Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Kunstmatige bevruchting en draagmoederschap Nr. 2 NOTITIE Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Terminologie 3 3. Korte beschrijving van de technieken 4 4. Kunstmatige bevruchting: praktijk, beleid en juridische aspecten Inleiding Informatie en toestemming; de gewetensbezwaarde hulpverlener Praktijk en beleid bij kunstmatige donorinseminatie Huidige praktijk Overheidsbeleid (zorgvuldigheidseisen) Praktijk en beleid bij in vitro fertilisatie Voorgeschiedenis Ontwikkelingen Huidig en toekomstig overheidsbeleid Juridische aspecten Kunstmatige bevruchting en de juridische consequenties naar huidig recht Kunstmatige inseminatie van de vrouw met zaad van haar echtgenoot of andere levensgezel Kunstmatige inseminatie met zaad van een donor In vitro fertilisatie en embryo-transfer Het juridische moeder- en vaderschap bij kunstmatige bevruchting naar toekomstig recht De beschikking over en de bewaring van gameten en embryo's; De beschikking over en de bewaring van gameten en embryo's Algemeen Juridische aspecten van de beschikking over en bewaring van gameten Donatie van gameten Inbewaringgeving van gameten ten behoeve van later gebruik voor de eigen voortplanting 27 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 1

2 De privacy van de donor, van de vrouw die met de gameten wordt bevrucht en van het toekomstige kind Juridische aspecten van de beschikking over en bewaring van embryo's Draagmoederschap Juridische aspecten naar huidig recht Psycho-sociale aspecten Conclusies Handelingen en wetenschappelijk onderzoek bij embryo's 37 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 2

3 1. Inleiding Bij verschillende gelegenheden hebben wij een notitie over kunstmatige bevruchting toegezegd, zodra het definitieve advies van de Gezondheidsraad over deze problematiek was uitgebracht. Wij verwijzen onder andere naar het verslag van een mondeling overleg met de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur over de planning van werkzaamheden in het vergaderjaar (Tweede Kamer, vergaderjaar , , hoofdstuk XVI, nr. 17), en het schriftelijk antwoord gegeven tijdens de behandeling van de Justitiebegroting voor het jaar 1987 aan de heer Schutte (Bijvoegsel Handelingen Tweede Kamer, 13 november 1986, pagina ). Wij voldoen aan deze toezegging gaarne door middel van het onderstaande. Wij constateren dat bij velen een zekere bezorgdheid leeft ten aanzien van de ontwikkeling en de toepassing van technieken van kunstmatige bevruchting. Daarbij gaat het veelal niet zozeer om de technieken zelf - voorzover deze erop zijn gericht onvrijwillig kinderloze paren het ouderschap deelachtig te doen zijn - maar om nevenverschijnselen en mogelijke nevenverschijnselen die vraagtekens oproepen of ongewenst worden geacht, zoals de mogelijkheid tot experimenten met embryo's, draagmoederschap en postume reproductie. Wij willen vooraf duidelijk tot uitdrukking brengen dat het kabinet zich wat betreft de kunstmatige-bevruchtingstechnieken door de volgende vier uitgangspunten heeft laten leiden: - het belang van het (toekomstige) kind; - het beschouwen van deze technieken als een medische behandeling van onvruchtbaarheid (en niet als een alternatief van de natuurlijke voortplanting); - het streven naar harmonisatie in Europees verband; gewezen kan worden op de concept-aanbeveling van de Raad van Europa; aandacht verdient tevens dat inmiddels onder andere in Groot-Brittannië en de Bondsrepubliek Duitsland van de zijde van de betrokken regeringen standpuntbepalingen alsmede concrete voorstellen over deze problematiek en daarmee samenhangende onderwerpen openbaar zijn gemaakt; - strafrechtelijke handhaving van de voor te stellen normen is ultimum remedium. Dit wordt dan ook slechts in een enkel geval voorgesteld. Voor zover er voorstellen tot handhaving worden gedaan, liggen deze veelal op het terrein van het medische tuchtrecht en het administratieve recht. Ten slotte willen wij erop wijzen dat in een aantal gevallen onvruchtbaarheid te voorkomen was geweest. Er kan dan ook niet worden volstaan met het lenigen van de nood van onvruchtbaarheid door toepassing van kunstmatige-bevruchtingstechnieken. Te denken ware zeker aan maatregelen die in de preventieve sfeer strekken tot voorkoming van onvruchtbaarheid (zie verder par ). 2. Terminologie Gameten: zaad- en eicellen. Embryo: conceptus vanaf het moment van de bevruchting (binnendringen van de zaadcel). Opgemerkt zij dat in de literatuur de conceptus gedurende de periode van de blastogenese (dat is de periode vanaf de bevruchting tot 14 dagen nadien) ook wel wordt aangeduid als pre-embryo. Na die veertien dagen worden de eerste cellen waaruit het individu zich ontwikkelt, zichtbaar. De eerste veertien dagen worden in de gynaecologie beschouwd als een aparte periode in de ontwikkeling van de menselijke conceptus. In vitro fertilisatie (ivf) en embryo-transfer (et): bevruchting van een via een medische ingreep bij een vrouw verwijderde eicel buiten de baarmoeder met zaad van haar echtgenoot of andere levensgezel c.q. donor gevolgd door inbrenging van de bevruchte eicel in de baarmoeder van deze of een andere vrouw. In het vervolg wordt, wanneer van ivf wordt gesproken daaronder de embryotransfer begrepen. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 3

4 Kunstmatige inseminatie: het inbrengen in de baarmoeder(mond) van zaadcellen langs andere weg dan door middel van geslachtsgemeenschap. Draagmoeder, de vrouw die op grond van het voornemen om ten behoeve van een ander/anderen een kind te baren in haar baarmoeder een vrucht tot ontwikkeling laat komen en die daartoe met die ander/ anderen afspraken heeft gemaakt. In plaats van draagmoeder komen in de literatuur ook de termen leenmoeder en surrogaat- of vervangmoeder voor. Hiermee wordt in het algemeen hetzelfde bedoeld als met de term draagmoeder. Opgemerkt zij dat buiten de hiervoor gegeven omschrijving valt het geval dat een zwangere vrouw eerst tijdens de zwangerschap of na de geboorte tot afspraken komt over afstand van het kind ten behoeve van een of meer anderen. Zij is niet zwanger geworden met de bedoeling het eenmaal geboren kind af te staan aan een ander/anderen. Moeder (juridisch): de vrouw uit wie het kind is geboren of die het kind heeft geadopteerd. Vader (juridisch): 1. degene die op het tijdstip van de geboorte van het kind met de moeder is gehuwd; 2. de gewezen echtgenoot van de moeder, indien het kind voor de 307e dag na ontbinding van het huwelijk is geboren, tenzij de moeder op het tijdstip van de geboorte met een andere man was gehuwd; 3. de man die het kind heeft erkend; 4. de man die het kind heeft geadopteerd. 3. Korte beschrijving van de technieken In vitro fertilisatie en embryo-transfer De techniek van ivf en et zal hier kort beschreven worden. Voor een uitgebreide beschrijving van deze techniek verwijzen wij naar het Interimadvies inzake in vitro fertilisatie, Gezondheidsraad, 1984, par. 3.2, p. 27 en 28 en de aanvulling daarop in par. 4.3 van het advies inzake kunstmatige voortplanting, Gezondheidsraad, 1986, p. 67 en 68. De techniek van ivf en et laat zich het duidelijkst beschrijven aan de hand van een indeling in vier stadia: 1. Hormoonstimulatie van de eierstokken Bij de vrouw worden hormonen toegediend ten einde verschillende eicellen tot rijping te doen komen. Het proces van rijping wordt nauwkeurig gevolgd door middel van endocrinologisch onderzoek (controle hormoonspiegel) en echoscopisch onderzoek van de eierstokken om het juiste moment net voor de eisprong te kunnen bepalen, waarop eicellen kunnen worden weggenomen. 2. Eicel-aspiratie De rijpe eicellen worden uit een eierstok van de vrouw vrijgemaakt en opgezogen. Aanvankelijk geschiedde de eicelpunctie via een laparoscopie, een behandeling die onder algehele narcose wordt verricht. Thans vindt de ingreep meestal plaats door de vaginale punctiemethode waarbij algehele narcose niet nodig is. In een aantal gevallen worden de eicellen vervolgens onder steriele omstandigheden en op lichaamstemperatuur vervoerd naar een voor ivf uitgerust laboratorium. 3. Bevruchting in vitro In het voor ivf uitgeruste laboratorium worden de eicellen op kwaliteit beoordeeld. De eicellen worden enige uren in een kweekmedium in een broedstoof geïncubeerd waarna een zaadsuspensie aan het medium wordt toegevoegd. Penetratie van een zaadcel in een eicel geschiedt binnen 3 tot 6 uur. De bevruchting is een feit en het celdelingsproces komt op gang. In de eerste 48 tot 72 uur ontwikkelt het embryo zich tot het 4-8 cellig stadium. Tweede Kamer, vergaderjaar ,20 706, nr. 2 4

