In dit hoofdstuk treft u de Zorgverzekering 2006 aan. Hierin kunt u lezen welke ziektekosten door IZA worden vergoed. In dit hoofdstuk treft u de

Transcriptie

1 In dit hoofdstuk treft u de Zorgverzekering 2006 aan. Hierin kunt u lezen welke ziektekosten door IZA worden vergoed. In dit hoofdstuk treft u de Zorgverzekering 2006 aan. Hierin kunt u lezen welke ziektekosten door IZA worden vergoed. 2 3

2 ADRESSENLIJST IZA REGIOKANTOREN INHOUDSOPGAVE IZA Regiokantoor Groningen Postbus 6041, 9702 HA Groningen Van Ketwich Verschuurlaan SW Groningen Informatielijn: (050) Telefax: (050) Reisverzekeringen: (050) IZA Regiokantoor Oldenzaal Postbus 353, 7570 AJ Oldenzaal Vondellaan 2, 7576 AC Oldenzaal Informatielijn: (0541) Telefax: (0541) Reisverzekeringen: (0541) IZA Regiokantoor Velp Postbus 9101, 6880 HB Velp Reigerstraat 15a, 6883 ER Velp Informatielijn: (026) Telefax: (026) Reisverzekeringen: (026) IZA Regiokantoor Heerhugowaard Postbus 260, 1700 AG Heerhugowaard W.M. Dudokweg DA Heerhugowaard Informatielijn: (072) Telefax: (072) Reisverzekeringen: (072) IZA Kraamzorg Telefoon: IZA Hulpdienst Telefoon: IZA Regiokantoor s-hertogenbosch Postbus MA s-hertogenbosch Hambakenwetering 5-H 5231 DD s-hertogenbosch Informatielijn: (073) Telefax: (073) Reisverzekeringen: (073) IZA Regiokantoor Nieuwegein Postbus 2320, 3430 DP Nieuwegein Borgstede 1, 3431 JV Nieuwegein Informatielijn: (030) Telefax: (030) Reisverzekeringen: (030) IZA Regiokantoor Delft Postbus 355, 2600 AJ Delft Tanthofdreef 3, 2623 EW Delft Informatielijn: (015) Telefax: (015) Reisverzekeringen: (015) IZA Regiokantoor Sittard Postbus 118, 6130 AC Sittard Valkstraat 69, 6135 G B Sittard Informatielijn: (046) Telefax: (046) Reisverzekeringen: (046) IZA-Sittard@VGZIZA.nl 1. IZA ZORGVERZEKERING BLZ. 2 I. Algemene voorwaarden 7 II. Dekkings- en prestatiewijze 23 Geneeskundige zorg 23 Paramedische Zorg 27 Mondzorg 28 Farmaceutische zorg 30 Hulpmiddelenzorg 32 Verblijf in een instelling 32 Kraamzorg 32 Ziekenvervoer 33 Zorgbemiddeling IZA AANVULLENDE VERZEKERING 36 I. Algemene voorwaarden 37 II. Dekkings- en prestatiewijze 46 Orthodontie 46 Tandheelkundige zorg 46 Paramedische zorg 52 Geneeskundige zorg 52 Kraamzorg 56 Verblijf in een instelling 57 Hulpmiddelen 59 Alternatieve geneeswijzen 61 Anticonceptie en vitamines 62 Preventieve zorg 63 Buitenland OVERIGE MEDEDELINGEN Ongevallen IZA Hulpdienst Extra service Juridisch advies bij letselschade IZA Reisverzekering en IZA Spaarrekening 69 IZA Hulpmiddelencentrum Telefoon: (073) hulpmiddelen@vgziza.nl TREFWOORDENREGISTER IZA Sparen voor Ambtenaren: (030) IZA Wachtlijstbemiddeling Telefoon: GezondIZA Telefoon: Internet: 4 5

3 I. Algemene voorwaarden Artikel 1 Begripsomschrijvingen In de hierna volgende verzekeringsvoorwaarden van de IZA Zorgverzekering wordt verstaan onder: 1. Ambulancevervoer: het vervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer van zieken en gewonden per ambulance. 2. Apotheekhoudend huisarts: een huisarts, die volgens de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) bevoegd is tot het uitoefenen van de artsenijbereidkunst. 3. Apotheker: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 4. Arts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 5. Audiologisch centrum: een als zodanig toegelaten instelling. 6. AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Stb. 1967, 617). 1IZA Zorgverzekering 8. Bedrijfsarts: een arts die als bedrijfsarts geregistreerd staat in het Register van erkende Sociaal Geneeskundigen dat wordt bijgehouden door de Sociaal-Geneeskundige Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, eventueel in dienst van een gecertificeerde Arbodienst, en met wie of waarmee IZA Zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten. 7. AWBZ-instelling: een als zodanig toegelaten instelling waarin de verzekerde voor rekening van de AWBZ wordt opgenomen en/of behandeld. 9. Bekkentherapeut: een fysiotherapeut die als bekkentherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschapvoor Fysiotherapie. 10. Besluit zorgverzekering: besluit van 28 juni 2005 houdende vaststelling van een Algemene Maatregel van Bestuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89, van de Zorgverzekeringswet. 11. Centrum voor bijzondere tandheelkunde: een universitair of daarmee gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij de behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist. 12. Centrum voor erfelijkheidsadvies: een als zodanig toegelaten en vergunninghoudende instelling voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering. 13. Coöperatie: de Coöperatie VGZ-IZA Groep U.A. 14. CTG/Zorgautoriteit i.o.: het College tarieven gezondheidszorg/de Zorgautoriteit in oprichting zoals omschreven in de Wet tarieven gezondheidszorg. 15. Diagnose Behandeling Combinatie (DBC): het op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg getypeerde geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in de zorginstelling consulteert. 16. Diëtist: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel diëtist. 6 7

