Verzekeringsvoorwaarden VGZ aanvullende verzekeringen

Transcriptie

1 Voor meer informatie: Verzekeringsvoorwaarden VGZ aanvullende verzekeringen Alle aandacht voor goede zorg

2 2

3 3 Inhoudsopgave I. TREFWOORDENREGISTER 6 II. ALGEMEEN GEDEELTE 12 Artikel 1. Begripsomschrijvingen 12 Artikel 2. Algemene bepalingen Grondslag Medische noodzaak Ontlenen recht Fraude Aanspraak op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen Verwerken persoonsgegevens Kennisgevingen Vergoeding van de kosten van zorg Lidmaatschap van de Coöperatie Bedenkperiode Nederlands recht 17 Artikel 3. Premie Verschuldigdheid Collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering Betaling van premie Vordering Overlijden Niet tijdig betalen 18 Artikel 4. Overige verplichtingen Verplichtingen Belangen 18 Artikel 5. Wijziging premie en voorwaarden Wijziging premie en voorwaarden Opzeggingsrecht 19 Artikel 6. Ingang, duur en beëindiging Ingang en duur Wijziging verzekering Einde van rechtswege Opzegging door de verzekeringnemer Opzegging door Zorgverzekeraar VGZ Gezondheidsrisico Wijze van opzeggen 20 Artikel 7. Uitsluitingen 20 Artikel 8. Klachten en geschillen 20 Artikel 9. Zorg- en wachtlijstbemiddeling 21 III. JONG & ZEKER PAKKET, GEZIN & ZEKER PAKKET EN VITAAL & ZEKER PAKKET 22 Geneeskundige zorg 22 Artikel 1. Verloskundige zorg en kraamzorg Verloskundige zorg Kraampakket 22 Kraamzorg Eigen bijdrage kraamzorg Kraamzorg bij adoptie Extra kraamzorg 23 Borstvoeding Lactatiekundig consult Elektrische borstkolf 23 Artikel 2. Medisch specialistische zorg Circumcisie Correctie oorschelpen Ooglidcorrectie Sterilisatie 24 Artikel 3. Alternatieve zorg 25 Psychologische zorg 26 Artikel 4. Eerstelijnspsychologische zorg 26 Artikel 5. Seksuologische zorg 26 Artikel 6. Groepsrevalidatie en groepstherapie voor patiënten met kanker 27 Paramedische zorg 27 Artikel 7. Dieetadvisering 27 Artikel 8. Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck en bewegingstherapie voor verzekerden jonger dan 18 jaar voor verzekerden van 18 jaar en ouder 28 Artikel 9. Huidbehandelingen Acnebehandeling Camouflagetherapie Epilatie Psoriasisbehandeling 30 Artikel 10. Stottertherapie 31 Artikel 11. Voetbehandelingen 31 Farmaceutische zorg 31 Artikel 12. Geneesmiddelen ter bevordering van de vruchtbaarheid 31 Artikel 13. bijzondere voedingsmiddelen 32

4 4 VERZEKERINGSVOORWAARDEN VGZ AANVULLENDE VERZEKERINGEN Hulpmiddelen 32 Artikel 14. Brilmontuur, brillenglazen en contactlenzen 32 Artikel 15. Hoortoestellen 33 Artikel 16. Mammaprothese 33 Artikel 17. Pruiken 33 Artikel 18. Schoenen 34 Artikel 19. Steunzolen 34 Artikel 20. Thuisbewakingsmonitor 34 Artikel 21. Wekapparatuur/plaswekker 35 Verblijf 35 Artikel 22. Herstellingsoord 35 Artikel 23. Logieskosten 35 Artikel 24. Therapeutisch vakantiekamp voor verzekerden jonger dan 18 jaar 36 Artikel 25. Zorghotel 36 Vervoer 36 Artikel 26. Vervoer in verband met transplantatie van organen 36 Artikel 27. Reiskosten bij ziekenbezoek 37 Gezin 37 Artikel 28. Gezinshulp 37 Artikel 29. Kinderopvang 38 Keuring 38 Artikel 30. Medische keuring rijbewijs 38 Preventie 38 Artikel 31. Cursussen, voorlichting en trainingen 39 Artikel 32. IncontinentieZorgService 39 Artikel 33. Gezond Leven Test 39 Artikel 34. Griepvaccinatie 40 Artikel 35. Sportgeneeskunde 40 Artikel 36. Stoppen met roken 41 Artikel 37. VGZ VrijZeker SOA preventie Condooms 41 Artikel 38. Zorg door een overgangsconsulente 41 Reizen 42 Artikel 39. Spoedeisende zorg tijdens vakantie en tijdelijk verblijf 42 Artikel 40. Repatriëring 42 Artikel 41. Vaccinatie 42 Buitenland 43 Artikel 42. Wettelijke bijdragen in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland 43 Tandheelkundige zorg 43 Artikel 43. Tandheelkundige zorg 43 Artikel 44. Orthodontische zorg voor verzekerden jonger dan 22 jaar voor verzekerden van 22 jaar en ouder 44 Verzuim 44 Artikel 45. Huishoudelijke ondersteuning 44 Artikel 46. Taxivervoer 45 IV. BEPERKTE AANVULLENDE VERZEKERING, UITGEBREIDE AANVULLENDE VERZEKERING EN PLUS AANVULLENDE VERZEKERING 46 Geneeskundige zorg 46 Artikel 1. Verloskundige zorg en kraamzorg Verloskundige zorg Kraampakket 46 Kraamzorg Eigen bijdrage kraamzorg Kraamzorg bij adoptie 46 Nazorg Nazorg moeder Nazorg pasgeborene 47 Borstvoeding Lactatiekundig consult Elektrische borstkolf 48 Artikel 2. Medisch specialistische zorg Circumcisie Correctie oorschelpen Ooglidcorrectie Sterilisatie 49 Artikel 3. Alternatieve zorg 49 Psychologische zorg 50 Artikel 4. Eerstelijnspsychologische zorg 50 Artikel 5. Seksuologische zorg 51 Artikel 6. Groepsrevalidatie en groepstherapie voor patiënten met kanker 51 Paramedische zorg 51 Artikel 7. Dieetadvisering 51 Artikel 8. Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck en bewegingstherapie voor verzekerden jonger dan 18 jaar voor verzekerden van 18 jaar en ouder 53 INHOUDSOPGAVE

