1. GENITALE CHIRURGIE

Transcriptie

1 1. GENITALE CHIRURGIE Terminologie Tijdens een sterilisatie wordt een patiënt onvruchtbaar gemaakt. Bij een castratie worden de gonaden ook daadwerkelijk verwijderd. Beide ingrepen kunnen toegepast worden op zowel vrouwelijke als mannelijke patiënten. In de spreektaal echter wordt de term castratie uitsluitend gebruikt voor het castreren van mannelijke dieren terwijl de term sterilisatie gebruikt wordt voor het castreren van vrouwelijke dieren. Ovariëctomie is het chirurgisch verwijderen van de ovaria. Bij ovariohysterectomie worden zowel de ovaria als de uterus weggenomen. Tijdens een sectio caesarea (hysterotomie) wordt de uterus enkel ingesneden en na het verwijderen van de jongen terug gehecht zodat een nieuwe dracht in de toekomst mogelijk blijft. Orchiëctomie is het verwijderen van de testes. Vasectomie is het onderbreken van de ductus deferens. Indicaties De hoofdindicatie voor genitale chirurgie is het verhinderen van verdere voortplanting van het dier. Het gaat in deze gevallen over electieve ingrepen. Chirurgie is anderzijds ook de aangewezen behandeling van ziekten ter hoogte van het geslachtsapparaat zoals pyometra, cysteuze endometrium hyperplasie, prostatitis of prostaatabcessen of het verhelpen van dystocie. De preventie of behandeling van tumoren die in hun groei of voorkomen worden beïnvloed door geslachtshormonen (tumores mammae, testistumoren, perianaalklierneoplasieën) kan een andere reden zijn voor chirurgische interventie. Castratie is aangewezen in het geval van hernia perinealis bij mannelijke honden. Dieren met systemische aandoeningen zoals diabetes mellitus kunnen beter onder controle gehouden worden wanneer ze geen geslachtshormonen meer aanmaken. 1

2 1.1. Het vrouwelijk geslachtsstelsel Anatomie De ovaria bevinden zich in een bursa dicht tegen de buikwand, achter de caudale nierpolen. Het rechter ovarium ligt meer craniaal dan het linker. Bij de hond zijn de ovaria volledig omgeven door hun bursa ovaricae, een dunwandige peritoneale uitstulping. Bij de kat is de bursa veel kleiner en bedekt slechts het laterale deel van het ovarium., waardoor de oviduct loopt. Het ovarium is opgehangen aan de dorsolaterale buikwand via het mesovarium waarin de a. en v. ovarica lopen (Fig ). Bij de hond is het vetweefsel in het mesovarium meer uitgesproken dan bij de kat. Fig Anatomie van het vrouwelijk geslachtsapparaat. (Slatter, Textbook of Small Animal Surgery, 1993) De aa. ovaricae ontspringen uit de aorta en voorzien naast het ovarium ook het craniale deel van de uterushoorn en het nierkapsel van bloed. Het bloed van de linker v. ovarica vloeit naar de linker v. renalis terwijl de rechter v. ovarica mondt uit in de v. cava caudalis. Craniaal van het mesovarium verbindt het ligamentum suspensorium het ovarium met de laatste rib. Het caudaal deel van het ovarium is via het ligamentum proprium verbonden met het craniaal deel van de uterushoorn. De uterus bestaat zowel bij de hond als bij de kat uit een klein corpus met twee lange smalle cornu uteri. De cervix is het gecontraheerde deel van de uterus op de overgang naar de vagina. Het mesometrium is een grote peritoneale uitstulping die de uterus ondersteunt. Naarmate de hoeveelheid vetweefsel in het mesometrium toeneemt, neemt ook de doorbloeding toe. De bloedvoorziening naar en van de uterus verloopt via de a. en v. uterina. Ter hoogte van de craniale punt van de uterushoorn anastomoseert de a. uterina met de a. ovarica. 2

3 Tijdstip van de operatieve ingreep Bij de hond: In Europa wordt electieve chirurgie uitgevoerd op volwassen dieren. Het ideale tijdstip is 2 tot 4 maanden na de oestrus of 6 tot 8 weken post partum. Op dit moment is het lichaam in anoestrus. Het is echter ook mogelijk om vóór de eerste oestrus al chirurgisch in te grijpen. Hierdoor zou de kans op het optreden van mammatumoren op latere leeftijd sterk verminderen. Een nadeel is evenwel dat hypoplastische genitalia de kans op urine-incontinentie zouden kunnen verhogen. In Amerika worden teefjes routinematig op de zeer jonge leeftijd van 8 tot 12 weken al geöpereerd. Verhoogde risico s op postoperatieve complicaties treden op gedurende de oestrus, gedurende dracht, bij obese en/of geriatrische patiënten. Bij de kat: Electieve chirurgie wordt uitgevoerd op volwassen dieren vanaf de eerste krolsheid (rond 6 maanden). In tegenstelling tot de hond is het tijdstip van de ingreep onafhankelijk van de hormonale cyclus van de kat. Chirurgische behandeling Bij sterilisatie van het vrouwelijke dier dienen steeds beide ovaria volledig te worden verwijderd! Het uitvoeren van een ovariëctomie dan wel een ovariohysterectomie is nog steeds onderhevig aan discussie. Bij jonge dieren is de kans op latere problemen met het infantiele geslachtsstelsel zeer klein tot onbestaande. In dergelijke gevallen is de keuze van ovariëctomie zeker verdedigbaar. Ovariohysterectomie is technisch moeilijker, duurt langer en vereist een grotere incisie. Anderzijds voorkomt het met zekerheid het later optreden van infectieuze of neoplastische processen ter hoogte van de uterus. 3

4 Ovariëctomie Operatietechniek Zowel bij hond als kat is ovariëctomie via flankincisie(s) mogelijk. Meestal echter worden de patiënten via de ventrale middellijn geöpereerd. De positie van de huidincisie ten opzichte van de navel verschilt bij kat en hond. Bij de kat wordt de incisie gestart 1 cm achter de umbilicus en van daaruit een 5 tot 8tal cm naar caudaal verlengd. Het mesovarium is immers vrij soepel terwijl de cervix eerder gefixeerd is. Bij de hond wordt de incisie gemaakt van 3 tot 5 cm voor de umbilicus tot 10 tot 15 cm er achter. Dit heeft als voordeel dat het mesovarium vlot kan worden gelokaliseerd en geligeerd. De buikwand wordt routinematig geöpend ter hoogte van de linea alba. Om het rechter ovarium te lokaliseren trekt men het duodenum naar links zodat het mesenterium de darmlussen van het ovarium afschermt. Het linker ovarium vindt men door het colon descendens naar rechts te brengen. Bij de kat kan men met de wijsvinger langs de buikwand glijden tot tegen de ruggenwervels. Bij het langzaam terugtrekken van de vinger glipt de uterushoorn onder de vinger door. Het ovarium kan dan met de vinger worden bovengehaald of met behulp van een speciaal daartoe bestemd haakje (Fig ). Fig Een ovariëctomie haakje kan gebruikt worden om het ovarium op te zoeken en uit de buik te lichten. (FW Fossum, Small Animal Surgery, 2002) Wanneer men de ovaria op deze manier toch niet kan lokaliseren, kan de blaas omgeklapt worden om het corpus uteri op te zoeken. Van hieruit kunnen de uterushoornen naar craniaal toe worden gevolgd, om zo de ovaria terug te vinden. Bij de kat zijn de ovaria zonder problemen extra-abdominaal te brengen. Bij de hond wordt het ovarium nu in caudomediale richting getrokken. 4