4 17. Eigen risico: een door de verzekeringnemer met IZA Zorgverzekeraar als onderdeel van de IZA Zorgverzekering overeengekomen bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, als bedoeld bij of krachtens artikel 11 van de Zvw, dat de verzekerde voor zijn rekening zal nemen. 18. Ergotherapeut: degene die op grond van artikel 6 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel ergotherapeut. 19. Europese Unie en EER-lidstaat: hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Cyprus (het Griekse deel), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, het Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. Ook worden hieronder verstaan de EER-landen (lidstaten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte): Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 20. Fysiotherapeut: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt ook verstaan een heilgymnastmasseur volgens artikel 108 van de Wet BIG. 21. Geneesmiddelen: de in artikel 2.8, eerste lid, aanhef en onder a en b van het Besluit Zorgverzekering bedoelde geneesmiddelen. 22. Huidtherapeut: degene met het diploma Huidtherapie van de Stichting Opleiding Huidtherapie, de Hogeschool van Utrecht of de Hogeschool van Eindhoven. 23. Huisarts: een arts die als huisarts is ingeschreven in een van de registers ingesteld door de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 24. Hulpmiddelen: de op grond van het Besluit zorgverzekering aangewezen functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen. 25. Instelling: 1. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen; 2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, dan wel zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen. 26. IZA Gezondheidslijn: telefonische gezondheidsadvisering door een verpleegkundige onder de medische verantwoordelijkheid van een huisarts. 27. IZA Zorgverzekeraar: de IZA Zorgverzekeraar N.V., gevestigd in Nijmegen, die deze zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert. De IZA Zorgverzekeraar N.V. is een onderdeel van de Coöperatie VGZ-IZA Groep U.A. 28. IZA Zorgverzekering: een tussen IZA Zorgverzekeraar en de verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten zorgverzekering. 29. Kaakchirurg: een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 30. Kinderfysiotherapeut: een fysiotherapeut, die als kinderfysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 31. Kraamcentrum: een als zodanig toegelaten instelling. Volgens de bij of krachtens wet gestelde regels, alsmede de door IZA Zorgverzekeraar als zodanig erkende instelling. 32. Kraamverzorgende: een gediplomeerde kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige. 33. Kraamzorghotel: een organisatie voor het leveren van kraamzorg ter vervanging van kraamzorg in de thuissituatie. 34. Logopedist: degene die op grond van artikel 10 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel logopedist. 35. Machtiging: een schriftelijke toestemming voor de afname van bepaalde zorg die door of namens IZA Zorgverzekeraar wordt verstrekt ten behoeve van de verzekerde, voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg. 36. Manueel therapeut: een fysiotherapeut, die als manueel therapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 37. Medisch specialist: een arts die is ingeschreven in een van de registers ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 38. Mondhygiënist: degene die op grond van artikel 6 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd tot het voeren van de titel mondhygiënist. 39. Oedeemtherapeut: een fysiotherapeut, die als oedeemtherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 40. Oefentherapeut Cesar, oefentherapeut Mensendieck: degene die op grond van artikel 18 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd tot het voeren van de titel oefentherapeut. 41. Orthodontist: een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 42. Regeling zorgverzekering: regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 september 2005, nummer Z/VV , houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. 43. Revalidatie-instelling: een als zodanig toegelaten instelling. 44. Tandarts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 45. Tandprotheticus: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus gerechtigd tot het voeren van de titel tandproteticus. 46. Verblijf: verblijf gedurende het etmaal. 47. Verdragsland: een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden de volgende landen verstaan: Australië (voor vakantie/tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaapverdische Eilanden, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije. 8 9

5 48. Verloskundige: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 49. Verpleegkundige: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 50. Verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan geneeskundige zorg, als bedoeld in de Zvw, door een zorgverzekering wordt gedekt en die als zodanig op het polisblad, afgegeven door IZA Zorgverzekeraar, is vermeld. 51. Verzekeringnemer: degene die met IZA Zorgverzekeraar de verzekeringsovereenkomst heeft gesloten. 52. Verzekeringsplichtige: degene die op grond van de Zorgverzekeringswet verplicht is zich krachtens een zorgverzekering te verzekeren of te laten verzekeren. 53. Verzekeringsvoorwaarden IZA Zorgverzekering / Verzekeringsvoorwaarden: de modelovereenkomst als bedoeld in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet van IZA Zorgverzekeraar. 54. Voorkeursleverancier: een leverancier waarmee IZA Zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten en waarmee specifieke afspraken zijn gemaakt. 55. Wet BIG: de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. 56. Wtg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld of goedgekeurd door het CTG/de Zorgautoriteit i.o., volgens de Wet tarieven gezondheidszorg. 57. Zelfstandig behandelcentrum: een in Nederland gelegen centrum voor medisch specialistische en kaakchirurgische zorg (onderzoek en behandeling), dat als zodanig volgens de Wet toelating zorginstellingen is toegelaten en waarmee IZA Zorgverzekeraar een overeeenkomst heeft gesloten. 58. Ziekenhuis: een instelling, die als ziekenhuis volgens de wet is toegelaten. 59. Zorg: zorg of overige diensten. 60. Zorghotel: een hotel dat voldoet aan de eisen zoals de Wet toelating zorginstellingen deze stelt aan een zorghotel. 61. Zorgpolis: de akte waarin de tussen de verzekeringnemer en IZA Zorgverzekeraar gesloten zorgverzekering is vastgelegd. 