In 1972 introduceerden Scott en collega s de artificiële

Transcriptie

1 Casuïstiek Complicaties door gebrekkige kennis van urinaire sfincterprothese A.H. (Heleen) de Vries en M.A. (Arjen) Noordzij Achtergrond Casus Conclusie Het plaatsen van een artificiële urinaire sfincterprothese is een erkende behandeling voor mannen met urine-incontinentie die wordt veroorzaakt door een insufficiënt sfinctermechanisme. Deze prothese wordt zelden geplaatst. Artsen van andere specialismen dan urologie weten weinig over de onderdelen en werking ervan, wat kan leiden tot ernstige complicaties. Een 67-jarige patiënt met een radicale prostatectomie in de voorgeschiedenis kwam naar de SEH met buikpijn na een coloscopie. Enkele jaren eerder had hij een sfincterprothese gekregen vanwege urine-incontinentie. Op de CT-scan van het abdomen werd een cysteuze afwijking gezien, die echogeleid werd aangeprikt. Hierna was patiënt compleet incontinent. Het bleek dat het de drukballon van de sfincterprothese was die was gepuncteerd. Enkele weken daarna werd de drukballon operatief vervangen. Hierbij werd de drukballon intravesicaal in plaats van in het spatium retropubicum geplaatst en moest patiënt weer geopereerd worden. Om complicaties te voorkomen moeten alle artsen weten hoe medische implantaten werken, ook de weinig gebruikte. Daarnaast dienen patiënten goed te worden voorgelicht over het gebruik ervan. In 1972 introduceerden Scott en collega s de artificiële urinaire sfincterprothese. 1 Hiermee kan urine-incontinentie worden behandeld die is veroorzaakt door een insufficiënt sfinctermechanisme. Inmiddels wordt de sfincterprothese van American Medical Systems (type AMS-800) standaard gebruikt in Nederland. In figuur 1 wordt uitgelegd hoe deze prothese werkt. In 2011 werd deze prothese bij 60 mannen geplaatst. Het is een erkende behandeling voor mannen met sfincterschade die meestal is ontstaan na radicale prostatectomie. De prothese kan in theorie ook bij vrouwen worden geplaatst, maar dit gebeurt zelden. In 2011 werd geen prothese bij een vrouw in Nederland geplaatst. We beschrijven een patiënt bij wie onbekendheid over de aanwezigheid van een sfincterprothese leidde tot complicaties. In de beschouwing analyseren we de fouten die in deze casus werden gemaakt en noemen de lessen die we hieruit hebben getrokken. Tot slot geven we aanbevelingen over hoe een dergelijke situatie in de toekomst voorkomen kan worden. Spaarne Ziekenhuis, afd. Urologie, Hoofddorp. Drs. A.H. de Vries, anios urologie (thans: onderzoeker en anios urologie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven); dr. M.A. Noordzij, uroloog. Contactpersoon: drs. H.A.H. de Vries (a.h.de.vries@hotmail.com). Ziektegeschiedenis Patiënt A, een 67-jarige man, onderging een ongecompliceerde coloscopie vanwege follow-uponderzoek van poliepen. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een prostaatcarcinoom (pt2bn0m0), waarvoor hij 7 jaar geleden een radicale prostatectomie had ondergaan. Vanwege ern- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5608 1

2 FIGUUR 1 Schematische weergave van de artificiële urologische sfincterprothese (AMS-800), in situ bij een man. Een manchet sluit de urethra af, waardoor urine niet uit de blaas kan lopen. Wanneer de patiënt in de controlepomp in het scrotum (of labia majora bij vrouwen) knijpt, loopt vloeistof uit de manchet naar de drukballon, die zich in het spatium retropubicum bevindt. De urine loopt nu door de urethra naar buiten. Kort na het legen van de blaas loopt de vloeistof automatisch uit de drukballon terug naar de manchet en wordt de urethra weer dichtgedrukt. (Bron: American Medical Systems) te laten aanprikken door een radioloog. Na deze ingreep was patiënt compleet incontinent. Het bleek dat de cysteuze afwijking de drukballon van de sfincterprothese was, en