5 Het ligamentum suspensorium manifesteert zich als een harde, fibreuze band craniaal in het mesovarium. Dit ligament wordt uitgerokken of doorgescheurd. Men dient er, zeker bij obese dieren die zwakkere collageenvezels hebben, goed op te letten dat de a. en v. ovarica niet worden overgetrokken. Het breken van het ligamentum suspensorium zorgt voor een extra speling van het mesovarium wat ligatie vergemakkelijkt. In het mesovarium wordt caudaal van de ovariële bloedvaten stomp een opening gemaakt. Fig Plaatsen van klemmen op het mesovarium. (D Slatter, Textbook of Small Animal Surgery, 1994) Wanneer er in het abdomen voldoende ruimte is, kan worden gekozen voor de drieklemmentechniek (Fig ). Er worden drie klemmen onder het ovarium geplaatst. De onderste wordt verwijderd en op de kneuzingsplaats wordt een ligatuur geplaatst. Als hechtmateriaal kiest men voor stevige resorbeerbare draden (polydioxanone [PDS ], polyglyconaat [Maxon ] of polyglactin 910 [Vicryl ] met diameter 0 2/0). Multifilamenten hebben een grotere knoopvastheid doch men moet wel aandacht schenken aan het zaageffect dat deze draden kunnen hebben wanneer ze om het mesovarium worden aangetrokken. Tussen de bovenste en middelste klem wordt het mesovarium doorgeknipt. Voordat de middelste klem wordt verwijderd kan men best nog een tweede ligatuur plaatsen tussen deze klem en de onderste ligatuur. Daarna wordt de mesovariumstomp met een kleine arterieklem tegengehouden waarna de middelste klem verwijderd wordt. Na controle op bloedingen laat men de stomp zachtjes in het abdomen zakken waarna de arterieklem gelost wordt. De craniale punt van de uterushoorn wordt opgezocht en op een afstand van 1 tot 2 cm van de top geligeerd. Craniaal van de ligatuur wordt de uterushoorn doorgeknipt, zodat ovarium, oviduct en ligamentum proprium worden verwijderd. De uterushoornstomp wordt eveneens gecontroleerd op bloeding. Het contralaterale ovarium wordt op analoge wijze vrijgemaakt. Bij vele obese teven zal niet altijd voldoende ruimte aanwezig zijn voor deze drieklemmentechniek. Een alternatieve techniek wordt hieronder beschreven. Er wordt een ligatuur 5

6 aangelegd zo diep mogelijk op het mesovarium (let op: niet op het nierkapsel!). Hierboven wordt een tweede ligatuur geplaatst. De bursa ovarica wordt opengeknipt en het ovarium wordt weggesneden en gecontroleerd op volledigheid. Het achtergelaten deel van de bursa doet dienst als restweefsel, zodat de ligaturen niet van de mesovariumstomp kunnen afglijden. De buikholte wordt gecontroleerd op de aanwezigheid van bloed en nadien gesloten volgens de methode vermeld bij celiotomie (zie volgend hoofdstuk) Ovariohysterectomie Operatietechniek De ingreep verloopt volledig identiek aan de ovariëctomie tot na het ligeren en doorknippen van het mesovarium. In het mesometrium wordt caudaal thv de cervix stomp een opening gemaakt. Het mesometrium dient nu te worden losgemaakt. Bij katten kan dit ligament worden doorgescheurd (niet knippen!), bij honden zal men eerst één (of meerdere) ligaturen zetten vooraleer het in te snijden. Het mesometrium wordt losgemaakt tot op de hoogte van de cervix. Sommige chirurgen passen ook voor het afbinden van de cervix de drieklemmenmethode toe (Fig ). De klemmen worden net craniaal van de cervix geplaatst. De baarmoeder wordt dan ingesneden tussen de voorste en de middelste klem en de ligatuur komt op de kneuzingsplaats van de meest distale klem. Bij katten moet men opletten met het plaatsen van klemmen op het corpus uteri daar dit gemakkelijk doorscheurt! Fig Ligeren van de cervix. (D Slatter, Textbook of Small Animal Surgery, 1994) 6

7 Voor het ligeren van het corpus uteri bij de kat en bij kleine honden volstaat het 1 of 2 ligaturen te plaatsen. Deze kunnen enkelvoudig zijn of verankerd in de serosa en muscularislaag van de uterus (niet in het lumen). Bij grotere honden kunnen de beide lateraal lopende aa. uterina afzonderlijk afgebonden worden met een enkelvoudige ligatuur met fijn resorbeerbaar hechtmateriaal. De uterus zelf wordt met steviger materiaal dichtgesnoerd. Er wordt een klem op het corpus geplaatst om terugvloeien van inhoud in het operatieveld te vermijden, en tussen klem en ligatuur wordt de uterus doorgesneden. De cervixstomp wordt in situ gecontroleerd op bloeding. Ligeren op de cervix zelf is niet zo verstandig aangezien de kraakbeenringen weerstand zullen bieden en het lumen niet met zekerheid kan worden gesloten. Indien omwille van bv. een neoplasie toch verder caudaal moet worden geligeerd, kiest men beter direct voor de caudale cervix. Wanneer de ligatuur op de vagina wordt gezet moet men ervoor zorgen dat de urethra niet wordt afgebonden. Het is verstandig deze op voorhand te sonderen zodat hij visueel kan worden gecontroleerd tijdens de operatie, zoniet dient na het plaatsen van de eerste ligatuur op de vagina getest of de blaas nog kan worden leeggedrukt. De buikholte wordt gecontroleerd op de aanwezigheid van bloed en nadien gesloten volgens de methode vermeld bij celiotomie. Complicaties na ovariëctomie of ovariohysterectomie Peroperatieve bloedingen: Een pulserende bloeding bovenaan de mesovariumstomp wordt gezien indien de a. ovarica niet voldoende is geligeerd. Uitsijpelend ter hoogte van de ligatuur treedt op indien men deze de arterie heeft ingezaagd. Bij een bloeding dient men rustig te blijven, men heeft ongeveer 1 minuut de tijd om deze onder controle te krijgen vooraleer er ernstige hypotensieve complicaties optreden. Men laat de infuussnelheid verhogen. De darmen worden door de assistent opzijgehouden en na optamponeren of afzuigen van het bloed wordt de mesovariumstomp opgezocht. Hierop wordt een klem geplaatst en daarna extra ligaturen aangebracht tot het bloeden gestopt is. Bloedingen kunnen eveneens optreden bij het te brut inscheuren van het ligamentum suspensorium, na scheuren door te veel tractie of bij het losmaken van het mesometrium. 7