5 4. Embryo-implantatie In dit stadium worden de embryo's die zich goed delen, opgezogen in een spuit en vervolgens in de baarmoederholte overgebracht. Dit vindt poliklinisch en zonder narcose plaats. Het is de gangbare praktijk dat per keer niet meer dan vier embryo's teruggeplaatst worden. Door het plaatsen van meer dan één embryo neemt de kans op zwangerschap aanzienlijk toe, maar ook de kans op een meerlingzwangerschap. De niet voor de implantatie gebruikte embryo's worden ingevroren. Deze kunnen voor een volgende implantatie worden gebruikt. Na de plaatsing kan de innesteling volgen. De zwangerschap is dan een feit. 5. Kunstmatige inseminatie Bij deze al langer bestaande techniek worden de zaadcellen op het berekende tijdstip van de ovulatie met behulp van een spuit in de baarmoeder(mond) gebracht. Meestal vinden verscheidene inseminaties plaats. Soms worden de zaadcellen van de echtgenoot of andere levensgezel gebruikt (men spreekt dan van kie; e = echtgenoot), meestal die van een donor (men spreekt dan van kid; d = donor). Bij kid wordt zowel van vers als van bevroren geweest sperma gebruik gemaakt. Soms wordt donorsperma gemengd, bij voorbeeld met sperma van de echtgenoot of andere levensgezel. Het kan ook voorkomen dat gedurende een reeks van inseminaties het sperma van verschillende donors wordt gebruikt. Bij gebruik van vers sperma is het laatste moeilijk te voorkomen. Nieuwe ontwikkelingen Door een combinatie van bepaalde handelingen die onderdeel uitmaken van de technieken van ki en ivf, zijn in de praktijk nieuwe kunstmatige bevruchtingsmethoden tot ontwikkeling gekomen. Als voorbeelden worden hier met korte toelichting vermeld: G.I.F.T., I.U.I.E. en embryospoeling. G.I.F.T.. Gamete Intra Fallopian Transfer-methode. Op dezelfde wijze als bij ivf worden na hormoonstimulatie eicellen gepuncteerd. Vervolgens worden de eicellen met een zaadsuspensie in de eileider samengebracht om aldaar de bevruchting te doen plaatsvinden. I.U.I.E.: Intra Uterine Inseminatie-methode (een vorm van ki). Bij deze methode worden bij de vrouw door middel van hormoonstimulatie meerdere eicellen tot ontwikkeling gebracht. Vervolgens wordt op het berekende tijdstip van de ovulatie een (bewerkte) zaadsuspensie van de echtgenoot of andere levensgezel bij de vrouw ingebracht waarop de bevruchting in vivo kan volgen. Baarmoeder-spoeling. Deze techniek betreft het insemineren van een donorvrouw met zaad van de wensvader, het na enkele dagen uitspoelen van haar baarmoeder en het inbrengen van een eventueel ontstane vrucht in de baarmoeder van de wensmoeder of omgekeerd het uitspoelen van de vrucht uit de baarmoeder van de wensmoeder en inbrengen van de vrucht in de baarmoeder van de draagmoeder, die het kind na de geboorte afstaat. Voor zover ons bekend wordt deze techniek in Nederland niet toegepast. 4. Kunstmatige bevruchting: praktijk, beleid en juridische aspecten 4.1. Inleiding De toepassing van kunstmatige bevruchting in de vorm van kie of kid behoort al sinds de jaren '50 in Nederland tot de medische praktijk. Vanaf Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 5

6 1980 is ivf daar bijgekomen. Hoewel draagmoederschap op zichzelf geen zelfstandige kunstmatige-bevruchtingstechniek is 1, komt dit verschijnsel bij kunstmatige bevruchting ter sprake, omdat in sommige gevallen, namelijk als de moeder de vrucht niet kan uitdragen, via draagmoederschap in combinatie met kunstmatige bevruchting een kind ten behoeve van de wensouders ter wereld kan komen. De ontwikkeling van de medische wetenschap ter zake vordert in snel tempo. Varianten op de bovengenoemde kunstmatige-bevruchtingstechnieken zijn reeds tot ontwikkeling gebracht en vinden thans toepassing. Stond de toepassing van kunstmatige inseminatie in Nederland in de jaren vijftig en begin jaren zestig ter discussie, thans is in brede kring, nationaal en internationaal, een discussie gaande over de toepassing van kunstmatige bevruchting in het algemeen. Deze discussie is op gang gekomen door de ontwikkeling van ivf eind jaren zeventig in Engeland. Daar bij de toepassing van kunstmatige-bevruchtingstechnieken belangen in het geding zijn die mede bescherming behoeven vanuit de overheid, in het bijzonder de belangen van ongeborenen en kinderen, is de overheid direct betrokken bij deze discussie. Daarnaast zijn de kwaliteit van de zorg en het financiële beleid met betrekking tot de gezondheidszorg invalshoeken voor overheidsbemoeienis. De in hoofdstuk 3 genoemde nieuwe varianten op de technieken van kunstmatige bevruchting zullen wij niet afzonderlijk aan de orde stellen. In het algemeen is het hiernavolgende ten aanzien van kid en ivf van overeenkomstige toepassing op deze varianten Informatie en toestemming; de gewetensbezwaarde hulpverlener ' In dit opzicht zijn wij het dus niet geheel eens met de bij het schema op blz. 52 van het advies van de Gezondheidsraad gegeven beschrijving, wel met de opzet van het schema zelf. In de Voortgangsnota patiëntenbeleid (Kamerstukken II, '82-'83, , nr. 14) is het belang van het verstrekken van inlichtingen aan de patiënt/cliënt uitvoerig uiteengezet. Het gaat daarbij zowel om inlichtingen voorafgaand aan, als ook tijdens de behandeling en het daarmee samenhangende onderzoek. De patiënt kan immers niet op verantwoorde wijze instemmen met een onderzoek of een behandeling, indien hij of zij niet over de daarvoor noodzakelijke inlichtingen kan beschikken. In het voorstel van Wet inzake de overeenkomst betreffende geneeskundige behandeling, zoals dat om advies aan enkele adviesorganen is voorgelegd, wordt aan de hulpverlener de verplichting tot het geven van de hier bedoelde inlichtingen opgelegd. Uiteraard geldt deze verplichting - thans nog volgens ongeschreven recht - ook ten aanzien van de hulpverleners die kunstmatige bevruchting als behandelingsmogelijkheid aanbieden. De hulpverleners hebben in de specifieke omstandigheden die kunstmatige bevruchting met zich meebrengt, echter als regel niet met één patiënt te maken, maar met de vrouw, haar eventuele partner en soms ook met een donor. Hoewel laatstgenoemde niet als patiënt of cliënt kan worden aangeduid, dient ervan te worden uitgegaan dat de donor tegenover de arts - hetzij verbonden aan een ivf-centrum, hetzij aan een spermabank - dezelfde positie inneemt als een patiënt of cliënt, c.q. de vrouw en haar partner, tegenover de behandelende arts. Naast artsen kunnen andere hulpverleners een rol spelen in de behandeling; het is bij voorbeeld goed denkbaar dat een maatschappelijk werker of werkster met de vrouw en haar partner de sociale aspecten van de behandeling bespreekt, zoals de verwerking van de onvruchtbaarheid, en - indien van toepassing - de problematiek van donorinseminatie. Behalve het verstrekken van informatie over onderzoek en behandeling, is de bespreking van de succeskansen een bijzonder belangrijk aspect van de voorlichting betreffende kunstmatige bevruchting. Op de hulpverleners rust de plicht het hulpvragende paar objectief voor te lichten, waarbij niet alleen de succeskans in het algemeen maar ook die in de desbetreffende instelling moet worden besproken. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 6

7 De geneeskundige en andere hulpverleners moeten zich bij het geven van inlichtingen aan de patiënt/cliënt en haar partner zoveel mogelijk bedienen van begrijpelijke bewoordingen. Hetzelfde geldt voor het contact tussen hulpverlener(s) en donor. Als de patiënt niet voldoende Nederlands spreekt of verstaat, moet de hulp worden ingeroepen van iemand die de taal van de patiënt/ cliënt beheerst; indien een dergelijk persoon niet in de informele sfeer beschikbaar is, kan gebruik worden gemaakt van de - door de rijksoverheid bekostigde - tolkencentra voor minderheden. In het algemeen zullen de hulpverleners de inlichtingen aan de patiënt mondeling verstrekken. Het kan echter voor de patiënt en haar partner van belang zijn tevens over schriftelijke inlichtingen te beschikken, die in alle rust thuis kunnen worden doorgenomen. In de meeste ivf-centra is terzake schriftelijk informatiemateriaal aanwezig. Bij het aangaan van afspraken betreffende de behandeling - anders gezegd: van de behandelingsovereenkomst - is toestemming nodig van degenen die zich verbinden. Er moet derhalve tussen partijen zogenoemde wilsovereenstemming bestaan. Aan «patiëntenzijde» is zowel toestemming van de vrouw als van haar partner vereist (zie voor de familierechtelijke aspecten paragraaf ). Bij het aangaan van een behandelingsovereenkomst, strekkende tot het langs kunstmatige weg tot stand brengen van een bevruchting, zal deze wilsovereenstemming betrekking hebben op een complex van handelingen: onderzoek, hormoonstimulatie, eicelpunctie, laboratoriumwerkzaamheden, terugplaatsing van bevruchte eicellen, en vaak ook de begeleiding van een aldus ontstane zwangerschap en bevalling, enz. Indien er sprake is van donorinseminatie zal de toestemming uitdrukkelijk mede dit aspect moeten omvatten. Hoewel de opeenvolgende fasen van uitvoering van de behandelingsovereenkomst ter zake van kunstmatige bevruchting vooraf voor de behandelaars veelal goed te overzien zijn en de patiënt, geleid door dienovereenkomstig verstrekte inlichtingen, toestemming tot de behandeling kan geven, kunnen er bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst verrichtingen noodzakelijk blijken die niet van tevoren waren voorzien of niet in detail aan de orde zijn geweest. In dat geval rust op de arts of andere hulpverlener de plicht, de patiënt/cliënt tussentijds in te lichten en opnieuw toestemming te vragen. Op initiatief van de hulpverleners dan wel op verzoek van de patiënt kan schriftelijke vastlegging van de behandelingsovereenkomst plaatsvinden. Het is de bedoeling ook deze zaken - toestemmingsvereiste, schriftelijke vastlegging -te regelen in het voorstel van wet betreffende de medische behandelingsovereenkomst. In de praktijk is het reeds gebruik dat patiënten die een kunstmatigebevruchtingsbehandeling zullen ondergaan, een schriftelijke verklaring ondertekenen waaruit hun instemming, op grond van verkregen informatie, met de voorgenomen behandeling blijkt. De Gezondheidsraad gaf een dienovereenkomstige aanbeveling in het Interim-advies (blz ), welke nog eens werd onderstreept in het eindadvies (blz. 72). Een en ander sluit aan bij beginsel 4 uit de aanbeveling van de Raad van Europa, waarin wordt gesteld dat de betrokken personen op basis van verkregen inlichtingen schriftelijke toestemming tot de behandeling moeten geven in overeenstemming met nationale vereisten. Gelet op de bestendige praktijk achten wij een bijzondere wettelijke regeling in dit opzicht niet nodig. Het is een aanvaard beginsel dat niemand verplicht is medewerking te verlenen aan een handeling of behandeling, indien hij of zij daartegen gewetensbezwaren heeft. Dit beginsel is expliciet verwoord in artikel 20 van de Wet afbreking zwangerschap. In het kader van het beleid inzake kunstmatige bevruchting wordt geen regelgeving voorzien, waarin een zodanige expliciete bepaling zou kunnen Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 7

