Gerco Blok 38 en Adger Hondius 39

Transcriptie

1 wat aan de oppervlakte, doordat het volgens een format is opgezet. Een kritische beschouwing van het werk van IJZ zelf ontbreekt. En dat is te betreuren, zeker aan de vooravond van een ingrijpende wijziging van de jeugdzorg, maar ook van daarmee samenhangende sectoren als de ggz en de verstandelijk gehandicaptenzorg. Al deze sectoren komen, zoals het er nu uitziet, in 2015 voor een groot deel onder de regie van de gemeenten. De wijze van financiering verandert compleet. Dit alles zal een aardverschuiving teweegbrengen. Het is goed te weten dat IJZ zich voorbereidt op haar positie in het nieuwe stelsel, maar de lezer was graag beter geïnformeerd hoe IJZ dit doet. De enkele mededeling dat er begonnen is met de gemeenten de noodzakelijke afspraken te maken over de samenwerking in het toezicht is in dit verband wat schraal. Op welke wijze krijgt dit toezicht dan bijvoorbeeld straks gestalte? Hoe zal de werktoedeling vanaf 2015 verlopen? Dat er alweer een nieuw werkverband van toezichthouders is opgericht (IJZ, IGZ, IVenJ en STJ) is niet per se geruststellend: het lijkt erop dat de toezichthouders zelf ook het overzicht dreigen te verliezen. Wel valt te prijzen dat er in ieder geval getracht wordt om de toezichthouders onderling met elkaar te laten afstemmen. Over de voorlopers en experimenten heeft IJZ eigenlijk alleen maar lof, vooral omdat kennelijk haar aanwijzingen hierbij voldoende worden opgepakt. Het ware echter leerzamer geweest als IJZ meer aandacht had geschonken aan knelpunten. Juist uit knelpunten kan geleerd worden voor de toekomst en dat is hard nodig in de komende (korte) periode die ons resteert voorafgaand aan de invoering van het nieuwe stelsel. IJZ had haar thema voor dit jaar hoogte- en dieptepunten willen verbinden in het rapport dus consequenter kunnen en moeten uitwerken. Het rapport had dan meer als baken kunnen fungeren in deze transitieperiode, niet alleen voor zorgverleners, maar ook voor zichzelf en in samenwerking met andere toezichthouders. 49 Wvggz, zorgvuldig, maar tijdsintensief; een casusbespreking 37 Gerco Blok 38 en Adger Hondius 39 Inleiding Sinds de nieuwe conceptwettekst van de Wet verplichte ggz 40 (verder Wvggz) in het najaar van 2013 beschikbaar is gekomen, is er op zeer veel plaatsen uitvoerig over gesproken. In de discussies daarover is er aandacht geweest voor de rechtsbescherming van de cliënt, voor de kwaliteit van de uitvoering, voor de onafhankelijkheid van de geneesheer-directeur (verder GD) en de onafhankelijk arts, en zo zijn er nog vele onderwerpen te benoemen. Een veelgehoorde opmerking is echter ook dat er onvoldoende zicht is op het kostenaspect dat met de Wvggz gepaard zal gaan. Een berekening op het verzoek van het ministerie, 41 een aantal jaar geleden, wordt door de veldpartijen als onvoldoende onderbouwd beschouwd. Om inzicht te verkrijgen in de werkzaamheden van de verschillende actoren binnen de ggz, wordt 37 Het betreft een fictieve casus op basis van praktijkelementen. 38 G.T. Blok is psychiater en geneesheer-directeur GGZ Emergis, Goes. 39 Dr. A.J.K. Hondius is psychiater en geneesheer-directeur GGZ Centraal, Ermelo en redacteur van JGGZR. 40 Kamerstukken II 2013/14, 1 oktober 2013, 32399, nr. 10, Regels voor het kunnen verlenen van verplichte zorg aan een persoon met een psychische stoornis (Wvggz), nota van wijziging. 41 Ernst & Young, Kosten wetsvoorstel Verplichte GGZ, Kostenonderzoek in opdracht van Ministerie van VWS Journaal Ggz en recht juni 2014, nr. 3 Sdu Uitgevers

