkdagen voor NIAZ-contactpersonen, NIAZ Auditorendagen voor auditoren en de NIAZ Participantenraad voor bestuurders. NIAZ Auditorendag 2011 De NIAZ Auditorendag 2011 vond plaats op vrijdag 18 februari. Circa honderd auditoren kwamen naar Amersfoort om de contacten aan te halen, kennis te delen en hun mening te geven over ontwikkelingen bij het NIAZ. Spreker was de directeur-generaal curatieve zorg Leon van Halder van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hij sprak over de mogelijke komst van het Kwaliteitsinstituut voor de zorg. NIAZ senior adviseur Freek van der Heijden gaf een terugkoppeling op de inbreng van de auditoren tijdens de Auditorendag 2010: wat heeft het NIAZ gedaan met suggesties zoals het vergroten van het aantal verpleegkundigen in het auditorenbestand en het betrekken van specialisten bij het kwaliteitsbeleid van zorginstellingen? Senior adviseurs Wim Pustjens en Geert Teerling spraken over de webapplicatie. Na de lunch gingen de auditoren in op het sturen op uitkomsten: de uitkomst van de discussie was dat het NIAZ voldoende aandacht besteedt aan de zorgprocessen en het nu tijd is om meer aandacht te besteden aan uitkomstindicatoren. Deze aanbeveling neemt het NIAZ zich ter harte bij de herziening van het normenmateriaal. Aan het slot van de auditorendag nam René Peters afscheid als bestuurder van het NIAZ. NIAZ Netwerkdag 2011 Op 7 februari 2011 vond de jaarlijkse NIAZ Netwerkdag plaats. Al ruim voor aanvang stroomden de bezoekers het Beatrixgebouw in Utrecht binnen. Ze kregen een inleiding over het NIAZ: waar staat de organisatie en waar is ze naartoe op weg? Vervolgens werd de webapplicatie uitgebreid toegelicht door senior adviseurs Geert Teerling en Wim Pustjens. Een Netwerkdag zou geen netwerkdag zijn, als er niet uitgebreid kon worden nagepraat, contacten aangehaald en informatie uitgewisseld. Dat gebeurde dan ook in een uitstekende sfeer. NIAZ Netwerkdag 2011 Foto: NIAZ 12