8 passen. Het beginsel - neergelegd in beginsel 3 van de concept-aanbeveling van de Raad van Europa - kan echter zonder meer worden geacht geldend recht te zijn in Nederland. Het lijkt aanbevelenswaardig dat de praktische en organisatorische gevolgen van dit beginsel voor hen die zich daarop wensen te beroepen, worden uitgewerkt in de collectieve arbeidsovereenkomst voor het ziekenhuiswezen en andere eventueel van toepassing zijnde ca.o.'s. In de overheidssector vormen de aanbevelingen in het rapport «De ambtenaar met gewetensbezwaren», waarover overigens het overleg met de Centrale Commissie voor Georganiseerd Overleg in Ambtenarenzaken nog niet is afgerond, tevens uitgangspunt voor het te voeren personeelsbeleid (Kamerstukken II, 1983/1984, , VII, nr 36) Praktijk en beleid bij kunstmatige donorinseminatie Huidige praktijk Kunstmatige inseminatie bij mensen vindt in Nederland toepassing vanaf de jaren '50. De Gezondheidsraad bracht over kunstmatige inseminatie reeds in 1960 advies uit. In het algemeen wordt onderscheid gemaakt tussen kie en kid (zie terminologie). Op kie wordt hier - in navolging van de Gezondheidsraad - niet nader ingegaan, omdat aan de toepassing daarvan geen wezenlijk andere maatschappelijke en ethische consequenties zijn verbonden dan in geval van normale bevruchting. Toepassing van kie impliceert immers de aanwezigheid van een vrouw en een man tussen wie een partner-relatie bestaat en van wie de gameten afkomstig zijn. Voor de volledigheid zijn de juridische consequenties verwoord in paragraaf Vanuit het oogpunt van kwaliteit van gezondheidszorg doet zich hier wel de vraag voor of de inseminatie onder verantwoordelijkheid van een arts dient te geschieden. Wij zullen op deze vraag bij de bespreking van kid terugkomen. Het insemineren is geen moeilijke medisch-technische ingreep en vereist geen bepaalde medische expertise. Thans zijn noch door de medische professie noch door de overheid beperkingen gesteld aan de wijze waarop en de indicaties op grond waarvan kid als behandeling wordt toegepast. Evenmin zijn voorwaarden gesteld aan instellingen waarin deze behandelingen plaatsvinden. Kid-behandelingen vinden plaats in bij een ziekenhuis behorende poliklinieken en in particuliere artspraktijken, in klinieken voor geboorteregeling en in specifieke particuliere ki-klinieken. Daarnaast wordt ki ook in de privésfeer toegepast, buiten het verband van de gezondheidszorg en niet onder verantwoordelijkheid van een arts. Men duidt laatstgenoemde toepassingsvorm aan met zelf-inseminatie. Kid is reeds jaren een vorm van niet-klinische specialistische hulp, op vergoeding waarvan aanspraak bestaat ten laste van de ziekenfondsverzekering. De verstrekking omvat uitsluitend de kosten van behandeling, waaronder de kosten voor de geneeskundige selectie van de donor en de kosten voor de conservering van het sperma zijn begrepen. Tot deze kosten behoort derhalve niet het bedrag dat de specialist eventueel betaalt aan de donor voor het verlenen van zijn diensten. Voor kid zijn op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg zowel ziekenfonds- als particuliere tarieven vastgesteld. Ook deze tarieven omvatten uitsluitend voornoemde kosten van behandeling. In de toelichting bij de tariefbeschikkingen wordt aandacht besteed aan een op de voortplanting gericht onderzoek van de donor. Bij dit onderzoek dient volgens de toelichting een zo zorgvuldig mogelijke selectie op erfelijke eigenschappen toegepast te worden. Dit houdt in dat er geen genetische contra-indicaties mogen zijn voor het gebruik van het sperma. Dit is bij voorbeeld het geval, indien de donor drager blijkt van ernstige erfelijk overdraagbare aandoeningen. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 8

9 In de genoemde toelichting wordt er verder op gewezen dat het sperma van de geselecteerde donor nauwkeurig dient te worden geregistreerd en bewaard. Een kid-behandeling vindt doorgaans plaats op grond van de medische indicatie infertiliteit van de mannelijke partner. Andere medische indicaties die door de Gezondheidsraad worden genoemd, zijn: een verhoogd genetisch risico bij de man of rhesus-iso-immunisatie. Voor een nader begrip van deze indicaties zij verwezen naar het advies van de Gezondheidsraad (blz. 78). Kid-behandelingen vinden ook plaats bij vrouwen die bewust zonder mannelijke partner een kind willen krijgen. Daarmee is kid niet meer uitsluitend een onvruchtbaarheidsbehandeling, maar tevens een alternatief voor de natuurlijke voortplanting. Voor kid is er nog geen specifiek op de kwaliteit van de behandeling gerichte regelgeving van overheidswege. De algemene geschreven en ongeschreven normen met betrekking tot de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg en met betrekking tot bejegening en privacy van de hulpvrager zijn van toepassing en vormen het toetsingskader voor het handelen. In de kid-praktijk in Nederland worden specifieke richtlijnen in acht genomen, onder andere betrekking hebbende op de voorwaarden die aan de donor en aan de wensouders dienen te worden gesteld, het noodzakelijke onderzoek en de registratie van donoren en de beslissingsbevoegdheid ten aanzien van en het gebruik van het gedoneerde zaad. Uit het advies van de Gezondheidsraad en in het bijzonder uit een consultatie van artsen die thans kid toepassen, welke consultatie in het kader van de voorbereiding van deze notitie heeft plaatsgevonden, hebben wij een redelijk beeld van de bestaande praktijk gekregen, voor zover deze onder verantwoordelijkheid van een arts geschiedt. In het algemeen worden aan de donor voorwaarden gesteld in het kader van de lichamelijke gezondheid. Dit impliceert onderzoek op virussen en infecties alsmede op seksueel overdraagbare aandoeningen, op genetische afwijkingen of risico's en bewezen vruchtbaarheid (bij voorkeur zelf twee kinderen hebben). Vanzelfsprekend worden bloedgroep en rhesusfactor bepaald. In sommige klinieken wordt een maximum leeftijdsgrens van jaar gehanteerd, in andere een maximum van 35 jaar. Dit laatste houdt verband met het feit dat een zeer hoge concentratie zaadcellen nodig is om zaad te kunnen invriezen. Er wordt vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt van ingevroren zaad in verband met het noodzakelijke virus-onderzoek. In de meeste gevallen ontvangen de donoren een (reis)kostenvergoeding. Bij de werving van donoren speelt de motivatie (altruïstische overwegingen) een belangrijke rol. Ten aanzien van de wensouder(s) wordt in de kid-praktijk in het algemeen bezien of zij in staat is (zijn) een kind groot te brengen, of - in geval van een man-vrouw relatie - de onvruchtbaarheid verwerkt is, of er sprake is van een duurzame stabiele relatie en of er «informed consent» 1 van beide partners is. Bij de te insemineren vrouw vindt doorgaans een algemeen lichamelijk onderzoek plaats. Het is gangbare praktijk dat met wensen van de wensouders ten aanzien van uiterlijke kenmerken van de donor, zoals kleur ogen en haar, lengte, gewicht en huidskleur, rekening wordt gehouden. In veel gevallen wordt een wachttijd in acht genomen voordat tot behandeling wordt overgegaan. De ervaring heeft geleerd dat men in die tijd soms terugkomt op het verzoek om behandeling. In een aantal instellingen dienen door de donoren en/of de wensouders schriftelijke verklaringen te worden ondertekend. Deze verklaringen hebben onder andere betrekking op datgene wat met het gedoneerde zaad mag gebeuren. Voor zover ons bekend wordt geen sperma gedoneerd voor experimenteel gebruik. Soms kan ook zaad voor eigen gebruik in bewaring worden gegeven. Veelal wordt daar een bepaald bewaarloon voor in rekening gebracht. Een aantal spermabanken heeft een en ander 1 Hiervoor verwijzen wij naar paragraaf 4.2. jn een protocol vastgelegd. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 9

