Medicijnen moeten u beter maken, niet ziek

Transcriptie

1 APRIL 2015 Speciale editie over de nierfunctie Apotheker Renetta Fransens We doen niets zonder de huisarts eerst te raadplegen Medicijnen moeten u beter maken, niet ziek De10 meest gestelde vragen over een verminderde nierfunctie

2 Het delen van uw nierfunctiewaarde is van groot belang Breng uw Service Apotheker op de hoogte van uw nierfunctiewaarde en voorkom onnodige bijwerkingen en nierschade door geneesmiddelen. 2

3 Inhoud Nierfunctie prikken in de apotheek? 4 Interview met apotheker Renetta Fransens Wat doen de nieren? De 10 meestgestelde vragen over nierschade De Nierstichting maakt zich sterk voor veilig medicijngebruik 8 Medicijnen moeten u beter maken. Niet slechter. U gebruikt medicijnen om u beter te voelen. Maar let op. Medicijnen kunnen hun werk alleen veilig doen als uw nieren hun werk goed doen. Doe daarom nu de Check Nier&Medicijn op Gebruikt u dagelijks medicijnen? 4 Doe de Check Nier&Medicijn COLOFON Hoofdredactie en coördinatie: Carla van Klaveren. Art director: Laura Tuinstra. Apotheker: Petra Hoogland. Communicatie: Marieke Maessen. Fotografie: Shutterstock en Studio Oostrum Informatie: info@serviceapotheek.nl. Dit magazine is een speciale uitgave van Service Apotheek Medicijnen moeten mensen beter maken, niet ziek De stelling die u hierboven leest vormt de rode draad van dit boekje. Nu denkt u misschien, dat is toch volkomen logisch? Natuurlijk is dat zo, maar helemaal vanzelfsprekend is het niet. Het probleem zit hem in de nieren. Wanneer onze nieren niet meer helemaal goed werken, kan dat van invloed zijn op de werking van bepaalde geneesmiddelen. De medicijnen verdwijnen dan veel langzamer uit het lichaam waardoor ze allerlei vervelende bijwerkingen kunnen veroorzaken. Die kunnen zo ernstig zijn dat zelfs ziekenhuisopname nodig is. Dat komt zo n negenhonderd maal per jaar voor. Reden genoeg dus om te weten hoe goed uw nieren nog functioneren. Vooral voor de apotheker is het van belang te weten wat uw nierfunctiewaarde is. Hij kan eventueel de dosering bijstellen zodat u een medicijn veilig kunt gebruiken. De Service Apotheek heeft als belangrijke pijler, het bewaken van juist en veilig medicijngebruik. Daarom kan zij nu, wanneer de waarde niet bekend is, door speciaal hiervoor opgeleide apothekersassistenten de waarde meten door middel van een simpel prikje. Hoe dat precies in zijn werk gaat leest u in dit boekje. Voor deze nieuwe manier van zorg verlenen, heeft Service Apotheek een prijs gekregen van Achmea, iets we uiteraard erg trots op zijn. Maar belangrijker dan welke prijs dan ook is uw gezondheid. Want medicijnen mogen u niet ziek maken! Petra Hoogland Service Apotheek