8 Post-operatieve bloedingen: Bijna steeds te wijten aan onzorgvuldige ligatietechniek en slechts zelden aan het falen van het hechtmateriaal. Hierbij wordt zelden bloeding per vaginam gezien; wel vindt men symptomen van hypovolemie en anemie. Terugkerende oestrus: Indien een ovarium onvolledig werd verwijderd. Achtergebleven ovarieel weefsel wordt vaak cysteus. Als in dergelijke gevallen ook een stukje baarmoeder is achtergebleven, dan bestaat het risico op stomppyometra. Fistelvorming: Door een ontstekingsreactie op het hechtmateriaal. Het gebruik van niet-resorbeerbaar materiaal is ten stelligste afgeraden. Ureter entrapment : Door het accidenteel insluiten van een ureter bij het ligeren. Hierdoor treedt hydronefrose of atrofie van de betrokken nier op. Adhesies: Van blaas, omentum en dunne darm. Urine incontinentie: Door adhesies of granuloma s thv de uterine stomp. (Door de afwezigheid van oestrogenen.) Hoewel sommige eigenaars en dierenartsen geloven dat ovario(hyster)ectomie leidt tot obesitas, zal het lichaamsgewicht van correct gevoede dieren met voldoende beweging niet toenemen. Teven die last hadden van schijndracht zullen door een normaliseren van de activiteit na operatie zelfs eerder in gewicht afnemen Sectio Caesarea (Hysterectomie) Indicaties Door een sectio caesarea kunnen de foeti snel uit verwijderd worden bij verschillende vormen van dystocie. Dystocie kan zich voordoen indien de foeti te groot of abnormaal ontwikkeld zijn, het bekken van het moederdier te klein is, een foeti een verkeerde houding heeft aangenomen, of indien onvoldoende weeën optreden. 8

9 Indien men de conditie van de uterus bedenkelijk is of men het moederdier tegelijkertijd wenst te steriliseren, kan men de ovariohysterectomie uitvoeren alvorens de eigenlijke sectio caesarea te doen. (De melkgifte zal hierdoor niet worden beïnvloed omdat prolactine en cortisol de lactatie zullen onderhouden). Een sectio caesarea kan ook preventief uitgevoerd worden bij hoogzwangere dieren. Bij moederdieren die in het verleden reeds een dystocie hebben meegemaakt of een gekende bekkenvernauwing hebben ten gevolge van een oude fractuur kan op het einde van de dracht chirurgisch ingegrepen worden. Ook bij brachycephale rassen wordt soms een preventieve sectio caesarea uitgevoerd om dystocie te voorkomen. Het is erg belangrijk om de conditie van het moederdier zo optimaal mogelijk te maken dankzij oa vochttherapie en dergelijke vooraleer haar anaesthetisch te induceren. Preoperatieve antibiotica zijn aangewezen als men vermoedt dat de foeti al gestorven zijn of indien de baarmoeder geïnfecteerd is. Geen enkel anaesthesie protocol is ideaal in alle gevallen van dystocie. De conditie van het moederdier en de levensvatbaarheid van de foeti beïnvloeden de keuze. Het is erg belangrijk om snel, efficiënt en rustig te werken vooraleer de anaesthetische inductie toe te dienen en zo mogelijk het moederdier al te scheren van xyphoid tot pubis. Techniek De huid en daarna de linea alba worden in de ventrale middellijn over een ruime afstand ingesneden vanaf de navel tot aan de pubis. De uterus wordt voorzichtig uit de buik getild en afgeschermd van de rest van het abdomen met bevochtigde doeken. Het corpus van de uterus wordt langs de ventrale middellijn voorzichtig ingesneden (Fig ). Fig Insnedeplaats voor een sectio caesarea. (D Slatter, Textbook of Small Animal Surgery, 1994) De insnede moet voldoende lang zijn om de foeti gemakkelijk te kunnen evacueren en te vermijden dat de uteruswand verder zou inscheuren. De foetus in het corpus wordt als eerste verwijderd, daarna worden de foeti één voor één uit de hoornen verwijderd door ze voorzichtig naar de opening toe te melken. 9

10 De amnionzak wordt gebroken waarbij het vruchtwater afgezogen of opgedept wordt. Als de placenta vlotjes loskomt van de uterus, wordt hij samen met de vrucht verwijderd (zoniet wordt hij pas na de laatste foetus uit de uterus gehaald). Na een drietal minuten wordt een klem op de navelstreng geplaatst op een 2 tot 3 cm van de buikwand. Gewoonlijk begint de uterus samen te trekken eens de foeti verwijderd zijn. De incisie wordt doorlopend gesloten met 3-0 of 4-0 resorbeerbaar materiaal in 1 of 2 lagen. De eerste laag kan een circulaire doorlopende hechting zijn waarbij men vermijdt om het lumen te penetreren. Als tweede (of enige) laag kan een inverterende doorlopende hechting zoals een Cushing of Lembert gebruikt worden. Na controle op bloedingen en het eventueel spoelen van de buik, volgt een routine sluiting. 10

11 1.2 Het mannelijk geslachtsstelsel Anatomie Bij honden is het scrotum dun en weinig behaard. Bij katten is het scrotum meer dorsaal gelegen en normaal behaard. Het scrotum is een membraneuze zak met een mediaan septum (septum intertesticularis). De testis, epididymis, ductus deferens en hiermee geassocieerde bloedvaten worden omgeven door een uitstulping van het perineum, de viscerale en pariëtale tunica vaginalis en door de fascia spermatica. De testis zelf wordt omgeven door de tunica albuginea. De epididymis ligt langs de dorsolaterale rand van de testis. De zaadstreng begint ter hoogte van de externe liesring en bevat de a. en v. testicularis (die door een gekronkeld verloop het ontstaan geven aan de plexus pampiniformis), de ductus deferens, de testiculaire autonome zenuwplexus en glad spierweefsel. De musculus cremaster is een smalle, lange extensie van de m. abdominus obliquus internus en loopt tussen het viscerale en het parietale deel van de tunica vaginalis (Fig ). Fig Anatomie van de testis. (Slatter, Textbook of Small Animal Surgery, 1993) Orchiëctomie bij de hond Chirurgische behandeling Preoperatief wordt gecontroleerd of beide testes wel in het scrotum aanwezig zijn. Irritatie van het scrotum moet worden vermeden dus wordt extra voorzichtig geschoren en ontsmet (geen alcohol oplossingen!). Castratie van de reu kan op verschillende manieren. De meest toegepaste techniek is de prescrotale castratie. Hierbij wordt de incisie voor het scrotum gemaakt. Wanneer de hond zich voor een andere operatieve ingreep in een perineale positie bevindt (zoals bij een perineale hernia of bij perianaalklier neoplasie) zal een perineale castratie worden uitgevoerd. Bij de scrotale orchiëctomie dient eerst het scrotum te worden weggenomen (indicaties hiervoor zijn oa. dermatitis of trauma) voordat men toegang heeft tot de testes. Bij de hond wordt de voorkeur gegeven aan een open castratie techniek. Hierbij wordt de tunica vaginalis geopend. Er zijn geen gegevens bekend die een verhoogde kans op postoperatieve inguinale herniatie doen vermoeden. 11