62. Zorgverzekering: een tussen IZA Zorgverzekeraar en de verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of volgens de Zorgverzekeringswet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of volgens de wet geregelde niet te boven gaan. 63. Zvw: de Zorgverzekeringswet (Stb. 2005, 358). Artikel 2 Algemene bepalingen 2.1 Grondslag De IZA Zorgverzekering is gesloten op grond van de gegevens die door de verzekeringnemer, al dan niet eigenhandig, op het aanvraagformulier zijn vermeld of op andere schriftelijke wijze aan IZA Zorgverzekeraar zijn verstrekt. IZA Zorgverzekeraar verstrekt de verzekeringnemer en, indien deze een andere is dan de verzekeringnemer, de verzekerde zo spoedig mogelijk na het sluiten van de IZA Zorgverzekering, en vervolgens voorafgaande aan ieder, een zorgpolis. Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de zorgpolis. Op het polisblad worden de verzekerden en de voor hen gesloten zorgverzekering(en) vermeld. 2.2 Werkgebied De IZA Zorgverzekering staat open voor alle verzekeringsplichtigen die woonachtig zijn in Nederland of in het buitenland. 2.3 Medische noodzaak Aanspraak op zorg of vergoeding van kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden bestaat slechts indien en voorzover de verzekerde op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De inhoud en omvang van de vormen van zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. 2.4 Ontlenen recht Aanspraak op zorg of vergoeding van kosten van zorg bestaat uitsluitend indien en zolang aan de IZA Zorgverzekering rechten kunnen worden ontleend, waarbij bepalend is de datum waarop of de periode waarin de betrokken vorm van zorg is verleend. Indien in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over (kalender)jaar, dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moeten worden toegerekend de door zorgaanbieder opgegeven werkelijke behandeldatum of datum van levering bepalend. Indien er sprake is van een Diagnose Behandeling Combinatie worden de kosten toegerekend aan het waarin de DBC is geopend. 2.5 Aanspraak op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen Indien de behoefte aan zorg of een andere dienst het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een ten gevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 of de Wet toezicht natura-uitvaartverzekeringsbedrijf van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per, heeft de verzekerde slechts recht op prestaties tot een door het NHT te bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. De exacte definities en bepalingen ten aanzien van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking bij de NHT. Dit clausuleblad maakt deel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook Indien na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zvw of artikel 3.16 van het Besluit zorgverzekering een aanvullende bijdrage ter beschikking wordt gesteld, heeft de verzekerde in aanvulling op de prestaties, bedoeld in lid 2.5.1, recht op prestaties van een bij Regeling zorgverzekering, bedoeld in artikel 33 van de Zvw of artikel 3.16 van het Besluit zorgverzekering, te bepalen omvang. 2.6 Verwerken persoonsgegevens De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens worden verwerkt ten behoeve van de uitvoering van de verzekering, de hiermee verbandhoudende serviceverlening en voor informatieverstrekking op grond van wettelijke verplichtingen

6 2.7 Kennisgevingen Kennisgevingen gericht aan het laatst bij IZA Zorgverzekeraar bekende adres, worden geacht de verzekeringnemer dan wel de verzekerde te hebben bereikt. 2.8 Lidmaatschap van de Coöperatie Door het afsluiten van deze verzekering wordt de verzekeringnemer tevens lid van de Coöperatie VGZ-IZA Groep U.A., tenzij hij schriftelijk heeft aangegeven daar geen prijs op te stellen. De Coöperatie behartigt het belang van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekering. Het lidmaatschap kan op elk gewenst moment door de verzekeringnemer worden beëindigd door opzegging, met inachtneming van een opzegtermijn van één maand. Het lidmaatschap wordt geacht te zijn opgezegd op het moment dat de verzekeringsovereenkomst eindigt. 2.9 Voorrangsbepaling Voorzover het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek dan wel de Zvw bepaalde van invloed is of moet zijn op de IZA Zorgverzekering, geldt dit als in deze verzekeringsvoorwaarden opgenomen. In geval van strijdigheid van het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zvw bepaalde met de bepalingen van deze overeenkomst, gaat hetgeen is bepaald bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zvw voor Interpretatie De Zvw en het Besluit zorgverzekering zijn leidend voor de inhoud van deze verzekeringsvoorwaarden. Bij interpretatieverschillen zijn de teksten uit de wet- en regelgeving, inclusief de wetsgeschiedenis, bepalend Nederlands recht Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Artikel 3 Premie 3.1 Premiegrondslag De premiegrondslag, alsmede de premiekortingen behorend bij deze verzekeringsvoorwaarden, zijn opgenomen in de jaarlijks aan te passen premiebijlage, die deel uitmaakt van deze verzekeringsvoorwaarden. 3.2 Verschuldigdheid van premie De verzekeringnemer is premie verschuldigd. Geen premie is verschuldigd voor een verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt. 3.3 Betaling van premie De verzekeringnemer is verplicht de premie, alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen giraal, en bij vooruitbetaling per maand te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is IZA Zorgverzekeraar gerechtigd de premie met ingang van de eerste van de daarop volgende maand te (her)berekenen c.q. te restitueren. Een wijziging van de premiegrondslag treedt niet eerder in werking dan met ingang van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de maand waarin deze aan de verzekeringnemer is meegedeeld. 