2 JGGZR hieronder een voorzichtige poging gedaan door op basis van een (fictieve) casus te bezien wat er zo al aan tijd en dus financiën kan komen kijken. Hierbij wordt getracht de Bopz-bril af te zetten en wordt uitgegaan van het huidige wetsvoorstel Wvggz. 42 Casus Een 33-jarige, Nederlandse man, sinds drie jaar opgenomen in een regionaal APZ, nadat hij eerder een aantal jaar in een kliniek elders in het land heeft verbleven. Diagnostisch gezien is er sprake van zowel chronisch psychotische klachten als ook van een ernstige vorm van autisme, die reeds vanaf kinderleeftijd aanleiding is geweest voor forse gedragsproblemen. Ouders zijn zeer betrokken. In de afgelopen jaren is betrokkene langzaam verder in zijn psychisch en sociaal functioneren afgegleden. Er is sprake van maatschappelijke teloorgang binnen de kliniek, cliënt weigert zijn medicatie en de persoonlijke verzorging wordt steeds minder. Daarnaast is betrokkene regelmatig verbaal fors aanwezig, waarbij dit soms door verpleging als bedreigend wordt ervaren, zonder dat het tot daadwerkelijke agressie komt. Alternatieven in de vorm van andere benadering, verblijf in een sociowoning en deelname aan activiteiten zijn niet gelukt. In het verleden is betrokkene wel minder psychotisch geweest toen hij medicatie kreeg (depot). Op verzoek van de ouders wordt een externe deskundige geraadpleegd, en die adviseert verplichte zorg met medicatie en herstarten van persoonlijke hygiëne. Ouders zijn het niet eens met deze uitkomst. Betrokkene glijdt ondertussen verder af, weigert ook met de behandelaren te spreken, waardoor behandeling en begeleiding steeds moeizamer verlopen. Behandelend psychiater (zorgverantwoordelijke) vraagt schriftelijk en gemotiveerd een zorgmachtiging aan om medicamenteuze dwangbehandeling mogelijk te maken. Deze aanvraag (art. 5.1) schrijven kost de zorgverantwoordelijke (art. 1.1 en 5.2) een half uur. Voorbereiding van de zorgmachtiging De GD beoordeelt de aanvraag voor een zorgmachtiging op basis van de beschikbare informatie (art. 5.1 en 5.4). Het beoordelen van de informatie kost ongeveer een half uur. De GD besluit de procedure in gang te zetten (art. 5.6). Cliënt heeft aangegeven dat hij ouders als contactpersoon (art. 1.5) en vertegenwoordiger 43 wil. Het aanwijzen van een zorgverantwoordelijke (in dit geval de behandelaar), contactpersoon en een onafhankelijk arts (art. 5.6) en het informeren van alle betrokken partijen kost de GD een half uur en het secretariaat is hier een uur mee bezig. Betrokkene geeft binnen de aangegeven termijn te kennen, dat hij samen met familie een plan van aanpak (art. 5.7) wil maken, om verplichte zorg op deze manier te voorkomen. Het gesprek dat hierop volgt met betrokkene en de vertegenwoordiger (art. 5.7 lid 3) kost, inclusief verslaglegging, ongeveer een uur. Hierop schorst de GD de aanvraag verplichte zorg (art. 5.7) en informeert hierover de behandelaar/ aanvrager en houdt zicht op de voortgang in de daaropvolgende weken Dit kost de GD ongeveer een half uur en het secretariaat is een half uur bezig om alle partijen over de ontwikkelingen te informeren. De zorgverantwoordelijke en behandelaren zijn hiervoor (naast de normale behandelcontacten) ongeveer een half uur kwijt in de daaropvolgende weken. Nadat het eigen plan van aanpak van betrokkene binnen is, hervat de GD de procedure (art. 5.7). Wanneer de onafhankelijk beoordelaar melding maakt van het feit dat betrokkene buiten het terrein meermaals bedreigend is 42 De verderop genoemde artikelen komen alle uit de concepttekst Wvggz. 43 Cliënt was wilsonbekwaam verklaard ter zake van zijn behandelingsplan (art. 1.3 Wvggz). Sdu Uitgevers Journaal Ggz en recht juni 2014, nr. 3 23

3 geweest naar onbekende derden, die daarvan ook aangifte hebben gedaan, vraagt de geneesheer-directeur aan de officier van justitie of deze gegevens bij politie of justitie aanwezig zijn (art. 5.12). In de tussentijd heeft de zorgverantwoordelijke, samen met de andere behandelaren een multidisciplinair zorgplan (art. 5.15) opgesteld. Het overleg en het schrijven van dit zorgplan kost de zorgverantwoordelijke ongeveer anderhalf tot 2 uur en de overige behandelaren een half tot 1 uur. Ook het secretariaat heeft hier nog werkzaamheden aan. In de tussentijd probeert de behandelaar toch ook weer contact te herstellen met cliënt, om gezamenlijk te komen tot het opstellen van een zorgkaart (art. 5.14). Dit lukt echter niet, wat door de zorgverantwoordelijke op de zorgkaart wordt vermeld. Alle informatie wordt vervolgens aangeleverd aan de onafhankelijk arts, die voor de