5 5 Artikel 9. Huidbehandelingen Acnebehandeling Camouflagetherapie Epilatie Psoriasisbehandeling 55 Artikel 10. Stottertherapie 55 Artikel 11. Voetbehandelingen 55 Farmaceutische zorg 56 Artikel 12. Geneesmiddelen ter bevordering van de vruchtbaarheid 56 Artikel 13. Bijzondere voedingsmiddelen 56 Hulpmiddelen 57 Artikel 14. Brilmontuur, brillenglazen en contactlenzen 57 Artikel 15. Hoortoestellen 57 Artikel 16. Mammaprothese 58 Artikel 17. Pruiken 58 Artikel 18. Schoenen 58 Artikel 19. Steunzolen 59 Artikel 20. Thuisbewakingsmonitor 59 Artikel 21. Wekapparatuur/plaswekker 59 Verblijf 60 Artikel 22. Herstellingsoord 60 Artikel 23. Logieskosten 60 Artikel 24. Therapeutisch vakantiekamp voor verzekerden jonger dan 18 jaar 60 Artikel 25. Uitkering bij verblijf in een ziekenhuis 61 Vervoer 61 Artikel 26. Vervoer in verband met transplantatie van organen 61 Preventie 61 Artikel 27. Cursussen, voorlichting en trainingen 61 Artikel 28. IncontinentieZorgService 62 Artikel 29. Gezond Leven Test 63 Artikel 30. Griepvaccinatie 63 Artikel 31. Sportgeneeskunde 63 Artikel 32. Stoppen met roken 64 Artikel 33. Zorg door een overgangsconsulente 64 Reizen 64 Artikel 34. Spoedeisende zorg tijdens vakantie en tijdelijk verblijf 64 Artikel 35. Repatriëring 65 Artikel 36. Vaccinatie 65 Buitenland 65 Artikel 37. Wettelijke bijdragen in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland 65 Verzuim 66 Artikel 38. Huishoudelijke ondersteuning 66 Artikel 39. Taxivervoer 67 V. BASIS TAND 68 Artikel 1. Tandheelkundige zorg 68 Artikel 2. Orthodontische zorg voor verzekerden jonger dan 22 jaar voor verzekerden van 22 jaar en ouder 68 VI. LUXE TAND 70 Artikel 1. Tandheelkundige zorg 70 Artikel 2. Orthodontische zorg voor verzekerden jonger dan 22 jaar voor verzekerden van 22 jaar en ouder 70

6 6 VERZEKERINGSVOORWAARDEN VGZ AANVULLENDE VERZEKERINGEN I. Trefwoordenregister II ALGEMEEN III IV DOELGROEPEN REGULIERE AANVULLENDE PAKKETTEN PAKKETTEN V BASIS TAND VI LUXE TAND Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. A Aangepaste confectieschoenen Acne Acupunctuur Algemene bepalingen 2 16 Alternatieve zorg, geneeswijzen en geneesmiddelen Ambulancevervoer B Batterijen voor een hoortoestel Begripsomschrijvingen 1 12 Bemiddeling, zorg- en wachtlijstbemiddeling 9 21 Besnijdenis (circumcisie) Bevalling, verloskundige zorg en kraamzorg Bewakingsmonitor, thuisbewakingsmonitor Beweegprogramma's Bewegingstherapie Bijzondere voedingsmiddelen Borstkolf, elektrisch Borstprothese, artikelen BOMA, stottertherapie Bril, brillenglazen en contactlenzen Buitenland, reizen 39, 40, 42 34, 35, 64, Buitenland, wettelijke bijdragen C Camouflagetherapie Cesar/Mensendieck, oefentherapie Chiroprator Circumcisie (besnijdenis) Collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering Condooms Confectieschoenen, aangepaste Contactlenzen, brillenglazen en bril Coöperatie 1, , 17 Correctie oorschelpen Cursussen, voorlichting en trainingen TREFWOORDENREGISTER

7 7 II ALGEMEEN III IV DOELGROEPEN REGULIERE AANVULLENDE PAKKETTEN PAKKETTEN V BASIS TAND VI LUXE TAND Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. D Del Ferro, stottertherapie Diabetesvoet, behandeling van Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) 1, , 16 Dieetadvisering E Epilatie Eerstelijnspsychologische zorg Elektrische borstkolf F Flaporen, correctie van Fraude 1, , 16 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck G Geneesmiddelen, alternatief Geneesmiddelen, ter bevordering van de vruchtbaarheid Gezinshulp Gezond Leven Test Griepvaccinatie Groepsrevalidatie en groepstherapie voor patiënten met kanker H Halfjaarlenzen, contactlenzen Homeopathie Hausdörfer, stottertherapie Hans Anders Opticiens Herstel en Balans Herstellingsoorden Hoortoestel, batterijen Huidbehandelingen Huishoudelijke ondersteuning/hulp 28, 45 37,