3.4 Vordering Het is de verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen bedragen te verrekenen met een van IZA Zorgverzekeraar te ontvangen bedrag. 3.5 Overlijden In geval van overlijden van de verzekerde wordt de reeds betaalde premie terugbetaald vanaf de dag na de dag waarop de verzekerde is overleden. 3.6 Niet tijdig betalen Indien de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, kan IZA Zorgverzekeraar onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling de dekking schorsen nadat de verzekeringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning. In geval van schorsing geldt dat er geen aanspraak op prestaties, zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden, bestaat vanaf de dag na aanmaning. Behoudens in geval van beëindiging van de overeenkomst, ontstaat weer aanspraak op prestaties vanaf de dag volgend op de dag waarop het verschuldigde bedrag en de kosten als bedoeld in lid 3.6.5, door IZA Zorgverzekeraar zijn ontvangen. Over de periode van schorsing blijft de verzekeringnemer premie verschuldigd Indien de verzekeringnemer na aanmaning als bedoeld in lid niet binnen de gestelde termijn voldoet aan verplichting tot betaling van de premie, kan IZA Zorgverzekeraar de overeenkomst beëindigen nadat de verzekeringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning, onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling. De IZA Zorgverzekering wordt niet met terugwerkende kracht beëindigd In afwijking van lid kan IZA Zorgverzekeraar, zonder dat de verzekeringnemer is aangemaand en de aanvangspremie niet binnen een termijn van 30 dagen na ontvangst van het betalingsverzoek is betaald, de dekking schorsen. In dat geval gaat de schorsing in op de dag dat de IZA Zorgverzekering van kracht wordt. Indien de IZA Zorgverzekering terugwerkt naar een dag, gelegen vóór het tijdstip waarop de verzekeringnemer het verzoek om een zorgverzekering te sluiten heeft gedaan, en niet binnen een termijn van 30 dagen na ontvangst van het betalingsverzoek is betaald, gaat de schorsing in op de dag waarop de IZA Zorgverzekering van kracht wordt. Indien de dekking is opgeschort, kan IZA Zorgverzekeraar de overeenkomst beëindigen, nadat de verzekeringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning, onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling. De IZA Zorgverzekering wordt niet met terugwerkende kracht beëindigd Aanmaningen als bedoeld in dit artikel worden schriftelijk gedaan Indien IZA Zorgverzekeraar maatregelen treft tot incasso van zijn vordering komen alle kosten van invordering, zowel gerechtelijk als buitengerechtelijk, voor rekening van de verzekeringnemer. Artikel 4 Overige verplichtingen 4.1 Verplichting De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht: - de behandelend huisarts, medisch-specialist of tandarts-specialist te vragen de reden van opname desgevraagd bekend te maken aan de medisch adviseur van IZA Zorgverzekeraar; - aan IZA Zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van de informatie welke nodig is voor de uitvoering van de IZA Zorgverzekering; - IZA Zorgverzekeraar te informeren over feiten die met zich mee (kunnen) brengen dat kosten verhaald kunnen worden op (mogelijk) aansprakelijke derden en verstrekt IZA Zorgverzekeraar in dat verband de benodigde inlichtingen. In dit verband treft de verzekerde geen enkele regeling met een derde, zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van IZA Zorgverzekeraar. De verzekerde onthoudt zich van handelingen waardoor IZA Zorgverzekeraar in zijn belangen kan worden geschaad; - IZA Zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte te brengen van alle feiten en omstandigheden die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld verhuizing, geboorte, overlijden, wijziging bank- of gironummer; - in geval van vergoeding van de kosten van zorg, de originele nota s binnen één jaar na dagtekening bij IZA Zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat er zonder verdere navraag uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding IZA Zorgverzekeraar is gehouden. Met behulp van de computer vervaardigde nota s dienen te zijn geparafeerd door de zorgaanbieder; - een op grond van deze verzekeringsvoorwaarden vereiste verwijzing over te (laten) leggen, indien IZA Zorgverzekeraar hierom vraagt

7 4.2 Belangen Wanneer de belangen van IZA Zorgverzekeraar worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen, kan IZA Zorgverzekeraar de prestaties, zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden, schorsen. Artikel 5 Wijziging premie(grondslag) en voorwaarden 5.1 Wijziging voorwaarden IZA Zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden en premie(grondslag) van de bij hem lopende zorgverzekeringen te wijzigen. IZA Zorgverzekeraar doet van de voorgenomen wijziging mededeling aan de verzekeringnemer. Een dergelijke wijziging geschiedt voor iedere IZA Zorgverzekering op een door IZA Zorgverzekeraar vast te stellen datum, doch treedt niet eerder in werking dan met ingang van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgend op de maand waarin deze aan de verzekeringnemer is meegedeeld. 