12 Operatietechniek open prescrotale orchiëctomie De patiënt ligt in rugligging. Nadat steriele doeken worden geplaatst zal de operatieassistent een testikel naar prescrotaal opduwen (Fig ). Fig Open prescrotale castratietechniek. (TW Fossum, Small Animal Surgery, 2002). In de mediaanlijn, boven op deze testis wordt nu de huidincisie gemaakt. De subcutis wordt geprepareerd tot op de tunica vaginalis. De incisie wordt met de bistouri verder gezet, op een weinig doorbloede plaats, doorheen de fascia spermatica en de tunica vaginalis pars parietalis. De tunica albuginea wordt niet ingesneden. De testis kan nu uit de tunica worden getild. Het pars visceralis van de tunica vaginalis wordt geopend tussen zaadstreng enerzijds en ligamenturn gubernaculum anderzijds. Dit ligament wordt met een klem gekneusd en op de kneuzingplaats doorgeknipt of met de vingers losgetrokken. Hierna schuift men de tunica over de zaadstreng naar beneden. De zaadstreng wordt nu in zijn geheel ( ductus deferens en plexus pampiniformis) dubbel afgebonden, al dan niet gebruik makend van de 'drieklemmenmethode'. Als hechtmateriaal kiest men voor een stevige resorbeerbare draad. De stompen worden gecontroleerd op bloeding. Het sluiten van de tunica vaginalis is optioneel en kan gebeuren in enkelvoudige of doorlopende hechtingen. De andere testis wordt naar prescrotaal opgeduwd en via dezelfde huidincisie, doorheen het intertesticulair septum, vrijgelegd en op analoge wijze verwijderd. Subcutis en huid worden routinematig gesloten Operatietechniek gesloten prescrotale orchiëctomie De techniek verloopt analoog aan de open methode doch de tunica vaginalis pars parietalis wordt niet ingesneden. Terwijl tractie op de testis wordt uitgevoerd, worden de fibreuze verbindingen tussen de zaadstreng en het scrotum doorgescheurd. Ligaturen in resorbeerbaar materiaal worden rondomrond de ganse zaadstreng en de tunicae aangelegd. 12

13 Operatietechniek scrotale ablatie Er wordt een ovale huidincisie gemaakt op de overgang van huid naar scrotum (Fig ). Met een weefselschaar wordt de scrotale huid nu ondermijnd. Hierbij worden geen noemenswaardige bloedvaten tegengekomen. Wanneer het volledige scrotum ondermijnd is, kan het worden verwijderd. De tunica vaginalis wordt nu ingesneden boven de rechter testis, en de testis opgespannen naar caudaal. De testis wordt verwijderd na het plaatsen van ligaturen. De linker testis wordt op analoge wijze verwijderd. Subcutis en huid worden routinematig gesloten. Fig Scrotale ablatie Operatietechniek perineale orchiëctomie Verplaatsing van de testis naar achteren toe is moeilijker uitvoerbaar. De huidincisie gebeurt in de mediaanlijn tussen scrotum en anus bovenop de naar achteren opgedrukte testis. De subcutis wordt vrijgeprepareerd en de tunica ingesneden. Na het plaatsen van de ligaturen wordt de testis verwijderd. De andere testis volgt op analoge wijze. Subcutis en huid worden routinematig gesloten. 13

14 Operatietechniek cryptorche testis Een unilaterale mobile inguinale testikel kan via de prescrotale incisie naar buiten gemasseerd worden. Niet-mobiele inguinale testes worden verwijderd via een huidincisie bovenop de liesring. Niet-palpabele testes moeten via een exploratieve laparatomie opgespoord worden Operatietechniek vasectomie De patiënt wordt in gestrekte rugligging geplaatst. Het caudale abdomen en de mediale dijen worden geschoren en aseptisch voorbereid. Fig Vasectomie bij de reu. (TW Fossum, Small Animal Surgery, 2002). Boven op het verloop van de zaadstreng, tussen het scrotum en de externe liesring, wordt een incisie doorheen de huid gemaakt van 1 à 2 cm (Fig ). De subcutis wordt met de weefselschaar geopend en de zaadstreng opgezocht. De tunica vaginalis wordt geopend en de ductus deferens over een lengte van 2 cm vrijgemaakt. De ductus deferens wordt dubbel afgebonden en daartussen wordt een stuk ductus van ongeveer 0,5 cm weggenomen. De tunica vaginalis wordt gesloten. De subcutis en huid worden gehecht. De andere kant gebeurt analoog. Een andere mogelijkheid bestaat erin om slechts één huidincisie te maken die prescrotaal in de mediaanlijn is gelegen. 14

15 1.2.2 Orchiëctomie bij de kat De perineale streek (scrotum) wordt geplukt en ontsmet voor chirurgie (geen alcoholhoudende oplossingen). De testis wordt opgespannen tussen duim en wijsvinger van de linkerhand (bij een rechtshandige chirurg) en de scrotale huid en subcutis worden longitudinaal ingesneden. De tunica vaginalis wordt ingesneden op een weinig doorbloede plaats (naast de epididymis). De testis wordt naar achteren opgespannen. Met het been van een geopende weefselschaar wordt een opening in het mesorchium gemaakt en in één beweging het ligamentum gubernaculum doorgeknipt. Het ligament kan ook met de vingers worden losgescheurd. De tunica vaginalis wordt naar beneden opgestroopt. Om de zaadstreng af te binden bestaan verschillende technieken. Men kan er een ligatuur op aanleggen met resorbeerbaar hechtmateriaal, de ductus deferens kan worden geknoopt aan de plexus pampiniformis of de zaadstreng kan via de 'knoop van Blake' afgesnoerd (Fig ). Fig Orchiëctomie van een kater via de knoop van Blake. (TW Fossum, Small animal surgery, 1997) 15