8 8 VERZEKERINGSVOORWAARDEN VGZ AANVULLENDE VERZEKERINGEN II ALGEMEEN III IV DOELGROEPEN REGULIERE AANVULLENDE PAKKETTEN PAKKETTEN V BASIS TAND VI LUXE TAND Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. I Implantologie 1 70 IncontinentieZorgService Ingang, duur en beëindiging van de verzekering 6 19 K Keuring rijbewijs Kinderfysiotherapie Kinder- en jeugdpsycholoog, zorg door Kinderopvang Kiwanishuis Klachten en geschillen 8 20 Kraampakket Kraamzorg Kraamzorg, extra L Lactatiekundig consult Logieskosten M Maandlenzen, contactlenzen Mammaprothese, artikelen Manuele therapie McGuire, stottertherapie Mensendieck, oefentherapie MiX Aanvullende Verzekering N Nazorg, moeder en pasgeborene 1.5., Niet-spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf TREFWOORDENREGISTER

9 9 II ALGEMEEN III IV DOELGROEPEN REGULIERE AANVULLENDE PAKKETTEN PAKKETTEN V BASIS TAND VI LUXE TAND Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. O Oedeemtherapie Oefentherapie Cesar/Mensendieck Ooglidcorrectie Orthodontische zorg Orthopedische schoenen Osteopaat Overgangsconsulente, zorg door een Overige verplichtingen 4 18 P Pearle Opticiens Plaswekker Podotherapie Premie 3 17 Preventie, cursussen en voorlichting Prothetische voorziening Pruiken Psoriasisbehandeling Psychologische zorg, eerstelijns R Reglement gezichtshulpmiddelen VGZ Reglement restitutie VGZ Reiskosten bij ziekenbezoek Remgelden Repatriëring Ronald McDonaldhuis Rijbewijs, medische keuring 30 38

10 10 VERZEKERINGSVOORWAARDEN VGZ AANVULLENDE VERZEKERINGEN II ALGEMEEN III IV DOELGROEPEN REGULIERE AANVULLENDE PAKKETTEN PAKKETTEN V BASIS TAND VI LUXE TAND Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. S Schoenen, (semi)orthopedisch, Schoenen, aangepaste confectieschoenen Seksuologische zorg SOA bestrijding en preventie Spoedeisende zorg tijdens vakantie en tijdelijk verblijf Sportgeneeskunde Sportkeuringen Sterilisatie Steunzolen Stoppen met roken 31, 36 38, 41 27, 32 61, 64 Stottertherapie T Tandheelkundige zorg Therapeutische vakantiekampen Thuisbewakingsmonitor Transplantatie, vervoer i.v.m Taxivervoer U Uitkering bij verblijf in een ziekenhuis Uitsluitingen 7 20 V Vaccinatie, wegens vakantie in het buitenland Vakantiekampen, therapeutisch Verloskundige zorg Verplichtingen, overige 4 18 vervoer i.v.m. orgaantransplantatie VGZ-Hulpdienst VGZ-Kraamzorg VGZ VrijZeker Voetbehandelingen Voorlichting, cursussen en trainingen TREFWOORDENREGISTER

11 11 II ALGEMEEN III IV DOELGROEPEN REGULIERE AANVULLENDE PAKKETTEN PAKKETTEN V BASIS TAND VI LUXE TAND Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. Art. Pag. W Wachtlijstbemiddeling, zorg- en wachtlijstbemiddeling 9 21 Wekapparatuur, plaswekker Wettelijke bijdragen in het buitenland Wijziging premie en voorwaarden 5 19 Z Zorgbemiddeling, zorg- en wachtlijstbemiddeling 9 21 Zorghotel, verblijf in een Zwemmen, therapeutisch

12 12 VERZEKERINGSVOORWAARDEN VGZ AANVULLENDE VERZEKERINGEN II. Algemeen gedeelte ARTIKEL 1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN In de hierna volgende verzekeringsvoorwaarden van de VGZ aanvullende verzekeringen wordt verstaan onder: 1. Adem- en ontspanningstherapeut: degene die in het bezit is van het certificaat Adem- en Ontspanningstherapie, methode Van Dixhoorn en is aangesloten bij de Van Dixhoorn Vereniging voor AOT (VDV). 2. Ambulancevervoer: het vervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid van de Wet ambulancevervoer van zieken en gewonden per ambulance. 10. Besnijdeniscentrum: een centrum dat zich heeft toegelegd op het verrichten van circumcisies, en waarmee Zorgverzekeraar VGZ een overeenkomst heeft gesloten. 11. Collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering: een overeenkomst gesloten tussen Zorgverzekeraar VGZ en een werkgever of rechtspersoon met als doel de aangesloten deelnemers de mogelijkheid te bieden onder de in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een VGZ Zorgverzekering, VGZ Restitutieverzekering en eventuele VGZ aanvullende verzekeringen te sluiten. 12. Coöperatie: de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A. 3. Apotheekhoudend huisarts: een huisarts aan wie krachtens artikel 61, tiende of elfde lid van de Geneesmiddelenwet vergunning is verleend om geneesmiddelen ter hand te stellen. 4. Apotheker: degene die staat ingeschreven in het Register van gevestigde apothekers, bedoeld in artikel 61, vijfde lid, van de Geneesmiddelenwet. 5. Arts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 6. AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 13. Craniosacraaltherapeut: degene die als zodanig is ingeschreven in het register Craniosacraal Therapie Nederland (RCN). 14. Diagnose Behandeling Combinatie (DBC): een DBC beschrijft door middel van een DBC-prestatiecode die vastgesteld wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medische specialistische zorg en specialistische GGZ (tweedelijns curatieve GGZ). Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 365 dagen. 7. Bedrijfsarts: een arts die als bedrijfsarts geregistreerd staat in het Register van erkende Sociaal Geneeskundigen dat wordt bijgehouden door de Sociaal-Geneeskundige Registratie Commissie (SGRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, eventueel in dienst van een gecertificeerde Arbodienst, en met wie of waarmee Zorgverzekeraar VGZ een overeenkomst heeft gesloten. 8. Bekkenfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als bekkenfysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 9. Besluit zorgverzekering: Besluit van 28 juni 2005 houdende vaststelling van een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89 van de Zvw. 15. Diëtist: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel diëtist en met wie Zorgverzekeraar VGZ een overeenkomst heeft gesloten. 16. Eerstelijnspsycholoog: een gezondheidszorgpsycholoog die als eerstelijnspsycholoog is ingeschreven in het Register van eerstelijnspsychologen bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 17. Europese Unie en EER-lidstaat: hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (het Griekse deel), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, het Verenigd Koninkrijk en ALGEMEEN GEDEELTE