5.2 Opzeggingsrecht Indien IZA Zorgverzekeraar de voorwaarden van de IZA Zorgverzekering ten nadele van de verzekeringnemer of verzekerde wijzigt, is de verzekeringnemer gerechtigd de overeenkomst op te zeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld. Dit opzeggingsrecht heeft de verzekeringnemer echter niet indien een wijziging in de verzekerde prestaties ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van de bij of krachtens de artikelen 11 tot en met 14 Zvw gestelde regels. Indien de wijziging een verhoging van de premie(grondslag) betreft, kan de verzekeringnemer opzeggen in de periode gelegen tussen de datum waarop IZA Zorgverzekeraar hem het voornemen tot verhoging van de grondslag van de premie heeft meegedeeld en de inwerkingtreding van die verhoging. Laatstbedoelde opzegging gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekeringnemer heeft opgezegd. Artikel 6 Ingang, duur en beëindiging van de IZA Zorgverzekering 6.1 Ingang en duur De IZA Zorgverzekering gaat in op de dag waarop IZA Zorgverzekeraar het verzoek hiertoe van of ten behoeve van de verzekeringsplichtige heeft ontvangen Indien IZA Zorgverzekeraar op basis van het in lid bedoelde verzoek niet vast kan stellen of hij verplicht is voor de te verzekeren persoon een zorgverzekering te sluiten, en hij de persoon die de verzekering wenst te sluiten in verband daarmee uitnodigt de voor deze vaststelling noodzakelijke gegevens te verschaffen, gaat de IZA Zorgverzekering, in afwijking van lid 6.1.1, in op de dag waarop laatstbedoelde persoon aan dit verzoek heeft voldaan IZA Zorgverzekeraar verstrekt degene die het verzoek, bedoeld in lid 6.1.1, doet en, indien dit een ander is dan degene ten behoeve van wiens verzekering het verzoek is gedaan, laatstbedoelde persoon onverwijld: - een bewijs van het verzoek, bedoeld in lid 6.1.1, waarop de datum van ontvangst is vermeld; - een bewijs van de ontvangst van gegevens, bedoeld in lid 6.1.2, waarop de datum van de ontvangst is vermeld Indien degene ten behoeve van wie de IZA Zorgverzekering wordt gesloten op de dag waarop IZA Zorgverzekeraar het verzoek, bedoeld in lid 6.1.1, ontvangt reeds op grond van een zorgverzekering verzekerd is, en de verzekeringnemer aangeeft de IZA Zorgverzekering te willen laten ingaan op een door hem aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in lid of 6.1.2, gaat de verzekering op die latere dag in Indien de IZA Zorgverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, werkt deze, zonodig in afwijking van artikel , eerste lid, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, terug tot en met de dag waarop die plicht ontstond. 6.2 Einde van rechtswege De IZA Zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop: IZA Zorgverzekeraar ten gevolge van wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden; de verzekerde overlijdt; de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt. IZA Zorgverzekeraar stelt de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat een IZA Zorgverzekering op grond van het onder gestelde eindigt, van dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt. De verzekeringnemer stelt IZA Zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de verzekerde die op grond van het onder en gestelde, tot het einde van de IZA Zorgverzekering hebben geleid of kunnen leiden. Indien IZA Zorgverzekeraar op grond van de hiervoor bedoelde gegevens tot de conclusie komt dat de IZA Zorgverzekering zal eindigen of geëindigd is, deelt hij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de verzekeringnemer mee. 6.3 Opzegging door de verzekeringnemer De verzekeringnemer kan de IZA Zorgverzekering opzeggen: - vóór 1 november van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende ; - van een ander die hij heeft verzekerd, als deze verzekerde krachtens een andere zorgverzekering verzekerd wordt. De opzegging gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekeringnemer heeft opgezegd dan wel met ingang van de dag waarop de verzekerde krachtens de andere zorgverzekering verzekerd wordt, indien die opzegging voorafgaande aan laatstbedoelde dag door IZA Zorgverzekeraar is ontvangen; - in de situaties vermeld in artikel Opzegging door IZA Zorgverzekeraar IZA Zorgverzekeraar kan de IZA Zorgverzekering opzeggen, ontbinden of schorsen: - wegens het niet tijdig betalen van de verschuldigde premie zoals vermeld in artikel 3.6; - bij het opzettelijk niet, niet volledig of onjuist verstrekken van voor de uitvoering van de verzekering relevante inlichtingen of bescheiden aan IZA Zorgverzekeraar die tot nadeel voor IZA Zorgverzekeraar (kunnen) leiden; - indien de verzekeringnemer en/of de verzekerde heeft gehandeld met de opzet IZA Zorgverzekeraar te misleiden of indien IZA Zorgverzekeraar geen zorgverzekering zou hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken. IZA Zorgverzekeraar kan de IZA Zorgverzekering in dat geval opzeggen, binnen twee maanden na ontdekking en met onmiddellijke ingang. IZA Zorgverzekeraar is in die gevallen geen uitkering verschuldigd of hij kan de uitkering verminderen. IZA Zorgverzekeraar kan de op grond daarvan ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen. 6.5 Gezondheidsrisico IZA Zorgverzekeraar kan de IZA Zorgverzekering niet beëindigen of wijzigen op grond van verzwaring van het gezondheidsrisico, voorzover dat is gelegen in de persoon van de verzekerde. 6.6 Wijze van opzeggen Zowel de verzekeringnemer als IZA Zorgverzekeraar kan de IZA Zorgverzekering slechts schriftelijk opzeggen

