AANVRAAG TOT WIJZIGING / OPHEFFING 1 VAN DE VERPLICHTE PLAATS VAN INSCHRIJVING. Telefoon: Fax:

Transcriptie

1 AANVRAAG TOT WIJZIGING / OPHEFFING 1 VAN DE VERPLICHTE PLAATS VAN INSCHRIJVING Aanvrager 2 : Datum van indiening van de aanvraag : Naam van de asielzoeker (of gezinshoofd) OV n Geboortedatum Opvangstructuur Verantwoordelijke van de opvangstructuur Naam: Adres Contactpersoon Telefoon en fax Naam: Telefoon: Fax: Bijlagen : In te vullen door de verantwoordelijke van de dispatching: Datum van ontvangst van de aanvraag en handtekening van de verantwoordelijke van de Dispatching: Dossiernummer: 1 Schrappen wat niet past. 2 De aanvrager is de persoon die het initiatief voor de aanvraag neemt. Dit kan dus een asielzoeker zijn of de verantwoordelijke van de opvangstructuur.

2 Aanvraag gebaseerd op : Artikel 12 1 van de wet van 12 januari 2007 betreffende de opvang van asielzoekers en bepaalde andere categorieën van vreemdelingen: Wijziging na verblijf van vier maanden in een communautaire opvangstructuur Artikel 12 2 van de wet van 12 januari 2007 betreffende de opvang van asielzoekers en bepaalde andere categorieën van vreemdelingen: Wijziging voor reden van aangepaste plaats Artikel 12 3 van de wet van 12 januari 2007 betreffende de opvang van asielzoekers en bepaalde andere categorieën van vreemdelingen: Wijziging voor reden van sanctie of ordemaatregel (Opgelet: Gelieve de beslissing bij deze aanvraag te voegen!) Artikel 13 van de wet van 12 januari 2007 betreffende de opvang van asielzoekers en bepaalde andere categorieën van vreemdelingen: Opheffing omwille van bijzondere omstandigheden In te vullen door de aanvrager 3 : Motivering van de aanvraag Naam en handtekening van de asielzoeker die de aanvraag indient : 3 De opvangstructuur moet dit document invullen. Wanneer de aanvrager een asielzoeker is, helpt de verantwoordelijke van de opvangstructuur, of de hiertoe door deze aangewezen persoon, hem bij de motivering. 2

3 In te vullen door de opvangstructuur enkel in geval van aanvraag ingediend op initiatief van de asielzoeker Opportuniteitsadvies 3

4 In te vullen door de opvangstructuur Nuttige gegevens: Datum : Naam en handtekening van de verantwoordelijke van de opvangstructuur: 4

5 In te vullen door de medewerker van de betrokken Regio, enkel indien de aanvraag een LOI betreft Advies Voorstel van een plaats Datum Naam en handtekening 5

6 Vrouw MEDISCHE SITUATIE (zie Medisch dossier) Man AANVRAAG TOT WIJZIGING / OPHEFFING VAN DE VERPLICHTE PLAATS VAN INSCHRIJVING In te vullen door de behandelende arts of de verantwoordelijke van de medische dienst van de opvangstructuur in geval van medisch probleem De behandelende arts 4 moet steeds geïnformeerd worden van een aanvraag tot wijziging / opheffing! Gelieve noodzakelijke medische informatie door te geven aan de dienst Medische Coördinatie Dr. Mia Honinckx Tel. 02/ fax. 02/ Naam van de behandelende arts: Tel. Fax In behandeling : In behandeling : 4 De behandelende arts is de huisarts die de persoon opvolgt of de arts die elke nuttige inlichting kan verschaffen. 6

7 Kind (naam) : Kind (naam) : Kind (naam) : AANVRAAG TOT WIJZIGING / OPHEFFING VAN DE VERPLICHTE PLAATS VAN INSCHRIJVING In behandeling : In behandeling : In behandeling : Datum: Naam en handtekening van de arts die deze rubrieken heeft ingevuld: 7