patiënt werd naar ons verwezen. De oorzaak van de buikpijn was onduidelijk. Mogelijk was de buikpijn toch het gevolg van de coloscopie die moeizaam was verlopen; bij de coloscopie werden destijds geen afwijkingen gezien. Enkele weken na de punctie van de drukballon werd deze operatief vervangen. De plaatsing van de drukballon in het spatium retropubicum verliep echter moeizaam. Postoperatief ontwikkelde patiënt hematurie. Bij cystoscopie bleek de drukballon intravesicaal te liggen. Daarop werd patiënt weer geopereerd, waarbij de drukballon intraperitoneaal werd geplaatst en het sfinctersysteem werd enkele weken later geactiveerd. Bij poliklinische controle was patiënt hersteld van de operatie, maar had hij nog steeds urineincontinentie, vooral urge-incontinentie, waarvoor hij elders werd geanalyseerd. Daarnaast hield hij hardnekkige onderbuikklachten. Beschouwing Iedereen kent de beroemde wet van Murphy: If there s any way they can do it wrong, they will. Deze wetmatigheid was zeker van toepassing op de beschreven casus. De vraag is echter hoe een dergelijke situatie in de toekomst voorkomen kan worden. We geven een analyse van de fouten die hier werden gemaakt en de lessen die we hieruit trokken; de foutenanalyse staat ook in de tabel. stige urine-incontinentie was 4 jaar geleden een AMSsfincterprothese bij hem geplaatst. Dit eerste prothesesysteem infecteerde om onbekende reden. Hierna volgde een heroperatie in een ander ziekenhuis en werd een nieuw systeem geplaatst dat goed functioneerde. De avond na de coloscopie ontwikkelde patiënt pijn links onder in de buik en daarom meldde hij zich bij onze SEH, hetzelfde ziekenhuis als waar de 1e sfincterprothese was geplaatst. Bij lichamelijk onderzoek werd alleen drukpijn links in de onderbuik gevonden. Laboratoriumonderzoek liet licht verhoogde ontstekingsparameters zien (leukocytenaantal: 10,9 x 10 9 /l; CRP: 15 mg/l). Op een buikoverzichtsfoto waren geen afwijkingen zichtbaar. Bij echografisch onderzoek werd ter plaatse van de pijn een oppervlakkig gelegen, cysteuze afwijking van 3,6 cm gezien. 40 dagen na de coloscopie werd een CT-scan van het abdomen gemaakt, waarop dezelfde afwijking zichtbaar was (figuur 2a). De mdl-arts verwees patiënt door naar de chirurg die de cysteuze afwijking niet goed kon duiden. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een lymfocele en besloot de chirurg de afwijking echogeleid Onvolledige anamnese Een consult op de SEH begint met de anamnese, waarbij ook de medische voorgeschiedenis en het medicatiegebruik van de patiënt in kaart gebracht dient te worden. Dit is het 1e aandachtspunt in deze foutenanalyse. In de beschrijving van de voorgeschiedenis in het elektronisch patiëntendossier van het ziekenhuis stond duidelijk vermeld dat patiënt een sfincterprothese had. Dit gegeven kwam echter niet naar voren tijdens de anamnese. Hierdoor werd essentiële informatie gemist en vervolgens is deze casus met een kokervisie bekeken. Niet kritische beoordeling van beeldvormend onderzoek Op de aanvraag voor de CT-abdomen stond het volgende: Cysteuze laesie in de buikwand op echo-abdomen gezien, veel pijn eraan. Anamnestisch lijkt het op een hernia. Is er iets meer te zeggen over de aard van de laesie? Voordat de 1e radioloog de CT-scan had kunnen bekijken, werd haar beoordeling al in een bepaalde richting gestuurd. Zij had het slangetje, dat de drukballon met de controlepomp in het scrotum verbindt, niet gezien en niet in het radiologieverslag beschreven. De 2e 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5608