13 13 Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. Ook worden hieronder verstaan de EER-landen (lidstaten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte): Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 18. Fraude: het plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, verzwijging van feiten die voor de uitvoering van de verzekering van belang kunnen zijn, benadeling van rechthebbenden en/of verduistering door bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van schadeverzekering betrokken personen en organisaties, en gericht op het verkrijgen van een uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen. 19. Fysiotherapeut: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt ook verstaan een heilgymnast-masseur volgens artikel 108 van de Wet BIG. 20. Geneesmiddelen: de in artikel 2.8, eerste lid, aanhef en onder a en b van het Besluit zorgverzekering bedoelde geneesmiddelen. van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 26. Instelling: 1. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen; 2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, of zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen. 27. Jeugdpsycholoog: degene die als jeugdpsycholoog is ingeschreven in het Register van jeugdpsycho logen bij het Nederlands Instituut van Psycho logen (NIP). 28. Kaakchirurg: een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 29. Kinderfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als kinderfysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 21. Gezondheidszorgpsycholoog: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 30. Kinderpsycholoog: degene die als kinderpsycholoog is ingeschreven in het Register van kinderpsychologen bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 21. GGD: de Gemeentelijke Gezondheidsdienst. 22. GGZ-instelling: een instelling die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening levert, en als zodanig is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). 23. Haptotherapeut: degene die als zodanig lid is van de Vereniging van Haptotherapeuten (VVH). 31. Klinisch psycholoog: een gezondheidszorgpsycholoog die geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. 32. Kraamcentrum: een als zodanig toegelaten instelling volgens de bij of krachtens wet gestelde regels, alsmede de door Zorgverzekeraar VGZ als zodanig erkende instelling waarmee Zorgverzekeraar VGZ een overeenkomst heeft gesloten. 24. Huidtherapeut: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel huidtherapeut. 25. Huisarts: een arts die als huisarts is ingeschreven in het register van de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor ver standelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) 33. Kraamverzorgende: een gediplomeerde kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige. 34. Lactatiekundige: een lactatiekundige met het internationale diploma International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC), die is ingeschreven bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL).

14 14 VERZEKERINGSVOORWAARDEN VGZ AANVULLENDE VERZEKERINGEN 35. Machtiging: een schriftelijke toestemming voor de afname van bepaalde zorg die door of namens Zorgverzekeraar VGZ wordt verstrekt voor de verzekerde, voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg. 44. Overgangsconsulente: een verpleegkundige die de specialistische opleiding gevolgd heeft tot overgangsconsulente bij de organisatie Care for Women of die aangesloten is bij de overgangspraktijk Women s Life. 36. Manueel therapeut: een fysiotherapeut die als manueel therapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of degene die als manueel therapeut E.S. is aangesloten bij de Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT). 37. Medisch specialist: een arts die als medisch specialist is ingeschreven in een van de registers ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 38. Mondhygiënist: degene die op grond van artikel 14 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel mondhygiënist en met wie Zorgverzekeraar VGZ een overeenkomst heeft gesloten. 45. Pedicure met aantekening diabetesvoet : een pedicure die in het bezit is van een geldig certificaat Voetverzorging bij Diabetici van het Kennis- en Ontwikkelingscentrum Uiterlijke Verzorging (KOC) of Diabetische Voet van de Nederlandse Organisatie Huid en Voetverzorging (NOHV). 46. Podotherapeut: degene die op grond van artikel 26 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel podotherapeut. 47. Regeling zorgverzekering: Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 september 2005, nummer Z/VV , houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zvw. 48. RIAGG: een Regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. 39. NZa: Nederlandse Zorgautoriteit als bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg. 40. Oedeemtherapeut: een fysiotherapeut die als oedeemtherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 41. Oefentherapeut Cesar, oefentherapeut Mensendieck: degene die op grond van artikel 18 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel oefentherapeut. 42. Orthodontist: een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 43. Orthopedagoog-Generalist: degene die als zodanig is ingeschreven in het Register van de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO). 49. Schoonheidsspecialist: een schoonheidsspecialist met het diploma Schoonheidsverzorging-B, aangevuld met voor camouflagetherapie het diploma Camouflage, voor elektrisch epileren het diploma Elektrisch ontharen en voor behandeling van acne het diploma Acne. 50. Seksuoloog: degene die als zodanig lid is van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS). 51. Sportmedische instelling: een instelling die is aangesloten bij de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). 52. Tandarts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 53. Tandprotheticus: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus gerechtigd is tot het voeren van de titel tandprotheticus en met wie Zorgverzekeraar VGZ een overeenkomst heeft gesloten. ALGEMEEN GEDEELTE