10 Overheidsbeleid 1 In dit onderdeel van beginsel 1 wordt gesteld dat een techniek van kunstmatige bevruchting - onverlet andere voorwaarden - alleen dan mag worden toegepast wanneer er een redelijke kans op succes is en er geen aanwijsbaar risico is op het toebrengen van schade aan de moeder of het kind. In het kader van de algemene discussie over kunstmatige bevruchting doet zich ook de vraag voor of, en zo ja in welke mate, overheidsbemoeienis ten aanzien van kunstmatige inseminatie geboden is. Om deze vraag te kunnen beantwoorden dient te worden bezien welke belangen in het geding zijn die bescherming van de zijde van de overheid behoeven en of deze thans reeds voldoende worden beschermd. Voor de overheid is het vooral het belang van het kind dat bescherming behoeft. Hiertoe dient vooral de kwaliteit van de zorg te zijn gewaarborgd. Bij de kid-behandeling moeten daarom stringente zorgvuldigheidseisen in acht genomen worden om de kans op bevruchting en de geboorte van een gezond kind zo groot mogelijk te doen zijn. Deze zorgvuldigheidseisen houden verder ook verband met het feit dat gebruik wordt gemaakt van donorzaad (zie ook beginsel 1, eerste lid, aanhef en sub b)\ Hieronder worden de naar onze mening te stellen zorgvuldigheidseisen geconcretiseerd. Voor de formulering van deze normen hebben wij ons in belangrijke mate gebaseerd op het advies van de Gezondheidsraad en de richtlijnen die door de Landelijke werkgroep KID van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn opgesteld. De zorgvuldigheidsnormen die de hulpverlener in het algemeen in acht moet nemen, laten zich onderscheiden naar gelang de hulpverlener staat tegenover de aanstaande ouders of tegenover de spermadonor. Ten aanzien van de aanstaande ouders, en in het bijzonder ten aanzien van de te insemineren vrouw, zal de hulpverlener, afgezien van algemene medische criteria, voor zover mogelijk dienen na te gaan of toepassing van kunstmatige bevruchting in het concrete geval verantwoord is. Dit onderzoek zal in het kader van de te verschaffen informatie op basis waarvan de toestemming door de wensouders wordt gegeven, kunnen plaatsvinden. Voor zover mogelijk zal de toekomstige opvoedingssituatie van het kind en de houding van de wensouders ten aanzien van het krijgen van een kind door middel van kunstmatige bevruchting worden beoordeeld. De hulpverlener dient - eveneens voor zover mogelijk - na te gaan of de wensouders hun fertiliteitsprobleem hebben verwerkt en of beiden persoonlijk achter de keuze voor het krijgen van een kind met behulp van donorgameten staan. De hulpverlener dient de wensouders voorts goed voor te lichten over de problematiek van het niet-genetisch ouderschap. Gewezen zal ook moeten worden op het belang van openheid ten opzichte van het kind over de kid-verwekking. Onze voorkeur gaat er naar uit dat het kind zo veel mogelijk op de hoogte wordt gebracht van het feit dat via kid verwekking heeft plaatsgevonden. De hiermee samenhangende problematiek van de anonimiteit van de donor wordt in paragraaf behandeld. De hulpverlener zal de ouders moeten informeren over de wijze waarop donoren worden geselecteerd en voorts met hen bespreken welke bijzondere voorwaarden de ouders aan de donor kunnen stellen. Deze laatste kunnen bij voorbeeld betreffen de kleur van de ogen, de huid en het haar, om te bewerkstelligen dat het kind zoveel mogelijk uiterlijke gelijkenis zal vertonen met de wensouders. Ten aanzien van de donor dienen andersoortige zorgvuldigheidseisen in acht genomen te worden. Om te beginnen onderzoek van de donor op verhoogd genetisch risico en op virusinfecties. Ter vermijding van het overbrengen van infecties dient het zaad van de donor onderzocht te worden op besmetting met Neisseria gonorrhoe, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, herpes simplex virus, cytomegalovirus en hepatitis b. Dit dient uiteraard te geschieden met medeweten en instemming van de donor. Bovendien moet het donorsperma worden onderzocht op HIV, waarvoor eveneens de uitdrukkelijke toestemming van de donor dient te worden gevraagd. Verder dient met behulp van goede vragenlijsten een zorgvuldige anamnese van de donor te worden afgenomen. Naar onze mening kan wat betreft het onderzoek van de donor op verhoogd genetisch Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 10

11 1 Opgemerkt zij dat de quarantaine-periode van 6 maanden volgt uit een bijstelling van het advies van de Gezondheidsraad inzake AIDS van december De Gezondheidsraad heeft ons hiervan bij brief van 12 januari 1988 op de hoogte gesteld. De spermabanken zijn inmiddels reeds op de hoogte gebracht via de Landelijke Werkgroep KID van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. risico met de beantwoording van een aantal gerichte vragen worden volstaan. De donor kan om twee redenen niet in aanmerking komen voor zaaddonatie, namelijk als een verhoogd genetisch risico, een seksueel overdraagbare aandoening of een virusinfectie wordt aangetoond, dan wel indien hij weigert mee te werken. Dit laatste houdt niet alleen in een weigering om deze onderzoeken te ondergaan, maar ook de weigering om de resultaten daarvan te vernemen. In beide gevallen worden de gegevens betreffende degene die zich als donor had aangemeld, vernietigd. Dit dient uiteraard tevoren te worden besproken. In verband met het onderzoek op HIV dient het sperma dat verzameld wordt, te worden ingevroren, totdat - door middel van bloedonderzoek - zekerheid is verkregen is over de vraag of de betrokken donor al dan niet met HIV is besmet. Na ten minste zes maanden vindt opnieuw bloedonderzoek op antistoffen tegen HIV plaats. Als deze tweede test eveneens een negatieve uitslag geeft, kan het sperma dat zes maanden eerder is ingevroren, voor inseminatie worden gebruikt 1. De noodzaak van virusonderzoek en in het bijzonder HlV-onderzoek maakt dat uitsluitend ingevroren sperma kan worden gebruikt. Het invriezen van sperma vereist grote zorgvuldigheid. Indien het invriezen onzorgvuldig gebeurt, kan dat consequenties hebben voor de vruchtbaarheid van het sperma. Het mengen van sperma moet worden afgewezen in verband met de noodzakelijk geachte traceerbaarheid van de donor, voor het geval zich later bij het kind een genetisch bepaalde aandoening openbaart. Voorts is het mengen van sperma ongewenst in verband met de mogelijkheid om het sperma van één donor een aantal keren bij dezelfde vrouw te gebruiken. Het zaad van één donor dient beperkt gebruikt te worden. Als regel zouden met het zaad van eenzelfde donor niet meer dan tien bevruchtingen tot stand moeten worden gebracht. De gegevens van donoren dienen met inachtneming van de gangbare voorwaarden van privacybescherming nauwkeurig te worden geregistreerd. De registratie dient te behelzen: algemene gegevens (zie Gezondheidsraad, blz. 81), persoonsidentificerende gegevens en inseminatiegegevens (data van behandeling; welk zaad is bij welke vrouw gebruikt). De registratie dient zo te zijn ingericht dat deze gegevens in afzonderlijke rubrieken in het gegevensbestand zijn opgenomen en los van elkaar toegankelijk zijn. Wij verwijzen in dit verband naar par De gegevens dienen lange tijd te worden bewaard (de Gezondheidsraad noemt hier geen tijdslimiet, blz. 130). Wij denken hier aan een tijdslimiet van ten minste 30 jaar, in verband met de mogelijkheid dat een kind nog op latere leeftijd van bepaalde gegevens wil kennisnemen. Aan de donor dient geen andere geldelijke vergoeding dan een redelijke onkostenvergoeding te worden verstrekt. Het in Nederland algemeen aanvaarde beginsel van donatie om niet wensen wij te handhaven (zie ook par ). Bij het feitelijk bewaren van sperma - ten behoeve van kid of voor later eigen gebruik - dienen een aantal zorgvuldigheidseisen strikt in acht te worden genomen. Overeenkomstig de bestaande praktijk geschiedt het invriezen en bewaren van sperma door plaatsing in een zogenoemd rietje in een stikstofvat, waarvan de temperatuur op C wordt gehouden. Elk rietje dient zodanig te zijn gemerkt dat verwisseling is uitgesloten. Uit de op de rietjes aangebrachte code dient in de, door de instelling bijgehouden, registratie de herkomst van het sperma en de datum van opslag te kunnen worden afgeleid. De temperatuur van de stikstof in het stikstofvat dient regelmatig te worden gecontroleerd. Het gebruikte instrumentarium en het overige materiaal dient voorafgaande aan de ingebruikneming op deugdelijkheid te worden getest. Bij de donatie van zaadcellen dient de donor vooraf te worden ingelicht over de wijze waarop zijn gameten worden bewaard. Bovenstaande zorgvuldigheidseisen - zowel medisch als technisch - zijn van zeer groot belang; bij fouten of onzorgvuldigheden zullen de Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 11