16 1.2.3 Prostaataandoeningen bij de hond Anatomie De prostaat omringt, als enige accessoire geslachtsklier van de hond, circulair de proximale urethra ter hoogte van de blaashals. De positie van een gezonde prostaat in het caudaal abdomen is afhankelijk van de leeftijd van het dier en de vullingtoestand van de blaas. Hij bevindt zich bij een oudere reu meestal meer intraabdominaal, maar kan b.v. bij een gelijktijdig aanwezige hernia perinealis ook in de buurt van het perineum liggen. De grootte van een normale prostaat bij een reu varieert volgens ras en leeftijd. Hij is glad, symmetrisch, niet pijnlijk en een beetje beweeglijk. De functie van deze klier bestaat uit de productie van prostaatsecreet voor het transport en de voeding van het sperma na de ejaculatie. Een gering aandeel van het secreet (ongeveer 1ml per uur) wordt via de excretoire gangen in de urethra afgegeven en zonder ejaculatie of urinelozing door de urethrale druk in de blaas gedrukt (prostatische vloeistofreflux). Opdat de prostaat kan groeien, heeft ze de aanwezigheid van testosteron nodig. Na een castratie krimpt ze tot 1/5 van haar oorspronkelijke grootte. Diagnose van prostaataandoeningen: De eerste stappen voor het vaststellen van prostaataandoeningen omvatten het signalement, de anamnese en het uitgebreid klinisch onderzoek. De palpatie van de prostaat kan rectaal, transabdominaal of nog beter tweehandig gebeuren (digitaal rectaal en gelijktijdig transabdominaal met de andere hand). Er wordt gelet op grootte, symmetrie, oppervlakte, consistentie, mobiliteit en pijnlijkheid. De klinische symptomen van prostaataandoeningen kunnen zeer variabel zijn. Gaande van geen symptomen tot tenesme, dysurie, hematurie, pyurie, koorts, erge afwijkingen van de algemene toestand, palpatie van intrapelvine nieuwweefselvorming tijdens rectaal onderzoek (fluctuerend tot hard), toename van het volume van het abdomen, pijn bij palpatie van de prostaat, het caudaal abdomen of de achterste ledematen, stijve gang, septicaemie, shock, leukocytose of hepatopathie. Bij aandoeningen met ontsteking zijn meer urologische symptomen en tekens van infectie aanwezig. Zodra er een verdenking van een prostaatvergroting bestaat, moeten bloed- en urineonderzoeken, (cytologie en microbiologie van het prostaatsecreet), Rx, echo en tenslotte naaldaspiratie en/of biopsie van de prostaat onder echobegeleiding gebeuren. Staalname voor 16

17 cytologie kan eveneens gebeuren met behulp van urethrale zuig-, spoel-, of borsteltechnieken respectievelijk transrectale of transabdominale naaldaspiratietechnieken. Prostaataandoeningen Prostaataandoeningen komen vooral voor bij oudere reuen van middelgrote tot grote rassen. De meest voorkomende aandoeningen zijn benigne prostaathypertrofie (BPH), intraprostatische cysten, intraprostatische cysten met periprostatische uitzetting en echte paraprostatische cysten, prostatitis, prostaatabces en de -bij de hond zelden voorkomendeprostaattumor Algemene chirurgische benadering van de prostaat Bij praktisch elke prostaatverandering moet er een castratie gebeuren, omdat de meeste aandoeningen positief reageren op de hormonale verandering (een uitzondering bestaat bij een echte paraprostatische cyste). Om de prostaat chirurgische te benaderen, wordt gebruikelijk een caudale laparotomie gebruikt. De patiënt ligt in rugligging en voor de beveiliging van de urethra wordt preoperatief routinematig een steriele urinekatheter geplaatst. Steunhechtingen kunnen op de urineblaas gezet worden om de blaas en ook de prostaat naar craniaal te kunnen trekken. Indien men structuren moet benaderen die verder caudaal liggen, dan kan de pubische osteotomie tussen beide foramina obturatoria worden gedaan. Hierbij moet men wel op de nervus obturatorius letten, die lateraal doorheen het foramen loopt. Het os pubis wordt achteraf naar caudoventraal opgeheven. Na de operatieve ingreep wordt het botstuk met draadcerclage terug aan het bekken vastgemaakt. Bij prostaataandoeningen die in het perineum liggen kan de benadering ook van hieruit gebeuren (vooral bij gelijktijdige hernia perinealis). Na elk operatieve ingreep gebeurt een routinematige wondhechting van buikwand, subcutis en cutis Minimaalinvasieve technieken Bij de prostaatchirurgie van de hond behoren vooral de echobegeleide punctie, aspiratie en instillatie tot de minimaalinvasieve maatregelen. Er kan ook met deze techniek zuigspoeldrainage (v.b. pigtailkatheter) ingebracht worden. 17

18 Zo kunnen vooral intraprostatische cysten, intraprostatische cysten met periprostatische uitzetting, echte periprostatische cysten, maar ook geïnfecteerde prostaatcysten respectievelijk abcessen worden behandeld. 1a. Puncties, aspiraties en instillaties onder echobegeleiding Met behulp van echografie kan men door een punctie of een biopsie onder zichtcontrole het nodige materiaal uit de prostaat krijgen. Door deze methode is proeflaparotomie of blindpunctie meer en meer op de achtergrond geraakt. De honden moesten hiervoor net zo worden voorbereid als voor een operatieve ingreep (anesthesie, scheren, desinfectie, steriele doeken). In de diergeneeskunde wordt de echobegeleide punctie met een biopsiehulpstuk gedaan dat aan de echosonde vastgemaakt wordt. Hierbij is de hoek waarmee de naald in de prostaat indringt al voorgevormd. Vooral bij geïnfecteerd materiaal is het belangrijk met fijne naaldpuncties te werken. Dit betekent dat de naalddiameter kleiner moet zijn dan 1 mm. De punten van de naalden (b.v. Chiba-naalden) zijn speciaal geslepen, zodat ze altijd op het echobeeld gezien kunnen worden. Door de permanente zichtcontrole worden haarden van slechts enkele millimeter doorsnede exact geraakt. In het echogram zijn cysteuze complexen in de prostaat duidelijk te onderscheiden van solide veranderingen. Vanaf een grootte van ongeveer 5 mm moeten de cysten minstens bij de tweede punctiepoging geraakt worden. Bij zogenoemde intraprostaatcysten (gedeeltelijk met periprostatische uitzetting) is meestal een eenmalige aspiratie van de vloeistof en een gelijktijdige castratie al voldoende als behandeling. Ook echte paraprostatische cysten worden gepuncteerd, maar lopen naar verloop van tijd weer vol. Abcessen of geïnfecteerde cysten van de prostaat kunnen met behulp van fijne naaldpunctie worden geledigd. Dit is vooral aangewezen indien een operatieve ingreep niet mogelijk is of pas later kan gebeuren (b.v. bij shockpatiënten). De etterhaarden worden behandeld met een echografisch doelgerichte aspiratie (lediging met aansluitende bacteriologie en resistentietest) en onmiddellijke instillatie (b.v. antibiotica of spoeling met milde desinfecterende oplossing, fysiologische zoutoplossing). Voldoende ervaring van de onderzoeker is belangrijk voor een succesvolle behandeling. Veranderingen die ver in de bekkenholte liggen kunnen slechts moeilijk via echografische controle gepuncteerd worden. Het spreiden etterverwekkers wordt door het gebruik van fijne naalden extreem zelden opgemerkt (<< 1%). 18