13 NIAZ Participantenraad komt bijeen Voor de tweede keer kwam in het najaar van 2011 de NIAZ Participantenraad bijeen. De NIAZ Participantenraad is een platform voor bestuurders van bij het NIAZ aangesloten instellingen. De Participantenraad maakt het mogelijk om op bestuurlijk niveau gestructureerd informatie en meningen uit te wisselen met het NIAZ, met name over de ontwikkeling van de normen en de toetsing. Voorzitter van de Participantenraad is Jack Thiadens, voorzitter van de Raad van Bestuur van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond. Voorafgaand aan de tweede bijeenkomst van de raad kregen de leden een vragenlijst toegestuurd, waarop ze hun mening konden geven over het NIAZ en de verdere ontwikkeling van de NIAZ Kwaliteitsnorm. Tweederde van de bestuurders vindt het belangrijk dat NIAZ vasthoudt aan het INK-model als basis voor de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling. Driekwart vindt het belangrijk dat NIAZ aandacht heeft voor de cliënten van de zorginstelling. Een derde belangrijke vraag betrof de resultaten: moeten die wel of niet het vertrekpunt voor de toetsing vormen? 82% van de respondenten vond dat zorgresultaten het vertrekpunt moeten vormen. Voor medewerkerstevredenheid vond 65% dat belangrijk. Cliënttevredenheid scoorde 56%. 88% van de bestuurders vindt dat de auditoren interviews moeten houden met cliënten of cliëntenverenigingen, 89% vindt dat de status van het onderzoek geaudit moet worden, 94% onderschrijft dat er op professionele richtlijnen getoetst moet worden en 89% dat er aandacht moet zijn voor geselecteerde processen (89%). Tenslotte legde het NIAZ zichzelf langs de meetlat. Het kan zichzelf volgens de bestuurders nog verbeteren als kennisinstituut, scoort keurig als het gaat om het verstrekken van informatie en om communicatie en is zeer klantvriendelijk. NIAZ als netwerkorganisatie: NIAZ profileert zich binnen ISQua In 2011 bezocht het ISQua Accreditation Council het NIAZ in Utrecht. NIAZ was aanwezig op jaarlijkse ISQua Conferentie in Hong Kong. Het NIAZ profileert zich zo in internationaal verband en verwerft kennis. De International Society for Quality in Health Care (ISQua) heeft ten doel om wereldwijd de kwaliteit, veiligheid en efficiency van de gezondheidszorg op een hoger plan te krijgen. De organisatie telt leden uit meer dan zeventig landen. Een aantal dat fors groeit, zeker nu ook de Aziatische landen steeds meer waarde aan accreditatie gaan hechten. NIAZ is al jaren lid en ISQua-geaccrediteerd voor zowel de NIAZ-organisatie als de Kwaliteitsnorm Zorginstelling en de auditorenopleiding. NIAZ-directeur Hélène Beaard is bovendien al sinds 2008 lid van het ISQua Accreditation Council. In 2011 kwam het Council bijeen in Utrecht, op het NIAZ-kantoor. Daar werd onder andere gesproken over herziening van de ISQuanormen. Ook de ISQua-audit in december 2012, waarbij de NIAZ-organisatie zelf geaudit wordt, kwam ter sprake. In 2013 volgt heraccreditatie van de normen en de auditorenopleiding. Hong Kong NIAZ was ook aanwezig op de jaarlijkse ISQua Conferentie, die in 2011 in Hong Kong gehouden is. Namens het NIAZ heeft Freek van der Heijden een presentatie verzorgd over de opbouw van het NIAZ normenkader en over de ambities om het NIAZ te ontwikkelen tot kennisinstituut. Naast het brengen van informatie, bood de conferentie ook de kans kennis te halen op onderwerpen waar het NIAZ mee worstelt. Zo is er met onder andere Canada gesproken over softwarematige ondersteuning, risicoprofielen, scholing, methodieken en auditoren. De conferentie biedt de kans om over de landsgrenzen heen te kijken en volop te profiteren van kennis die elders al ontwikkeld is. 13

14 De NIAZ- organisatie De NIAZ-organisatie ondersteunt zorginstellingen die in voorbereiding zijn op accreditatie, begeleidt auditoren en zorginstellingen, ontwikkelt normenmateriaal en leidt auditoren op. In 2011 heeft het NIAZ 13 auditoren opgeleid. Medewerkers NIAZ per 31 december 2011 Hélène Beaard, Directeur Cathy Bressers, Senior adviseur Marièlle Claessens, Secretaresse Freek van der Heijden, Senior adviseur Wim Pustjens, Senior adviseur Ester Rood, Senior adviseur Shama Saltani, Algemeen medewerker Jorien Soethout, Senior adviseur Agaath Spithoven, Directiesecretaresse Geert Teerling, Senior adviseur Janny Tuijnder, Senior adviseur Uit dienst Inge Wink, Senior adviseur Marcel Marijnissen, Directeur / bestuurder 14