12 1 Bij de eerstgenoemde figuur kan voor de huidige Nederlandse situatie worden gedacht aan een vergunning op grond van de Wet ziekenhuisvoorzieningen of een bijzondere wettelijke regeling. De laatstgenoemde figuur doet zich in Nederland niet voor. Wel bij voorbeeld in het Verenigd Koninkrijk, waareen «licensing authority» is opgericht met autonome bevoegdheid ten aanzien van de vergunningverlening gevolgen immers zeer verstrekkend kunnen zijn. Wij stellen ons dan ook voor deze eisen wettelijk afdwingbaar te maken door voor spermabanken een vergunningstelsel in het leven te roepen. Wij overwegen hiertoe een bijzondere wettelijke regeling tot stand te brengen. Op deze wijze zal de noodzakelijke kwaliteitsbewaking voldoende geëffectueerd kunnen worden. Beginsel 2 van de concept-aanbeveling van de Raad van Europa onderschrijven wij, voor zover deze inhoudt dat iedere handeling die in verband met kunstmatige bevruchting nodig is, onder verantwoordelijkheid van een arts moet gebeuren; de bescherming van de belangen van het kind en van de kwaliteit van de zorg vereisen zulks onzes inziens. Ten aanzien van het vervolg van genoemd beginsel, namelijk dat kunstmatige bevruchting moet plaatsvinden binnen een instelling die hetzij door de bevoegde autoriteit ten behoeve van de kunstmatige bevruchting is opgericht, hetzij door een daartoe door de overheid in het leven geroepen autoriteit is erkend 1, huldigen wij een iets genuanceerder opvatting. Voor wat betreft instellingen waar kunstmatige donorinseminatie plaatsvindt, zijn wij van mening dat onderscheid gemaakt moet worden tussen het verrichten van de inseminatie en de overige handelingen ten aanzien van het sperma, zoals de controle en de bewaring daarvan. Alleen de kwaliteitsbewaking van het sperma dient, zoals hiervoor gesteld, door middel van een vergunningenstelsel gewaarborgd te worden. Wat betreft ivf is thans bepaald dat alleen het laboratoriumdeel van de behandeling aan een vergunning is onderworpen; hiervoor verwijzen wij naar hoofdstuk Concluderend menen wij derhalve tegen beginsel 2 slechts bezwaar te hebben, voorzover het beginsel er ook op ziet het gynaecologische deel van de ivf-behandeling en het insemineren zelf slechts in een instelling te doen plaatsvinden die daartoe een vergunning heeft. Wij verbinden aan de omstandigheid dat naar onze mening ki onder verantwoordelijkheid van een arts moet gebeuren, niet de conclusie dat maatregelen genomen moeten worden om de zelf-inseminatie-praktijken tot een einde te brengen. Overheidsmaatregelen ter zake zouden niet gehandhaafd kunnen worden. Wat kie betreft: dit zal in de specifiek daarvoor in aanmerking komende gevallen wel steeds onder begeleiding van een arts geschieden. Naar onze mening dient het beroepshalve verrichten van ki geacht te worden te behoren tot de uitoefening der geneeskunst. De arts is bij zijn handelen gebonden aan de binnen de beroepsgroep geldende gedragsregels. Handelen in strijd met de regels van de medische ethiek betekent tevens strijd met deze gearagsregels en staat bloot aan toetsing door de medische tuchtrechter op grond van de Medische Tuchtwet. Hiermee is de controle op het handelen van de arts naar onze mening voldoende gewaarborgd. Er is geen dwingende reden het insemineren aan verdere controle te onderwerpen. In de nabije toekomst zullen de Wet uitoefening geneeskunst en de Medische Tuchtwet worden vervangen door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, waarvan het voorstel thans in behandeling is bij de Tweede Kamer (kamerstukken nr ). Deze wet zal alsdan het toetsingskader kunnen bieden voor de kwaliteit van de dienstverlening door artsen ook in verband met ki. Het door de overheid te beschermen belang van het kind vereist dat hier wordt stilgestaan bij de toepassing van kid anders dan ingeval van onvruchtbaarheid en bij de huidige kid-praktijk wat betreft haar toepassing bij vrouwen zonder mannelijke partner. Wat het eerste betreft merken wij op dat de toepassing van kunstmatige bevruchting - dus ook van kid - niet moet worden beschouwd als een alternatief van de normale voortplanting, maar als een medische behandeling ter oplossing van onvruchtbaarheid. Ten aanzien van het tweede het volgende. De Gezondheidsraad merkt op dat er in de Nederlandse samenleving uiteenlopende opvattingen bestaan over de vraag op welke wijze men de waarden «het belang van Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 12

13 het kind», «de keuzevrijheid van de vrouw» en «de morele verantwoordelijkheid van de hulpverlener» ten opzichte van elkaar moet wegen (blz. 57). De raad is van mening dat de hulpverlener, alleen als hij overtuigd is dat de opvoedingssituatie zware risico's voor de psychosociale ontwikkeling van het kind in zich bergt, een contra-indicatie mag stellen bij een verzoek om toepassing van kunstmatige bevruchting (blz. 59). In beginsel - zo stelt de raad - moet de hulpverlener dezelfde richtlijnen in acht nemen als bij een heteroseksueel paar dat op medische indicatie om een kid-behandeling verzoekt. Gezien het feit dat geen duidelijke wetenschappelijke gegevens bestaan, waaruit blijkt welke opvoedingssituatie het belang van het kind het meest dient, zijn er geen harde argumenten voor een hulpverlener om van medewerking af te zien in het geval dat een alleenstaande vrouw of een lesbisch paar om een kid-behandeling verzoekt, zo stelt de Gezondheidsraad. Wel acht de Gezondheidsraad het van belang dat een man beschikbaar is om op stabiele wijze een plaats in het leven van het kind in te nemen en als vaderfiguur te fungeren, in het bijzonder in verband met de seksuele identiteit. Het belang van het kind wordt volgens de Gezondheidsraad gediend als het kind een gevoel van eigenwaarde en (seksueel) identiteitsbesef kan verkrijgen en de mogelijkheid van hechting heeft. Belangrijke voorwaarden om dit te bereiken zijn, aldus de raad, regelmatig contact met mannen en vrouwen, meerdere volwassenen, opgroeien in een netwerk van sociale relaties, en een ouder-ouder relatie van redelijk goede kwaliteit. Uitgebreide toetsing van de opvoedingssituatie door de hulpverlener is volgens de raad onmogelijk en onwenselijk. Wij zouden deze kwestie op de volgende wijze willen benaderen. Het is ons gebleken dat er in wetenschappelijke kring verschil van mening bestaat over de stelling dat het belang van het kind het meest is gediend met een vader en een moeder die als zodanig fungeren. Wij achten het om deze reden geïndiceerd om in deze discussie, die zeker nog wel geruime tijd zal worden gevoerd en waarvan thans niet kan worden gezegd of en wanneer deze tot duidelijke conclusies zal leiden, voorlopig een terughoudend standpunt in te nemen. Dit impliceert dat, gelet ook op de hierboven gereleveerde opmerking van de Gezondheidsraad omtrent de waarde van het verkrijgen van een (seksueel) identiteitsbesef, wij het in ieder geval in het belang van het kind achten dat het een zo duidelijk mogelijk identificeerbare relatie tot een vader en een moeder heeft. Bovenstaande opvatting sluit aan bij beginsel 1 van de concept-aanbeveling. Wij betwijfelen evenwel of een verbod tot toepassing van kunstmatige bevruchtingstechnieken buiten het geval van een heteroseksueel paar te handhaven zou zijn Praktijk en beleid bij in vitro fertilisatie Voorgeschiedenis In vitro fertilisatie (ivf) wordt in Nederland toegepast vanaf het begin van de jaren '80. In ons land werd in 1983 in Rotterdam het eerste kind met behulp van ivf geboren. De ontwikkeling van ivf heeft de discussie over het verschijnsel kunstmatige bevruchting in gang gezet. In tegenstelling tot ki heeft de overheid vanaf de beginfase van de toepassing van ivf in Nederland een beleid ontwikkeld ten aanzien van deze methode van kunstmatige bevruchting. Het beleid is in gang gezet met een adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad op 22 juli 1982 naar aanleiding van vragen van medisch-technische, medisch-ethische, financiële en juridische aard welke gerezen waren na de geboorte van de eerste «reageerbuiskinderen» (vanaf 1978). Op deze adviesaanvraag is in eerste instantie op 10 oktober 1984 een interimadvies gevolgd over de organisatorisch-technische aspecten. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 13