4 Nierfunctie prikken in de apotheek? Dit voorjaar gaat Service Apotheek van start met het project Nierfunctie prikken. Reden genoeg om een van de pilot apothekers, Renetta Fransens op te zoeken om te vragen waarom dit wordt gedaan en zo belangrijk is. Een apotheek die uw nierfunctie gaat meten, is dat niet vreemd? We vroegen het aan Renetta Fransens, apotheker en eigenaar van Service Apotheek Van der Sluis in Sneek. Onze cliënten zijn van ons gewend dat wij heel actief zijn in het bewaken van juist en veilig geneesmiddelgebruik, aldus Fransens. Het meten van de nierfunctie sluit daar naadloos bij aan. Hoe zit dat dan? Alle geneesmiddelen die u inneemt, worden uiteindelijk via de lever en de nieren weer uit het lichaam verwijderd. Wanneer mensen ouder worden, gaat de functie van de nieren langzaam achteruit. Bij de een sneller dan bij de ander. Bepaalde aandoeningen, zoals een hoge bloeddruk en diabetes, kunnen ervoor zorgen dat de nierfunctie sneller achteruit gaat. Komt de nierfunctie onder een kritische grens, dan worden sommige geneesmiddelen vertraagd uit het lichaam verwijderd. Het geneesmiddel kan zich dan opstapelen in het lichaam, waardoor de kans op bijwerkingen groot wordt. 4 Wanneer wordt de nierfunctie gemeten? Ons computersysteem geeft een signaal zodra er iemand uit een risicocategorie komt met een risicovol recept, zegt Fransens. Mogelijk moet de dosering dan worden verlaagd of mag het middel niet worden gebruikt. De apotheek doet eerst navraag bij de patiënt en huisarts of deze recent de nierfunctie heeft laten bepalen door het laboratorium. Is de nierfunctie onbekend en moet de patiënt zo snel mogelijk beginnen met het geneesmiddel, zoals bij een antibioticumkuur, dan meet de apotheek ter plekke de nierfunctie. De apotheekmedewerkers hebben hier een speciale opleiding voor gevolgd. Hoe wordt de nierfunctie gemeten? Fransens legt uit hoe dat in zijn werk gaat: We bepalen de nierfunctie door met een klein prikje in de vinger een druppel bloed af te nemen. Deze druppel bloed wordt op een teststaafje aangebracht en vervolgens door een meetapparaat geanalyseerd. Hier komt een waarde uit waarmee, samen met andere gegevens zoals de leeftijd en het geslacht, de nierfunctie betrouwbaar kan worden geschat. Het bepalen van de nierfunctie

5 Renetta Fransens, apotheker Service Apotheek van der Sluis in Sneek kost minder dan een minuut en is vergelijkbaar met het meten van bijvoorbeeld de bloedsuikerwaarde bij diabetes. Juist een veilig medicijngebruik is voor Service Apotheek een belangrijke pijler. En wat gebeurt er daarna? Het komt een aantal keer per week voor dat Apotheek van der Sluis de nierfunctie meet van een cliënt. Meestal is de waarde in orde, maar soms vinden we bij iemand een verminderde werking van de nieren en moet er actie worden ondernomen, zegt Fransens. Alle gemeten nierfunctiewaarden worden, na toestemming van de cliënt, aan de huisarts doorgegeven. Bij de huisartsen waarmee we samenwerken groeit ook het besef dat het belangrijk is bij bepaalde groepen cliënten de nierfunctie te kennen, is de ervaring van Fransens. Bij mensen met diabetes bijvoorbeeld zou dat standaard eenmaal per jaar moeten gebeuren. Het maakt niet uit of de apotheek dat doet of de huisarts, als het maar gebeurt en de waarde bij zowel huisarts als apotheek bekend is. Hiermee verbeteren we namelijk de veiligheid van het geneesmiddelgebruik en kunnen we verdere achteruitgang beperken. Naast Service Apotheek Van der Sluis wordt de nierfunctie bij veel meer Service Apotheken in Nederland gemeten. Het nierfunctieproject won in 2014 de Eerstelijns Innovatieprijs van Achmea. 5

6 Wat doen de nieren Een mens heeft twee nieren. Links en rechts aan de achterkant van ons lichaam onder de ribben. U kunt niet zonder uw nieren; we hebben er ten minste één nodig om normaal te kunnen leven. Wat doen de nieren nou eigenlijk precies in ons lichaam? Nierslagader Linker nier De nier Een nier heeft de vorm van een kidneyboon, is ongeveer twaalf centimeter lang en anderhalve ons zwaar. De nieren zijn opgebouwd uit ongeveer 1 miljoen uiterst kleine filtertjes, de zogenaamde nefronen, waar de urine wordt geproduceerd. Via de nierslagaders stroomt er bloed de nieren in. De nier bestaat uit: de schors, het merg en het nierbekken. Tips om schade aan uw nieren te beperken: Eet gezond en gevarieerd. Gebruik zo min mogelijk zout. Rook niet. Beweeg voldoende; ten minste vijf dagen per week een half uur per dag. Wees matig met alcohol. Nierader 6