15 Bijlage 1 Raad van Bestuur en Colleges Raad van Bestuur De Raad van Bestuur (RvB) is het statutaire orgaan dat is belast met het formele bestuur van de organisatie. De RvB staat onder toezicht van de Raad van Commissarissen, die de RvB met raad en advies bijstaat. De RvB bestaat uit één persoon. In 2011 is de functie RvB na het vertrek van dhr. Marcel Marijnissen waargenomen door dhr. Pieter van Dreumel tot 31 december Per 1 januari 2012 is hij opgevolgd door: Ir. Kees van Dun MCM. Raad van Commissarissen Het NIAZ kent een Raad van Commissarissen die is belast met het toezicht op de Raad van Bestuur en de algemene gang van zaken in het NIAZ. De Raad van Commissarissen biedt de Raad van Bestuur ook advies. Raad van Commissarissen, samenstelling: Drs. Fr.C.A. Jaspers, voorzitter Drs. W.S. Bijl Prof. Dr. J.Chr. van Dalen Dr. L.H. van Hulsteijn. Vacature College Kwaliteitsverklaringen Het College Kwaliteitsverklaringen adviseert over de accreditatiestatus van instellingen, naar aanleiding van de bevindingen van de auditorenteams en/of de rapportages uit de instellingen zelf. In 2011 verstrekte het College 28 adviezen. In 19 gevallen was het advies positief, in 3 gevallen negatief en in 6 gevallen werd het besluit uitgesteld. College Kwaliteitsverklaringen, samenstelling: Dr. B.C. de Vries, voorzitter tot 1 juli 2011 Dr. J.F.B.M. Fiolet, voorzitter vanaf 1 juli 2011 Dr. J.F.B.M. Fiolet, vice-voorzitter tot 1 juli 2011 Dr. H.C.M. Haanen, lid tot 1 juli 2011, vice-voorzitter vanaf 1 juli 2011 Dr. Y.L.D. Breysem Mr. Dr. R.J. de Folter Drs. J.Th. Kedzierski Drs. J.W. van der Linden, vanaf 1 maart 2011 Drs. C.G.M. de Rooy Drs. A.A.M. Ruikes Dr. H.J. van der Steeg Drs. E.A.P.M. Thewessen, vanaf 1 maart 2011 Drs. A.H.B.M. van den Wildenberg College van Beroep Wanneer een instelling beroep aantekent tegen een beslissing van de Raad van Bestuur, bijvoorbeeld ten aanzien van een accreditatiebesluit, wendt ze zich tot het College van Beroep. Dit behandelt het beroep. College van Beroep, samenstelling: Mr. R.A. Torrenga (voorzitter) Mr. H.J. Lutgert (secretaris) Mr. Drs. G.A.M. Thiadens Dr. P. Blok In 2011 zijn geen zaken voorgelegd aan het College van Beroep. Dhr. Jaspers is voorzitter van de Raad van Commissarissen 15

16 Bijlage 2 Presentaties Organisatie en werkwijze NIAZ, aan AMMA verzekeringen, Brussel. Door drs. H.W.M. Beaard. Masterclass NVTG, door drs. F.V.M.J. van der Heijden. NIAZ toetst veiligheid, Coördinatorenbijeenkomst VMS Veiligheidsprogramma, door drs. F.V.M.J. van der Heijden. ISQua Hongkong, Using the NIAZ General Standards: a way to combine assurance and improvement, door drs. F.V.M.J. van der Heijden. Bijeenkomst NIAZ nulmeting Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam. Door drs. H.W.M. Beaard en W.E. Pustjens. Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, door drs. H.W.M. Beaard. Centraal Militair Hospitaal, Utrecht, door W.E. Pustjens en drs. J.E. Soethout. H. Hartziekenhuis, Mol, door drs. H.W.M. Beaard. Regionaal ziekenhuis Heilig Hart, Leuven, door drs. H.W.M. Beaard en W.E. Pustjens. GZA Ziekenhuizen, Wilrijk, door drs. H.W.M. Beaard en drs. F.V.M.J. van der Heijden. AZ Vesalius, Tongeren, door drs. H.W.M. Beaard. AZ Sint-Blasius, Dendermonde, door drs. H.W.M. Beaard. Netherlands Institute of Accreditation in Healthcare, An Impression, aan het IKAS, Aarhus (Danish Institute for Quality and Accreditation in Healthcare). Regionaal Ziekenhuis Sint-Trudo vzw, Sint-Truiden, door drs. H.W.M. Beaard en drs. F.V.M.J. van der Heijden. Medisch Centrum St.-Jozef, Bilzen, door drs. H.W.M. Beaard en W.E. Pustjens. Openbaar Psychiatrisch Zorgcentrum Rekem, door drs. H.W.M. Beaard. Mariaziekenhuis Noord-Limburg, Overpelt, door drs. H.W.M. Beaard en drs. F.V.M.J. van der Heijden. 16