15 Travel Health Clinic: een kliniek, verbonden aan een ziekenhuis, voor gezondheidsadviezen, vaccinaties en artikelen die nodig zijn voor een gezond verblijf in de (sub)tropen. 55. Verblijf: verblijf met een duur van 24 uur of langer. 65. Werknemer: degene zoals bedoeld in de collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering. 66. Wet BIG: Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. 56. Verdragsland: een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden de volgende landen verstaan: Australië (voor vakantie/ tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaapverdische Eilanden, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije. 57. Verloskundige: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 58. Verpleegkundige: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 67. Wmg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). 68. Zelfstandig behandelcentrum: een instelling voor medisch specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en waarmee Zorgverzekeraar VGZ voor bepaalde vormen van zorg een overeenkomst heeft gesloten. Hierin is geen verblijf van 24 uur of langer toegestaan voor behandelingen waarvan de betreffende DBC onder het A- segment valt. 69. Ziekenhuis: een instelling voor medisch specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of langer toegestaan. 59. Verzekerde: degene ten behoeve van wie deze verzekeringsovereenkomst is gesloten en die op het polisblad of op een ander bewijs van verzekering, afgegeven door Zorgverzekeraar VGZ, is vermeld. 70. Zorghotel: een door Zorgverzekeraar VGZ als zodanig gecontracteerde instelling, waarin in een hotelachtige setting een 24 uurs zorg- en dienstverlening, in ieder geval bestaande uit verpleging en verzorging, gegarandeerd zijn. 60. Verzekering: één of meerdere van de in deze verzekeringsvoorwaarden omschreven verzekeringen. 61. Verzekeringnemer: degene die met Zorgverzekeraar VGZ de verzekeringsovereenkomst heeft gesloten. 62. VGZ Zorgverzekering/VGZ Restitutieverzekering: een tussen Zorgverzekeraar VGZ en de verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten zorgverzekering. 63. Voorkeursleverancier/voorkeursaanbieder: een leverancier/zorgaanbieder waarmee/met wie Zorgverzekeraar VGZ een overeenkomst heeft gesloten en waarmee/met wie specifieke afspraken zijn gemaakt. 71. Zorgverzekeraar VGZ: VGZ Zorgverzekeraar NV, gevestigd in Nijmegen, die deze verzekeringen aanbiedt of uitvoert. VGZ Zorgverzekeraar NV is een onderdeel van de Coöperatie VGZ- IZA-Trias-Groep U.A. 72. Zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens de Zorgverzekeringswet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan. 73. Zvw: de Zorgverzekeringswet. 64. Werkgever: het bedrijf of de instelling zoals bedoeld in de collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering.

16 16 VERZEKERINGSVOORWAARDEN VGZ AANVULLENDE VERZEKERINGEN ARTIKEL 2. ALGEMENE BEPALINGEN 2.1. Grondslag De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van de gegevens die door de verzekeringnemer, al dan niet eigenhandig, op het aanvraagformulier zijn vermeld of op andere schriftelijke wijze aan Zorgverzekeraar VGZ zijn verstrekt. Zorgverzekeraar VGZ verstrekt de verzekeringnemer en, als deze een andere is dan de verzekeringnemer, de verzekerde zo spoedig mogelijk na het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, en vervolgens voorafgaande aan ieder kalenderjaar, een polis. Op het polisblad worden de verzekerden en de voor hen gesloten verzekering(en) vermeld. Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de verzekeringsovereenkomst en zijn van toepassing op de volgende verzekeringen: Jong & Zeker Pakket: Hoofdstuk III; Gezin & Zeker Pakket: Hoofdstuk III; Vitaal & Zeker Pakket: Hoofdstuk III; Beperkte Aanvullende Verzekering: Hoofdstuk IV; Uitgebreide Aanvullende Verzekering: Hoofdstuk IV; Plus Aanvullende Verzekering: Hoofdstuk IV; MiX Aanvullende Verzekering: Hoofdstuk III en IV; Basis Tand: Hoofdstuk V; Luxe Tand: Hoofdstuk VI. De MiX Aanvullende Verzekering is van toepassing als en zolang dit in de collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering, gesloten tussen de werkgever en Zorgverzekeraar VGZ, is vastgelegd. De Basis Tand en Luxe Tand kunnen uitsluitend in combinatie met de Beperkte Aanvullende Verzekering, de Uitgebreide Aanvullende Verzekering of de Plus Aanvullende Verzekering worden afgesloten. Tenzij uit enige bepaling anders blijkt, is hoofdstuk II op alle verzekeringen van toepassing Medische noodzaak Aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden bestaat slechts als en voorzover de verzekerde op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De inhoud en omvang van de vormen van zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg Ontlenen recht Aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg bestaat uitsluitend als en zolang aan de verzekeringsovereenkomst rechten kunnen worden ontleend, waarbij bepalend is de datum waarop of de periode waarin de betrokken vorm van zorg is verleend. Als in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over (kalender)jaar dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moeten worden toegerekend de door de zorgaanbieder opgegeven werkelijke behandeldatum of datum van levering bepalend. Als er sprake is van een Diagnose Behandeling Combinatie worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de DBC is geopend Fraude Als Zorgverzekeraar VGZ fraude constateert heeft dit tot gevolg dat elke uit deze verzekering voortvloeiende aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg vervalt, waaronder ook aanspraken waarbij geen fraude is geconstateerd. Geconstateerde fraude kan ook tot gevolg hebben dat Zorgverzekeraar VGZ: - aangifte doet bij de politie; - de verzekering beëindigt en gedurende een periode van 5 jaar weigert nieuwe verzekeringsovereenkomsten te sluiten; - registratie doet in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen; - al uitgekeerde vergoedingen terugvordert van en/of verhaalt op de verzekeringnemer en/of de verzekerde; - (onderzoeks)kosten vordert van en/of verhaalt op de verzekeringnemer en/of de verzekerde, waarbij de onderzoekskosten worden berekend overeenkomstig de berekeningswijze zoals neergelegd in het Besluit vaststelling onderzoekskosten VGZ. Dit besluit wordt op verzoek kosteloos toegezonden Aanspraak op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen Als de behoefte aan zorg of een andere dienst het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar door dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op vergoeding van de kosten van prestaties tot een door het NHT te bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. De exacte definities en bepalingen voor de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen ALGEMEEN GEDEELTE