8 6.7 Bewijs van einde Indien de IZA Zorgverzekering eindigt, verstrekt IZA Zorgverzekeraar de verzekeringnemer en, indien deze een ander is dan de verzekeringnemer, de verzekerde een bewijs van het einde van de IZA Zorgverzekering, waarop wordt aangetekend: - naam, adres, woonplaats en sociaal-fiscaalnummer/burger servicenummer van de verzekerde; - naam, adres en woonplaats van de verzekeringnemer; - de dag waarop de IZA Zorgverzekering eindigt; - of voor verzekerde op die dag een eigen risico gold en zo ja, voor welk bedrag; - de reden, indien deze is dat de verzekeringsplicht eindigt. Artikel 7 No-claim 7.1 Indien de waarde van de verzekerde prestaties die in een ten behoeve van een verzekerde zijn verstrekt, lager is dan het in het Besluit zorgverzekering bepaalde no-claimbedrag, heeft de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht op een bedrag, de no-claimteruggave, dat gelijk is aan het verschil tussen het bij Besluit zorgverzekering bepaalde bedrag en de eerder bedoelde waarde. 7.2 De kosten van huisartsenzorg, hulpmiddelen in bruikleen, kraamzorg en verloskundige zorg, en eigen bijdragen dan wel eigen betalingen op grond van de IZA Zorgverzekering worden niet in mindering gebracht op de no-claimteruggave. De vrijstelling van huisartsenzorg geldt alleen voor de behandelingen door de huisarts. Deze vrijstelling geldt niet voor zorg die hij voorschrijft, zoals geneesmiddelen en laboratoriumonderzoek en niet voor medisch specialistische zorg die door de huisarts wordt verleend. 7.3 Het in het Besluit zorgverzekering bepaalde no-claimbedrag (referentiebedrag voor de berekening van de no-claimteruggave) wordt jaarlijks geïndexeerd volgens het bepaalde in de Zvw. Voor 2006 is het bij Besluit zorgverzekering bepaalde no-claimbedrag vastgesteld op 255, Indien de IZA Zorgverzekering niet op 1 januari van een is ingegaan respectievelijk is geëindigd en de verzekeringnemer niet direct voorafgaande aan de ingangsdatum respectievelijk direct volgende op de datum waarop de verzekering eindigde een zorgverzekering met IZA Zorgverzekeraar had gesloten, dan wel indien de verzekerde gedurende het 18 jaar is geworden, wordt het in lid 7.3 bedoelde, bij Besluit zorgverzekering te bepalen bedrag, vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het waarover de IZA Zorgverzekering liep, dan wel, indien de verzekerde 18 jaar werd, premie verschuldigd was, en de noemer aan het aantal dagen in dat Indien lid van toepassing is, wordt de no-claimteruggave berekend door van het ingevolge lid bepaalde bedrag af te trekken de waarde van de verzekerde prestaties, genoten vanaf respectievelijk tot de dag waarop de IZA Zorgverzekering inging respectievelijk eindigde, dan wel vanaf de dag waarop de verzekerde 18 jaar werd. 7.5 De verzekerde die jonger is dan 18 jaar heeft geen recht op een no-claimteruggave. Dit recht ontstaat op de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de verzekerde 18 jaar wordt. 7.6 Voor de berekening van het recht op teruggave van no-claim worden de kosten van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) toegerekend aan het waarin de DBC is geopend. De kosten van zorg of een andere dienst die in twee kalenderjaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het waarin de zorg of dienst is aangevangen. 7.7 De no-claimteruggave waarop verzekerden aanspraak hebben, wordt uiterlijk op 31 maart van het volgend op het waarop de no-claimteruggave betrekking heeft uitgekeerd door overmaking op het rekeningnummer van de verzekering- nemer. Als na de vaststelling van de no-claimteruggave blijkt dat zorg is gebruikt, waarmee bij de berekening van de no-claimteruggave geen rekening is gehouden, wordt de no-claimteruggave uiterlijk 31 maart van het tweede volgend op het waarop de no-claimteruggave betrekking heeft, gecorrigeerd. De vordering die hierdoor ontstaat kan worden verrekend met betalingen aan de verzekeringnemer dan wel de betreffende verzekerde. Artikel 8 Eigen risico 8.1 Ingeval sprake is van een eigen risico, worden de kosten van zorg slechts in mindering gebracht op het voor de verzekerde in een bepaald geldend eigen risico voorzover deze kosten van zorg het bedrag aan no-claimteruggave, als bedoeld in artikel 7, hebben overschreden. Het eigen risico is niet van toepassing op de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent en hulpmiddelen die in bruikleen worden verstrekt. Het consulttarief en het passantentarief dat een huisarts of een instelling die huisartsenzorg verleent in rekening brengen, vallen wél onder het eigen risico. 8.2 Eigen bijdragen op grond van de IZA Zorgverzekering worden niet in mindering gebracht op het eigen risicobedrag. 8.3 Een verzekeringsplichtige van achttien jaar en ouder kan kiezen uit de volgende varianten van de modelovereenkomst van IZA Zorgverzekeraar met een eigen risico van: 0,00, 100,00, 200,00, 300,00, 400,00 en 500,00 per. Afhankelijk van de hoogte van het gekozen eigen risico verleent IZA Zorgverzekeraar voor de varianten van de IZA Zorgverzekering met een eigen risico van 100,00, 200,00, 300,00, 400,00 en 500,00 per een korting op de grondslag van de premie. De hoogte van deze korting is opgenomen in de premiebijlage, als genoemd in artikel 3.1, Premiegrondslag Indien de IZA Zorgverzekering niet op 1 januari van een ingaat of eindigt, is het in dat geldende bedrag van het eigen risico gelijk aan het voor het gehele geldende bedrag, vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in dat waarover de IZA Zorgverzekering zal lopen of heeft gelopen, en de noemer aan het aantal dagen in het desbetreffende In afwijking van lid wordt het in het geldende bedrag van het eigen risico indien dat gedurende het wijzigt en de verzekeringnemer onmiddellijk voorafgaande aan die wijziging reeds een zorgverzekering met een zorgverzekeraar had gesloten, als volgt berekend: a. ieder bedrag aan eigen risico dat in het desbetreffende heeft gegolden of zal gelden, wordt vermenigvuldigd met het aantal in dat jaar gelegen dagen waarvoor dat risico gold of zal gelden; b. de op grond van onderdeel a berekende bedragen worden bij elkaar opgeteld; c. het op grond van onderdeel b berekende bedrag wordt gedeeld door het aantal dagen in het Het op grond van lid of berekende bedrag wordt afgerond op hele euro s. 8.5 De verzekerde heeft jaarlijks, per 1 januari, het recht het eigenrisicobedrag te wijzigen, op voorwaarde dat de wens daartoe vóór 1 november daaraan voorafgaand schriftelijk aan IZA Zorgverzekeraar wordt doorgegeven. 8.6 Voor de berekening van het te dragen eigenrisicobedrag worden de kosten van zorg of een andere dienst toegerekend aan het waarin de zorg is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee kalenderjaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het waarin de zorg of dienst is aangevangen. De kosten van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) worden toegerekend aan het waarin de DBC is geopend