19 1b. Percutane drainage met behulp van een pigtail-katheter Een pigtailkatheter die b.v. voor de behandeling van prostaatabcessen gebruikt kan worden, is een katheter die zich t.h.v. zijn punt na het eruit nemen van de mandrains cirkelvormig oprolt en zo niet meer vanzelf uit de gepuncteerde holte kan treden. De katheter wordt via echografische controle in het abces gebracht. Aansluitend wordt hij buiten aan de huid vastgehecht. Via de katheter wordt de etter verwijderd en de abcesholte 4 dagen lang 2 keer daags met een fysiologische zoutoplossing gespoeld. Er kan ook antibiotica in de abcesholte geïnstilleerd worden. Na ongeveer 1 week wordt de katheter verwijderd Operatieve drainagetechnieken Bij de graviditeitdrainagetechnieken worden normaal gezien penrosedrains m.b.v. verschillende technieken doorheen de prostaat en ook gedeeltelijk doorheen het periprostatische weefsel getrokken. Met deze methoden worden voornamelijk intraprostatische cysten, intraprostatische cysten met periprostatische uitzetting, echte periprostatische cysten en prostaatabcessen behandeld. Tijdens de meeste drainagetechnieken wordt eerst de aangetaste prostaatkwab geopend en de vloeistof afgezogen. Bij abcesholten worden de afzonderlijke etterkavernen digitaal door het scheuren van de wanden tot een grote holte vergroot. Hierna worden de holten met een antibacteriële oplossing gespoeld. Nadat men de drains heeft aangelegd, wordt de caudale buikholte met vloeistof gespoeld en daarna afgezogen. Hierbij wordt het craniale deel van de hond 15 graden opgetild. Dit verhindert dat de geïnfecteerde vloeistof naar craniaal loopt. Er zijn verschillende technieken beschreven hoe men de drains in de prostaat legt. 2a. Bij een eerste techniek worden, na het openen van de abcesholte, twee tot vier penrosedrains van 1cm breedte langs elke kant ventraal ingelegd en naar dorsaal geleid, het prostaatweefsel wordt doorboord en de drains wordt hier met een enkelvoudige hechting gefixeerd. Alle drains lopen op elke kant via een abdominale steekincisie links of rechts naast het preputium naar buiten en worden door huidhechtingen beveiligd. Multipele periprostatische drains worden geplaatst en verlaten de buikholte via een separate steekincisie. De drains blijven ongeveer 3 weken ter plaatse. 19

20 2b. Bij het gebruik van slechts één penrosedrain wordt eerst een prostaatkwab geopend. De prostaat wordt dan in de mediaanlijn dorsaal boven de urethra met de vinger doorboord. Een tweede stompe opening wordt t.h.v. de tegenoverliggende ventrale zijde in de andere prostaatkwab gemaakt. De 5 mm brede penrosedrain wordt geplaatst vanuit de ventrale holte doorheen de eerste opening dorsaal boven de urethra en dan verder via de tweede ventrale opening naar buiten. De uiteinden worden lateraal naast het preputium naar buiten geleid en aan de huid gehecht. Bij de plaatsing van de drain mag er geen obstructie van de urethra door de drain tot stand komen. Er worden geen periprostatische drainages gelegd. 2c. In de derde techniek worden wederom twee abcesholten gevormd zoals beschreven in de eerste techniek. Doorheen elke kant wordt een 5mm penrosedrain van ventraal naar dorsaal getrokken respectievelijk links en rechts van de urethra. De drain wordt dorsaal naar buiten geleid en daarna lateraal buiten de klier naar de buikwand teruggebracht en gaat dan met zijn ventraal gedeelte doorheen dezelfde steekincisie naar buiten naast het preputium en wordt hier vastgehecht. Voor deze techniek zijn geen inwendige hechtingen nodig. Indien zulke graviditeitsdrains bij geïnfecteerde cysten of abcessen gebruikt worden, is de bescherming en de zuiverheid van de drain heel erg van belang. De drains zouden zo vroeg mogelijk verwijderd moeten worden om het gevaar van een nosokomiale infectie of een urethrocutane fistel zo laag mogelijk te houden. Het is moeilijk om de drains schoon te kunnen houden. Ook is de beoordeling van de hoeveelheid uittredende etter niet mogelijk Marsupialisatie Al sinds het midden van de jaren zestig worden marsupialisaties als een operatieve maatregel uitgevoerd om cystische veranderingen aan de prostaat te behandelen. Bij deze methode gaat het om de extraperitonealisering van het cysteuze complex, zodat een goede afvloei van de vloeistof over een lange tijdsinterval (meerdere weken) gegarandeerd kan worden. Het begrip stamt af van het woord Marsupialia (het buideldier). Terwijl de marsupialisatie in het angloamerikaans gebied voornamelijk voor nietgeïnfecteerde cysten gebruikt wordt, bleek ze naar onze mening juist bij de behandeling van prostaatabcessen of geïnfecteerde cysten, mits een correcte uitvoering, goed te zijn. 20

21 Het principe van deze methode bestaat erin dat een permanente opening (het zogenoemde stoma) in de cyste respectievelijk abces naar buiten aan de buikholte gelegd wordt voor een betere drainage. De operatieve benadering naar het te marsupialiseren complex gebeurt meestal niet via de linea alba, maar beter parapreputiaal links of rechts al naargelang de lokalisatie van de cyste. Heel gemakkelijk is de benadering via de buikholte craniaal van de liesring in de aponeurose van de musculus obliquus externus abdominus en de musculus obliquus internus abdominus. De geïnfecteerde cyste of het prostaatabces wordt gemobiliseerd, losgemaakt van adhesies en naar de opening in de ventrale buikwand gebracht. Stomp en zorgvuldig vrijprepareren is nodig om het spierstoma te vormen. Dan wordt het abceskapsel respectievelijk de cystewand met de buikwand en daarna met de huid met enkelvoudige hechtingen (monofilamenteus, traag resorbeerbaar hechtmateriaal) verbonden. Het kapsel van de cyste (respectievelijk de abceswand) moet stevig genoeg zijn om een hechting te houden en niet door te scheuren. Hierbij ontstaat een zogenoemd stoma. Alle kleine abcesgebieden worden m.b.v. digitale exploratie ontdekt en de wanden dan manueel uit elkaar getrokken. Deze naar buiten gefixeerde buidel moet nu in de loop van tijd van binnen naar buiten dichtgranuleren. Hij wordt tijdelijk met zuigdrains opengehouden. Doorheen de opening wordt meerdere keren per dag gespoeld met desinfecterende of met antibioticahoudende oplossing. Pas na de granulatieafsluiting mag de buikwandwonde zich weer sluiten en epithelialiseren. Als het abces of de geïnfecteerde cyste zeer ver buiten uit de prostaat steekt, kunnen kleinere of grotere gedeelte van de abceswand eerst geamputeerd worden. Dit kan de heling enorm versnellen. Normaalgezien blijft het stoma 3 tot 8 weken open, de drainagegrootte wordt tijdens dit tijdsinterval steeds kleiner tot dat het stoma contraheert en dichtgaat. Het grote voordeel van de marsupialisatie is dat hierbij een continue drainage van het abces respectievelijk de geïnfecteerde cyste wordt mogelijk gemaakt. De geïnfecteerde holte kan postoperatief elke dag meerdere keer behandeld worden. Andere agressievere chirurgische ingrepen zoals de complete of partiële prostatectomie blijven verder als mogelijkheid over. Na de extraperitonealisering kan het gebeuren dat het stoma niet van zelf sluit. In dergelijke gevallen is het nodig deze opening chirurgisch te sluiten. 21