beoordeling van alle informatie (inclusief de genoemde justitiële gegevens), het spreken van betrokkene, en vertegenwoordiger/contactpersoon (namelijk familie) en het beoordelen van het zorgplan en het eigen plan van aanpak van betrokkene en het uiteindelijk opstellen van de verklaring zo n 3 uur kwijt is. Het kennis nemen van alle informatie en de weging daarvan kost de GD ongeveer een uur. Hoewel de medische verklaring (art en 5.11) aangeeft dat er sprake is van noodzaak tot verplichte zorg in verband met de psychische stoornis, besluit de geneesheer-directeur dat er niet wordt voldaan aan de vereiste criteria voor verplichte zorg, aangezien er in de medische verklaring en het zorgplan naar het oordeel van de GD onvoldoende rekening wordt gehouden met het eigen plan van aanpak van betrokkene. Het gemotiveerd en schriftelijk afwijzen van de aanvraag en het informeren van alle betrokkenen hierover (art. 5.17) kost de geneesheer-directeur ongeveer een uur en ook het secretariaat is hier een half uur aan kwijt. De zorgverantwoordelijke kan zich hier echter niet in vinden en maakt bezwaar, waarna de GD alsnog het verzoek tot een zorgmachtiging indient, omdat de medische verklaring aangeeft dat er sprake is van een psychische stoornis die verplichte zorg noodzakelijk maakt (art. 5.19). Het op schrift stellen van dit bezwaar kost de zorgverantwoordelijke ongeveer een half uur. Het alsnog motiveren en in orde maken van de aanvraag voor de zorgmachtiging en het informeren van alle betrokkenen kosten de GD en het secretariaat ongeveer een half uur. Beslissing en uitvoering De beoordeling door de rechtbank. Aangezien de rechter een grote discrepantie ziet tussen enerzijds het zorgplan en de medische verklaring en anderzijds het eigen plan van aanpak, besluit hij naast de cliënt en diens vertegenwoordiger, ook de zorgverantwoordelijke, de geneesheer-directeur en de onafhankelijk arts op te roepen.(art. 6.1 lid 5) De rechtszitting vindt plaats op het terrein van het psychiatrische ziekenhuis. Inclusief de voorbereiding kost dit alle actoren ongeveer anderhalf uur per persoon. De rechter doet binnen twee dagen uitspraak en besluit de zorgmachtiging af te geven (art. 6.2). Nadat de beschikking ook op schrift is ontvangen, vindt er overleg plaats tussen de GD en de zorgverantwoordelijke over de aanvang van de verplichte zorg, en wordt dit (onder andere ten behoeve van de IGZ) geregistreerd door het secretariaat. Tevens houdt de GD in de daaropvolgende periode toezicht op de proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit van de zorgmachtiging, en de wijze waarop hieraan door de zorgverantwoordelijke uitleg aan wordt gegeven. Dit kost de GD ongeveer een half uur, evenals het secretariaat, dat hier enige tijd mee bezig is, maar het zwaartepunt ligt vooral bij de zorgverantwoordelijke (extra belasting minimaal 3 uur). 24 Journaal Ggz en recht juni 2014, nr. 3 Sdu Uitgevers

4 JGGZR Beroep Betrokkene overweegt na de uitspraak van de rechter om in hoger beroep te gaan (art. 6.2), maar besluit dit na overleg met zijn advocaat achterwege te laten. In plaats daarvan dient hij, twee maanden na het ingaan van de zorgmachtiging, een verzoek tot beëindiging van de machtiging in bij de GD, met als motivatie dat er naar zijn zeggen nog niets veranderd is in zijn situatie, en de doelmatigheid van de verplichte zorg in de vorm van medicatie daarmee is komen te vervallen (art. 2.1, lid 3 en 8 en art. 8.17). En aangezien betrokkene naar zijn zeggen alleen maar last heeft van de bijwerkingen, wil hij graag dat de verplichte zorg komt te vervallen. Om tot een gemotiveerde beslissing te kunnen komen wint de GD informatie in bij de zorgverantwoordelijke, die aangeeft dat zowel hijzelf als ook het behandelteam merken dat betrokkene milder is in het contact, minder psychotisch lijkt, maar dat de klachten, passend bij het autisme, meer op de voorgrond zijn komen te staan. Op basis van de informatie en het advies van de zorgverantwoordelijke besluit de GD om de zorgmachtiging te continueren, en hij informeert betrokkene en