9 Artikel Wonen Buitenland Verzekerde woonachtig in Nederland De verzekerde die in Nederland woont, heeft naar keuze aanspraak op: - zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door IZA Zorgverzekeraar is gecontracteerd; - vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden van een niet door IZA Zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling, tot ten hoogste de in Nederland geldende Wtg-tarieven. Als er geen Wtg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten Verzekerde woonachtig in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland De verzekerde die woonachtig is in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland, heeft naar keuze aanspraak op: - zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-socialezekerheidsverordening of een socialezekerheidsverdrag, indien voor de verzekerde van toepassing; - zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door IZA Zorgverzekeraar is gecontracteerd; - vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden van een niet door IZA Zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling, tot ten hoogste de in Nederland geldende Wtg-tarieven. Als er geen Wtg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten Verzekerde woonachtig in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is De verzekerde die woont in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is, heeft naar keuze aanspraak op: - zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door IZA Zorgverzekeraar is gecontracteerd; - vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden van een niet door IZA Zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling, tot ten hoogste de in Nederland geldende Wtg-tarieven. Als er geen Wtg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. 9.2 Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf Spoedeisende zorg Spoedeisende zorg is onvoorzienbare zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in het woonland. Voor het verkrijgen van geneeskundige zorg kan een beroep worden gedaan op de IZA Hulpdienst, telefoonnummer (+= internationaal toegangsnummer). IZA Zorgverzekeraar adviseert de verzekerde om de IZA-Hulpdienst in te schakelen bij met name spoedeisende zorg waarmee hoge kosten zijn gemoeid, zoals een behandeling of opname in een ziekenhuis. - vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, tot ten hoogste de in Nederland geldende Wtg-tarieven. Als er geen Wtg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf in een EU-/EER-land of verdragsland, in het geval de verzekerde woonachtig is in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is De verzekerde die woonachtig is in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is, en die tijdelijk verblijft in een EU-/EER-land of verdragsland, heeft voor spoedeisende zorg naar keuze aanspraak op: - zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door IZA Zorgverzekeraar in dat land is gecontracteerd; - vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, tot ten hoogste de in Nederland geldende Wtg-tarieven. Als er geen Wtg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is De verzekerde die tijdelijk verblijft in een ander land dan het woonland dat geen EU-/ EER-land of verdragsland is, heeft voor spoedeisende zorg naar keuze aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als genoemd in artikel Niet-spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf in een ander land dan het woonland De verzekerde die tijdelijk verblijft in een ander land dan het woonland, heeft voor nietspoedeisende zorg naar keuze aanspraak op: - zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door IZA Zorgverzekeraar in dat land is gecontracteerd; - vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden van een niet door IZA Zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling, tot ten hoogste de geldende Wtg-tarieven. Als er geen Wtg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. 9.4 Toestemmingsvereiste voor zorg in het buitenland In alle gevallen geldt dat bij het inroepen van niet-spoedeisende zorg in een ander land dan het woonland de verzekerde, voor het inroepen van intramurale zorg, dat wil zeggen gepaard gaande met verblijf, voorafgaande toestemming van IZA Zorgverzekeraar nodig heeft, tenzij er sprake is van spoedeisende zorg. 9.5 Verwijzing en/of machtigingsvereiste Indien bij bepaalde vormen van zorg, naast de voorafgaande toestemming voor het inroepen van zorg zoals aangegeven in artikel 9.4, nog specifiek een verwijzing en/of een machtiging vereist is, dan wordt dit aangegeven in het betreffende zorgartikel (zie ook artikel en artikel ) Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan het woonland van de verzekerde, in het geval de verzekerde woonachtig is in Nederland of een ander EU-/EER-land of verdragsland De verzekerde die woonachtig is in Nederland of een ander EU-/EER-land of verdragsland, en die tijdelijk verblijft in ander EU-/EER-land of verdragsland dan het woonland van de verzekerde, heeft voor spoedeisende zorg naar keuze aanspraak op: - zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-socialezekerheidsverordening of een socialezekerheidsverdrag, indien voor de verzekerde van toepassing; - zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door IZA Zorgverzekeraar in dat land is gecontracteerd; 18 19