17 17 in het Clausuleblad terrorismedekking bij de NHT. Dit clausuleblad maakt deel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook Verwerken persoonsgegevens De bij aanvang van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens worden verwerkt voor de uitvoering van de verzekering, de hiermee verbandhoudende serviceverlening en voor informatieverstrekking op grond van wettelijke verplichtingen Kennisgevingen Kennisgevingen gericht aan het laatst bij Zorgverzekeraar VGZ bekende adres, worden geacht de verzekeringnemer of de verzekerde te hebben bereikt Vergoeding van de kosten van zorg Vergoeding van de kosten van zorg vindt uitsluitend plaats op basis van rechtsgeldige tarieven óf - als de wet niet van toepassing is op een tarief - op basis van het door Zorgverzekeraar VGZ met de betrokken zorgaanbieder overeengekomen of vastgestelde tarief. Als een tarief geldt dat lager is dan het wettelijk maximum, dan is voor de vergoeding bepalend het door of namens Zorgverzekeraar VGZ vastgestelde bedrag. Zorgverzekeraar VGZ heeft het recht om de kosten van zorg, op vergoeding waarvan de verzekerde ten aanzien van Zorgverzekeraar VGZ aanspraak kan maken op grond van een verzekering, rechtstreeks te betalen aan de zorgaanbieder, die de zorg heeft verleend. Hiermee vervalt de aanspraak van de verzekerde op vergoeding. Als Zorgverzekeraar VGZ meer vergoedt aan de zorgaanbieder dan waartoe hij ten opzichte van de verzekerde gehouden is of de kosten van zorg komen anderszins voor rekening van de verzekeringnemer op grond van deze verzekeringsvoorwaarden, is de verzekerde de kosten verschuldigd aan Zorgverzekeraar VGZ. Zorgverzekeraar VGZ brengt deze kosten in rekening bij de verzekeringnemer die zich verplicht tot betaling. Door het sluiten van de verzekeringsovereenkomst verleent de verzekeringnemer hiertoe volmacht aan Zorgverzekeraar VGZ. Onverminderd de algemene verrekeningsbevoegdheid van Zorgverzekeraar VGZ kan deze de hiervoor genoemde kosten verrekenen met de aan de verzekeringnemer of verzekerde verschuldigde bedragen Lidmaatschap van de Coöperatie Door het afsluiten van deze verzekering wordt de verzekeringnemer ook lid van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A., tenzij hij schriftelijk heeft aangegeven daar geen prijs op te stellen. De Coöperatie behartigt het belang van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekeringen. Het lidmaatschap kan op elk gewenst moment door de verzekeringnemer worden beëindigd door opzegging, met inachtneming van een opzegtermijn van één maand. Het lidmaatschap wordt geacht te zijn opgezegd op het moment dat de verzekeringsovereenkomst eindigt Bedenkperiode De verzekeringnemer kan bij het aangaan van de verzekering de verzekeringsovereenkomst binnen 14 dagen na aangaan van de ver zekering zonder opgaaf van redenen schriftelijk opzeggen. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst geacht niet te zijn afgesloten Nederlands recht Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing. ARTIKEL 3. PREMIE 3.1. Verschuldigdheid De verzekeringnemer is premie verschuldigd. Geen premie is verschuldigd voor een verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt. De verzekerde met een Jong & Zeker Pakket of een Basis Tand betaalt een lagere premie tot hij de leeftijd van 22 jaar bereikt. De hogere premie gaat in op de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 22 jaar heeft bereikt Collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering De premies en voorwaarden zoals afgesproken in de collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering zijn van toepassing vanaf de dag waarop deze overeenkomst van toepassing wordt op de verzekerde, tot de dag waarop de verzekerde niet langer voldoet aan de voorwaarden voor deelname aan deze collectieve overeenkomst. De verzekeringnemer en/of de verzekerde kan maar aan één collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering tegelijkertijd deelnemen. De verzekeringsvoorwaarden, waaronder de premie(betaling), zoals die gelden voor de individuele overeenkomst gaan in op de dag volgend op de dag waarop de verzekerde niet langer voldoet aan de voorwaarden voor deelname aan de betreffende collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering.