22 Omentalisaties De mogelijkheden om het omentum voor revascularisatie en lymfevoeding te gebruiken zijn in de chirurgie goed bekend. Er worden reconstructies van lichaamsholtedefecten, vulling van dode ruimtes, oogsten van greffen, herstel van gastrointestinale en urogenitale defecten beschreven. Het omentum is bovendien in staat bacteriële infecties bij geïnfecteerde viscera te verminderen of een bestaande infectie in te dammen. 4a. Omentalisatie met of zonder partiële resectie van de cysten Het inleggen van het omentum in niet-geïnfecteerde, grote prostatische retentiecysten blijkt een zeer goede chirurgische maatregel te zijn. Deze techniek kan met of zonder een partiëlre amputatie van de cystewand gebeuren. Voor de instandhouding van de bezenuwing en bleodvatvoorziening van de prostaat wordt afgezien van de agressieve verwijdering van de cyste tot aan de prostaatoppervlakte of aan de blaashals. De cyste wordt intraoperatief geïdentificeerd, geopend en de vloeistof wordt afgezogen. Daarna wordt de cyste zo ver als mogelijk gereseceerd, het omentum majus in de holte van de cyste geduwd en met enkelvoudige hechtingen in deze positie bevestigd. 4b. Intrakapsulaire prostatische omentalisatie De intrakapsulaire omentalisatie werd voornamelijk voor de behandeling van prostaatabcessen beschreven. De prostaat wordt met een bilaterale laterale steekincisie geopend en de aanwezige etter afgezogen. Alle kleine abceshaarden worden met behulp van een digitale exploratie ontdekt en de wanden worden manueel uit elkaar getrokken. De prostatische urethra wordt met behulp van een katheter geïdentificeerd (tijdelijk wordt er een penrosedrain omheen gelegd om te vermijden dat ze tijdens manipulaties iatrogeen beschadigd wordt). De abcesholte wordt dan met warme fysiologische zoutoplossing gespoeld. De steekincisies worden vergroot (resectie van het laterale kapselweefsel) en de intrakapsulaire prostatische omentalisatie wordt uitgevoerd. Hiervoor wordt het omentum doorheen de kapsulectomiewonde gebracht en met behulp van een klem vanuit de tegenoverliggende opening gegrepen. Het omentum wordt dorsaal van de urethra geleid en dan vanuit ventraal boven de urethra naar de eerste opening teruggebracht. Daarna wordt het omentum aan zichzelf gehecht. 22

23 Complete cystenresectie De complete cystenresectie blijkt slechts nuttig te zijn bij echte paraprostatische cysten, die weinig of geen contact met andere belangrijke organen van de buikholte hebben (b.v. prostaat, blaashals of urethra). Ze wordt ook beschreven bij retentiecysten, waarbij nadien dan wel vaak incontinentie bij de patiënt wordt vastgesteld omdat door de complete en radicale resectie ook zenuwen en bloedvaten t.h.v. de prostaat beschadigd kunnen worden. Een complete resectie wordt beter niet in het dorsolaterale gebied van de blaas, prostaat of proximale urethra gedaan. Perineale cysten zijn moeilijk compleet extirpeerbaar omwille van de gelimiteerde perineale toegang Prostatectomie Onder een complete (totale) prostatectomie verstaat men de verwijdering van de complete prostaat inclusief van de intraprostatische urethra. Zowel door de mogelijk optredende intra- (shock) als ook postoperatieve complicaties (oligurie, incontinentie) werd deze methode slechts zeer uitzonderlijk nog toegepast. Deze methode werd beschreven voor de behandeling van elk belangrijke aantasting van de klier (b.v. cysten, abces, tumor). Om de prostaat te verwijderen moet een caudale laparotomie, soms ook met een schaambeenosteotomie om het zicht te verbeteren, gedaan worden. Het periprostatische vet wordt verwijderd tot dat het laterale ligamentum umbilicale aan de dorsolaterale oppervlakte van de prostaat verschijnt. De bloedvaten en zenuwen, die de urineblaas en de urethra verzorgen, moeten aan de dorsale prostaatoppervlakte geïdentificeerd en niet beschadigd worden. De vasa deferentia worden verwijderd. Het te verwijderen urethrastuk wordt craniaal zo dicht mogelijk tegen de prostaat afgezet om de blaashals niet te kwetsen. Men probeert zoveel mogelijk van de urethra te bewaren. De hechtingen van de eind-aan-eind anastomosen tussen de membraneuze urethra en de blaashals worden met enkelvoudige monofilament hechtingen gedaan. Het urethralumen wordt hierbij niet doorstoken. 23

24 Partiële prostatectomie Bij de partiële prostatectomie gaat het over de duidelijke reductie van het prostaatparenchym, maar moeten de prostatische urethra met zijn vascularisatie en bezenuwing bewaard blijven. Bij de intracapsulaire methode met behulp van een aspirator wordt eerst het periprostatische vet verwijderd. Met de electroscapel worden langwerpige incisies in de linker en rechter lobben gemaakt. Daarna wordt het prostaatweefsel met behulp van de aspirator verwijderd (afgezogen). De intraurethrale katheter en de buitenkant van het kapsel wordt regelmatig gecontroleerd om beschadigingen van de urethra en van het dorsale kapsel te verhinderen. Zo kan ongeveer 85 % van het prostaatweefsel verwijderd worden. Het glandulaire weefsel wordt tot 2 tot 3 mm aan het kapsel en tot op het dorsale aandeel van het parenchym met de intraprostatische urethra verwijderd. De urethra moet daarna gecontroleerd worden op defecten die desgevallend met doorlopende hechting worden gesloten. Het prostaatkapsel wordt met een dubbele instulpende hechting gesloten. Het groot voordeel van deze methode tegenover de totale prostatectomie is dat het risico op incontinentie niet toegenomen is. 24