14 Daarop was aangedrongen daar een wildgroei van toepassing van ivf-behandelingen dreigde en een beheerskader noodzakelijk geacht werd. Na de bekendmaking van het interimadvies van de Gezondheidsraad en mede in verband met de ontwikkeling van een aantal initiatieven tot oprichting van ivf-centra is op 13 december 1984 advies gevraagd aan het College voor Ziekenhuisvoorzieningen over toepasselijkheid van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) op centra waar ivf-behandelingen plaatsvinden en in geval van toepasselijkheid de juiste wijze ervan. Dit advies is op 1 april 1985 uitgebracht. Mede op grond van deze adviezen, welke de noodzaak van een beheerskader onderschreven, is op 18 juli 1985 het Besluit tijdelijke regeling ivf ex artikel 18 lid 3 van de WZV vastgesteld. Verder is door de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur op 29 mei 1985 op grond van het Besluit niet-klinische buitenlichamelijke bevruchting ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1985, 113) ivf voorlopig van het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsverzekering uitgesloten. Hiermee onderschreef de toenmalige Staatssecretaris het interim-advies van de Gezondheidsraad, alsmede het advies van 28 februari 1985 van de Ziekenfondsraad inzake ivf, dat vooreerst in een beperkt aantal centra ervaring met de toepassing van ivf moest worden opgedaan, zodat een gecoördineerde evenwichtige ontwikkeling mogelijk zou worden gemaakt en eventueel ontsporingen tijdig zouden kunnen worden gesignaleerd en tegengegaan. De Ziekenfondsraad achtte het in zijn voornoemd advies mogelijk deze evenwichtige ontwikkeling te bevorderen door, met toepassing van subsidiëring op grond van artikel 73, eerste lid, onder c, van de Ziekenfondswet, een beschrijvend prospectief evaluatie-onderzoek naar ivf te laten uitvoeren. Naast de noodzakelijke kosten/effectiviteitsanalyse, alsmede het opbouwen van een redelijke mate van kennis en ervaring, zouden op grond van een dergelijk onderzoek tevens de ontwikkeling van de vraag, de indicatiestelling en de resultaten kunnen worden geëvalueerd. Verder dient dit onderzoek vooral ook ter ondersteuning van de beantwoording van de vraag of het aanbeveling verdient, en zo ja onder welke voorwaarden, ivf in het ziekenfondspakket op te nemen. De Ziekenfondsraad heeft inmiddels ten behoeve van de uitvoering van dit evaluatie-onderzoek aan de Rijksuniversiteit Limburg subsidie verleend voor de periode van 1 april 1986 tot 1 januari Voor de in het kader van het evaluatieonderzoek te verrichten ivf-behandelingen (maximaal 1600) verleent de Ziekenfondsraad gedurende twee jaren (1 juni juni 1988) subsidie aan vijf ziekenhuizen, te weten: - Academisch Ziekenhuis Rotterdam - Academisch Ziekenhuis Leiden - Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit Amsterdam - St. Radboudziekenhuis te Nijmegen - St. Elisabethziekenhuis te Tilburg. De subsidie, en dus ook het aantal ivf-behandelingen, is over de ziekenhuizen verdeeld al naar gelang hun capaciteit en kan uitsluitend worden aangewend ten behoeve van die echtparen die staan op bij het ingaan van de regeling bestaande wachtlijsten voor ivf, en waarbij als enige oorzaak van infertiliteit dubbelzijdige tubapathologie is aangetoond. Op 28 april 1988 heeft de Ziekenfondsraad besloten om, in afwachting van de besluitvorming over het wel of niet opnemen van de ivf-behandeling in het ziekenfondspakket, de subsidiëring van de behandelingen in de vijf ziekenhuizen na 1 juni 1988 voort te zetten tot uiterlijk 1 april 1989 (maximaal 666 behandelingen). Met betrekking tot de academische ziekenhuizen zij opgemerkt, dat de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) daarop niet van toepassing is. Een wijziging van de WZV op dit punt is evenwel in voorbereiding. De activiteiten van deze ziekenhuizen vallen thans onder de verantwoordelijkheid van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Op grond van een beleidsbe- Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 14

15 slissing van deze Minister volgen de academische ziekenhuizen in het algemeen de artikel 18 WZV-regelingen. Ten aanzien van ivf heeft de Ministervan Onderwijs en Wetenschappen bepaald dat alleen die academische ziekenhuizen die betrokken zijn bij het evaluatie-onderzoek van de Ziekenfondsraad, ivf als reguliere vorm van zorg mogen toepassen. Op 16 oktober 1986 is het eindadvies van de Gezondheidsraad over kunstmatige voortplanting, waaronder ivf, verschenen. De tijdelijke regeling ivf is op 21 juli 1987, nadat daarover advies was uitgebracht door het College voor ziekenhuisvoorzieningen, met een jaar verlengd tot juli Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen adviseerde op 21 september 1987 ivf onder artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen te brengen. Inmiddels is bij Koninklijk besluit van 11 augustus 1988 (Stb. 379) aan het Besluit bijzondere functies Wet ziekenhuisvoorzieningen als nieuwe functie waarvoor vergunning is voorgeschreven, toegevoegd: «het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo's als onderdeel van een in vitro fertilisatiebehandeling.» Ontwikkelingen Ten aanzien van de toepassing van ivf hebben zich in korte tijd vermeldenswaardige ontwikkelingen voorgedaan. Deze hebben betrekking op: a. verbetering van de bestaande technische handelingen; b. varianten op de bestaande bevruchtingswijze; c. uitbreiding van de mogelijkheden en doeleinden van de technieken. Ad a. In de diverse fasen van de behandeling is de medische techniek inmiddels verbeterd. De eicellen kunnen langs vaginale weg worden weggenomen. De methode van laparoscopie onder narcose is daarmee voor ivf grotendeels vervallen. Verbeteringen zijn tot stand gebracht in het kweekmedium waarin de eicellen na in vitro bevruchting enige uren worden bewaard alvorens ze teruggeplaatst worden. Onderzoek wordt verricht naar de mogelijkheid eicellen in te vriezen. In het algemeen wordt ernaar gestreefd zo weinig mogelijk bevruchte eicellen over te houden. Het zaad dat wordt gebruikt, wordt door bepaalde technieken in een optimale conditie gebracht. Ivf kon op bredere schaal toepassing gaan vinden, doordat het mogelijk bleek het zogenaamde gynaecologische deel van de behandeling te scheiden van het zogenaamde laboratoriumdeel en eicellen op verantwoorde wijze te vervoeren. In de praktijk zijn aldus samenwerkingsverbanden ontstaan tussen verschillende «aanleverende» instellingen en een centrum dat de laboratoriumfunctie vervult. Uit de resultaten van een enquête van de geneeskundige hoofdinspectie van het Staatstoezicht op de volksgezondheid over de toepassing van ivf en G.I.F.T.-methode in Nederlandse ziekenhuizen d.d. 1 augustus 1988 (bijlage 3; hierna te noemen: GHI-enquête) blijkt dat thans in 18 ziekenhuizen eicelaspiraties worden uitgevoerd met het doel om ivf te doen uitvoeren in een elders gelegen laboratorium. Ad b. Diverse varianten op de in vitro bevruchting zijn inmiddels tot ontwikkeling gekomen; technieken waarbij de bevruchting in vivo - in het lichaam van de vrouw - plaatsvindt. Wij noemen de G.I.F.T.-methode. Bij deze methode worden eicellen en zaadcellen in de eileiders van de vrouw gebracht (zie verder hoofdstuk 3). Uit de eerdergenoemde GHI-enquête blijkt dat in 15 ziekenhuizen in meer of mindere mate deze methode wordt toegepast. De laatste ontwikkeling die ons op dit gebied bekend is, is de zogenaamde methode-renoux. Het kenmerkende van deze methode is dat de eicel, de zaadcellen en voedingsbodem in een klein zogenaamd «nunc-buisje» bij elkaar worden gebracht en achter een pessarium gedurende 48 uur in de vagina worden geplaatst. Vervolgens wordt het Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 15

16 buisje verwijderd en worden de daarin tot stand gekomen embryo's teruggeplaatst. Ook hierop zijn reeds varianten in ontwikkeling. De gameten en voedingsbodem zouden in een dun «strootje» worden ingebracht. Dit strootje, dat gelijkenis vertoont met het zogenaamde spiraaltje, wordt rechtstreeks in de baarmoeder geplaatst. De wand bestaat uit materiaal dat na 48 uur oplost, zodat de innesteling zonder verdere bemoeienis kan plaatsvinden. Er zijn plannen om deze methoden in Nederland te gaan toepassen. Ook de methode van embryo-spoeling dient genoemd te worden. Wij onderschrijven op dit punt het advies van de Gezondheidsraad, die deze methode in verband met de hieraan verbonden risico's voor de vrouw bij wie het embryo wordt uitgespoeld, ethisch vooralsnog ontoelaatbaar acht (blz. 83 en 84). Dit is in overeenstemming met beginsel 12 van de concept-aanbeveling. Voorshands achten wij het een zaak van professionele verantwoordelijkheid dat deze methode niet zal worden toegepast. Ook eicel-donatie vindt toepassing in Nederland, zij het op geringe schaal. De Gezondheidsraad noemt hiervoor de volgende indicaties: afwezigheid van eicellen; dominant erfelijke ziekten en andere genetische problematiek; technische onmogelijkheid om eicellen te verkrijgen (blz. 82 en 83). Ad c. De ivf-techniek leent zich voor een ruimere toepassing dan thans strikt genomen op grond van de tijdelijke regeling mogelijk is. Dit betreft allereerst de toepassing op een ruimere indicatiestelling. De Gezondheidsraad adviseert in zijn laatste advies om een mogelijke uitbreiding van de indicatiestelling te bestuderen. Gedacht wordt aan de indicaties endometriose, onbegrepen infertiliteit en bepaalde vormen van mannelijke infertiliteit. Voorts leidt de ivf-techniek tot de mogelijkheid van handelingen met gameten en embryo's die niet gericht zijn op het bewerkstelligen van zwangerschap. Gedoeld wordt hier op gebruik voor wetenschappelijke doeleinden. In hoofdstuk 7 wordt dit nader besproken Huidig en toekomstig overheidsbeleid Het beleid rond ivf wordt zoals hierboven aangegeven vooral bepaald door de regelgeving rond ivf op basis van de WZV (te weten de inmiddels geëxpireerde tijdelijke regeling ivf en het op 26 augustus 1988 in werking getreden gewijzigde Besluit bijzondere functies Wet ziekenhuisvoorzieningen; zie bijlagen 4 respectievelijk 5), het beleid van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen ten aanzien van de academische ziekenhuizen en het evaluatie-onderzoek van de Ziekenfondsraad in de eerdergenoemde vijf centra. Met de tijdelijke regeling ivf werd beoogd om de destijds in gang gezette activiteiten op het gebied van ivf voorlopig als uitgangspunt te nemen en geen groei toe te staan van het aantal instellingen dat zich wil toeleggen op ivf. Na de inwerkingtreding van de tijdelijke regeling is een twaalftal vergunningaanvragen van algemene ziekenhuizen ontvangen. Ruim tweederde van de aanvragen vloeide voort uit samenwerkingsverbanden tussen verschillende «aanleverende» algemene ziekenhuizen (de aanvragers) die slechts het zogenaamde gynaecologische deel van de behandeling vervullen, en centra die de laboratoriumfunctie vervullen (academische ziekenhuizen). Slechts drie algemene ziekenhuizen verzochten om vergunning tot toepassing van ivf in de volledige omvang (alle vier stadia, zie hoofdstuk 3). Het College voor ziekenhuisvoorzieningen en de provinciale besturen waren bij hun adviezen over de aanvragen terughoudend. Over de aanvragen heeft geen definitieve besluitvorming plaatsgevonden. Enerzijds was dit een gevolg van het feit dat ivf en vergelijkbare methoden tot kunstmatige bevruchting de afgelopen drie jaar vrij sterk in Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 16