7 in ons lichaam? Rechter nier De nierschors De schors is het buitenste gedeelte van de nier. Het grootste gedeelte van een nefron bevindt zich in de schors. Het instromende bloed wordt hier door de filters gezuiverd van afvalstoffen. Samen met overtollig vocht uit het bloed wordt er zo voorurine gevormd. Rode bloedcellen en eiwitten kunnen niet door de filters heen en blijven achter in het bloed. Het niermerg Het merg is het middelste gedeelte van de nieren. Hierbinnen vindt een fijnere filtering van de voorurine plaats. Nuttige stoffen en een deel van het vocht worden verwijderd uit de voorurine en weer opgenomen door het bloed. Het overgebleven vocht met afvalstoffen is urine. Urineleider Het nierbekken Aan de binnenkant van de nier zit het nierbekken. Hier wordt de in het merg gevormde urine opgevangen. Vanuit het nierbekken gaat de urine via de urineleiders naar de blaas. Een volwassen mens heeft ongeveer 5 tot 6 liter bloed. Elk uur stroomt er zo n 60 liter bloed door de nieren. Ons bloed stroomt dus dagelijks ruim 200 keer door de nieren heen! 7

8 8

9 10 vragen over nierschade Nieren protesteren niet. Pas als ze voor 70 procent zijn uitgevallen, krijgt u klachten. Vaak worden de signalen dan niet herkend, en dat kan gevaarlijk zijn. Wij geven u de antwoorden op de meest gestelde vragen over nierschade. 9

10 1Waaraan merkt u dat u nierschade hebt? Dat is nou juist het probleem: u merkt er in eerste instantie niets van. Pas als de nierfunctie voor 70 procent of meer is uitgevallen, krijgt u klachten. En zelfs dan zijn de klachten nog vaag: vermoeidheid, jeuk, misselijkheid en een gebrek aan eetlust. Ze horen bij nierschade, maar ook bij andere aandoeningen. Ernstige nierschade wordt dan ook vaak pas laat ontdekt. Is de schade eenmaal ernstig, dan wordt een teveel aan vocht in het lichaam niet meer door de nieren afgevoerd. Dat kan leiden tot (heftige) benauwdheid, doordat het vocht ook in de longen terechtkomt. Omdat het lichaam zichzelf steeds verder vergiftigt, ontstaan in de loop van de tijd vaak andere serieuze klachten, zoals hart- en vaatproblemen. Uiteindelijk kunnen patiënten aangewezen zijn op een donornier of op dialyse. Een hoge bloeddruk is vaak het eerste signaal dat er iets mis is met de nierfunctie 2Waardoor wordt het pas zo laat opgemerkt? Dat komt doordat onze twee nieren een enorme reservecapaciteit hebben. Ze kunnen jarenlang op halve kracht werken, zonder dat u het merkt. Vandaar ook dat u best een nier kunt missen of met één nier kunt leven. 3Hoe vaak komt nierschade voor? Een op de tien mensen heeft chronische nierschade. Bij de meeste van hen werken de nieren al iets minder goed, maar daar merken ze niets van. Hoewel het op zich weinig kwaad kan, is het toch belangrijk om deze verborgen nierschade tijdig op te sporen. U kunt dan maatregelen nemen om verdere problemen (zoveel mogelijk) te voorkomen. Bij een op de tweehonderd Nederlanders is er sprake van een ernstig gestoorde nierfunctie. Zij hebben wél klachten. 10

11 4Hoe ontstaat schade aan de nieren? Er zijn twee soorten nierschade: acuut en chronisch. Acute nierschade kan bijvoorbeeld ontstaan door een infectie, medicatie, een auto-immuunziekte (waarbij het lichaam zich tegen de eigen niercellen keert en die afbreekt) of een blokkade in de vorm van nierstenen of een tumor. Acute nierschade is levensgevaarlijk, maar als de oorzaak wordt aangepakt, herstellen de nieren zich in veel gevallen. Chronische nierschade ontstaat geleidelijk, over een langere tijd, en komt het meest voor. De belangrijkste oorzaken zijn diabetes type 2, een hoge bloeddruk en het overmatig gebruik van zout. Door de hoge suikerwaardes in het bloed van diabetespatiënten raken de filtertjes in de nieren verstopt. Ook een hoge bloeddruk beschadigt de filtertjes. Het deel van de nieren dat nog wel goed werkt, raakt dan overbelast en slijt extra snel. Te veel zout eten kan niet alleen voor een hoge bloeddruk zorgen, het heeft ook een direct schadelijk effect op de nieren. Overigens: met het ouder worden slijten de nieren ook vanzelf. Ongeveer vanaf uw veertigste gaat de nierfunctie heel langzaam achteruit. Iemand die verder gezond is kan door die achteruitgang op z n zeventigste een nierfunctie hebben van 60 à 70 procent. Behandelen is dan meestal (nog) niet nodig, maar u moet wel rekening houden met het minder goed werken, bijvoorbeeld als u medicijnen krijgt voorgeschreven (meer hierover bij vraag 8 en 9). Een op de tien mensen heeft chronische nierschade 5Een hoge bloeddruk kan dus zowel de oorzaak als het gevolg zijn van nierschade? Inderdaad. Een hoge bloeddruk beschadigt de nierfilters. Als de nieren eenmaal zijn aangetast, probeert het lichaam de verminderde doorbloeding van de nieren te compenseren door meer van het hormoon renine aan te maken. Dit hormoon zorgt ervoor dat de bloeddruk verhoogd wordt. Dat verergert de schade. Een hoge bloeddruk is vaak het eerste signaal dat er iets mis is met de nierfunctie. Van alle mensen met een hoge bloeddruk heeft naar schatting een op de vijf een verminderde nierfunctie. Bij slechts een klein deel van hen zal dat op den duur tot problemen leiden, maar er op tijd bij zijn en achteruitgang voorkomen is cruciaal. Om die reden is het jaarlijks testen van de nierfunctie zo belangrijk. 11