3 radioloog, die de cysteuze afwijking aanprikte, had de CT-scan van tevoren niet grondig bekeken. Bij revisie van de scan na de punctie merkte hij het slangetje echter wel op (figuur 2b). Bij navraag had geen van de radiologen in dit ziekenhuis ooit eerder een dergelijke prothese in situ gezien. Zij hadden de prothese dus ook niet als zodanig kunnen herkennen. Beperkt inzicht van patiënt De patiënt wordt steeds mondiger en is steeds beter op de hoogte van zijn of haar gezondheidssituatie. Een arts zou dus verwachten dat een patiënt met een urinaire sfincterprothese weet dat de drukballon hiervan links of rechts in de onderbuik ligt. Dit staat tevens beschreven in de informatiefolder die patiënten meekrijgen na de ingreep. Toch gaf onze patiënt aan nooit geweten te hebben dat hij een drukballon links in de onderbuik had. Artsen mogen dus niet vertrouwen op kennis van en inzicht in de eigen gezondheidssituatie van een patiënt. Een uitgebreide voorlichting aan patiënten met implantaten is dus essentieel. Onvoldoende kennis van implantaten bij artsen In deze casus legden artsen uit verschillende disciplines (mdl, chirurgie, radiologie) geen verband tussen prostatectomie, urine-incontinentie, sfincterprothese, cysteuze afwijking links in de onderbuik en drukballon. Dit gebeurde enerzijds omdat de voorgeschiedenis niet goed was uitgevraagd, anderzijds omdat men niet op de hoogte was van de onderdelen en de werking van de prothese. Om complicaties te voorkomen is het dus noodzakelijk de kennis van implantaten bij alle artsen te vergroten. Onvoorzichtigheid bij plaatsing drukballon Naast het aanprikken van de drukballon van de sfincterprothese was hier sprake van nog een andere complicatie, namelijk de intravesicale plaatsing van de drukballon toen deze werd vervangen. De operateur gaf achteraf aan dat het moeilijk was om de drukballon te plaatsen. Het was niet eenvoudig om zonder zicht ruimte in het spatium retropubicum te creëren, ook omdat patiënt al blaas cysteuze afwijking M. iliopsoas colon sigmoideum darmen a ileum blaas mesenterium darmen drukballon slangetje b FIGUUR 2 CT-scan van het abdomen van patiënt A. (a) Transversale doorsnede. Een oppervlakkig gelegen, scherp begrensde, cysteuze afwijking links in de onderbuik, met een maximale diameter van 3,6 cm. (b) Coronale doorsnede. Naast de cysteuze afwijking (de drukballon) links in de onderbuik is ook het slangetje te zien dat de ballon verbindt met de controlepomp in het scrotum. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5608 3

4 Leerpunten Het plaatsen van een artificiële urinaire sfincterprothese is een erkende behandeling voor mannen met urine-incontinentie die wordt veroorzaakt door een insufficiënt sfinctermechanisme. Om complicaties te voorkomen moeten alle artsen weten hoe medische implantaten werken, ook de weinig gebruikte als de urinaire sfincterprothese. Patiënten met een sfincterprothese moeten hierover een goede voorlichting te krijgen en bij een artsenbezoek altijd melden dat ze een prothese hebben. Als de anamnese inclusief de medische voorgeschiedenis onvolledig is, kan essentiële informatie worden gemist met mogelijk verstrekkende gevolgen. Wanneer het blind creëren van ruimte in het spatium retropubicum moeizaam is, kan beter worden overgegaan tot intraperitoneale plaatsing van de drukballon. meerdere malen in dit gebied geopereerd was. Als het blind creëren van ruimte in het spatium retropubicum moeizaam blijkt, is het dus beter over te gaan tot intraperitoneale plaatsing van de drukballon. Aanbevelingen Afnemen van volledige anamnese Het afnemen van een volledige anamnese inclusief de medische voorgeschiedenis vormt de basis van een patiëntconsult. Op basis hiervan formuleert de arts een differentiaaldiagnose en vervolgbeleid. Bij ieder consult is een goede anamnese dan ook van belang. Indien dit niet accuraat gebeurt, kan essentiële informatie gemakkelijk gemist worden, met mogelijk verstrekkende gevolgen zoals in deze casus. Kennis van implantaten vergroten bij alle artsen Artsen van alle disciplines moeten weten uit welke onderdelen implantaten zijn