17 Bijlage 3 NIAZ in beeld Noord-Holland 32. Alkmaar, Medisch Centrum Alkmaar 33. Amstelveen, Ziekenhuis Amstelland 34. Amsterdam, BovenIJ Ziekenhuis 35. Amsterdam, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis 36. Amsterdam, VUmc 37. Blaricum, Tergooiziekenhuizen 38. Den Helder, Gemini Ziekenhuis 39. Haarlem, Kennemer Gasthuis 40. Hoofddorp, Spaarne Ziekenhuis 41. Hoorn, Westfriesgasthuis 42. Purmerend, Waterlandziekenhuis 43. Zaandam, Zaans Medisch Centrum Zuid-Holland 44. Capelle a.d. IJssel, IJssellandziekenhuis 45. Delft, Reinier de Graaf Groep 46. Den Haag, Stichting Bronovo-Nebo 47. Den Haag, HagaZiekenhuis 48. Den Haag, Medisch Centrum Haaglanden 49. Dirksland, Ziekenhuis Van Weel-Bethesda 50. Dordrecht, Albert Schweitzer Ziekenhuis 51. Leiden, Diaconessenhuis Leiden 52. Leiden, LUMC 53. Leiderdorp, Rijnland Ziekenhuis 54. Rotterdam, Erasmus MC 55. Rotterdam, St. Franciscus Gasthuis 56. Rotterdam, Havenziekenhuis 57. Rotterdam, Ikazia Ziekenhuis 58. Rotterdam, Het Oogziekenhuis Rotterdam 59. Schiedam, Vlietland Ziekenhuis 60. Spijkenisse, Ruwaard van Putten Ziekenhuis Nederlandse ziekenhuizen aangesloten bij NIAZ Groningen 1. Delfzijl, Ommelander Ziekenhuis Groep 2. Groningen, Martini Ziekenhuis 3. Stadskanaal, Refaja Ziekenhuis Friesland 4. Dokkum, Ziekenhuis Sionsberg 5. Drachten, Nij Smellinghe Ziekenhuis 6. Heerenveen, De Tjongerschans 7. Leeuwarden, Medisch Centrum Leeuwarden 8. Antonius Ziekenhuis Sneek Drenthe 9. Assen, Wilhelmina Ziekenhuis 10. Coevorden, Saxenburgh Groep 11. Emmen, Scheperziekenhuis 12. Hoogeveen, Ziekenhuis Bethesda 13. Meppel, Diaconessenhuis Meppel Overijssel 14. Almelo, Ziekenhuisgroep Twente 15. Deventer, Deventer Ziekenhuis 16. Enschede, Medisch Spectrum Twente Gelderland 17. Apeldoorn, Gelre Ziekenhuizen 18. Arnhem, Rijnstate 19. Doetinchem, Slingeland Ziekenhuis 20. Ede, Ziekenhuis Gelderse Vallei 21. Harderwijk, Ziekenhuis St. Jansdal 22. Nijmegen, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis 23. Nijmegen, UMC St Radboud 24. Tiel, Ziekenhuis Rivierenland 25. Winterswijk, Streekziekenhuis Koningin Beatrix Flevoland 26. Almere, Flevoziekenhuis 27. Lelystad, MC Groep Utrecht 28. Amersfoort, Meander Medisch Centrum 29. Utrecht, St. Antonius Ziekenhuis 30. Utrecht, Diakonessenhuis 31. Woerden, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Zeeland 61. Goes, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis 62. Terneuzen, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen Noord-Brabant 63. Bergen op Zoom, Lievensberg 64. Boxmeer, Maasziekenhuis Pantein 65. Breda, Amphia Ziekenhuis 66. Eindhoven, Catharinaziekenhuis 67. Eindhoven, Máxima Medisch Centrum 68. Geldrop, St. Anna Ziekenhuis 69. Helmond, Elkerliek ziekenhuis 70. Oss, Ziekenhuis Bernhoven 71. Roosendaal, Franciscus Ziekenhuis 72. Tilburg, St. Elisabeth Ziekenhuis 73. Tilburg, Tweesteden ziekenhuis Limburg 74. Heerlen, Atrium Medisch Centrum 75. Maastricht, azm 76. Roermond, Laurentius Ziekenhuis 77. Sittard, Orbis Medisch Centrum 78. Venlo, VieCuri Medisch Centrum Noord-Limburg 79. Weert, St. Jans Gasthuis 17