12 Waar moet ik op 6En hoe wordt nierschade behandeld? Dat hangt af van de ernst. Zolang de nieren nog redelijk goed werken (meer dan 60 procent) en u geen klachten hebt, is het belangrijkste doel dat de nieren niet verder 12 achteruitgaan én dat risicofactoren zoveel mogelijk worden beperkt. In veel gevallen is een gezonde leefstijl voldoende: gezond eten, zo min mogelijk zout gebruiken, goed op gewicht blijven, voldoende bewegen, niet roken en matig alcohol drinken. Belangrijk is om de aandoening die de oorzaak is van de nierschade, vaak hoge bloeddruk of diabetes, onder controle te houden. Als de nieren minder goed werken (minder dan 45 procent) heeft u ook andere medicijnen nodig. Naast medicijnen krijgen mensen een speciaal dieet (eiwitarm en/of zoutarm) om de nieren te ontlasten. Werken de nieren nog maar 15 procent of minder, dan is transplantatie van een donornier voor veel mensen de beste optie. Daarna wordt de nierfunctie in principe weer minimaal 50 procent. 8Wie medicijnen gebruikt, moet extra alert zijn. Als de nieren minder functioneren, worden sommige medicijnen namelijk niet altijd goed uit het lichaam Elke gram minder zout is al winst 7Hoe wordt vastgesteld of iemand nierschade heeft? Met een urinetest kan worden aangetoond of er eiwit in de urine zit. Dit kan een aanwijzing zijn dat de nierfunctie verminderd is. Met een simpele bloedtest kan vastgesteld worden hoe goed de nieren werken. Met deze test wordt de mate bepaald waarmee de nieren creatinine, een afbraakproduct van spieren dat ons lichaam elke dag aanmaakt, kunnen uitscheiden. Daarmee kunnen we zien dat de nieren niet naar behoren werken. Om te achterhalen waardoor dat komt, zijn meestal meer tests nodig, bijvoorbeeld beeldvormend onderzoek (echo, röntgenfoto of CT-scan) of een onderzoek van het nierweefsel.