18 18 VERZEKERINGSVOORWAARDEN VGZ AANVULLENDE VERZEKERINGEN 3.3. Betaling van premie De verzekeringnemer is verplicht de premie op de bij de aanmelding overeengekomen wijze bij vooruitbetaling te voldoen. Onder premie wordt ook verstaan de heffingen en bijdragen die Zorgverzekeraar VGZ op grond van (al dan niet buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen aan verzekerden in rekening dient te brengen Vordering Het is de verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen bedragen te verrekenen met een van Zorgverzekeraar VGZ te ontvangen bedrag Overlijden Ingeval van overlijden van de verzekerde, wordt de reeds betaalde premie terugbetaald vanaf de dag na de dag waarop de verzekerde is overleden Niet tijdig betalen Als de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, kan Zorgverzekeraar VGZ de dekking schorsen en/of de verzekering beëindigen, nadat de verzekeringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling binnen een in de aanmaning gestelde termijn van ten minste 14 dagen Ingeval van schorsing van de dekking geldt dat geen recht bestaat op zorg of vergoeding van de kosten van zorg, zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden, vanaf de laatste premievervaldag voor de aanmaning of een nader te bepalen later gelegen tijdstip. De dekking wordt weer van kracht vanaf de dag volgende op de dag waarop het gehele verschuldigde bedrag en eventuele kosten als bedoeld in lid door Zorgverzekeraar VGZ zijn ontvangen. Over de periode van schorsing blijft de verzekeringnemer premie verschuldigd Als na aanmaning niet binnen de gestelde termijn wordt betaald kan Zorgverzekeraar VGZ administratiekosten, invorderingskosten (zowel gerechtelijk als buitengerechtelijk) en wettelijke rente aan de verzekeringnemer in rekening brengen Aanmaningen als bedoeld in dit artikel worden schriftelijk gedaan Zorgverzekeraar VGZ kan achterstallige premie en kosten als bedoeld in lid verrekenen met schadekosten die de verzekerde bij hem heeft gedeclareerd dan wel met andere van Zorgverzekeraar VGZ te ontvangen bedragen Als de verzekering wegens niet-tijdig betalen van de verschuldigde premie wordt beëindigd kan Zorgverzekeraar VGZ gedurende een periode van 5 jaar weigeren een nieuwe ver zekeringsovereenkomst met de verzekeringnemer te sluiten. ARTIKEL 4. OVERIGE VERPLICHTINGEN 4.1. Verplichtingen De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht: - de behandelend huisarts, verloskundige, medisch specialist, psychiater/zenuwarts of kaakchirurg te vragen de reden van opname desgevraagd bekend te maken aan de medisch adviseur van Zorgverzekeraar VGZ; - aan Zorgverzekeraar VGZ, zijn medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van de gewenste informatie, die nodig is voor een goede uitvoering van de verzekering; - Zorgverzekeraar VGZ te informeren over feiten, die met zich mee kunnen brengen dat kosten verhaald kunnen worden op (mogelijk) aansprakelijke derden en verstrekt Zorgverzekeraar VGZ in dat verband de benodigde inlichtingen. In dit verband treft de verzekerde geen enkele regeling met een derde, zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van Zorgverzekeraar VGZ. De verzekerde onthoudt zich van handelingen waardoor Zorgverzekeraar VGZ in zijn belangen kan worden geschaad; - Zorgverzekeraar VGZ onverwijld op de hoogte te brengen van alle feiten en omstandigheden die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld geboorte, overlijden, wijziging bank- of gironummer. Als door verzuim van de verzekeringnemer of de verzekerde ten onrechte een premie of een te hoge premie in rekening wordt gebracht, bestaat geen aanspraak op terugbetaling; - ingeval van vergoeding van de kosten van zorg de originele nota s binnen één jaar na dagtekening bij Zorgverzekeraar VGZ in te dienen. Deze nota s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat er zonder verdere navraag uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding Zorgverzekeraar VGZ is gehouden. Met behulp van de computer vervaardigde nota s dienen te zijn geparafeerd door de zorgaanbieder. Ingediende nota s waarop uitkering wordt gedaan worden niet geretourneerd aan de verzekerde; - een op grond van deze verzekeringsvoorwaarden vereiste ver wijzing over te (laten) leggen, als Zorgverzekeraar VGZ hierom vraagt Belangen Wanneer de belangen van Zorgverzekeraar VGZ worden geschaad door het niet nakomen van de in lid 4.1 genoemde verplichtingen kan Zorgverzekeraar VGZ de aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg, zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden, schorsen. ALGEMEEN GEDEELTE

19 19 ARTIKEL 5. WIJZIGING PREMIE EN VOOR- WAARDEN vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen verzekeringen meer mag aanbieden; 5.1. Wijziging premie en voorwaarden Zorgverzekeraar VGZ heeft het recht deze verzekeringsvoorwaarden en de premie voor de daarin geregelde verzekeringen te wijzigen. Zorgverzekeraar VGZ doet van de voorgenomen wijziging mededeling aan de verzekeringnemer. Een dergelijke wijziging geschiedt voor iedere verzekering op een door Zorgverzekeraar VGZ vast te stellen datum Opzeggingsrecht Als Zorgverzekeraar VGZ de premie verhoogt en/of de voorwaarden van de verzekering ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde wijzigt, is de verzekeringnemer gerechtigd de overeenkomst op te zeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld. Dit opzeggingsrecht heeft de verzekeringnemer echter niet, als: - een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden rechtstreeks voortvloeit uit wettelijke maatregelen, regelingen of bepalingen; - een verhoging van de premie rechtstreeks voortvloeit uit het bereiken van de leeftijd van 22 jaar door de verzekerde aan wiens leeftijd de premie gekoppeld is. ARTIKEL 6. INGANG, DUUR EN BEËINDIGING 6.1. Ingang en duur De verzekering gaat in op de dag waarop de VGZ Zorgverzekering aanvangt of op 1 januari van een kalenderjaar. De verzekering wordt gesloten voor het kalenderjaar waarin de verzekering is ingegaan. Na afloop van deze termijn wordt de verzekering stilzwijgend verlengd, steeds voor de periode van een kalenderjaar Wijziging verzekering De verzekeringnemer kan een verzekering steeds per 1 januari wijzigen. De verzekeringnemer dient de wijziging uiterlijk 31 december door te geven aan Zorgverzekeraar VGZ. Uitzondering hierop is de situatie zoals beschreven in lid De in de artikelen genoemde termijnen van de vergoedingen lopen door Einde van rechtswege De verzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop: Zorgverzekeraar VGZ door wijziging of intrekking van zijn de verzekerde overlijdt De MiX Aanvullende Verzekering eindigt op het moment waarop deelname aan de collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering niet meer mogelijk is De Basis Tand en de Luxe Tand eindigen van rechtswege op het moment dat de verzekerde niet langer verzekerd is voor de Beperkte Aanvullende Verzekering, de Uitgebreide Aanvullende Verzekering of de Plus Aanvullende Verzekering Het Jong & Zeker Pakket eindigt van rechtswege op de eerste dag van de volgende maand waarin de verzekerde de leeftijd van 27 jaar bereikt. Het Jong & Zeker Pakket wordt op dat moment stilzwijgend omgezet in een Uitgebreide Aanvullende Verzekering met Basis Tand. De verzekerde heeft de mogelijkheid een andere verzekering te sluiten. De wens daartoe moet de verzekeringnemer binnen 30 dagen na kennisgeving van de wijziging schriftelijk aan Zorgverzekeraar VGZ kenbaar maken. De verzekeringnemer stelt Zorgverzekeraar VGZ onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de verzekerde die tot het einde van de verzekering hebben geleid of kunnen leiden. Als Zorgverzekeraar VGZ op grond van de hiervoor bedoelde gegevens tot de conclusie komt dat de verzekering zal eindigen of geëindigd is, deelt hij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de verzekeringnemer mee Opzegging door de verzekeringnemer De verzekeringnemer kan de verzekering opzeggen: - uiterlijk 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar; - tegelijk met de beëindiging van de VGZ Zorgverzekering of de VGZ Restitutieverzekering; - in de situaties vermeld in artikel Opzegging door Zorgverzekeraar VGZ Zorgverzekeraar VGZ kan de verzekering opzeggen of schorsen: - wegens het niet tijdig betalen van de verschuldigde premie zoals vermeld in artikel 3.6; - als de verzekeringnemer en/of de verzekerde heeft gehandeld met het opzet Zorgverzekeraar VGZ te misleiden of als Zorgverzekeraar