opgebouwd en hoe ze werken, ook de weinig gebruikte implantaten als de urinaire sfincterpro- TABEL Foutenanalyse van de casus van patiënt A fout gebeurtenis reflectie onvolledige anamnese in de voorgeschiedenis van het epd stond dat patiënt een sfincterprothese had, maar dit werd niet uitgevraagd tijdens de anamnese op de SEH door een onvolledige anamnese werd essentiële informatie gemist en vervolgens ontstond een kokervisie niet kritische beoordeling van beeldvormend onderzoek de 1e radioloog, die de CT-scan van het abdomen beoordeelde, had het slangetje dat de drukballon met de controlepomp in het scrotum verbindt niet gezien; de 2e radioloog, die de cysteuze afwijking aanprikte, had de CT-scan van tevoren niet grondig bekeken, maar bij revisie van de scan na de punctie zag hij het slangetje wel alle radiologen in dit ziekenhuis hadden nooit eerder een urinaire sfincterprothese in situ gezien en herkenden deze daarom niet beperkt inzicht van patiënt in eigen gezondheidssituatie patiënt had al ruim 4 jaar een sfincterprothese, maar vertelde dit niet tijdens de anamnese op de SEH; ook had hij nooit geweten dat hij een drukballon in zijn linker onderbuik had artsen mogen niet vertrouwen op kennis over en inzicht in de eigen gezondheidssituatie van een patiënt; uitgebreide voorlichting aan patiënten met implantaten is essentieel onvoldoende kennis van medische implantaten bij artsen onvoorzichtigheid bij plaatsing drukballon van de sfincterprothese de betrokken artsen waren niet op de hoogte van de om complicaties te voorkomen moeten alle artsen weten hoe onderdelen en de werking van de urinaire sfincterprothese implantaten werken; deze informatie kan worden gegeven tijdens het multidisciplinaire overleg of in een plenaire onderwijssessie voor alle specialisten de chirurg had moeite om ruimte te creëren in het spatium retropubicum, ook omdat patiënt al meerdere keren in dit gebied was geopereerd, en plaatste de drukballon daarom per abuis intravesicaal als het blind creëren van ruimte in het spatium retropubicum moeilijk is, kan beter worden overgegaan tot intraperitoneale plaatsing van de drukballon 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5608

5 these. Deze informatie kan worden gegeven tijdens het multidisciplinaire overleg of tijdens plenaire onderwijssessies voor alle specialisten die in veel ziekenhuizen gehouden worden. Dit kan ook door publicatie van een casus in een tijdschrift dat door artsen van verschillende specialismen wordt gelezen, zoals wij hier hebben gedaan. Als een arts een patiënt heeft met een implantaat waarmee hij of zij niet bekend is, dient hij een specialist te raadplegen die dat wel is. Betere patiëntenvoorlichting De eenvoudigste manier om complicaties als hier beschreven te voorkomen is een betere voorlichting aan de patiënt. Alle patiënten met een sfincterprothese dragen in principe een kaartje bij zich waarop staat dat ze deze prothese hebben. Ook wordt alle patiënten op het hart gedrukt zich nooit zomaar te laten katheteriseren. Toch weten sommige patiënten te weinig over de onderdelen waaruit de prothese bestaat. Onze patiënt wist bijvoorbeeld niet dat hij een drukballon links in zijn onderbuik had. Verder ging patiënt ervan uit dat de artsen op de SEH wisten dat hij een sfincterprothese had, omdat hij hiervoor ook in dit ziekenhuis was geopereerd. Om het risico op complicaties te minimaliseren dienen patiënten met een sfincterprothese bij iedere nieuwe arts te melden dat ze deze prothese hebben. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 7 januari 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5608 > Kijk ook op Literatuur 1 Scott FB, Bradley WE, Timm G. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic urinary sphincter. J Urol. 1974;112: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5608 5