13 letten als mijn nieren niet goed meer werken? afgevoerd. Daardoor kan een normale dosering plotseling te hoog uitpakken. Nierpatiënten hebben drie keer zoveel kans op problemen met geneesmiddelen als mensen zonder nierschade. Uw apotheek is niet altijd op de hoogte van uw nierfunctie. Weet u dat u een verminderde nierfunctie hebt, meld dat dan altijd aan uw apotheek, zodat de dosering van het middel zo nodig kan worden aangepast. Als u een medicijnpaspoort hebt, is het handig om daarin ook uw nierfunctie te laten opnemen. 9Welke medicijnen worden bij nierschade minder goed afgevoerd? De lijst met medicijnen die bij nierschade minder goed worden verwijderd uit het lichaam is lang. De maatregelen die getroffen moeten worden, zoals een verlaging van de dosering of het geven van een ander middel, hangen ook nog eens af van de mate van nierschade en het medicijn dat u krijgt. Wanneer uw apotheek op de hoogte is van uw nierfunctie, wordt bij elk recept dat u krijgt gecontroleerd of dit veilig is. Waar de apotheek moeilijk op kan letten zijn de geneesmiddelen die u zonder recept bij de drogist of supermarkt kan kopen. Vooral een bepaalde groep ontstekingsremmende pijnstillers, de zogeheten NSAID s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) kunnen gevaarlijk zijn voor mensen met een verminderde nierfuctie. Voorbeelden zijn ibuprofen, naproxen en diclofenac. Heeft u nierschade, overleg dan altijd met uw apotheek of de standaarddosering van dergelijke middelen voor u wel geschikt is. Overigens kunnen NSAID s bij langdurig gebruik ook chronische nierschade veroorzaken. Verder is het oppassen geblazen met deze middelen bij buikgriep en/of ernstige diarree. Als het lichaam uitdroogt, kunnen NSAID s namelijk tot acute nierschade leiden. 10 Wat kan ik doen om zelf (verdere) nierschade te voorkomen? Gezond eten, een gezond gewicht houden, voldoende bewegen, niet roken en matig drinken. Het zijn dezelfde leefstijladviezen als ter voorkoming van een hoge bloedruk en diabetes type 2. Verder is het belangrijk om zo min mogelijk zout te gebruiken, juist voor mensen met een lichte nierschade. De aanbevolen maximum hoeveelheid per dag is 6 gram. De meeste Nederlanders gebruiken ongemerkt het dubbele. Dat komt doordat zout in veel bewerkte producten zit, zoals sauzen en bewerkt vlees. Hoe meer zout u eet, hoe meer vocht uw lichaam vasthoudt. Dat leidt tot een hogere bloeddruk en daarmee een grotere kans op nierschade. Elke gram minder zout is al winst: het kan beschadigde nieren jaren langer doen meegaan. 13

14 Nierstichting maakt zich sterk voor veilig medicijngebruik Uw medicijnen moeten veilig hun werk doen. Dat kan alleen als uw nieren hun werk doen. Gebruikt u dagelijks medicijnen? Doe de Check Nier&Medicijn. De Nierstichting weet hoe ernstig het is om te leven met nierschade of nieren die helemaal niet meer werken. Dit willen we koste wat kost voorkomen. Medicijnen kunnen, wanneer deze niet worden afgestemd op de nierfunctie, zorgen voor onnodige bijwerkingen of nierschade. Soms zo erg dat het leidt tot ziekenhuisopname (ongeveer 900 opnames per jaar). Daarom wil de Nierstichting de bewustwording vergroten van mensen die een verhoogd risico hebben op problemen. Zodat medicijnen veilig hun werk kunnen doen, en (verdere) nierschade kan worden voorkomen. Ook financiert de Nierstichting onderzoek naar oorzaken van problemen door medicijngebruik én stimuleert ze innovaties voor nierveiliger medicijngebruik en betere samenwerking tussen apothekers, huisartsen, specialisten en patiënten. 14 Medicijnen moeten u beter maken. Niet slechter. U gebruikt medicijnen om u beter te voelen. Maar let op. Medicijnen kunnen hun werk alleen veilig doen als uw nieren hun werk goed doen. Doe daarom nu de Check Nier&Medicijn op Medicijnen moeten u beter maken Veel mensen kennen hun nierfunctie niet. Terwijl die wel heel belangrijk kan zijn, zeker voor wie dagelijks medicijnen gebruikt. Uw lichaam breekt de medicijnen af en de restanten plast u uit. Tenminste