20 20 VERZEKERINGSVOORWAARDEN VGZ AANVULLENDE VERZEKERINGEN VGZ geen verzekering zou hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken. Zorgverzekeraar VGZ kan de verzekering in dat geval opzeggen, binnen twee maanden na ontdekking en met onmiddellijke ingang. Zorgverzekeraar VGZ is in die gevallen geen uitkering verschuldigd of hij kan de uitkering verminderen. Zorgverzekeraar VGZ kan de op grond daarvan ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen Gezondheidsrisico Zorgverzekeraar VGZ kan de verzekering niet beëindigen of wijzigen op grond van verzwaring van het gezondheidsrisico, voorzover dat is gelegen in de persoon van de verzekerde Wijze van opzeggen Zowel de verzekeringnemer als Zorgverzekeraar VGZ kunnen de verzekering slechts schriftelijk opzeggen. ARTIKEL 7. UITSLUITINGEN Er bestaat geen aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten: 7.1. van zorg die verband houden met ziekten of afwijkingen, die al bestonden vóór of bij het totstandkomen van de verzekering en waarmee de verzekerde bekend was of kon zijn of waarvan hij toen klachten ondervond, terwijl hiervan niet schriftelijk melding is gemaakt aan Zorgverzekeraar VGZ. Deze uitsluiting is niet van toepassing als de verzekering zonder medische of tandheelkundige selectie tot stand is gekomen; 7.2. van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van Zorgverzekeraar VGZ door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten, kosten van niet nagekomen afspraken of kosten wegens het niet tijdig voldoen van nota s van zorgaanbieders; 7.3. die veroorzaakt zijn door grove schuld of opzet; 7.4. die bestaan uit eigen bijdragen of eigen risico, verschuldigd op grond van enige andere verzekering, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald; 7.5. van zorg waarop aanspraak zou kunnen worden gemaakt op grond van de AWBZ, als de verzekerde voor deze wet verzekerd was; 7.6. waarop aanspraak zou kunnen worden gemaakt op grond van enige andere verzekering, al dan niet van oudere datum, of op grond van enige wet of andere voorziening als de verzekering bij Zorgverzekeraar VGZ niet zou bestaan. In dat geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig. Dan zal op grond van deze verzekeringsvoorwaarden alleen die schade voor uitkering in aanmerking komen welke het bedrag te boven gaat waarop de verzekerde elders aanspraak zou kunnen maken. Zorgverzekeraar VGZ hanteert het convenant samenloop reisverzekeringen en aanvullende ziektekostenverzekering. Zie van zorg waarop aanspraak kan worden gemaakt of zou kunnen worden gemaakt op grond van een zorgverzekering volgens de Zorgverzekeringswet of een daarmee overeenkomende ziektekostenverzekering; 7.8. van zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burger oorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht; 7.9. als gevolg van schade die het indirecte gevolg is van het handelen of nalaten van Zorgverzekeraar VGZ. ARTIKEL 8. KLACHTEN EN GESCHILLEN 8.1. Klachten en geschillen over de uitvoering van de verzekering Klachten en geschillen over de uitvoering van de verzekering kunnen aan Zorgverzekeraar VGZ worden voorgelegd ter attentie van de afdeling Klachtenmanagement, antwoordnummer 9292, 5600 VM Eindhoven. Het is ook mogelijk een klacht in te dienen via onze website De afdeling Klachtenmanagement handelt namens de directie Er is sprake van een geschil als er een verschil van inzicht is naar aanleiding van een door Zorgverzekeraar genomen, en na heroverweging gehandhaafd besluit over de uitvoering van een overeenkomst van de verzekering, waardoor de verzekeringnemer of verzekerde in zijn belang wordt getroffen. In alle overige gevallen is sprake van een klacht Zorgverzekeraar VGZ bepaalt zijn definitieve standpunt of heroverweegt zijn oorspronkelijke beslissing binnen een termijn van 30 dagen. Als de uitkomst niet naar tevredenheid van de verzekeringnemer of de verzekerde is of als Zorgverzekeraar VGZ niet binnen een termijn van 30 dagen reageert, kan de verzekeringnemer of de verzekerde de klacht of het geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG ZEIST, Het is in dit geval ook mogelijk dat de verzekeringnemer of de verzekerde de klacht of het geschil voorlegt aan de daartoe bevoegde rechter. ALGEMEEN GEDEELTE