18 Bijlage 3 NIAZ in beeld Bij het NIAZ aangesloten Vlaamse ziekenhuizen en Nederlandse instellingen die geen ziekenhuis zijn of die ziekenhuiszorg combineren met langdurige zorg Jessa Ziekenhuis, Hasselt 2. Sint-Franciskusziekenhuis, Heusden-Zolder TilburgMentaal, Tilburg 4. SEIN, Heemstede 9 5. RiaggZuid, Roermond RISO, Deventer 7. Stichting Kempenhaeghe, Heeze 8. Instituut Verbeeten, Tilburg 9. Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal 10. De Windroos Foundation, Amstelveen en Leiden 11. Curium-LUMC, Oegstgeest en Gouda 12. Zorgcentra Pantein, Beugen 13. ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen 14. Saxenburgh Groep, Coevorden en Hardenberg 15. Stichting Bronovo-Nebo, Den Haag 18

19 Bijlage 4 Financieel verslag over 2011 BALANS PER 31 december 2011 ACTIEF Materiële vaste activa Verbouwingen - - Inventaris en inrichting Vorderingen Debiteuren Nog te factureren accreditaties Belastingen en premies sociale verzekeringen Overige vorderingen en overlopende activa LIQUIDE MIDDELEN totaal activa PASSIEF Eigen vermogen Algemene reserve Bestemmingsreserves Continuïteitsreserve Egalisatiereserve auditkosten Innovatie en ontwikkeling Kortlopende schulden Crediteuren Vooruitgefactureerde onderhanden werk Belastingen en premies sociale verzekeringen Overige schulden en overlopende passiva Totaal Passiva

20 Staat van Baten en Lasten baten Opbrengsten accreditaties Opleidingen Projectopbrengsten TOTAAL BATEN LASTEN Directe kosten accreditaties Personeelskosten Afschrijvingen Kosten kennisopbouw en ondersteuning instellingen Niaz ontwikkeling Overige kosten totaal lasten Exploitatieresultaat Financiële baten en lasten resultaat resultaatbestemming: Algemene reserve Bestemmingsreserve continuïteit Bestemmingsreserve innovatie en ontwikkeling

21 COLOFON Het Jaarbericht 2011 is een uitgave van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg. Het NIAZ levert een bijdrage aan de borging en verbetering van de kwaliteit van de zorg, in het bijzonder door het ontwikkelen van kwaliteitsnormen en het toepassen daarvan in de toetsing van zorginstellingen en zorgprocessen, resulterend in een judicium (oordeel) waaraan derden zorgconsumenten, zorgverzekeraars, samenwerkingspartners, overheden en samenleving het vertrouwen kunnen ontlenen dat de zorg reproduceerbaar op een adequate manier wordt voortgebracht. Het NIAZ is een instituut voor de zorg en door de zorg. Het NIAZ toetst op verzoek elke zorginstelling in elk Nederlandstalig land. Redactie Jaarbericht: Dit Jaarbericht is opgesteld in opdracht van de NIAZ-directie. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het NIAZ-bureau. Tekst, eindredactie en productiebegeleiding: Bureau Lorient Communicatie BV, Valkenburg ZH Vormgeving: Drukkerij Sparta, Leiden NIAZ Churchilllaan 11, 14e verdieping 3527 GV Utrecht Postbus HA Utrecht T F E info@niaz.nl