15 als uw nieren goed werken. Dat is helaas niet altijd zo. In de loop van ons leven gaat de nierfunctie langzaam achteruit. Als de nieren minder goed werken, verdwijnen medicijnen langzamer uit het lichaam, waardoor er te veel van achterblijft. Mensen met nierschade lopen daardoor extra risico op problemen door (verkeerd) medicijngebruik, zoals bijwerkingen en verergering van de bestaande nierschade. Nierfunctie meten? Ongeveer vanaf uw veertigste gaat uw nierfunctie langzaam achteruit. Bij mensen met diabetes en hoge bloeddruk gebeurt dit vaak sneller. Nierschade merkt u niet, meestal pas als het te laat is. Daarom is het voor mensen die risico lopen, mensen Maak samen met uw apotheker uw medicijngebruik nierveilig met diabetes en hoge bloeddruk, belangrijk hun nierfunctie minimaal eenmaal per jaar te laten controleren. Het meten van uw nierfunctie helpt uw zorgverleners uw nieren onder controle te houden. Ook kunnen uw arts en uw apotheker rekening houden met uw nierfunctie bij het kiezen van een medicijn en de dosering. Er zijn ook medicijnen die als bijwerking hebben dat ze nierschade veroorzaken, zoals sommige antibiotica en pijnstillers, zoals ibuprofen, diclofenac en naproxen. Service Apotheken en Nierstichting in actie Wanneer uw apotheker uw nierfunctie weet, kan hij kijken of uw medicijn past bij uw nierfunctie. Maar vaak weet hij uw nierfunctie niet. Daarom gaan Service Apotheken voor een aantal medicijnen de nierfunctie in de apotheek meten als deze niet bekend is bij het lab of de huisarts. Een goed initiatief, aldus de Nierstichting. Het gaat om medicijnen die u niet mag gebruiken zonder dat de nierfunctie bekend is. Ook de Nierstichting zet zich in voor nierveilig medicijngebruik. We doen onderzoek, stimuleren innovaties en bewustwording en geven voorlichting. Advies op maat? Doe de online Check Nier&Medicijn! Wilt u weten of het voor u nodig is om u nierfunctie te meten? De Nierstichting heeft daarvoor de Check Nier&Medicijn ontwikkeld. Op kunt u door een paar eenvoudige vragen te beantwoorden een advies op maat krijgen over medicijngebruik en het laten bepalen van de nierfunctie. U vindt hier ook een lijst met veelgestelde vragen, informatie van de apotheek en een korte voorlichtingsfilm. De Nierstichting en nierveilig medicijngebruik Hoe minder mensen nierschade oplopen, hoe beter! De Nierstichting financiert onderzoek naar het voorkomen en genezen van nierschade en stimuleert de samenwerking tussen huisartsen, apothekers, specialisten en hun cliënten. We doen dit zonder onderzoekssteun en zijn dus afhankelijk van donaties door particulieren. Wilt u ons helpen bij het realiseren van onze doelen en het voorkomen van nierschade? GA NAAR OF BEL (035)

16 - ADVERTORIAL - Wat de Nierpatiënten Vereniging voor u kan doen Als Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) zijn we verheugd over het project Nierfunctie prikken van Service Apotheek. Zeker omdat vaak pas in een laat stadium wordt opgemerkt dat de nieren niet goed meer werken. leven met [beginnende] nierschade Wanneer u te horen hebt gekregen dat uw nierfunctie niet goed is, roept dit waarschijnlijk veel vragen bij u op. Uw arts kan u verder helpen op medisch vlak. Maar wellicht vraagt u zich ook af wat het betekent voor uw dagelijks leven, wat u zelf kunt doen, of hoe anderen ermee omgaan? Daarvoor kunt u terecht bij de NVN. We kennen de impact van een nierziekte. Vanuit kennis, maar ook zeker vanuit de ervaring van zo n leden. Bent u op zoek naar betrouwbare informatie? Heeft u behoefte aan een luisterend oor of deskundig advies over werk en inkomen, of wilt u een tweemaandelijks blad met actuele ontwikkelingen, activiteiten en ervaringsverhalen ontvangen? Of wilt u themadagen bezoeken en in contact komen met andere mensen met een nierziekte? Kijk dan eens op wat we voor u kunnen betekenen. Een informatiepakket over de voordelen van het lidmaatschap sturen we u graag toe. 16 Speciaal voor mensen die net te horen hebben gekregen dat hun nieren niet meer goed werken, hebben we het magazine ReiNIER, over leven met (beginnende) nierschade, uitgebracht. Met tips en praktische informatie op het gebied van werk, voeding, bewegen, vermoeidheid en eigen regie. En met veel interviews, waarin mensen met een nierziekte en hun naasten vertellen over hun leven. U kunt ReiNIER en/of het informatiepakket over het lidmaatschap gratis en vrijblijvend aanvragen bij de NVN info@nvn.nl, tel: Brenda s nieren werken nauwelijks Angstig ben ik nooit geweest Op eigen kracht Zo blijft u zo gezond mogelijk Nefroloog Willem Jan Bos In het begin ben ik vooral aan het geruststellen Mirjam, de zus van BNN er Bart de Graaff Ik was afschuwelijk jaloers