17 ontwikkeling waren; de beoordelingscriteria ingevolge de tijdelijke regeling ivf bleken op onderdelen snel verouderd. Anderzijds had een en ander te maken met de algemene problematiek rond de uitvoering van artikel 18 Wet ziekenhuisvoorzieningen en de daarbij geldende financiële grenzen aan de zorg. De ruimte die in het Financieel overzicht gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (FOGM) 1988 was gereserveerd voor uitbreidingen in de topklinische, veelal zeer kostbare, functies was beperkt en de bewindslieden van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur waren van oordeel dat ivf in vergelijking met andere artikel 18-functies geen prioriteit had. Een volgende factor die het huidige beleid bepaalt, is het eerdergenoemde besluit van 1985 ivf voorlopig uit te sluiten van het ziekenfondsverstrekkingenpakket en ivf in het kader van de evaluatiestudie van de Ziekenfondsraad toepassing te laten vinden in de vijf eerder genoemde ziekenhuizen. Verwacht wordt dat de afronding van de evaluatie-studie in 1989 zijn beslag zal hebben. Ten slotte verdient hier vermelding dat evenals bij kid ook bij ivf de praktijkdeskundigen, samengebracht in de Landelijke Werkgroep IVF van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, richtlijnen geformuleerd hebben ten aanzien van de kwaliteit van het handelen. Deze richtlijnen zijn mede bepalend voor het beleid dat gericht is op de kwaliteit van de ivf-behandeling. Deze werkgroep heeft een protocol tot stand gebracht (zie bijlage 6). De daarin gestelde zorgvuldigheidseisen komen in belangrijke mate overeen met de vergunningvoorwaarden ingevolge de tijdelijke regeling op grond van artikel 18, eerste lid, WZV (zie bijlage 4), waarop hieronder nog nader wordt ingegaan. In het kader van de tijdelijke regeling waren reeds beperkingen gesteld ten aanzien van het aantal behandelingen, de medische indicatiestelling en voorwaarden van kwalitatieve aard aan het centrum waar ivf wordt verricht. Kortweg gesteld zijn deze laatste voorwaarden: een team met een vaste staf en mogelijkheden tot directe consultatie, een laboratorium dat aan de eisen voldoet, de aanwezigheid van een toetsingscommissie medische ethiek, en de bereidheid mee te werken aan gestandaardiseerde gegevensbewerking onder coördinatie van een begeleidingscommissie. Men kan deze voorwaarden in meer uitgewerkte vorm terugvinden in de toelichting bij de tijdelijke regeling ivf (bijlage 4). Voor deze tijdelijke regeling is inmiddels het gewijzigde Besluit bijzondere functies Wet ziekenhuisvoorzieningen in de plaats getreden. In een afzonderlijk planningsbesluit, verbonden aan het Besluit bijzondere functies, zullen voorschriften ten aanzien van capaciteit en spreiding alsook zorgvuldigheidseisen worden vastgelegd. Een ontwerp van dit planningsbesluit wordt binnenkort aan de wettelijke adviesorganen voorgelegd. De toepassing van ivf vanaf ongeveer 1983 heeft vooralsnog geen aanleiding gegeven tot een negatieve medische oordeelsvorming. In vergelijking met eileiderchirurgie zou ivf wat betreft de succeskans gunstig naar voren komen. De Gezondheidsraad stelt in zijn laatste advies dat de resultaten van beide behandelvormen gelijkwaardig zijn, maar dat het, gezien de snelheid van de ontwikkelingen te verwachten is dat ivf in de nabije toekomst een effectievere methode zal zijn. Wij kunnen ons over dit laatste thans nog geen oordeel vormen. Op dit punt wachten wij de resultaten van de evaluatiestudie van de Ziekenfondsraad af. Ondanks deze over het algemeen positieve geluiden ten aanzien van ivf, kan toch ook een aantal kritische kanttekeningen geplaatst worden. Deze hebben betrekking op de mogelijke medische risico's voor moeder en kind die verbonden zijn aan de behandeling, de succeskansen, en op de ethische aspecten van de ivf-behandeling. Verantwoorde conclusies over de veiligheid van ivf zijn nog niet mogelijk, aldus het minderheidsstandpunt van de Gezondheidsraad, omdat het aantal geborenen na ivf nog te klein is om bij voorbeeld een eventuele verhoging van het percentage aangeboren afwijkingen te Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 17

18 kunnen vaststellen. Voorts worden in het minderheidsstandpunt kritische kanttekeningen geplaatst bij het noodzakelijk gebruik van hormonen bij de ivf-behandeling. Het is nog niet bekend of aan het hormoongebruik nadelige gevolgen verbonden zijn voor de behandelde vrouw en/of het toekomstige kind. De mogelijkheid van nadelige gevolgen kan echter niet geheel uitgesloten worden, zo heeft ons onder andere de problematiek van het zogenaamde DES-hormoon geleerd 1. Doordat meestal drie bevruchte eicellen worden teruggeplaatst, brengt de toepassing van ivf met zich mee dat een meerling-zwangerschap kan ontstaan. In voorkomend geval kan dit tot problemen van medische en ethische aard leiden. Ook het succespercentage geeft aanleiding tot een kritische beschouwing van de toepassing van ivf. Tot op heden blijft het succespercentage relatief laag, in Nederland 20 a 25%, gemeten naar het aantal zwangerschappen per behandelingscyclus. De succeskans van ivf, gemeten naar het aantal levend geboren kinderen per behandeling is 10%. Dit getal krijgt betekenis in de vergelijking met de situatie van natuurlijke bevruchting. De kans dat uit een bevruchte eicel in de normale situatie een voldragen kind groeit, is ongeveer 25 a 30%, aldus de Gezondheidsraad. In Nederland verschilt bovendien het succespercentage per centrum. Ook over dit aspect zal de evaluatiestudie van de Ziekenfondsraad naar wij verwachten meer duidelijkheid brengen. Naast deze kanttekeningen die de toepassing van ivf als zodanig bevatten, achten wij een opmerking over de preventie van eileiderfunctiestoornissen - een van de belangrijke oorzaken van onvruchtbaarheid bij de vrouw-hierop haarplaats. In het interimadvies van de Gezondheidsraad (blz. 40) wordt erop gewezen dat in Nederland 60-70% van de eileiderfunctiestoornissen het gevolg is van seksueel overdraagbare aandoeningen. Goede voorlichting enerzijds en alertheid van artsen in de eerste lijn anderzijds kunnen naar onze mening een belangrijke rol spelen bij het terugdringen van genoemd percentage en daarmee van het aantal onvruchtbare vrouwen. ' Dit hormoon is met name in de jaren '60 voorgeschreven aan zwangere vrouwen om miskramen te voorkomen. Jaren later bleek dat dit geneesmiddel aangeboren afwijkingen kan veroorzaken bij de kinderen, met name de dochters, van deze vrouwen. Tevens zouden aan het gebruik risico's verbonden zijn voor de gezondheid van de vrouw op latere leeftijd. Het zijn onder andere bovenstaande kritische kanttekeningen met betrekking tot hormoongebruik en behandelingsresultaat geweest die ertoe hebben geleid dat de toepassing van ivf aan een vergunningenstelsel is gebonden, waarbij kwaliteitseisen worden gesteld. Uit de vergunningaanvragen kan worden afgeleid dat men zich in het algemeen houdt aan de gestelde kwaliteitseisen. In het bijzonder is hier de aanwezigheid van een medisch-ethische toetsingscommissie van belang. Indien alle fasen van een ivf-behandeling plaatsvinden binnen het zelfde ziekenhuis, zal dat steeds gebeuren in teamverband. Wanneer de eicelaspiratie geschiedt in een perifeer ziekenhuis, kan onderscheid worden gemaakt tussen de gynaecoloog of het ivf-team in het perifere ziekenhuis en het team in het ziekenhuis waar de bevruchting in vitro en de implantatie van de bevruchte eicel plaatsvinden. In beide gevallen kan worden gesteld dat de arts die de leiding heeft bij de uitvoering van het desbetreffende onderdeel van de behandeling daarvoor verantwoordelijk is. Voorzover alle fasen binnen één ziekenhuis worden uitgevoerd, dient de arts die de beslissing neemt voor de toepassing van de behandeling, voor alle medische aspecten van de behandeling de eindverantwoordelijkheid te dragen. Daarmee is hij aanspreekbaar in het kader van zorgvuldig medisch handelen en de toetsingsnormen van de Medische Tuchtwet, in de toekomst de Wet BIG. Aangezien in de laboratoriumfase veelal beoefenaars van andere disciplines dan de medische verantwoordelijk zijn voor deze handelingen, is het niet wel doenlijk de eindverantwoordelijkheid voor de niet medische aspecten in handen te leggen van een arts. Uiteraard dienen sluitende afspraken te worden gemaakt tussen de verantwoordelijke arts en het hoofd van het betrokken laboratorium. Daarnaast heeft ook het bestuur van de desbetreffende instelling zijn eigen verantwoordelijkheid. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 18