andere betrokkenen hier schriftelijk over (art. 8.17). Dit alles kost de GD ongeveer anderhalf uur en het secretariaat is ongeveer een half uur bezig, terwijl ook de zorgverantwoordelijke en het behandelteam een half uur kwijt zijn aan het reageren op dit verzoek van betrokkene. Betrokkene besluit hierop in beroep te gaan bij de rechtbank tegen de beslissing van de GD (art. 8.19), en dient tevens een klacht in tegen de zorgverantwoordelijke en de GD bij de klachtencommissie met betrekking tot het laten voortbestaan van de zorgmachtiging en de verplichte medicatie die hij moet gebruiken (art. 10.3). Tijdsbelasting Alles bij elkaar is de globale tijdsbelasting voor de verschillende actoren binnen de ggz (waar het betrekking heeft op de voorbereiding en uitvoering van de verplichte zorg) als volgt: zorgverantwoordelijke psychiater: 9 tot 10 uur; (mede)behandelaar: 3 uur; onafhankelijk arts: 4 tot 5 uur; geneesheer-directeur: 9 uur; secretariaat: 4 tot 5 uur. Verschillen tussen de Wet Bopz en de Wvggz Bovenstaande uitwerking laat zien dat er een veelheid aan beslismomenten is, die (in tegenstelling tot de huidige praktijkvoering onder de Wet Bopz) een sterk behandelinhoudelijke weging vragen. De voorlopige machtiging onder de Wet Bopz (art. 2, Wet Bopz) dient tot opneming in een psychiatrisch ziekenhuis, hoeft niet eerst schriftelijk en gemotiveerd bij de GD te worden aangevraagd en de geneeskundige verklaring van de onafhankelijk psychiater (art. 5 Wet Bopz) handelt niet over de inhoud van een zorgplan. Ten slotte is de toetsing door de GD een formele toetsing, niet een behandelinhoudelijke (de aanvraag en het overleg kost de behandelend psychiater ongeveer een half uur, de onafhankelijk psychiater is ongeveer anderhalf uur bezig en de GD een half uur). Na het indienen van de aanvraag via de officier van justitie (art. 4 en 6 Wet Bopz) volgt een beoordeling door de rechtbank (art. 7, 8 en 9 Wet Bopz), die in de praktijk ongeveer een half uur duurt, waarbij de rechter meestal ook direct uitspraak doet. De aanvang van de dwangbehandeling (art. 38c Wet Bopz) wordt door de behandelaar geïnitieerd en bij twijfel kan een second opinion worden gevraagd, uitgevoerd door de GD of een onafhankelijk psychiater. 44 De toetsende rol is echter ook hier aan aanzienlijk minder zorgvuldigheidseisen gebonden, en kost dan ook aanzienlijk minder tijd aan behandelaar en onafhankelijk beoordelaar dan in de toekomst onder de Wvggz. 44 W. van Tilburg e.a. (2008), Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling, Utrecht, De Tijdstroom. Sdu Uitgevers Journaal Ggz en recht juni 2014, nr. 3 25

5 Discussie Het verrichten van gedwongen psychiatrische zorg gaat gepaard met een inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van psychiatrisch kwetsbare burgers. Dit vereist een grote mate van zorgvuldigheid bij iedereen die bij deze zorg betrokken is. Naar het oordeel van de auteurs biedt de Wvggz hierin meer mogelijkheden dan de huidige Wet Bopz, mits er ook in de budgettaire kaders voldoende rekening wordt gehouden met de tijdsinvestering en bijbehorende kosten die deze zorgvuldigheid met zich meebrengt. Natuurlijk is elke casus uniek, en is de tijdsbelasting van belangrijke actoren (zoals de betrokkene zelf, FVP, PVP, advocatuur, rechtbank, vertegenwoordiger en klachtencommissie) hier nog niet in meegenomen, maar het betreft hier een overzichtelijke en niet ongebruikelijke casus. Een aantal elementen uit de Wvggz (crisismaatregel, mentorschap, curatele, minderjarigheid, zorgkaart, afwijzing van een aanvraag, verslaglegging aan de Inspectie, regionale taken, opname van iemand met een justitiële titel of aanmelding via het OGGZ-meldpunt) is hier nog buiten beschouwing gelaten Het is van belang dat inhoudelijke kennis en kennis van zorglogistiek bij elkaar komen, om op die manier tot een meer reële inschatting te komen van de tijdsbelasting en het daarbij passende kostenaspect te komen. Alleen dan zal de vereiste zorgvuldigheid ook waargemaakt kunnen worden. 26 Journaal Ggz en recht juni 2014, nr. 3 Sdu Uitgevers