25 2 UROLOGISCHE CHIRURGIE Terminologie Cystotomie is het chirurgisch insnijden van de blaas. Cystectomie is het verwijderen van een deel van de blaas. Urolithiasis betekent de aanwezigheid van calculi in het urinewegstelsel. Cystolithiasis en cystolithectomie slaan respectievelijk op de aanwezigheid van calculi in de blaas en hun verwijdering. Urethrotomie houdt in dat een tijdelijke opening wordt gecreëerd in de distale urethra. Bij een urethrostomie wordt een permanent stoma aangelegd. Naargelang de lokalisatie van dit stoma spreekt men van een prescrotale, scrotale, perineale of prepubicale urethrostomie. 2.1 Cystotomie Indicaties Cystotomie wordt uitgevoerd voor het verwijderen van blaas- of urethrastenen, maar ook voor de identificatie en de biopsiename van letsels of neoplasiën, voor het verplaatsen van ectopische ureters of voor bacteriologische staalname van de blaaswand in het geval van resistente urineweginfecties. Operatietechniek Na een caudale celiotomie wordt de blaas uit de buik gelicht en door middel van vochtige kompressen afgeschermd van de andere buikorganen. De incisie van de blaas kan zowel in de dorsale als de ventrale blaaswand gebeuren. De plaats van incisie kan best voldoende ver van de ureters en de urethra liggen waarbij eveneens grote bloedvaten vermeden worden (Fig ). Er worden teugels (steunhechtingen, monofilament) geplaatst ter hoogte van de apex en lateraal van de incisieplaats. Maak een steekincisie tussen de teugels en verwijder de urine door ze af te zuigen. Indien geen afzuigtoestel beschikbaar is kan ook een intraoperatieve cystocentesis gebeuren (vlindercatheter, driewegkraan, 20 ml spuit). Controleer steeds de blaasapex op de aanwezigheid van een diverticulum en neem dit weg indien aanwezig. De calculi kunnen worden verwijderd met een pincet, een arterieklem of een curette. Palpatie van de blaashals en het herhaaldelijk opschuiven van een catheter doorheen de urethra dienen ervoor te zorgen dat er geen calculi achterblijven. De blaas wordt herhaaldelijk en 25

26 overvloedig gespoeld om kleine calculi en gruis te verwijderen. Om een waterdichte sluiting van de blaaswand te bekomen kan men best de seromusculaire laag best in twee doorlopende inverterende lagen hechten (vb Cushing gevolgd door Lembert). In geval van erge mucosale bloeding kan er eventueel ook eerst een doorlopende circulaire hechting gezet worden op de mucosa. Als hechtmateriaal zijn polydioxanone (PDS ) of polyglyconate (Maxon ) te verkiezen omdat hun treksterkte het minst beïnvloed wordt door eventueel contact met urine. Na het hechten wordt de blaas in situ teruggeplaatst. Fig Cystotomie. A. Steunhechtingen op de blaas vergemakkelijken de manipulatie, B. Sluiting van de blaaswand met 2 invertrerende doorlopende hechtingen. (TW Fossum, Small animal surgery, 2002). Nabehandeling Tijdens de operatie kan men ofwel een bacteriologische swab van de mucosa nemen of een stukje blaaswand evenwijdig aan de incisie wegnemen. De antibioticumkuur kan dan worden afgestemd op het antibiogram. Afhankelijk van het soort steen kunnen de calculi recidiveren. Dieetmaatregelen dienen herhaling van deze calculi te vermijden. 26

27 2.2 Urohydropropulsie Indicaties Calculi die de urethra obstrueren kunnen vaak via deze techniek teruggespoeld worden naar de blaas. Een cystotomie ter verwijdering van de calculi is namelijk te verkiezen boven een urethrotomie. Techniek De blaas wordt eerst leeggemaakt via cystocentesis! Via rectaal toucher wordt de pelvische urethra dichtgedrukt tegen het os pubis (Fig ). Men plaatst een Foleycatheter (8 Fr) in de distale urethra tot tegen de obstructieplaats en de cuff van de catheter wordt dan opgeblazen. Indien er een extra assistent is die het preputium kan dichtknijpen, kan ook een conventionele urinesonde gebruikt worden. Steriele fysiologische oplossing wordt nu via de catheter in de urethra gebracht. Hierdoor zal de urethralumen dilateren en kunnen de calculi loskomen. De druk op de catheter wordt behouden en de digitale obstructie van de urethra wordt plots gelost. Hierdoor zal de calculus opschuiven richting blaas. Fig Techniek van de urohydropulsie (FW Fossum, Small animal surgery, 2002) Deze handelingen worden enkele malen herhaald totdat alle calculi in de blaas zitten. Dit wordt radiologisch bevestigd. De blaas wordt via de catheter leeggemaakt en de patiënt wordt klaargemaakt voor cystotomie. Lukt het echter niet om alle stenen via urohydropropulsie terug te spoelen naar de blaas, dan dient aansluitend een urethrotomie te worden doorgevoerd. 27

28 2.3 Urethrotomie en urethrostomie bij de hond Indicaties Deze ingrepen dienen om een obstructie ter hoogte van de urethra op te heffen die niet door urohydropropulsie kan opgelost worden.. De oorzaak van een dergelijke obstructie kan de aanwezigheid zijn van een calculus, strictuurvorming van de urethra door ontsteking of vanwege een voorgaande operatie, fractuur van het os penis of een zeldzaam voorkomende tumor van urethra of penis. Plaatsen waar de urethra anatomisch vernauwt, predisponeren voor een obstructie. Calculi vindt men dan ook meestal waar de urethra doorheen de prostaat loopt, waar de urethra een boog maakt rond het ischium of aan het begin van het os penis. In het geval van obstructieve calculi ter hoogte van de urethra dient men steeds eerst te proberen om via urohydropropulsie de calculi los te maken en naar de blaas te spoelen (zie elders). Daarna kunnen deze dan zonder al te veel problemen en complicaties via cystotomie worden verwijderd. Bij niet-obstructieve calculi kan een medicamenteuze therapie worden gestart. Bepaalde soorten calculi reageren namelijk goed op een aangepaste dieetvoeding en zullen hiermee weer in oplossing gaan. Indien de calculi echter recidiveren of niet reageren op het dieet is een operatieve ingreep gewenst. Urethrotomie Operatietechniek prescrotale urethrotomie Deze procedure wordt het meest uitgevoerd, vermits op deze locatie de meeste calculi blokkeren. De urethra vernauwt namelijk vrij drastisch aan het begin van zijn verloop doorheen het os penis. Na het voorbereiden van het operatieveld wordt een catheter gestoken tot tegen de obstructie. Fig Prescrotale urethrotomie (FW Fossum, Small animal surgery, 2002) De urethra wordt gelokaliseerd en er bovenop wordt een huidincisie gemaakt (Fig ). De subcutis wordt vrijgemaakt tot op de m. retractor penis. Deze wordt ofwel in zijn 28