19 Uit het voorafgaande kan worden afgeleid dat deze feitelijke - en in onze ogen wenselijke - gang van zaken niet geheel in overeenstemming is met beginsel 2, volgens hetwelk alle handelingen, vereist bij technieken van kunstmatige voortplanting, met inbegrip van handelingen met embryo's moeten worden verricht onder de verantwoordelijkheid van een arts. Wij overwegen daarom ter zake een voorbehoud te maken. In behandelingsprotocollen zal gedetailleerd moeten worden aangegeven welke werkwijze gedurende alle fasen van ivf wordt gevolgd en tevens hoe de interne controle plaatsvindt. De aspecten van «informed consent», die eveneens een plaats in het protocol dienen te krijgen, zijn reeds beschreven in paragraaf 4.2. Wat betreft de laboratoriumfase van de behandeling zullen strikte eisen van hygiënische en technische aard moeten gelden. De herkomst en de samenstelling van de kweekvloeistof alsmede de controle daarop dienen nauwkeurig te worden vastgelegd. Degenen die belast zijn met de interne controle moeten andere personen zijn dan de behandelende artsen of de voor de totstandbrenging van het embryo verantwoordelijke deskundigen. De gewenste disciplines en vaardigheden van het laboratoriumpersoneel dienen als vereisten in het protocol te worden neergelegd. Het aanwezige en te gebruiken materiaal, zoals een broedstoof, microscopen, osmometer en ph-meter dienen op deugdelijkheid te worden getest en in goede staat van onderhoud te worden gehouden. Deze kwaliteitseisen zullen als criterium gelden bij het te voeren vergunningenbeleid, waarop in het onderstaande wordt ingegaan. In beginsel is het mogelijk dat bij de eicelaspiratie eicellen worden verkregen die door de vrouw voor donatie worden bestemd. Daarbij dienen de volgende zorgvuldigheidseisen in acht te worden genomen. De techniek van de bewaring van eicellen verkeert nog in een experimenteel stadium. Indien eicellen bestemd zijn voor donatie, zullen zij dan ook in de regel terstond na uitname worden bevrucht, waarna de bevruchte eicel kan worden geïmplanteerd of ingevroren worden bewaard. Voor zover er - bij de ontwikkeling van de techniek - toe wordt overgegaan eicellen afzonderlijk in te vriezen, dient de wijze waarop dit geschiedt te worden geprotocolleerd. Evenals bij het feitelijk bewaren van sperma geldt dat bij eventuele opslag, eicellen aan de hand van een code moeten kunnen worden geïdentificeerd. Bij donatie van eicellen dient de donor vooraf te worden ingelicht over de wijze hoe er met haar gameten zal worden gehandeld. In de huidige praktijk wordt er als regel naar gestreefd, na terugplaatsing van bevruchte eicellen, het «overblijven» van embryo's te vermijden (beginsel 8, eerste lid). Voor implantatie komen die embryo's in aanmerking, waarvan de celdeling zich gedurende het verblijf in vitro in voldoende tempo heeft voltrokken. Indien een bevruchte eicel op grond van dit criterium niet wordt teruggeplaatst, komt zij uiteraard evenmin voor donatie in aanmerking. In dat geval kan besloten worden het embryo met instemming van degenen voor wie het embryo oorspronkelijk bestemd was en onverlet de waarborgen waarmee wetenschappelijk onderzoek op embryo's moet zijn omgeven (zie hoofdstuk7), beschikbaar te stellen voor onderzoek of anderszins de bewaring van het embryo te beëindigen. Het paar voor wie het embryo bestemd is, dient te voren van deze mogelijkheden in kennis te worden gesteld. Indien er daarentegen embryo's zijn die in verband met het risico van meerlingzwangerschap niet konden worden geïmplanteerd en bovendien niet meer voor een volgende implantatie behoeven te worden bewaard, kan wel worden overwogen de embryo's voor donatie beschikbaar te stellen. Indien de ontvangende vrouw en haar echtgenoot of levensgezel hiertoe besluiten, dient zulk een besluit bij voorkeur te voren te zijn genomen. In elk geval moet het besluit schriftelijk worden vastgelegd (beginsel 11, tweede lid j 8, derde lid). Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 19

20 Ten aanzien van embryo's die dan nog overblijven, doet zich de vraag voor of de overheid in verband met de beschermwaardigheid van het embryo normen met betrekking tot de bestemming dient te stellen. Voor zover het overblijven van embryo's onvermijdelijk is, dient te worden beseft dat het met de ingreep gewenste leven slechts mogelijk is wanneer de daarbij betrokkenen aanvaarden dat het risico bestaat dat embryo's overblijven. Daarnaast hebben wij overwogen dat de wetenschap ervan uitgaat dat in de toekomst kunstmatige bevruchting kan plaatsvinden, waarbij gameten afzonderlijk kunnen worden bewaard. Hierdoor zal het overblijven van embryo's verdwijnen of aanmerkelijk verminderen. Naast het algemene toetsingskader van het zorgvuldig medisch handelen achten wij een beheerskader ten aanzien van de ivf-centra geboden. Daartoe wordt gebruik gemaakt van de regeling op basis van artikel 18, eerste lid, van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Wij zijn namelijk van oordeel dat voldoende kwaliteit, zoals hierboven nader omschreven, alleen kan worden geboden, indien de behandelingsmogelijkheden geconcentreerd blijven in een beperkt aantal centra. De ontwikkelingen ten aanzien van de toepassing van ivf zijn thans overigens zodanig dat onderscheiden moeten worden de centra die uitsluitend het zogenaamde gynaecologische deel van de behandeling verrichten en de centra die ook het laboratoriumdeel verrichten. Dit onderscheid wordt ook gemaakt in het advies van de Gezondheidsraad (blz. 71) en het laatste advies van het College van ziekenhuisvoorzieningen. Uit beide adviezen kan worden geconcludeerd dat uit een oogpunt van kwaliteitsbewaking specifieke overheidsbemoeienis ten aanzien van de ivf-centra voor het zogenoemde gynaecologische deel van de behandeling niet meer nodig wordt geacht. Wel wordt handhaving van overheidsbeheersing ten aanzien van het laboratoriumdeel van de behandeling nodig geacht om de uiterste zorgvuldigheid te waarborgen die betracht moet worden ten aanzien van de bevruchtingsfase en bij de verrichtingen in dit kader van handelingen met humane embryo's. Wij kunnen de zienswijze van genoemde adviescolleges onderschrijven. In het besluit van 11 augustus 1988 is dan ook vastgelegd dat de ivf-laboratoria - ongeacht of zij onderdeel van een algemeen of academisch ziekenhuis zijn - onder artikel 18 van de WZV ressorteren. Door bovendien aan de laboratoria voorschriften te geven die mede betrekking hebben op de «aanleverende» ziekenhuizen en gynaecologen, bij voorbeeld wat betreft de indicatiestelling, is naar ons oordeel een adequate beheersing van ivf ook op langere termijn verzekerd. Ten aanzien van de indicatiestelling zouden wij willen verwijzen naar hetgeen wij hierboven in verband met de toepassing van kid hierover reeds hebben opgemerkt Juridische aspecten Kunstmatige bevruchting en de juridische consequenties naar huidig recht De belangrijkste privaatrechtelijke consequenties van het juridisch vader- en moederschap zijn de volgende: 1. Het bestaan van familierechtelijke betrekkingen tussen ouders en kind; dit wil zeggen dat het kind behoort tot de familie van zijn ouders. Dit houdt in dat er juridische banden bestaan niet alleen tussen ouders en kind, maar ook tussen de bloedverwanten van de ouders en het kind (artikel 222 Boek 1 B.W.). 2. Uitoefening van gezag over de persoon en het vermogen van het minderjarige kind. Vertegenwoordiging in en buiten rechte van het kind (artikelen 246, 247, 283 e.v. Boek 1 B.W.). Over het tijdens een huwelijk geboren kind oefenen de ouders gezamenlijk het gezag uit. Over een buiten huwelijk geboren kind oefent de moeder-voogdes (daarbij wordt Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2 20