10 Artikel 10 Uitsluitingen Artikel 12 Verzekerde prestaties Er bestaat geen aanspraak op: 10.1 zorg of vergoeding van kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden indien en voorzover de verzekerde niet op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen, en/of hierbij geen rekening wordt gehouden met de eisen van doelmatigheid en doeltreffendheid; 10.2 zorg of vergoeding van kosten van zorg, als de inhoud en omvang van de vormen van zorg niet voldoen aan de maatstaven die mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg; 10.3 vergoeding van de kosten van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van IZA Zorgverzekeraar door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet tijdig voldoen van nota s van zorgaanbieders; 10.4 vergoeding van kosten die bestaan uit eigen bijdragen of eigen risico, verschuldigd op grond van de zorgverzekering of de AWBZ, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald; 10.5 vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van het handelen of nalaten van IZA Zorgverzekeraar; 10.6 (vergoeding van) zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij; 10.7 (vergoeding van) zorg veroorzaakt door, opgetreden bij of voortgevloeid uit atoomkernreacties, ongeacht hoe deze zijn ontstaan. Deze uitsluiting geldt niet voor schade, veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, op voorwaarde dat een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen (onder kerninstallatie wordt hierbij verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet aansprakelijkheid kernongevallen). Het bepaalde in de vorige zin is niet van toepassing voorzover op grond van de Nederlandse of de buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is. Artikel 11 Geschillen en klachten 11.1 Geschillen en klachten over de uitvoering van de IZA Zorgverzekering kunnen schriftelijk aan IZA Zorgverzekeraar worden voorgelegd Er is sprake van een geschil als wordt verzocht om een heroverweging van een beslissing; in alle overige gevallen is sprake van een klacht IZA Zorgverzekeraar bepaalt zijn definitieve standpunt of heroverweegt zijn definitieve beslissing binnen een redelijke termijn. Als de uitkomst niet naar tevredenheid van de verzekeringnemer of de verzekerde is of als IZA Zorgverzekeraar niet binnen een redelijke termijn reageert, kan de verzekeringnemer of de verzekerde het geschil of de klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen gevestigd te Zeist Algemeen De verzekerde bij wie zich het verzekerde risico voordoet heeft recht op prestaties bestaande uit: a. vergoeding van de kosten van zorg (restitutie); b. zorg (zorg in natura). Of recht bestaat op de vergoeding van de kosten van zorg of recht bestaat op zorg, wordt bepaald in dit artikel Recht op vergoeding van kosten (restitutie) Recht op vergoeding van de kosten van zorg (restitutie) bestaat voor alle verzekerde prestaties, met uitzondering van de in artikel genoemde prestaties De kosten worden vergoed indien de verzekerde een originele nota overlegt en aan de overige eisen in deze verzekeringsvoorwaarden is voldaan. Op de vergoeding worden een eigen risico en een eventuele, krachtens wet vastgestelde eigen bijdrage in mindering gebracht. Verder worden op de vergoeding eveneens in mindering gebracht de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten IZA Zorgverzekeraar heeft het recht om de kosten van zorg, op vergoeding waarvan de verzekerde op grond van artikel en jegens IZA Zorgverzekeraar aanspraak kan maken, rechtstreeks te betalen aan de zorgaanbieder, die de zorg heeft verleend. Hiermee vervalt de aanspraak van de verzekerde op vergoeding Indien IZA Zorgverzekeraar rechtstreeks aan zorgaanbieders kosten van zorg betaalt, en deze kosten vallen onder het met de verzekeringnemer overeengekomen eigen risico, dan wel de kosten van zorg komen anderszins voor rekening van de verzekeringnemer, is de verzekerde die kosten verschuldigd aan IZA Zorgverzekeraar. IZA Zorgverzekeraar brengt deze kosten in rekening bij de verzekeringnemer, die zich verplicht tot betaling. Onverminderd de algemene verrekeningsbevoegdheid van IZA Zorgverzekeraar kan deze de hiervoor genoemde kosten verrekenen met de aan de verzekeringnemer of verzekerde verschuldigde bedragen Indien bij bepaalde vormen van zorg een verwijzing en/of een machtiging vereist is, dan wordt dit aangegeven in het betreffende zorgartikel. Als de verzekerde gebruik maakt van een door IZA Zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder en er is voor de betreffende zorgvorm een machtiging vereist, dan zal de betreffende zorgaanbieder namens de verzekerde zorgdragen voor de machtigingsaanvraag. Dit gebeurt volgens een protocol dat onderdeel is van de overeenkomst tussen IZA Zorgverzekeraar en de betreffende zorgaanbieder. Als de verzekerde gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en er is voor de betreffende zorgvorm een machtiging vereist, dan dient de verzekerde zorg te dragen voor de machtigingsaanvraag. Een verwijzing en/of machtiging is niet noodzakelijk indien er sprake is van spoedeisende zorg Recht op zorg (natura) De verzekerde heeft aanspraak op zorg (zorg in natura) zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden voor de volgende vormen van zorg: - medisch specialistische zorg (artikel 15 tot en met 21) die geleverd wordt door een medisch specialist die verbonden is aan een ziekenhuis; - chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard (kaakchirurgie) voor verzekerden van 18 jaar en ouder (artikel 26.3) die geleverd wordt door een kaakchirurg die verbonden is aan een ziekenhuis; - geneesmiddelen (artikel 28), indien deze geleverd worden door een apotheker; - hulpmiddelenzorg (artikel 30). Het betreft hulpmiddelen voor eenmalig gebruik die onderdeel zijn van de diabeteszorg (suikerziekte), de stomazorg en incontinentie-/ absorbtiematerialen; - verblijf (artikel 31); - kraamzorg (artikel 32)